Milisolv

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MÍLIXOL (Milixol)

Composición:

Principio activo: meloxicam;

1,5 ml de solución contienen 15 mg de meloxicam;

Excipientes: meglumina, glico furilo, poloxámero 188, cloruro de sodio, glicina, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente de color amarillo con matices verdes, prácticamente libre de partículas visibles.

Grupo farmacoterapéutico. Antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.

Código ATC M01A C06.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Meloxicam es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) del grupo de los ácidos enólicos, que ejerce acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética.

Meloxicam ha demostrado una alta actividad antiinflamatoria en todos los modelos estándar de inflamación. Al igual que con otros AINE, su mecanismo exacto de acción permanece desconocido. Sin embargo, existe un mecanismo común de acción para todos los AINE (incluyendo meloxicam): la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, que son mediadores de la inflamación.

Farmacocinética.

Absorción. Meloxicam se absorbe completamente tras la administración intramuscular. La biodisponibilidad relativa en comparación con la administración oral es de aproximadamente el 100 %. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis al pasar de la vía intramuscular a la vía oral. Tras una inyección intramuscular de 15 mg, la concentración máxima en plasma (Cmax) es de aproximadamente 1,6-1,8 µg/ml y se alcanza entre 1 y 6 horas.

Distribución. Meloxicam se une extensamente a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (99 %). Penetra en el líquido sinovial, donde su concentración es aproximadamente la mitad de la presente en plasma. El volumen de distribución es bajo, con un promedio de 11 litros tras la administración intramuscular o intravenosa, con desviaciones individuales entre 7 % y 20 %. Tras la administración de dosis orales múltiples de meloxicam (de 7,5 mg a 15 mg), el volumen de distribución es de 16 litros, con un coeficiente de variación entre 11 % y 32 %.

Biocatransformación. Meloxicam sufre una biotransformación extensiva en el hígado.

En la orina se han identificado cuatro metabolitos diferentes de meloxicam, que son farmacodinámicamente inactivos. El metabolito principal, el 5’-carboximeloxicam (60 % de la dosis), se forma por oxidación del metabolito intermedio 5’-hidroximetilmeloxicam, que también se excreta en menor medida (9 % de la dosis). Estudios in vitro sugieren que la isoenzima CYP 2C9 desempeña un papel importante en el metabolismo, mientras que las isoenzimas CYP 3A4 tienen un papel menor. La actividad de la peroxidasa en los pacientes podría ser responsable de otros dos metabolitos, que representan el 16 % y el 4 % de la dosis administrada, respectivamente.

Eliminación. La eliminación de meloxicam ocurre principalmente en forma de metabolitos, en cantidades iguales en orina y heces. Menos del 5 % de la dosis diaria se excreta sin cambios en las heces, y una cantidad insignificante en orina. El periodo de semieliminación es de 13 a 25 horas, dependiendo de la vía de administración (oral, intramuscular o intravenosa). El aclaramiento plasmático es de aproximadamente 7-12 ml/min tras una dosis oral única, así como tras la administración intravenosa o rectal.

Linealidad de la dosis. Meloxicam presenta farmacocinética lineal dentro del rango de dosis terapéuticas de 7,5 mg a 15 mg tras la administración oral e intramuscular.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes con insuficiencia hepática/renal. La insuficiencia hepática y renal de grado leve a moderado no afecta significativamente la farmacocinética de meloxicam. Los pacientes con insuficiencia renal moderada mostraron un aclaramiento total significativamente mayor. Se observó una reducción en la unión a proteínas plasmáticas en pacientes con insuficiencia renal terminal. En la insuficiencia renal terminal, el aumento del volumen de distribución puede provocar un incremento en la concentración de meloxicam libre. No se debe superar la dosis diaria de 7,5 mg (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Posología y forma de administración»).

Pacientes de edad avanzada. En pacientes de edad avanzada del sexo masculino, los parámetros farmacocinéticos medios son similares a los de voluntarios jóvenes del sexo masculino. En pacientes de edad avanzada del sexo femenino, el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) es mayor y el periodo de semieliminación más prolongado en comparación con voluntarios jóvenes de ambos sexos. El aclaramiento plasmático medio en estado de equilibrio en pacientes de edad avanzada fue ligeramente inferior al de voluntarios jóvenes (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento sintomático a corto plazo de los episodios agudos de artritis reumatoide y espondilitis anquilosante cuando no pueden emplearse otras vías de administración.

