Midazolam-Wista

INSTRUKCJA stosowania leku Midazolam-Wista (Midazolam-Wista)

Skład:

substancja czynna: midazolam;

1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg midazolamu (5 %);

substancje pomocnicze: natrium chloridum, acidum hydrochloridum 10 %, natrii hydroxydum, aqua pro injectione.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: bezbarwna, przejrzysta lub jasnożółta ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki uspokajające i nasenne. Pochodne benzodiazepiny. Kod ATC N05CD08.

Właściwości farmakologiczne

Farmakodynamika

Substancją czynną leku Midazolam-Wista jest midazolam, należący do grupy pochodnych imidazobenzodiazepiny. Wolna zasada jest substancją lipofilową o niskiej rozpuszczalności w wodzie.

Obecność atomu azotu w pozycji 2 pierścienia imidobenzodiazepinowego umożliwia substancji czynnej, midazolamowi, tworzenie z kwasami wodnorozpuszczalnych soli. Tworzą one dobrze tolerowane roztwory do wstrzykiwań. Dzięki niskiej toksyczności midazolam charakteryzuje się szerokim zakresem terapeutycznym.

Mechanizm działania

Działanie farmakologiczne midazolamu charakteryzuje się krótkotrwałością ze względu na szybką transformację metaboliczną. Midazolam stymuluje receptory jonotropowe GABA, znajdujące się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). W obecności GABA midazolam wiąże się z receptorami benzodiazepinowymi na kanałach chlorkowych, co prowadzi do aktywacji receptorów GABA i obniżenia pobudliwości podkorowych struktur mózgu. W efekcie midazolam wykazuje silne działanie uspokajające i nasenne, a także działanie anksjolityczne, przeciwdrgawkowe i centralne działanie miorelaksacyjne.

Po wstrzyknięciu do mięśnia lub do żyły występuje krótkotrwała amnezja anterogradna (pacjent nie pamięta wydarzeń, które miały miejsce w okresie największej intensywności działania substancji czynnej). Midazolam hamuje funkcję psychomotoryczną po pojedynczym i/lub wielokrotnym przyjęciu, ale powoduje jedynie minimalne zmiany hemodynamiczne.

Farmakokinetyka

Wchłanianie

Wchłanianie midazolamu po wstrzyknięciu do mięśnia odbywa się szybko i w pełni. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 30 minut. Bezpośrednia biodostępność po wstrzyknięciu do mięśnia wynosi ponad 90%.

Po podaniu doodbytniczym midazolam wchłania się szybko. Cmax w osoczu osiągane jest po 30 minutach. Bezpośrednia biodostępność wynosi około 50%.

Rozkład

Po wstrzyknięciu do żyły pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie – czas” (AUC) midazolamu charakteryzuje się jedną lub dwiema wyraźnie zaznaczonymi fazami rozkładu. Objętość rozkładu w stanie równowagi wynosi 0,7–1,2 l/kg. 96–98% midazolamu wiąże się z białkami osocza. Główna część wiązania z białkami osocza zachodzi dzięki albuminom. Midazolam powoli i w niewielkich ilościach przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. U ludzi wykazano, że midazolam powoli przenika przez barierę łożyskową i dostaje się do krążenia płodu. W niewielkich ilościach midazolam wykrywany jest w mleku matki. Midazolam nie jest substratem transportera leków.

Biortransformacja

Midazolam jest niemal całkowicie usuwany drogą biotransformacji. Część dawki wydawanej przez wątrobę szacowana jest na 30–60%. Midazolam jest hydroksylowany przez izoenzymy cytochromu P450 CYP3A4 i CYP3A5, a głównym metabolitem w moczu i osoczu jest

α-hydroksymidazolam. Stężenie α-hydroksymidazolamu w osoczu wynosi 12% stężenia substancji wyjściowej. α-Hydroksymidazolam wykazuje aktywność farmakologiczną, ale jedynie w niewielkim stopniu (około 10%) przyczynia się do efektów po wstrzyknięciu do żyły midazolamu.

Wydalanie

U zdrowych młodych ochotników okres półtrwania midazolamu wynosi

1,5–2,5 godziny. Klirens osoczowy wynosi od 300 do 500 ml/min. Midazolam wydzielany jest głównie przez nerki (60–80% podanej dawki) i pojawia się w postaci glukuronidu

α-hydroksymidazolamu. Mniej niż 1% dawki wydzielane jest z moczem w niezmienionej postaci. Okres półtrwania α-hydroksymidazolamu wynosi mniej niż 1 godzinę, dlatego po przyjęciu midazolamu stężenia substancji wyjściowej i głównego metabolitu maleją równolegle. Po podaniu midazolamu w formie wlewu dożylnego kinetyka jego wydalenia nie różni się od kinetyki po wstrzyknięciu bolusowym.

Powtarzane podawanie midazolamu nie indukuje enzymów metabolizujących leki, które uczestniczą w biotransformacji.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U dorosłych w wieku powyżej 60 lat okres półtrwania może wydłużać się do 4 razy.

Dzieci

U dzieci w wieku od 3 do 10 lat okres półtrwania po podaniu dożylnym i doodbytniczym jest krótszy (1–1,5 godziny) niż u dorosłych. Różnica ta odpowiada zwiększonemu klirensowi metabolicznemu leku.

Szybkość wchłaniania doodbytniczego u dzieci jest taka sama jak u dorosłych, ale biodostępność jest niższa (5–18%).

Noworodki

U przedwczesnie urodzonych dzieci i noworodków w terminie, możliwe ze względu na niedojrzałość wątroby, okres półtrwania wynosi średnio 6–12 godzin, a klirens leku jest opóźniony (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). U noworodków z niewydolnością wątroby i nerek spowodowaną asfeksją istnieje ryzyko nieoczekiwanie wysokiego stężenia midazolamu w surowicy krwi z powodu znacznie obniżonego i zmiennego klirensu.

