INSTRUKCJA stosowania leku Miliksol (Milixol)

Skład:

substancja czynna: meloxicam;

1,5 ml roztworu zawiera 15 mg meloksikamu;

substancje pomocnicze: meglumina, glykofurol, poloksymer 188, chloro sodu, glicyna, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty roztwór o barwie żółtej z odcieniem zielonym, praktycznie wolny od widocznych cząstek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Miliksol to niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny (NLPZ) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Meloksykam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach stanu zapalnego. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, dokładny mechanizm działania meloksykamu pozostaje nieznany. Jednakże wspólnym mechanizmem działania wszystkich NLPZ (w tym meloksykamu) jest hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Meloksykam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu domięśniowym. Względna biodostępność w porównaniu do podania doustnego wynosi niemal 100%. Dlatego nie ma potrzeby dostosowywania dawki przy zmianie drogi podania z domięśniowej na doustną. Po wstrzyknięciu domięśniowym dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu 1–6 godzin.

Rozkład. Meloksykam silnie wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest o połowę niższe niż w osoczu. Objętość rozkładu jest niska, średnio wynosi 11 l po podaniu domięśniowym lub dożylnym, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po wielokrotnym podawaniu doustnym dawek meloksykamu (od 7,5 mg do 15 mg) wynosi 16 l, z współczynnikiem odchylenia w granicach 11–32%.

Biotańska transformacja. Meloksykam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie.

W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Głównym metabolitem, stanowiącym 60% dawki, jest 5’-karboksymeloksykam, powstający w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu – 5’-hydroksymetylo-meloksykamu, który jest wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP 2C9 odgrywa istotną rolę w metabolizmie, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Wydalanie meloksykamu odbywa się głównie w postaci metabolitów w równych ilościach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydala się w niezmienionej formie z kałem, niewielka ilość – z moczem. Okres półtrwania wynosi 13–25 godzin, w zależności od drogi podania (doustnej, domięśniowej lub dożylnej). Klirens osoczowy wynosi około 7–12 ml/min po jednorazowej dawce doustnej, podaniu dożylnym lub doodbytniczym.

Liniowość dawki. Meloksykam wykazuje liniową farmakokinetykę w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i domięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksykamu. U pacjentów z umiarkowanym stopniem niewydolności nerek zaobserwowano istotnie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium terminalnym. W przypadku niewydolności nerek w stadium terminalnym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksykamu. Nie należy przekraczać dobowej dawki 7,5 mg (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób podania i dawki”).

Pacjenci w podeszłym wieku. U starszych pacjentów płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U starszych pacjentek płci żeńskiej pole pod krzywą stężenie-czas (AUC) jest wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu do odpowiednich wartości u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u pacjentów w podeszłym wieku był nieco niższy niż u młodych ochotników (patrz sekcja „Sposób podania i dawki”).

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie objawowe ostrego napadu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne drogi podania nie mogą być zastosowane.

Przeciwwskazania.

Trzeci trymestr ciąży (patrz rozdział „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
podwyższona wrażliwość na meloksykam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak leki przeciwnowotwornoustrojowe (LPZ), kwas acetylosalicylowy (meloksykam nie należy stosować u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych LPZ wystąpiły objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki);
krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią LPZ w wywiadzie;
aktywna lub nawracająca przewlekła choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodu lub krwawienia);
ciężka niewydolność wątroby;
ciężka niewydolność nerek bez stosowania dializy;
krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepnących (przeciwwskazania związane z drogą podania);
ciężka niewydolność serca;
leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym po by-passie tętnic wieńcowych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ryzyka związane z hiperkaliemią

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą powodować hiperkaliemię: sole potasu, moczopędniki zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEK), antagoniści receptora angiotensyny II, LPZ, heparyny (niskocząsteczkowe lub niemodyfikowane), cyklosporyna, takerolimus i trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności czynników z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane równolegle z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne

Inne LPZ oraz kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g na dobę. Nie zaleca się łączenia z innymi LPZ (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej.