Contraindicaciones.

• Tercer trimestre del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
• Edad del paciente menor de 18 años;
• Hipersensibilidad al meloxicam o a cualquiera de los excipientes del medicamento, o a otros principios activos con acción similar, como AINEs, ácido acetilsalicílico (no se debe administrar meloxicam a pacientes que presenten síntomas de asma, pólipos nasales, angioedema o urticaria tras la ingestión de ácido acetilsalicílico u otros AINEs);
• Hemorragia gastrointestinal o perforación asociada a un tratamiento previo con AINEs en la historia clínica;
• Úlcera péptica activa o recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios confirmados de úlcera o hemorragia);
• Insuficiencia hepática grave;
• Insuficiencia renal grave sin diálisis;
• Hemorragia gastrointestinal, hemorragia cerebrovascular en la historia clínica u otros trastornos de la coagulación sanguínea;
• Alteraciones de la hemostasia o tratamiento concomitante con anticoagulantes (contraindicaciones relacionadas con la vía de administración);
• Insuficiencia cardíaca grave;
• Tratamiento del dolor posoperatorio en la cirugía de derivación coronaria.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Riesgos relacionados con la hiperkalemia

Algunos medicamentos o grupos terapéuticos pueden provocar hiperkalemia: sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II, AINEs, heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionadas), ciclosporina, tacrolimus y trimetoprim.

La aparición de hiperkalemia puede depender de la presencia de factores asociados. El riesgo de hiperkalemia aumenta cuando los medicamentos mencionados anteriormente se administran conjuntamente con meloxicam.

Interacciones farmacodinámicas

Otros AINEs y ácido acetilsalicílico ≥ 3 g al día. No se recomienda la combinación con otros AINEs (ver sección «Precauciones de uso»), ni con ácido acetilsalicílico en dosis ≥ 500 mg por toma o ≥ 3 g de dosis diaria total.

Corticosteroides (por ejemplo, glucocorticoides). La administración concomitante con corticosteroides requiere precaución debido al mayor riesgo de hemorragia o aparición de úlceras en el tracto gastrointestinal.

Anticoagulantes o heparina. El riesgo de hemorragias aumenta significativamente debido a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal. Los AINEs pueden potenciar los efectos de anticoagulantes como la warfarina (ver sección «Precauciones de uso»). No se recomienda la administración concomitante de AINEs con anticoagulantes o heparina en la práctica geriátrica o en dosis terapéuticas (ver sección «Precauciones de uso»). Debido a la administración intramuscular de la solución inyectable de meloxicam, está contraindicado en pacientes que estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

En otros casos de uso de heparina (por ejemplo, con dosis profilácticas), se requiere precaución debido al riesgo aumentado de hemorragia.

Medicamentos trombolíticos y antiagregantes. Aumento del riesgo de hemorragia por inhibición de la función plaquetaria y daño de la mucosa gastroduodenal.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Diuréticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II. Los AINEs pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. En algunos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con disfunción renal), la administración concomitante de inhibidores de la ECA o antagonistas de la angiotensina II y medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa puede provocar un deterioro adicional de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, generalmente reversible. Por lo tanto, debe emplearse esta combinación con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes deben recibir una cantidad adecuada de líquidos, y se debe controlar la función renal tras el inicio del tratamiento combinado y periódicamente posteriormente (ver sección «Precauciones de uso»).

Otros medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueantes). Al igual que con los medicamentos mencionados a continuación, es posible una reducción del efecto antihipertensivo de los betabloqueantes (debido a la inhibición de prostaglandinas con efecto vasodilatador).

Inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina puede potenciarse por los AINEs mediante la mediación de los efectos de las prostaglandinas renales. Durante el tratamiento, debe controlarse la función renal. Se recomienda un control riguroso de la función renal, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Deferasirox

La administración concomitante de meloxicam y deferasirox puede aumentar el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales. Debe tenerse precaución al combinar estos medicamentos.