Pacjenci z otyłością

Średni okres półtrwania jest dłuższy u pacjentów z otyłością niż u pacjentów o normalnej masie ciała (5,9 kontra 2,3 godziny po podaniu doustnym, odpowiednio

8,4 kontra 2,7 godziny po podaniu dożylnym). Jest to związane ze wzrostem objętości rozkładu o około 50% po skorygowaniu o całkowitą masę ciała. Klirens istotnie się nie różni u pacjentów z otyłością i u pacjentów o normalnej masie ciała.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U chorych z marskością wątroby, w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami, okres półtrwania leku może być dłuższy, a klirens – krótszy (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Okres półtrwania leku u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jest podobny do okresu u zdrowych ochotników. Główny farmakokinetycznie aktywny metabolit midazolamu, glukuronid α-hydroksymidazolamu, wydzielany jest przez nerki i gromadzi się u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. To gromadzenie się prowadzi do długotrwałej sedacji. Dlatego midazolam należy podawać ostrożnie i dozować stopniowo, aż do osiągnięcia pożądanego stopnia sedacji.

Pacjenci w stanie krytycznym

U pacjentów w stanie krytycznym okres półtrwania midazolamu wydłuża się do 6 razy.

Pacjenci z niewydolnością serca

Okres półtrwania u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca jest dłuższy w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Charakterystyka kliniczna

Wskazania

Wskazany jako lek o krótkotrwałym działaniu uspokajającym.

Dorośli:

1. w celu uspokojenia przed lub podczas wykonywania procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, w połączeniu z znieczuleniem miejscowym lub bez niego;
2. w celu znieczulenia:
   • w premedykacji przed indukcją znieczulenia ogólnego;
   • indukcji znieczulenia ogólnego;
   • jako składnik uspokajający w znieczuleniu kombinowanym;
3. w celu uspokojenia w oddziale intensywnej terapii.

Dzieci:

1. w celu uspokojenia przed lub podczas wykonywania procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, w połączeniu z znieczuleniem miejscowym lub bez niego;
2. w celu znieczulenia:
   • w premedykacji przed indukcją znieczulenia ogólnego;
3. w celu uspokojenia w oddziale intensywnej terapii.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na benzodiazepiny lub którykolwiek z innych składników leku.
• Stosowanie leku w celu uspokojenia z zachowaniem świadomości u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową lub z ostrym osłabieniem oddychania.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Midazolam jest metabolizowany przez cytochrom P450 (CYP3A4 i CYP3A5).

Inhibitory i induktory CYP3A4 mogą odpowiednio zwiększać lub zmniejszać stężenie w osoczu krwi i w konsekwencji działanie farmakologiczne midazolamu, co wymaga odpowiedniej korekty dawki.

Interakcje farmakokinetyczne z inhibitorami lub induktorami CYP3A4 są bardziej wyrażone po podaniu doustnym w porównaniu do podania dożylnej midazolamu, przede wszystkim dlatego, że CYP3A4 występuje również w górnych odcinkach przewodu pokarmowego. Wiąże się to z tym, że przy doustnym przyjmowaniu zmienia się zarówno klirens systemowy, jak i dostępność, podczas gdy przy podaniu parenteralnym zmienia się wyłącznie klirens systemowy.

Po dożylnej podaniu jednorazowej dawki midazolamu maksymalny efekt kliniczny inhibicji CYP3A4 jest nieznaczny, ale czas trwania efektu może być wydłużony. Jednak po długotrwałym podawaniu midazolamu nasila się zarówno intensywność, jak i czas trwania efektu w przypadku obecności inhibicji CYP3A4.

Brak dostępnych danych badań dotyczących wpływu obniżenia aktywności CYP3A4 na farmakokinetykę midazolamu po podaniu doodbytniczym i wewnątrzmięśniowym. Oczekuje się, że te interakcje będą mniej wyrażone po doodbytniczym niż po doustnym zastosowaniu, natomiast wpływ obniżenia aktywności CYP3A4 po podaniu wewnątrzmięśniowym nie powinien istotnie różnić się od wpływu midazolamu po podaniu dożylnej.

Dlatego zaleca się dokładne monitorowanie efektów klinicznych i parametrów życiowych podczas stosowania midazolamu, ponieważ mogą one być silniejsze i dłuższe po jednoczesnym podaniu inhibitora CYP3A4, nawet jeśli podano go tylko raz. Wprowadzanie wysokich dawek leku lub długotrwałe infuzje midazolamu pacjentom przyjmującym silne inhibitory CYP3A4, np. podczas intensywnej terapii, może prowadzić do długotrwałego działania usypiającego, opóźnienia przywracania świadomości i osłabienia oddychania, co wymaga korekty dawki.

W odniesieniu do indukcji należy pamiętać, że proces indukcji wymaga kilku dni, aby osiągnąć maksymalny efekt, a także kilku dni, aby jego działanie ustało. W przeciwieństwie do leczenia induktorem przez kilka dni, krótkotrwałe leczenie powinno prowadzić do mniej wyrażonej interakcji lek-lek z midazolamem. Jednak w przypadku silnych induktorów nie można wykluczyć odpowiedniej indukcji nawet po krótkotrwałym leczeniu.

Midazolam zmienia farmakokinetykę innych leków.