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulancy lub heparyna. Znacznie zwiększa się ryzyko krwawień w wyniku hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. LPZ mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepnących, takich jak warfaryna (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania LPZ i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ze względu na wstrzykiwanie do mięśnia roztworu do wstrzykiwań meloksikamu, jest on przeciwwskazany u pacjentów leczonych antykoagulantami (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W innych przypadkach stosowania heparyny (np. przy dawkach profilaktycznych) konieczna jest ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Zwiększony ryzyko krwawień poprzez hamowanie funkcji płytek krwi i uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko wystąpienia krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Moczopędniki, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. LPZ mogą obniżać skuteczność moczopędników i innych leków przeciwnadciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii łączonej oraz okresowo później (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe (np. beta-blokery). Podobnie jak przy stosowaniu niżej wymienionych leków, możliwe jest zmniejszenie efektu przeciwnadciśnieniowego beta-blokerów (w wyniku hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcyneuryny (np. cyklosporyna, takerolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny może być nasilana przez LPZ poprzez wpływ na prostaglandyny nerkowe. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zalecana jest staranna kontrola funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasirok

Równoległe stosowanie meloksikamu i deferasiroku może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ meloksikamu na farmakokinetykę innych leków

Lity. Istnieją dane dotyczące LPZ, które zwiększają stężenie litynu w osoczu krwi (poprzez zmniejszenie wydalania litynu z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litynu i LPZ nie jest zalecane (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Jeśli terapia kombinowana jest konieczna, należy starannie kontrolować stężenie litynu w osoczu krwi na początku leczenia, podczas doboru dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metotreksat. LPZ mogą zmniejszać wydzielanie metotreksatu przez kanaliki nerkowe, tym samym zwiększając jego stężenie w osoczu krwi. Z tego powodu nie zaleca się równoległego stosowania LPZ u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ryzyko interakcji między LPZ a metotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów przyjmujących niskie dawki metotreksatu, w tym u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. W przypadku konieczności leczenia kombinowanego należy kontrolować parametry krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmowanie LPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez równoległe leczenie meloksikamem, należy uważać, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia LPZ (patrz wyżej) (patrz rozdział „Działania niepożądane”).

Pemetreksed. Przy równoległym stosowaniu meloksikamu z pemetreksedem u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 45 ml/min do 79 ml/min) przyjmowanie meloksikamu należy wstrzymać na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikamu z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy starannie kontrolować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) równoległe stosowanie meloksikamu z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min), dawki 15 mg meloksikamu mogą zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikamu równolegle z pemetreksedem pacjentom z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikamu

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikamu poprzez zakłócenie obiegu wewnątrzwątrobowego, w związku z czym klirens meloksikamu wzrasta o 50%, a czas półtrwania maleje do 13±3 godzin. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikamu i innych leków na farmakokinetykę

Leki doustne obniżające stężenie glukozy we krwi (pochodne sulfonamidu, nateglinid)

Meloksykam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwie trzecie jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 oraz pomocnicza droga CYP 3A4) oraz w jedną trzecią – innymi drogami, np. poprzez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym podawaniu meloksikamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksikamu w osoczu krwi. Stan pacjentów przyjmujących meloksykam i leki pochodne sulfonamidu lub nateglinid należy starannie kontrolować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie wykazano klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej leku przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwymiotnymi, cytydyną i digoksyną.

Dzieci

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie wśród dorosłych.

Szczególności stosowania.

Reakcje niepożądane można zminimalizować stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy okres leczenia konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacja dotycząca ryzyka przewodu pokarmowego i ryzyka sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani nie należy stosować dodatkowo innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksikamu z NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksikam nie powinien być stosowany do złagodzenia ostrego bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści kliniczne leczenia.