Interacciones farmacocinéticas

Efecto del meloxicam sobre la farmacocinética de otros medicamentos

Litio. Existen datos sobre AINEs que aumentan la concentración plasmática de litio (mediante la reducción de la excreción renal del litio), lo que puede alcanzar niveles tóxicos. No se recomienda la administración concomitante de litio y AINEs (ver sección «Precauciones de uso»). Si la terapia combinada es necesaria, debe controlarse cuidadosamente la concentración de litio en plasma al inicio del tratamiento, durante el ajuste de la dosis y al suspender el tratamiento con meloxicam.

Metotrexato. Los AINEs pueden reducir la secreción tubular del metotrexato, aumentando así su concentración plasmática. Por esta razón, no se recomienda la administración concomitante de AINEs en pacientes que toman dosis altas de metotrexato (más de 15 mg/semana) (ver sección «Precauciones de uso»). El riesgo de interacción entre AINEs y metotrexato debe tenerse en cuenta también en pacientes que toman dosis bajas de metotrexato, incluyendo pacientes con alteraciones de la función renal. Si es necesario un tratamiento combinado, debe controlarse el hemograma y la función renal. Debe tenerse precaución si la administración de AINEs y metotrexato se prolonga durante 3 días consecutivos, ya que el nivel plasmático de metotrexato puede aumentar y potenciar su toxicidad. Aunque la farmacocinética del metotrexato (15 mg/semana) no se vio afectada por el tratamiento concomitante con meloxicam, debe considerarse que la toxicidad hematológica del metotrexato puede aumentar con el tratamiento con AINEs (ver más arriba) (ver sección «Reacciones adversas»).

Pemetrexed. En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina entre 45 ml/min y 79 ml/min), el tratamiento con meloxicam debe suspenderse 5 días antes de la administración de pemetrexed, el día de la administración y 2 días después. Si la combinación de meloxicam con pemetrexed es necesaria, deben controlarse cuidadosamente los pacientes, especialmente en relación con la aparición de mielosupresión y reacciones adversas gastrointestinales. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 45 ml/min), no se recomienda la administración concomitante de meloxicam con pemetrexed.

En pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min), una dosis de 15 mg de meloxicam puede reducir la eliminación de pemetrexed y, por lo tanto, aumentar la frecuencia de reacciones adversas relacionadas con pemetrexed. Por lo tanto, debe tenerse precaución al administrar 15 mg de meloxicam conjuntamente con pemetrexed en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min).

Efecto de otros medicamentos sobre la farmacocinética del meloxicam

Colestiramina acelera la eliminación del meloxicam al alterar la circulación enterohepática, por lo que el aclaramiento del meloxicam aumenta en un 50 % y el periodo de semivida se reduce a 13±3 horas. Esta interacción es clínicamente significativa.

Interacción farmacocinética: efecto de la combinación de meloxicam y otros medicamentos sobre la farmacocinética

Antidiabéticos orales (derivados de las sulfonilureas, nateglinida)

El meloxicam se elimina casi completamente mediante metabolismo hepático, aproximadamente dos tercios mediado por enzimas del citocromo P450 (principalmente CYP 2C9 y vía secundaria CYP 3A4) y un tercio por otros mecanismos, como la oxidación peroxidasa. Debe considerarse la posibilidad de interacciones farmacocinéticas al administrar simultáneamente meloxicam y medicamentos que inhiben o son metabolizados por CYP 2C9 y/o CYP 3A4. Puede esperarse una interacción mediada por CYP 2C9 en combinación con medicamentos como antidiabéticos orales (derivados de sulfonilureas, nateglinida); esta interacción puede provocar un aumento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos y del meloxicam. Los pacientes que toman meloxicam y medicamentos derivados de sulfonilureas o nateglinida deben controlarse cuidadosamente por el riesgo de hipoglucemia.

No se ha detectado interacción farmacocinética clínicamente significativa del medicamento al administrarse simultáneamente con antiácidos, cimetidina y digoxina.

Niños

Los estudios sobre interacciones se realizaron únicamente en adultos.

Características de uso.

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas (véase la sección «Posología y forma de administración» e información sobre riesgos gastrointestinales y cardiovasculares a continuación).