Leki inhibujące CYP3A4

Leki przeciwpłochawkowe azolowe

Ketonazol zwiększał stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego podaniu dożylnej pięciokrotnie, podczas gdy okres półtrwania wydłużał się trzykrotnie. W przypadku jednoczesnego podania parenteralnego midazolamu z silnym inhibitorem CYP3A4, ketonazolem, należy go podawać w oddziale intensywnej terapii lub podobnym zakładzie zapewniającym dokładne monitorowanie kliniczne oraz odpowiednie leczenie w przypadku osłabienia oddychania i/lub długotrwałego uspokojenia. Należy rozważyć stopniowe podawanie dawki lub korektę dawki, szczególnie w przypadku podania więcej niż jednej dawki midazolamu. Taka rekomendacja może dotyczyć również innych leków przeciwgrzybiczych z grupy azoli, ponieważ zgłaszano zwiększone działanie uspokajające po dożylnej podaniu midazolamu, choć w mniejszym stopniu.

Worykonazol zwiększał stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego podaniu dożylnej 3–4-krotnie, podczas gdy jego okres półtrwania wydłużał się około trzykrotnie.

Flukenazol i itrakonazol zwiększały stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego podaniu dożylnej 2–3-krotnie, co również prowadziło do wydłużenia okresu półtrwania końcowego odpowiednio 2,4-krotnie dla itrakonazolu i 1,5-krotnie dla flukenazolu.

Pozakonazol zwiększał stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego podaniu dożylnej około dwukrotnie.

Należy pamiętać, że wpływ po doustnym zastosowaniu midazolamu będzie znacznie wyższy niż wpływ wymienionych wyżej leków, szczególnie przy zastosowaniu kombinowanym, w szczególności z ketonazolem, itrakonazolem, worykonazolem.

Midazolam w ampułkach nie jest wskazany do doustnego przyjmowania.

Antybiotyki makrolidowe

Erytromycyna zwiększała stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego podaniu dożylnej około 1,6–2-krotnie, co również prowadziło do wydłużenia okresu półtrwania końcowego midazolamu 1,5–1,8-krotnie.

Klaritromycyna zwiększała stężenie midazolamu w osoczu krwi do 2,5-krotnie wraz z wydłużeniem okresu półtrwania końcowego 1,5–2-krotnie.

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Telitromycyna może zwiększać stężenie midazolamu w osoczu krwi 6-krotnie po doustnym zastosowaniu.

Roksytromycyna

Chociaż brak danych dotyczących wpływu roksytromycyny na midazolam podany dożylnej, słaby wpływ na końcowy okres półtrwania midazolamu doustnego (wydłużenie o około 30%) wskazuje, że możliwy jest niewielki wpływ roksytromycyny na midazolam podany dożylnej.

Leki znieczulające dożylne

Rozkład midazolamu dożylnej zmieniał się również po dożylnej podaniu propofolu (AUC i okres półtrwania zwiększały się 1,6-krotnie).

Inhibitory proteazy

Sakwinawir i inne inhibitory proteazy HIV. Jednoczesne podawanie razem z inhibitorami proteazy może powodować znaczny wzrost stężenia midazolamu. Jednoczesne podawanie z lopinawirem wzmocnionym rytonawirem prowadziło do 5,4-krotnego wzrostu stężenia midazolamu podanego dożylnej w osoczu krwi, co również prowadziło do podobnego wzrostu okresu półtrwania końcowego. W przypadku jednoczesnego podania parenteralnego z inhibitorami proteazy HIV schemat leczenia powinien odpowiadać opisowi w powyższym rozdziale dla leków przeciwpłochawkowych azolowych, ketonazolu.

Inhibitory proteazy wirusa zapalenia wątroby C (WZW C). Boceprevir i telaprevir zmniejszają klirens midazolamu. Ten efekt prowadził do 3,4-krotnego wzrostu AUC midazolamu po podaniu dożylnej i 4-krotnego wydłużenia okresu półtrwania.

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Na podstawie danych dotyczących innych inhibitorów CYP3A4 oczekuje się, że stężenie midazolamu w osoczu krwi będzie znacznie wyższe po doustnym zastosowaniu midazolamu. Dlatego inhibitory proteazy nie powinny być stosowane jednocześnie z doustnym przyjmowaniem midazolamu.

Blokery kanałów wapniowych

Diltiazem. W przypadku podania jednorazowej dawki diltiazemu pacjentom poddawanym aortokoronarnemu szuntowaniu, stężenie midazolamu podanego dożylnej w osoczu krwi zwiększało się o około 25%, a końcowy okres półtrwania wydłużał się o 43%. Jest to mniej niż 4-krotne zwiększenie, które obserwuje się po doustnym zastosowaniu midazolamu.

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Werapamil zwiększał stężenie midazolamu po doustnym przyjmowaniu trzykrotnie. Okres półtrwania końcowy midazolamu wydłużał się o 41%.

Inne leki / fitopreparaty

Atorwastatyna wykazała 1,4-krotny wzrost stężenia midazolamu w osoczu krwi po dożylnej podaniu w porównaniu z grupą kontrolną.

Fentanil po dożylnej podaniu jest słabym inhibitorem eliminacji midazolamu. Wskaźniki AUC i okres półtrwania midazolamu dożylnej zwiększały się 1,5-krotnie w obecności fentanylu.

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Fluwoksamina zwiększała stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego doustnym przyjmowaniu (około 40%), okres półtrwania końcowy podwajał się.

Nefazodon zwiększał stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego doustnym przyjmowaniu 4,6-krotnie z wydłużeniem okresu wydalania końcowego 1,6-krotnie.

Inhibitory tyrozynokinazy są silnymi inhibitorami CYP3A4 in vitro (imatybin, lapatybin) lub po doustnym zastosowaniu in vivo (idelalizybib). Jednoczesne stosowanie idelalizybibu zwiększało ekspozycję na midazolam podany doustnie 4,4-krotnie.

Antagoniści receptora NK1 (aprepitant, netupitant, kazopitant) zwiększały ekspozycję na midazolam podany doustnie 1,5–3,5-krotnie i wydłużały jego końcowy okres półtrwania 1,6–2-krotnie, w zależności od dawki.