U pacjentów z chorobą przełyku, zapaleniem żołądka i/lub wrzodami żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie należy wyleczyć chorobę przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy regularnie zwracać uwagę na możliwość nawrotu choroby u pacjentów leczonych meloksikamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, lub z poważnymi chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie skomplikowanymi krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u starszych pacjentów. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. U tych pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie starszym pacjentom, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksikamu u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak heparyna, jako terapię radykalną lub w praktyce geriatrycznej, antykoagulancy, takie jak warfaryna lub inne NLPZ, lub kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodu u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ te stany mogą się nasilić (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Zaburzenia ze strony wątroby

Do 15% pacjentów stosujących NLPZ (w tym Miliksol) może mieć podwyższone wartości jednego lub więcej testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą postępować, mogą pozostać bez zmian lub mogą być przejściowe podczas kontynuacji leczenia. Istotne podwyższenia ALAT lub AST (około trzy lub więcej razy powyżej normy) zaobserwowano u 1% pacjentów podczas badań klinicznych z NLPZ. Ponadto podczas badań klinicznych z NLPZ zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, fulminantny śmiertelny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre zakończone śmiercią.

Pacjentów z objawami i/lub oznakami dysfunkcji wątroby lub tych, u których zaobserwowano odchylenia testów wątrobowych, należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii Miliksolem. Jeśli objawy kliniczne i objawy są zgodne z rozwojem choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe choroby (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku Miliksol należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku cyklu leczenia meloksikamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zjawisk trombotycznych naczyniowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku meloksikamu.

Terapię meloksikamem należy prowadzić u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową tylko po starannym badaniu. Takie badanie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i palaczy).

NLPZ mogą zwiększyć ryzyko poważnych sercowo-naczyniowych powikłań trombotycznych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą mieć zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych.

Zaburzenia ze strony skóry

Zgłaszano śmiertelnie niebezpieczne ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy przy stosowaniu meloksikamu. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i powinni uważnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekroliozyu istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli pacjent ma objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekroliozyu (np. wysypka skóry, która postępuje, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), należy przerwać leczenie meloksikamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekroliozyu. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta stwierdzono zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliozyu podczas stosowania meloksikamu, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Zgłaszano przypadki ustalonego wysypu lekowego przy stosowaniu meloksikamu. Meloksikamu nie należy ponownie przepisywać pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustalony wysyp lekowy związany ze stosowaniem meloksikamu. Potencjalna reakcja krzyżowa może wystąpić z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą występować u pacjentów bez znanej reakcji na Miliksol. Lek Miliksol nie powinien być stosowany u pacjentów z trzyczęścią aspirową. Ten kompleks objawów występuje u pacjentów z astmą, u których zgłaszano rinit z lub bez polipów nosowych lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po stosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Parametry wątroby i funkcja nerek

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz we krwi, bilirubiny we krwi lub innych parametrów funkcji wątroby, podwyższenia kreatyniny we krwi i azotu mocznika we krwi, a także inne odchylenia wyników laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter przejściowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksikamu i przeprowadzić badania kontrolne.

Funkcyjna niewydolność nerek

NLPZ, ze względu na hamowanie działanie rozszerzające naczynia nerek prostaglandyn, mogą powodować funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie funkcji nerek, w tym objętości diurezy, u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

wiek starszy;
jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
hipowolemia (każdego pochodzenia);
niewydolność serca;
niewydolność nerek;
zespół nerczy;
nefropatia toczeniowa;
ciężki stopień dysfunkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 wg klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia nerek międzykomórkowych, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzenia nerek lub zespołu nerczego.

Dawka meloksikamu u pacjentów z niewydolnością nerek końcową poddawanych dializacji nie powinna przekraczać 7,5 mg. U pacjentów z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na działanie natriuretyczne diuretyków. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się prowadzenie monitoringu klinicznego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Hipokaliemia

Hipokaliemię może powodować cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Reakcje niepożądane są często gorzej tolerowane przez starszych pacjentów, osłabionych lub wycieńczonych pacjentów, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u starszych pacjentów, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Starsi pacjenci mają wyższe ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych do NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Meloksikam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Tak jak przy wstrzykiwaniu do mięśni innych NLPZ, w miejscu wstrzyknięcia może pojawić się ropień lub martwica.