No debe excederse la dosis diaria máxima recomendada en caso de efecto terapéutico insuficiente, ni debe administrarse adicionalmente otro AINE, ya que esto podría aumentar la toxicidad sin que se demuestren beneficios terapéuticos adicionales. Debe evitarse la administración concomitante de meloxicam con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.

El meloxicam no debe utilizarse para aliviar el dolor agudo.

En ausencia de mejoría tras varios días, deben reevaluarse los beneficios clínicos del tratamiento.

Los pacientes con antecedentes de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica deben tratarse previamente antes de iniciar la terapia con meloxicam. Debe prestarse atención regularmente a la posibilidad de recurrencia en pacientes tratados con meloxicam o con antecedentes de estas afecciones.

Alteraciones gastrointestinales

Como con otros AINE, pueden presentarse hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación potencialmente mortales en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas previos o antecedentes de enfermedad gastrointestinal grave.

El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor con dosis más altas de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente complicada por hemorragia o perforación (véase la sección «Contraindicaciones»), y en pacientes de edad avanzada. A estos pacientes se les debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja eficaz. Para estos pacientes debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (como el misoprostol o inhibidores de la bomba de protones), así como para pacientes que requieran tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que aumenten los riesgos gastrointestinales (véase la información a continuación y la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

A los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente a pacientes de edad avanzada, debe advertírseles sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal), principalmente al inicio del tratamiento.

No se recomienda el uso de meloxicam en pacientes que toman concomitantemente medicamentos que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como heparina, como terapia radical o en la práctica geriátrica, anticoagulantes como warfarina u otros AINE, o ácido acetilsalicílico en dosis ≥ 500 mg por toma o ≥ 3 g de dosis diaria total (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se produce hemorragia gastrointestinal o úlcera en pacientes que toman meloxicam, debe suspenderse el tratamiento.

Los AINE deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estos estados pueden exacerbarse (véase la sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones hepáticas

Hasta un 15 % de los pacientes que toman AINE (incluyendo Miliksol) pueden presentar elevaciones en uno o más pruebas hepáticas. Estas alteraciones de laboratorio pueden progresar, permanecer sin cambios o ser transitorias durante el tratamiento continuado. Elevaciones significativas de ALT o AST (aproximadamente tres veces o más sobre el valor normal) se han observado en el 1 % de los pacientes durante ensayos clínicos con AINE. Además, durante ensayos clínicos con AINE se han notificado casos raros de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante con resultado fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunas con desenlace letal.

Los pacientes con síntomas y/o signos de disfunción hepática o con alteraciones en las pruebas hepáticas deben evaluarse durante la terapia con Miliksol para detectar signos de insuficiencia hepática más grave. Si los hallazgos clínicos y síntomas son compatibles con el desarrollo de enfermedad hepática o si se presentan manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Miliksol.

Alteraciones cardiovasculares

Se recomienda una vigilancia cuidadosa en pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada en anamnesis, ya que durante la terapia con AINE se han observado retención de líquidos y edema.

Se recomienda la vigilancia clínica de la presión arterial al inicio del tratamiento en pacientes con factores de riesgo, especialmente al comienzo del tratamiento con meloxicam.

Los datos de estudios e información epidemiológica sugieren que el uso de ciertos AINE (especialmente en dosis altas y durante tratamientos prolongados) puede estar asociado con un pequeño aumento del riesgo de eventos trombóticos vasculares (como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). No hay suficientes datos para excluir este riesgo con meloxicam.

El tratamiento con meloxicam solo debe realizarse tras una evaluación cuidadosa en pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular. Esta evaluación también es necesaria antes de iniciar un tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los AINE pueden aumentar el riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares graves, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. El aumento del riesgo está relacionado con la duración del tratamiento. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo cardiovascular pueden tener un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas.