Chlorzoksazon obniżał stosunek metabolitu 1'-hydroksymidazolamu (znany również jako α-hydroksymidazolam), który powstaje pod działaniem CYP3A, do midazolamu, co wskazuje na działanie hamujące na CYP3A.

U niektórych leków i preparatów roślinnych zaobserwowano słaby wpływ na eliminację midazolamu z jednoczesnymi zmianami ekspozycji na midazolam (zmiana AUC < 2-krotnie) (bikalutamid, ewerolimus, cyklosporyna, symeprewir, propiwerina, berberyna, która również znajduje się w kurzu kanadyjskim (Hydrastis canadensis)). Oczekuje się, że ta słaba interakcja będzie jeszcze bardziej osłabiona po dożylnej podaniu.

Leki indukujące CYP3A4

Ryfampicyna obniżała stężenie midazolamu w osoczu krwi po jego dożylnej podaniu o około 60% po 7 dniach przyjmowania 600 mg ryfampicyny raz dziennie. Okres półtrwania końcowy skracał się o około 50–60%.

Tikagrelor jest słabym induktorem CYP3A i ma nieznaczny wpływ na dożylne podanie midazolamu (-12%) i 4-hydroksymidazolamu (-23%).

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Ryfampicyna obniżała stężenie midazolamu w osoczu krwi po doustnym przyjmowaniu o 96% u zdrowych ochotników, a jego efekty psychomotoryczne niemal całkowicie zanikały.

Karbamazepina / fenytoina. Stosowanie powtarzanych dawek karbamazepiny lub fenytoiny prowadziło do obniżenia stężenia midazolamu w osoczu krwi do 90% po jego doustnym przyjmowaniu i skrócenia okresu półtrwania końcowego o 60%.

Mitotan / enzalutamid. Bardzo silna indukcja CYP3A4, obserwowana po zastosowaniu mitotanu lub enzalutamidu, prowadziła do wyraźnego i długotrwałego obniżenia poziomu midazolamu u pacjentów onkologicznych. Wskaźniki AUC midazolamu podawanego doustnie obniżały się do 5% i 14% wartości normalnych odpowiednio.

Efawiernz i klobazam są słabymi induktorami metabolizmu midazolamu, obniżając początkowe AUC o około 30%. Powoduje to 4–5-krotne zwiększenie stosunku aktywnego metabolitu do związku pierwotnego, ale znaczenie kliniczne tego jest nieznane.

Weramufenib wpływa na izoenzymy CYP i jest lekkim inhibitorem CYP3A4. Powtarzane podawanie dawki prowadziło do średniego obniżenia ekspozycji na midazolam po doustnym przyjmowaniu o 32% (do 80% u poszczególnych osób).

Fitopreparaty i żywność

Zwyczajny dziurawiec obniżał stężenie midazolamu w osoczu krwi o około 20–40% wraz ze skróceniem okresu półtrwania końcowego o około 15–17%. W zależności od konkretnego ekstraktu dziurawca zwyczajnego działanie indukcyjne na CYP3A4 może być różne.

Dodatkowe informacje dotyczące doustnej formy midazolamu

Kwercetyna (która również znajduje się w ginkgo dwulopatkowym) i żen-szeń zwyczajny wywierają słabe działanie indukcyjne i obniżają działanie midazolamu po jego doustnym przyjmowaniu o około 20–30%.

Ostra zmiana wiązania z białkami

Kwas walproinowy prowadzi do zwiększenia stężenia wolnego midazolamu poprzez przesunięcie miejsc wiązania z białkami osocza krwi, ale znaczenie kliniczne tej interakcji jest nieznane.

Interakcje farmakodynamiczne

Leki uspokajające i nasenne

Jednoczesne podawanie midazolamu z innymi lekami uspokajającymi / nasennymi i depresjami układu nerwowego środkowego, w tym alkoholem, prawdopodobnie prowadzi do nasilenia uspokojenia i osłabienia układu sercowo-naczyniowego.

Przykłady obejmują: pochodne opioidów (stosowane jako leki przeciwbólowe, przeciwkaszelne lub jako terapia zastępcza), leki przeciwwstrętne, inne benzodiazepiny stosowane jako leki przeciwlękowe lub nasenne, barbiturany, propofol, ketamina, etomidat, antydepresanty o działaniu uspokajającym, leki H1-antyhistaminowe i leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu centralnym.

Alkohol

Alkohol może znacznie nasilać działanie uspokajające midazolamu, dlatego zabronione jest spożywanie alkoholu podczas stosowania leku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki znieczulające inhalacyjne

Midazolam zmniejsza minimalną stężenie alweolarne (MAC) leków znieczulających inhalacyjnych.

Opioidy

Wspólne stosowanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny i pokrewne leki, oraz opioidów zwiększa ryzyko uspokojenia, osłabienia oddychania, śpiączki i śmiertelnych skutków z powodu addytywnego działania depresyjnego na OUN. Dawkowanie i czas trwania wspólnej terapii należy ograniczyć (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w miejscu wyposażonym w pełni w sprzęt do monitorowania i wspomagania czynności oddechowej oraz krążeniowej, a także przez osoby przeszkolone w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych niepożądanych działań, w tym w reanimacji oddechowej i sercowej.

Zgłaszano ciężkie niepożądane działania kardiologiczne i oddechowe: osłabienie oddychania, apneę, zatrzymanie oddechu i/lub zatrzymanie serca. Takie przypadki zagrażające życiu występują najczęściej, gdy wstrzyknięcie odbywa się zbyt szybko lub podaje się wysoką dawkę leku. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu sedacji z zachowaniem świadomości u pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej. Nie zaleca się stosowania benzodiazepin jako terapii pierwszego rzutu w zaburzeniach psychicznych.