Meloksikam może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. U kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na ampułkę 1,5 ml, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki

Działanie farmakologiczne Miliksolu, skierowane na zmniejszenie gorączki i stanu zapalnego, może prowadzić do błędnych wyników przy ocenie powikłań podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Terapia kortykosteroidami

Miliksol nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidowej.

Efekty hematologiczne

Anemia może występować u pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym Miliksol. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym krwawieniem, lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Pacjentom poddawanym długotrwałemu leczeniu NLPZ, w tym Miliksol, należy kontrolować hemoglobinę lub hematokryt, jeśli występują objawy i objawy anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Pacjentów, którym przepisano Miliksol i u których możliwe są niepożądane skutki związane ze zmianami funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjentów przyjmujących antykoagulancy, należy starannie monitorować.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę wiąże się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z powodu reakcji krzyżowej, w tym skurczu oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ, Miliksol nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z istniejącą astmą.

Kombinacja z pemetreksedem

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksikamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/plodu. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości leczenia.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie meloksikamu może powodować oligohydramnios z powodu niewydolności nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. W I i II trymestrze ciąży meloksikam nie powinien być stosowany, z wyjątkiem nagłej potrzeby. Jeśli kobieta, która próbuje zajść w ciążę lub jest w ciąży w I i II trymestrze, stosuje meloksikam, dawkowanie i długość leczenia powinny być jak najmniejsze. Monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego należy rozważyć po wpływie meloksikamu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie meloksikamu należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

W trakcie III trymestru ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stanowić ryzyko dla płodu:

toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zwężeniem/zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
zaburzenia funkcji nerek, które mogą rozwinąć się w niewydolność nerek z oligohydramnios.

Możliwe ryzyka w późnym okresie ciąży dla matki i noworodka:

możliwość wydłużenia czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego meloksikam jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią

Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących Miliksolu, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie tego leku nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Płodność

Meloksikam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. U kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych reakcji niepożądanych ustalono, że meloksikam nie wpływa lub ma nieznaczny wpływ na tę działalność. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego centralnego, zaleca się powstrzymać się od prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Jedna iniekcja 15 mg raz dziennie.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg na dobę

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na początku terapii, maksymalnie przez 2–3 dni w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (np. gdy niemożliwe są drogi podania doustnego i doodbytniczego). Reakcje niepożądane mogą być zminimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas leczenia, konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w zakresie łagodzenia objawów oraz jego odpowiedź na leczenie.

Osoby z określonymi grupami ryzyka

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz sekcja „Farmakokinetyka”)

Zalecana dawka dla pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml) (patrz również sekcja „Sposób stosowania i dawki” („Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych”) oraz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”)

Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, np. z wywiadem chorób przewodu pokarmowego lub czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, leczenie należy rozpocząć od dawki 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml).

Niewydolność nerek

Środek ten jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, którzy nie są poddawani hemodializie (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

U pacjentów z końcowym stadium niewydolności nerek poddawanych hemodializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa ampułki 1,5 ml).

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest wymagane zmniejszenie dawki.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest wymagane zmniejszenie dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby patrz sekcja „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania

Lek należy wstrzykiwać głęboko do mięśnia w górnym zewnętrznym kwadrancie pośladka, z zachowaniem rygorystycznej techniki aseptycznej. W przypadku powtarzanych wstrzyknięć zaleca się zmieniać miejsce iniekcji, naprzemiennie lewy i prawy pośladka. Przed wstrzyknięciem należy upewnić się, że koniec igły nie znajduje się w naczyniu.

Wstrzyknięcie należy natychmiast przerwać w przypadku silnego bólu podczas iniekcji.

W przypadku protezy stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugi pośladka.

W celu kontynuacji leczenia należy stosować doustne postaci leku meloksikam (tabletki).

Dzieci.