Alteraciones cutáneas

Se han notificado casos graves y potencialmente mortales de lesiones cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica con el uso de meloxicam. Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de lesiones cutáneas graves y debe vigilarse cuidadosamente cualquier reacción cutánea. El mayor riesgo de desarrollar síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica ocurre durante las primeras semanas de tratamiento. Si un paciente presenta síntomas u signos de síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica (por ejemplo, erupción cutánea progresiva, a menudo con ampollas o afectación de membranas mucosas), debe suspenderse el tratamiento con meloxicam. Es fundamental diagnosticar y suspender rápidamente cualquier medicamento que pueda causar lesiones cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica. Esto se asocia con un mejor pronóstico en lesiones cutáneas graves. Si un paciente desarrolla síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica con meloxicam, el medicamento no debe reutilizarse en ningún momento futuro.

Se han notificado casos de erupción fija medicamentosa con el uso de meloxicam. No debe volverse a prescribir meloxicam a pacientes con antecedentes de erupción fija medicamentosa asociada a su uso. Puede existir reactividad cruzada potencial con otros oxicanos.

Reacciones anafilácticas

Como con otros AINE, pueden observarse reacciones anafilácticas en pacientes sin antecedentes conocidos de reacción a Miliksol. El medicamento Miliksol no debe administrarse a pacientes con triada aspirínica. Este complejo sintomático se presenta en pacientes con asma que han tenido rinitis con o sin pólipos nasales o que han presentado broncoespasmo grave, potencialmente letal, tras el uso de ácido acetilsalicílico u otros AINE. Deben tomarse medidas de emergencia inmediatas si se detecta una reacción anafiláctica.

Parámetros hepáticos y función renal

Como con la mayoría de los AINE, se han descrito casos aislados de elevación de transaminasas en suero, bilirrubina en suero u otros parámetros de función hepática, aumento de creatinina en suero y nitrógeno ureico en sangre, así como otras alteraciones en pruebas de laboratorio. En la mayoría de los casos, estas alteraciones fueron leves y transitorias. Si se confirma una alteración significativa o persistente, debe suspenderse el uso de meloxicam y realizarse pruebas de control.

Insuficiencia renal funcional

Los AINE, al inhibir el efecto vasodilatador de las prostaglandinas renales, pueden inducir insuficiencia renal funcional al reducir el filtrado glomerular. Este efecto adverso es dependiente de la dosis. Se recomienda un control cuidadoso de la función renal, incluido el volumen de diuresis, al inicio del tratamiento o tras un aumento de dosis en pacientes con los siguientes factores de riesgo:

• edad avanzada;
• uso concomitante con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, sartanes o diuréticos (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»);
• hipovolemia (de cualquier origen);
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• insuficiencia renal;
• síndrome nefrótico;
• nefritis lúpica;
• disfunción hepática grave (albúmina sérica < 25 g/l o ≥ 10 según la clasificación de Child-Pugh).

En casos aislados, los AINE pueden provocar nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis medular renal o síndrome nefrótico.

La dosis de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal terminal en diálisis no debe exceder los 7,5 mg. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, la dosis no necesita ajustarse (aclaramiento de creatinina > 25 ml/min).

Retención de sodio, potasio y agua

Los AINE pueden aumentar la retención de sodio, potasio y agua e interferir con los efectos natriuréticos de los diuréticos. Además, puede observarse una reducción del efecto antihipertensivo de los medicamentos hipotensores (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Como resultado, en pacientes sensibles pueden acelerarse o exacerbarse edema, insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial. Por ello, se recomienda monitoreo clínico en pacientes con riesgo de retención de sodio, potasio y agua (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Posología y forma de administración»).

Hiperpotasemia

La hiperpotasemia puede ser provocada por diabetes mellitus o por el uso concomitante de medicamentos que aumentan la potasemia (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). En tales casos, debe realizarse control regular del nivel de potasio.

Otras precauciones y medidas de seguridad

Las reacciones adversas suelen tolerarse peor en pacientes de edad avanzada, débiles o debilitados, que requieren vigilancia cuidadosa. Como con otros AINE, debe tenerse precaución en pacientes ancianos, en quienes es más probable una disminución de la función renal, hepática y cardíaca. Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser fatales (véase la sección «Posología y forma de administración»).

El meloxicam, como cualquier otro AINE, puede enmascarar los síntomas de enfermedades infecciosas.

Como con la administración intramuscular de otros AINE, puede desarrollarse absceso o necrosis en el sitio de inyección.