Pacjenci w wieku dziecięcym

Dzieci w wieku do 6 miesięcy są szczególnie wrażliwe na obturację dróg oddechowych i nadwentylację, dlatego istotne jest staranne dozowanie z niewielkimi zwiększeniami dawki aż do osiągnięcia efektu klinicznego oraz dokładne monitorowanie częstości oddechów i nasycenia tlenem. Przy stosowaniu midazolamu w celu premedykacji konieczne jest odpowiednie obserwowanie pacjenta po podaniu, ze względu na indywidualną zmienność wrażliwości oraz możliwość wystąpienia objawów przedawkowania.

Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu midazolamu pacjentom z wysokim ryzykiem:

• dorośli w wieku powyżej 60 lat;
• chorzy przewlekle lub osłabieni pacjenci:
  • pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową;
  • pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, zaburzeniami funkcji wątroby (benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby) lub z zaburzeniami czynności serca;
• pacjenci w wieku dziecięcym, szczególnie ci z niestabilnością sercowo-naczyniową.

Pacjenci z wysokim ryzykiem wymagają niższych dawek oraz ciągłego monitorowania w celu wczesnego wykrywania zaburzeń czynności życiowych.

Tak jak w przypadku każdej substancji wywierającej działanie depresyjne na OUN i/lub posiadającej właściwości miorelaksacyjne, należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu midazolamu pacjentom z miastenią.

Odporność

Zgłaszano pewne zmniejszenie skuteczności przy stosowaniu midazolamu jako długotrwałej sedacji w oddziałach intensywnej terapii (OIT).

Uzależnienie

Przy stosowaniu midazolamu w długotrwałej sedacji w OIT należy pamiętać, że może dojść do rozwoju uzależnienia fizycznego od midazolamu. Ryzyko rozwoju uzależnienia rośnie wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, a także jest wyższe u pacjentów z wywiadem nadużywania alkoholu i/lub narkotyków.

Zespół odstawienia

Podczas długotrwałego leczenia midazolamem w OIT u pacjentów może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Dlatego nagłe odstawienie leku wiąże się z zespołem odstawienia. Mogą wystąpić takie objawy jak: ból głowy, ból mięśni, biegunka, niepokój, napięcie, niepokój psychiczny, dezorientacja, drażliwość, zaburzenia snu, zmiany nastroju. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić takie objawy jak: depersonalizacja, halucynacje i drgawki, mrowienie i drętwienie kończyn, zwiększona wrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny. Ponieważ ryzyko rozwoju zespołu odstawienia jest większe po nagłym odstawieniu leku, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek.

Amnezja

Midazolam powoduje amnezję anterogradną (często ten efekt jest bardzo pożądany zarówno przed, jak i po zabiegach chirurgicznych i diagnostycznych), której długość trwania jest bezpośrednio związana z podaną dawką. Długotrwała amnezja może powodować problemy u pacjentów ambulatoryjnych, których wypisano po zabiegu. Po podaniu midazolamu drogą parenteralną pacjentów należy wypisywać ze szpitala lub gabinetu lekarza wyłącznie pod opieką osoby opiekującej się chorym.

Reakcje paradoksalne

Przy stosowaniu midazolamu zaobserwowano reakcje paradoksalne, takie jak niepokój, pobudzenie, drażliwość, mimowolne ruchy (w tym drgawki toniczne/kloniczne i drżenie mięśni), hiperaktywność, wrogi nastrój, majaczenia, gniew, agresywność, niepokój, nerwowość, noce bolesne, nietypowe sny, halucynacje, psychozy, zachowania dezadaptacyjne oraz inne negatywne wpływy na zachowanie, napadowe pobudzenie, napady (fizyczne lub słowne). Takie reakcje mogą występować przy stosowaniu wysokich dawek leku i/lub szybkim jego podawaniu. Reakcje te są częstsze u dzieci i pacjentów starszych. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy rozważyć odstawienie midazolamu.

Zmieniona eliminacja midazolamu

Eliminacja midazolamu może być zmieniona u pacjentów przyjmujących substancje będące inhibitorami lub induktorami CYP3A4, a także może być konieczne odpowiednie indywidualne dobrać dawkę. Eliminacja midazolamu może również być opóźniona u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, niskim rzutem serca oraz u noworodków.

Bezdech podczas snu

Midazolam należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu podczas snu. U takich pacjentów konieczna jest staranna obserwacja.

Niedożywione noworodki, noworodki i dzieci do 6 miesięcy życia

Ze względu na zwiększony ryzyko apnei zaleca się zachowanie najwyższej ostrożności przy prowadzeniu sedacji bez intubacji u niedożywionych dzieci i noworodków.

Konieczne jest staranne monitorowanie częstości oddechów i nasycenia tlenem. U pacjentów noworodków należy unikać szybkich wstrzyknięć. U noworodków występuje obniżona i/lub niedojrzała funkcja narządów, a także są oni wrażliwi na głęboki i/lub długotrwały wpływ midazolamu. Wśród niepożądanych działań zgłaszano zaburzenia hemodynamiczne u pacjentów w wieku dziecięcym z niestabilnością sercowo-naczyniową; w tej grupie pacjentów należy unikać szybkiego wstrzykiwania dożylnego.

Dzieci do 6 miesięcy życia midazolam wskazany jest do sedacji wyłącznie w oddziale intensywnej terapii. Dzieci do 6 miesięcy życia są szczególnie narażone na rozwój obturacji dróg oddechowych i hipowentylację. Dlatego należy starannie dozować lek z niewielkimi zwiększeniami dawki aż do osiągnięcia efektu klinicznego oraz dokładnie kontrolować częstość oddechów i nasycenie tlenem.