Miliksol, roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml, jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 18. roku życia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy

Objawy ostrego przedawkowania NSAID są zazwyczaj ograniczone do letargii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w ogólności są odwracalne przy leczeniu wspierającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Opisywano reakcje anafilaktyczne podczas terapii lekami NSAID, które mogą również wystąpić przy przedawkowaniu.

Leczenie

W przypadku przedawkowania leków NSAID zaleca się leczenie objawowe i wspierające. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu 4 doustnych dawek cholestryraminy 3 razy dziennie.

Efekty uboczne.

Dane z badań oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NSAID (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka zjawisk tromboembolicznych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca podczas leczenia NSAID.

Większość efektów ubocznych ma charakter przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody trawiennicze, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Po stosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melena, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie zapalenia okrężnicy i choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Z mniejszą częstotliwością obserwowano zapalenie żołądka.

Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze odczyny naskórka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Kryteria oceny częstości występowania efektów ubocznych leku: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); nieczęsto (≥1/1000, <1/100); rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego:

niewiele – anemia;

rzadko – odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Osobne poważne i/lub częste efekty uboczne”).

Ze strony układu odpornościowego:

niewiele – reakcje alergiczne inne niż anafilaktyczne lub anafilakto-idne;

częstość nieznana – szok anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idna, w tym szok.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – zaburzenia nastroju, koszmary nocne;

częstość nieznana – dezorientacja, dezorientacja, bezsenność.

Ze strony układu nerwowego:

często – ból głowy;

niewiele – zawroty głowy, senność.

Ze strony narządów wzroku:

rzadko – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Ze strony narządów słuchu i aparatu przedsionkowego:

niewiele – zawroty głowy;

rzadko – szumy w uszach.

Zaburzenia serca:

rzadko – uczucie przyspieszonego rytmu serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem NSAID.

Zaburzenia naczyniowe:

niewiele – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”), napływy gorąca.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnowej:

rzadko – astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NSAID;

częstość nieznana – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Ze strony przewodu pokarmowego:

bardzo często – zaburzenia przewodu pokarmowego: dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka;

niewiele – utajone lub makroskopowe krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka, odbijanie;

rzadko – zapalenie okrężnicy, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku;

bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego;

częstość nieznana – zapalenie trzustki.

Krwiaki z przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego:

niewiele – zaburzenia wyników funkcji wątroby (np. podwyższenie aminotransferaz lub bilirubiny);

bardzo rzadko – zapalenie wątroby;

częstość nieznana – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej:

niewiele – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

rzadko – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odczyny naskórka, pokrzywka;

bardzo rzadko – zapalenie skóry pęcherzowe, różnobarwna rumieńcza;

częstość nieznana – reakcje fotouczulenia, zapalenie skóry odspajające, ustalone wysypki lekowe (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Ze strony układu moczowego:

niewiele – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”), zmiany wyników funkcji nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi);

bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”);

częstość nieznana – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:

częstość nieznana – bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania:

często – twardnienie w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia;

niewiele – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

częstość nieznana – objawy podobne do grypy.

Układ mięśniowo-szkieletowy:

częstość nieznana – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Osobne poważne i/lub częste efekty uboczne

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksikam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Efekty uboczne, które nie są kojarzone ze stosowaniem leku, ale są ogólnie uznawane za charakterystyczne dla innych związków tej klasy

Uszkodzenie nerek o charakterze organicznym, które może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: zgłaszano bardzo rzadkie przypadki zapalenia nerek śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Okres ważności.

5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 1,5 ml w ampułkach, po 5 ampułek w kartoniku.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

HELP S.A.

Miejsce pochodzenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Pedini Ioanninon, Ioannina, 45500, Grecja / Pedini Ioanninon, Ioannina, 45500, Greece.

Wniosek składający.

UAB „Farmlyga”.

Miejsce pochodzenia wniosku składającego.

ul. Antakalnio 48A-304, Wilno, Republika Litewska / Antakalnio g. 48A-304, Vilnius, Republic of Lithuania.