El meloxicam puede afectar negativamente la función reproductiva, por lo que no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres que planean quedar embarazadas o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la posibilidad de suspender el meloxicam (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

El medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por ampolla de 1,5 ml, es decir, es esencialmente libre de sodio.

Enmascaramiento de inflamación y fiebre

La acción farmacológica de Miliksol, dirigida a reducir la fiebre y la inflamación, puede dar lugar a resultados falsos al evaluar complicaciones en estados dolorosos no infecciosos sospechosos.

Tratamiento con corticosteroides

Miliksol no puede sustituir a los corticosteroides en el tratamiento de la insuficiencia corticosteroidea.

Efectos hematológicos

La anemia puede observarse en pacientes que reciben AINE, incluyendo Miliksol. Esto puede estar relacionado con retención de líquidos, hemorragia gastrointestinal de origen desconocido o hemorragia macroscópica, o con un efecto incompletamente descrito sobre la eritropoyesis. En pacientes sometidos a tratamiento prolongado con AINE, incluyendo Miliksol, debe controlarse el hemoglobina o hematocrito si hay síntomas u signos de anemia.

Los AINE inhiben la agregación plaquetaria y pueden prolongar el tiempo de sangrado en algunos pacientes. A diferencia del ácido acetilsalicílico, su efecto sobre la función plaquetaria es cuantitativamente menor, de corta duración y reversible. Requieren control cuidadoso los pacientes que reciben Miliksol y que puedan tener efectos adversos relacionados con alteraciones en la función plaquetaria, como trastornos de coagulación, o pacientes que reciben anticoagulantes.

Uso en pacientes con asma

Los pacientes con asma pueden tener asma sensible a la aspirina. El uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con asma sensible a la aspirina se asocia con broncoespasmo grave, que puede ser letal. Debido a la reactividad cruzada, incluyendo broncoespasmo, entre el ácido acetilsalicílico y otros AINE, Miliksol no debe administrarse a pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y debe usarse con precaución en pacientes con asma.

Combinación con pemetrexed

En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada que reciben pemetrexed, el tratamiento con meloxicam debe suspenderse al menos 5 días antes de la administración de pemetrexed, el día de la administración y al menos 2 días después (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto espontáneo y malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardíacas aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. Se considera que este riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento.

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de meloxicam puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión. Además, se han notificado casos de cierre prematuro del conducto arterioso tras el tratamiento en el segundo trimestre, la mayoría de los cuales se resolvieron tras la suspensión. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el meloxicam no debe usarse, excepto en caso de necesidad urgente. Si una mujer que intenta quedar embarazada o que está embarazada durante el primer o segundo trimestre toma meloxicam, la dosis y duración del tratamiento deben ser las mínimas posibles. Debe considerarse un monitoreo fetal de oligohidramnios y estenosis del conducto arterioso tras exposición a meloxicam durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso de meloxicam debe suspenderse si se detecta oligohidramnios o estenosis del conducto arterioso.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden presentar riesgos para el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro/cierre del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios.

Posibles riesgos en las últimas etapas del embarazo para la madre y el recién nacido:

• posibilidad de prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por tanto, el meloxicam está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Periodo de lactancia

Aunque no hay datos específicos sobre Miliksol, se sabe que los AINE pueden pasar a la leche materna. Por tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en mujeres que amamantan.

Fertilidad

El meloxicam, como otros medicamentos que inhiben la síntesis de ciclooxigenasa/prostaglandina, puede afectar negativamente la función reproductiva, por lo que no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres que planean quedar embarazadas o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la posibilidad de suspender el uso de meloxicam.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

No se han realizado estudios específicos sobre el efecto del medicamento en la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Sin embargo, basándose en el perfil farmacodinámico y las reacciones adversas observadas, se ha determinado que meloxicam no afecta o tiene un efecto mínimo en dicha actividad. No obstante, se recomienda a los pacientes que experimenten trastornos visuales, incluyendo visión borrosa, mareo, somnolencia, vértigo u otros trastornos del sistema nervioso central, que eviten conducir vehículos o trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Dosis

Una inyección de 15 mg una vez al día.