Łączne spożycie alkoholu / stosowanie leków hamujących OUN. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania midazolamu z alkoholem i/lub lekami hamującymi OUN. Takie jednoczesne przyjmowanie wiąże się z potencjalnym ryzykiem nasilenia efektów klinicznych midazolamu, w tym silnej sedacji, która może prowadzić do śpiączki lub skutku śmiertelnego, a także do klinicznie istotnego osłabienia oddychania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem opioidów

Łączne stosowanie midazolamu i opioidów może prowadzić do sedacji, osłabienia oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ze względu na te ryzyka jednoczesne przepisywanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny, lub leków pokrewnych, takich jak midazolam, z opioidami jest możliwe wyłącznie u pacjentów, u których inne opcje leczenia są niemożliwe. Decydując się na jednoczesne stosowanie midazolamu z opioidami, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy.

Pacjentów należy starannie obserwować pod kątem objawów i oznak osłabienia oddychania i sedacji. Z tego powodu zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów (tam, gdzie to stosowane) o tych objawach.

Nadużywanie alkoholu lub środków odurzających

Stosowanie midazolamu, tak jak innych benzodiazepin, należy unikać u pacjentów z wywiadem nadużywania alkoholu lub środków odurzających.

Wskazania do wypisania

Po przyjęciu midazolamu pacjentów należy wypisywać ze szpitala lub gabinetu lekarza wyłącznie na zalecenie lekarza leczącego lub pod opieką osoby opiekującej się chorym. Zaleca się, aby pacjent był odprowadzany do domu po wypisie. Substancje pomocnicze

Wapń. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) / dawkę sodu, co oznacza praktycznie brak sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią

Ciąża

Dane dotyczące bezpieczeństwa midazolamu w czasie ciąży są niewystarczające. Badania na zwierzętach nie wskazują na działanie teratogenne, ale obserwowano fetotoksyczność, tak jak przy stosowaniu innych benzodiazepin. Przypuszcza się, że stosowanie benzodiazepin, w tym midazolamu, w I trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych.

Zgłaszano, że podawanie wysokich dawek midazolamu w ostatnim trymestrze ciąży, podczas porodu lub jako induktor znieczulenia w cesarskim cięciu prowadzi do niepożądanych działań u matki lub płodu (ryzyko aspiracji u matki, zaburzenia rytmu serca u płodu, hipotonia, słaby odruch ssania, hipotermia i osłabienie oddychania u noworodka). Ponadto u niemowląt urodzonych przez matki, które w ostatnim trymestrze ciąży przez dłuższy czas przyjmowały benzodiazepiny, może rozwinąć się uzależnienie fizyczne z pewnym ryzykiem zespołu odstawienia w okresie poporodowym. Dlatego w czasie ciąży midazolam należy stosować wyłącznie w razie absolutnej konieczności. Zaleca się unikanie stosowania midazolamu w cesarskim cięciu. Należy wziąć pod uwagę ryzyko dla noworodka w przypadku podania midazolamu w celu jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego przed porodem.

Karmienie piersią

Midazolam w niewielkich ilościach przechodzi do mleka matki, dlatego kobiety nie powinny karmić piersią przez 24 godziny po podaniu midazolamu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów

Sedacja, amnezja, zaburzenia koncentracji i funkcji mięśni mogą negatywnie wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami. Przed podaniem midazolamu pacjenta należy uprzedzić, że nie powinien siadać za kierownicą samochodu ani obsługiwać mechanizmów do pełnego odzyskania świadomości. Lekarz powinien określić, kiedy można wznowić tę aktywność. Zaleca się odprowadzenie pacjenta po wypisie podczas powrotu do domu. Jeśli czas snu po zastosowaniu midazolamu był niewystarczający lub pacjent będzie spożywał alkohol, prawdopodobieństwo zaburzeń czujności może wzrosnąć.

Sposób stosowania i dawki

Lek Midazolam-Wista to silny środek uspokajający, który wymaga powolnego podawania oraz indywidualnego doboru dawki. Zaleca się dozowanie tyciowe w celu osiągnięcia bezpiecznego i pożądanego poziomu sedacji zgodnie z potrzebami klinicznymi, stanem fizycznym, wiekiem i terapią towarzyszącą. U pacjentów w wieku powyżej 60 lat, u osłabionych lub chorych przewlekle oraz u dzieci lek należy stosować ostrożnie, a czynniki ryzyka należy oceniać indywidualnie dla każdego pacjenta. Standardowe dawkowanie podano w poniższej tabeli. Dodatkowe informacje zamieszczono w tekście po tabeli.

Dozowanie przy sedacji z zachowaniem przytomności

Lek Midazolam-Wista należy podawać dożylnie w celu sedyngującego łagodzenia bólu przed zabiegami diagnostycznymi lub chirurgicznymi. Dawkę należy dobrać indywidualnie. Leku nie wolno podawać szybko ani w formie dozowania bolusowego, tylko poprzez tycjonowanie dawki. Wystąpienie efektu sedyngującego może się różnić indywidualnie w zależności od stanu fizycznego pacjenta oraz zastosowanego trybu dawkowania (np. szybkość podania, wielkość dawki). W razie potrzeby mogą być podawane dawki uzupełniające zgodnie z indywidualnymi potrzebami. Działanie rozpoczyna się około 2 minut po wstrzyknięciu. Maksymalny efekt osiąga się około 5–10 minut.