NO EXCEDER LA DOSIS DE 15 mg AL DÍA

El tratamiento debe limitarse a una inyección al inicio de la terapia, con una duración máxima de 2-3 días en casos excepcionales justificados (por ejemplo, cuando las vías de administración oral y rectal no son posibles). Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis más baja eficaz durante el período más corto de tratamiento necesario para controlar los síntomas (ver sección «Precauciones de uso»).

Se debe evaluar periódicamente la necesidad del paciente de alivio sintomático y su respuesta al tratamiento.

Categorías especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada (ver sección «Farmacocinética»)

La dosis recomendada para pacientes de edad avanzada es de 7,5 mg al día (media ampolla de 1,5 ml) (ver también la sección «Vía de administración y dosis» («Pacientes con riesgo aumentado de reacciones adversas») y la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con riesgo aumentado de reacciones adversas (ver sección «Precauciones de uso»)

En pacientes con riesgo aumentado de reacciones adversas, por ejemplo, con antecedentes de enfermedades gastrointestinales o factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 7,5 mg al día (media ampolla de 1,5 ml).

Insuficiencia renal

Este medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave que no estén en hemodiálisis (ver sección «Contraindicaciones»).

En pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal que estén en hemodiálisis, la dosis no debe exceder los 7,5 mg al día (media ampolla de 1,5 ml).

No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (es decir, pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min).

Insuficiencia hepática

No se requiere reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. Para pacientes con insuficiencia hepática grave, ver sección «Contraindicaciones».

Vía de administración

El medicamento debe administrarse mediante inyección intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de la nalga, siguiendo estrictamente las técnicas asépticas. En caso de administración repetida, se recomienda alternar el sitio de inyección entre la nalga izquierda y la derecha. Antes de la inyección, es fundamental verificar que la aguja no esté dentro de un vaso sanguíneo.

La inyección debe interrumpirse inmediatamente si se produce un dolor intenso durante su administración.

En caso de prótesis de cadera, la inyección debe realizarse en la nalga contralateral.

Para continuar el tratamiento, deben utilizarse formas orales de meloxicam (comprimidos).

Pacientes pediátricos

Milixol, solución inyectable 15 mg/1,5 ml, está contraindicado en niños menores de 18 años (ver sección «Contraindicaciones»).

Sobredosis.

Síntomas

Los síntomas de sobredosis aguda de AINE suelen limitarse a letargo, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico, que en general son reversibles con terapia de soporte. Puede producirse hemorragia gastrointestinal. Una intoxicación grave puede provocar hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, insuficiencia cardiovascular y paro cardíaco. Se han notificado reacciones anafilactoides durante la administración terapéutica de AINE, las cuales también podrían presentarse en caso de sobredosis.

Tratamiento

En caso de sobredosis de AINE, se recomiendan medidas sintomáticas y de soporte. Estudios han demostrado que la eliminación del meloxicam se acelera mediante 4 dosis orales de colestiramina, administradas 3 veces al día.

Reacciones adversas.

Los datos de los estudios y los datos epidemiológicos permiten suponer que el uso de algunos AINE (especialmente en dosis altas y durante un tratamiento prolongado) puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos vasculares, tales como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (véase la sección «Precauciones de uso»).

Se han observado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca durante el tratamiento con AINE.

La mayoría de los efectos adversos observados son de origen gastrointestinal. Puede presentarse úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces fatal, especialmente en pacientes de edad avanzada (véase la sección «Precauciones de uso»). Tras la administración se han observado náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, vómitos con sangre, estomatitis ulcerosa, empeoramiento del colitis y enfermedad de Crohn (véase la sección «Precauciones de uso»). Con menor frecuencia se ha observado gastritis.

Se han notificado casos graves de afectación cutánea: síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (véase la sección «Precauciones de uso»).

Criterios para la evaluación de la frecuencia de aparición de reacciones adversas del medicamento: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raras (≥1/10000, <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Del sistema sanguíneo y linfático:

poco frecuentes: anemia;

raras: alteraciones en los parámetros analíticos de sangre respecto a la normalidad (incluyendo cambios en el número de leucocitos), leucopenia, trombocitopenia.

Se han notificado casos muy raros de agranulocitosis (véase «Reacciones adversas graves y/o frecuentes específicas»).