Dorośli

Lek Midazolam-Wista należy podawać powoli dożylnie, z szybkością około 1 mg/30 sekund. Dorośli w wieku do 60 lat powinni otrzymać dawkę początkową 2–2,5 mg leku w ciągu 5–10 minut przed rozpoczęciem procedury. Dawkę początkową można uzupełnić dawkami uzupełniającymi po 1 mg w razie potrzeby. Średnia dawka całkowita wynosi od 3,5 do 7,5 mg. Podawanie dawki całkowitej przekraczającej 5 mg zazwyczaj nie jest konieczne.

Dawka początkowa dla pacjentów w wieku powyżej 60 lat, pacjentów ze złym stanem ogólnym lub pacjentów z przewlekłymi chorobami wynosi 0,5–1 mg; podaje się ją 5–10 minut przed rozpoczęciem procedury. W razie potrzeby można podawać kolejne dawki uzupełniające po 0,5–1 mg midazolamu. U tych pacjentów może być wymagany dłuższy czas osiągnięcia maksymalnego efektu, dlatego dawki uzupełniające midazolamu należy tycjonować bardzo powoli i ostrożnie. Podawanie dawki całkowitej przekraczającej 3,5 mg zazwyczaj nie jest konieczne.

Populacja pediatryczna

Podanie dożylnie. Dawki midazolamu należy powoli tycjonować aż do osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego. Dawkę początkową należy podać w ciągu 2–3 minut. Aby w pełni ocenić efekt sedyngujący, należy odczekać 2–5 minut przed rozpoczęciem procedury lub powtórzeniem dawki. Jeśli konieczne jest wzmocnienie efektu sedyngującego, należy kontynuować tycjonowanie małymi krokami, aż do osiągnięcia wymaganego stopnia sedyacji. U niemowląt i dzieci w wieku do 5 lat mogą być wymagane znacznie wyższe dawki w porównaniu z dziećmi starszego wieku i młodzieżą.

• Dzieci w wieku do 6 miesięcy: te dzieci są szczególnie narażone na rozwój obturacji dróg oddechowych i hipowentylację, dlatego sedyacja z zachowaniem przytomności nie jest u nich zalecana.
• Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat: dawka początkowa wynosi od 0,05 do 0,1 mg/kg. Aby osiągnąć pożądany efekt, może być konieczne podanie dawki do 0,6 mg/kg, jednak dawka całkowita nie powinna przekraczać 6 mg. Wyższe dawki mogą powodować długotrwały efekt sedyngujący i ryzyko hipowentylacji.
• Dzieci w wieku od 6 do 12 lat: dawka początkowa wynosi od 0,025 do 0,05 mg/kg. Może być wymagana dawka całkowita 0,4 mg/kg (dawka maksymalna – 10 mg). Wyższe dawki mogą powodować długotrwały efekt sedyngujący i ryzyko hipowentylacji.
• Dzieci w wieku od 12 do 16 lat: stosować zalecane dawki dla dorosłych.

Podanie doodbytowe: ogólna dawka midazolamu zazwyczaj wynosi od 0,3 do 0,5 mg/kg. Roztwór zawarty w ampułce podaje się doodbytowo za pomocą plastikowego aplikatora zamocowanego do strzykawki. Jeśli objętość do podania jest zbyt mała, można dodać wodę do całkowitej objętości 10 ml. Cała dawka powinna być podana natychmiast. Należy unikać powtarzania podania doodbytowego. Podanie doodbytowe nie jest zalecane u dzieci w wieku do 6 miesięcy ze względu na ograniczone dane dotyczące tej grupy wiekowej.

Podanie domięśniowe: dawki wahają się od 0,05 do 0,15 mg/kg. Zazwyczaj nie jest wymagana dawka całkowita przekraczająca 10,0 mg. Podanie domięśniowe jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach. Należy preferować podanie doodbytowe, ponieważ zastrzyk domięśniowy jest bolesny.

Dzieciom o masie ciała poniżej 15 kg nie zaleca się stosowania roztworów midazolamu o stężeniu wyższym niż 1 mg/ml. Wyższe stężenia należy rozcieńczać do 1 mg/ml.

Dozowanie przy znieczuleniu

Przedlekowanie

Przedlekowanie midazolamem podanym krótko przed zabiegiem powoduje efekt sedyngujący (wzmożoną senność i łagodzenie lęku) oraz zaburzenia pamięci przedoperacyjnej.

Midazolam można również podawać w połączeniu ze środkami antycholinergicznymi. W takim przypadku midazolam należy podawać dożylnie lub domięśniowo (głęboko w masę mięśniową, 20–60 minut przed indukcją znieczulenia), a dzieciom lepiej stosować lek doodbytowo. Po podaniu przedlekowania pacjent powinien być poddawany stałemu, dokładnemu nadzorowi, ponieważ indywidualna wrażliwość na lek może się różnić i mogą wystąpić objawy przedawkowania.

Dorośli

Zalecana dawka stosowana do sedyngacji przedoperacyjnej i zaburzeń pamięci o wydarzeniach przedoperacyjnych u pacjentów należących do klasy stanu fizycznego ASA I i II oraz u pacjentów w wieku do 60 lat wynosi od 1 do 2 mg dożylnie (w razie potrzeby dawkę można powtórzyć) lub od 0,07 do 0,1 mg/kg domięśniowo. U pacjentów w wieku powyżej 60 lat, osłabionych pacjentów lub chorych przewlekle dawkę należy zmniejszyć i dostosować do konkretnego przypadku. Zalecana dawka początkowa przy podaniu dożylnym wynosi 0,5 mg, którą w razie potrzeby zwiększa się powoli przez tycjonowanie. Zalecana dawka początkowa przy podaniu domięśniowym wynosi od 0,025 do 0,05 mg/kg. W przypadku jednoczesnego podania środków narkotycznych dawkę midazolamu należy zmniejszyć. Typowa dawka wynosi od 2 do 3 mg.