Del sistema inmunitario:

poco frecuentes: reacciones alérgicas, distintas de anafilácticas o anafilactoides;

frecuencia desconocida: shock anafiláctico, reacción anafiláctica, reacción anafilactoide, incluyendo shock.

Alteraciones psiquiátricas:

raras: alteración del estado de ánimo, pesadillas nocturnas;

frecuencia desconocida: confusión, desorientación, insomnio.

Del sistema nervioso:

frecuentes: cefalea;

poco frecuentes: vértigo, somnolencia.

De los órganos de la visión:

raras: trastornos de la función visual, incluyendo visión borrosa; conjuntivitis.

De los órganos del oído y del aparato vestibular:

poco frecuentes: vértigo;

raras: tinnitus.

Alteraciones cardíacas:

raras: palpitaciones.

Se han notificado casos de insuficiencia cardíaca asociada al uso de AINE.

Alteraciones vasculares:

poco frecuentes: aumento de la presión arterial (véase la sección «Precauciones de uso»), sofocos.

Del aparato respiratorio, del tórax y de los órganos mediastínicos:

raras: asma en pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico y a otros AINE;

frecuencia desconocida: infecciones de las vías respiratorias superiores, tos.

Del tracto gastrointestinal:

muy frecuentes: trastornos digestivos: dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia, diarrea;

poco frecuentes: hemorragia gastrointestinal oculta o macroscópica, estomatitis, gastritis, eructos;

raras: colitis, úlcera gastroduodenal, esofagitis;

muy raras: perforación gastrointestinal;

frecuencia desconocida: pancreatitis.

La hemorragia gastrointestinal, las úlceras o la perforación pueden ser graves y potencialmente fatales, especialmente en pacientes de edad avanzada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones del sistema hepatobiliar:

poco frecuentes: alteraciones en los parámetros de función hepática (por ejemplo, aumento de transaminasas o bilirrubina);

muy raras: hepatitis;

frecuencia desconocida: ictericia, insuficiencia hepática.

De la piel y del tejido subcutáneo:

poco frecuentes: angioedema, prurito, erupción cutánea;

raras: síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria;

muy raras: dermatitis ampollosa, eritema multiforme;

frecuencia desconocida: reacciones de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, erupción fija medicamentosa (véase la sección «Precauciones de uso»).

Del sistema urinario:

poco frecuentes: retención de sodio y agua, hiperkalemia (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»), alteraciones en los parámetros de función renal (aumento de creatinina y/o urea en suero);

muy raras: insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con factores de riesgo (véase la sección «Precauciones de uso»);

frecuencia desconocida: infecciones del tracto urinario, alteraciones en la frecuencia de micción.

Del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias:

frecuencia desconocida: infertilidad femenina, retardo de la ovulación.

Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración:

frecuentes: endurecimiento en el lugar de la inyección, dolor en el lugar de la inyección;

poco frecuentes: edema, incluyendo edema de extremidades inferiores;

frecuencia desconocida: síntomas similares a los de la gripe.

Aparato locomotor:

frecuencia desconocida: artralgia, dolor de espalda, signos y síntomas relacionados con las articulaciones.

Reacciones adversas graves y/o frecuentes específicas

Se han notificado casos muy raros de agranulocitosis en pacientes que recibieron meloxicam y otros medicamentos potencialmente mielotóxicos (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Reacciones adversas que no se han asociado con la administración del medicamento, pero que son típicas de otras sustancias del mismo grupo

Lesión renal orgánica, que probablemente conduce a insuficiencia renal aguda: se han notificado casos muy raros de nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, síndrome nefrótico y necrosis papilar (véase la sección «Precauciones de uso»).

Período de validez.

5 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

1,5 ml en ampollas, 5 ampollas por estuche de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

HELP S.A.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Pedini Ioanninon, Ioannina, 45500, Grecia / Pedini Ioanninon, Ioannina, 45500, Greece.

Titular del medicamento.

UAB «Farmlyga».

Domicilio del titular.

Antakalnio g. 48A-304, Vilnius, República de Lituania / Antakalnio g. 48A-304, Vilnius, Republic of Lithuania.