Populacja pediatryczna

Noworodki i dzieci w wieku do 6 miesięcy

Ten lek nie jest zalecany u dzieci w wieku do 6 miesięcy ze względu na ograniczone dane dotyczące tej grupy wiekowej.

Dzieci w wieku od 6 miesięcy

Podanie doodbytowe: ogólną dawkę midazolamu (zazwyczaj w zakresie od 0,3 do 0,5 mg/kg) należy podać 15–30 minut przed indukcją znieczulenia. Roztwór zawarty w ampułce podaje się doodbytowo za pomocą plastikowego aplikatora zamocowanego do strzykawki. Jeśli objętość do podania jest zbyt mała, można dodać wodę do całkowitej objętości 10 ml.

Podanie domięśniowe: podanie domięśniowe jest bolesne, dlatego tę metodę należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach. Należy preferować podanie doodbytowe. Zakres skutecznych i bezpiecznych dawek przy podaniu domięśniowym wynosi od 0,08 do 0,2 mg/kg. Dzieci w wieku od 1 do 15 lat wymagają proporcjonalnie wyższych dawek w przeliczeniu na masę ciała niż dorośli.

Dzieciom o masie ciała poniżej 15 kg nie zaleca się stosowania roztworu midazolamu o stężeniu wyższym niż 1 mg/ml. Roztwór o wyższym stężeniu należy rozcieńczać do 1 mg/ml.

Indukcja narkozy

Dorośli

Jeśli midazolam stosuje się przed innymi środkami znieczulającymi w celu indukcji znieczulenia, indywidualna reakcja pacjentów znacznie się różni. Dawka powinna być zwiększana przez tycjonowanie aż do osiągnięcia pożądanego efektu. Dawkę należy tycjonować zgodnie z wiekiem pacjenta i jego stanem klinicznym. Jeśli midazolam stosuje się przed lub w połączeniu z innymi dożylnymi lub inhalacyjnymi lekami stosowanymi do indukcji znieczulenia, początkową dawkę wszystkich tych leków należy znacznie zmniejszyć, czasem do 25% typowej dawki początkowej.

Pożądany poziom łagodzenia bólu osiąga się poprzez stopniowe zwiększanie dawki. Do indukcji znieczulenia dożylnego midazolam należy podawać powoli, w porcjach. Każdą porcję dawki (nie więcej niż 5 mg) należy podawać w ciągu 20–30 sekund z dwuminutowymi odstępami między dawkami.

• Dla dorosłych w wieku do 60 lat, którym przepisano przedlekowanie, zazwyczaj należy podać dawkę od 0,15 do 0,2 mg/kg dożylnie.
• Dla dorosłych bez przedlekowania w wieku do 60 lat można stosować wyższe dawki (0,3–0,35 mg/kg dożylnie). W razie potrzeby do ukończenia indukcji mogą być podane dawki uzupełniające, wynoszące około 25% początkowej dawki pacjenta. Indukcja może również być przeprowadzana za pomocą środków inhalacyjnych. W przypadkach opornych do indukcji można stosować całkowitą dawkę do 0,6 mg/kg, ale takie wyższe dawki mogą powodować długotrwałe przywracanie po znieczuleniu.
• Dla dorosłych w wieku powyżej 60 lat, którym przepisano przedlekowanie, osłabionych pacjentów lub pacjentów z przewlekłymi chorobami dawkowanie powinno być znacznie zmniejszone, np. do 0,05–0,15 mg/kg dożylnie, podawanych w ciągu 20–30 sekund, z czasem działania leku wynoszącym 2 minuty.
• Dla dorosłych bez przedlekowania w wieku powyżej 60 lat do indukcji zazwyczaj wymagane są wyższe dawki midazolamu. Zalecana dawka początkowa wynosi od 0,15 do 0,3 mg/kg. U wyczerpanych pacjentów lub pacjentów z ciężką chorobą systemową bez przedlekowania zazwyczaj podaje się mniejszą ilość midazolamu do indukcji. Dawkę początkową od 0,15 do 0,25 mg/kg zazwyczaj uważa się za wystarczającą.

Jako składnik sedyngujący w znieczuleniu kombinowanym

Dorośli

Lek Midazolam-Wista można podawać jako składnik sedyngujący w znieczuleniu kombinowanym albo poprzez dalsze stopniowe podawanie małych dawek dożylnie (w zakresie od 0,03 do 0,1 mg/kg), albo poprzez ciągłą infuzję midazolamu dożylnie (w zakresie od 0,03 do 0,1 mg/kg/godz.), zazwyczaj w połączeniu z analgetykami. Dawka i odstępy między dawkami zależą od indywidualnej reakcji pacjenta.

U dorosłych w wieku powyżej 60 lat, osłabionych pacjentów lub chorych przewlekle do utrzymania wymagane są niższe dawki.

Sedacja w oddziale intensywnej terapii

Pożądany stopień sedyacji osiąga się poprzez stopniowe tycjonowanie dawki midazolamu z dalszą infuzją ciągłą lub przerywaną dawkowaniem bolusowym. Midazolam należy podawać zgodnie z potrzebami klinicznymi, stanem pacjenta, wiekiem i lekami współistniejącymi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dorośli

Dożylna dawka obciążająca: od 0,03 do 0,3 mg/kg należy podawać powoli z narastaniem. Każdą dawkę od 1 do 2,5 mg należy podawać w ciągu 20–30 sekund z dwuminutowymi odstępami między dawkami. U pacjentów z hipowolemią, wazokonstrykcją lub hipotermią dawkę obciążującą należy zmniejszyć lub pominąć. Jeśli midazolam podaje się jednocześnie z silnymi analgetykami, analgetyki należy podawać jako pierwsze. Zapewnia to bezpieczne tycjonowanie efektu sedyngującego midazolamu, dzięki czemu nie podlega on wpływowi sedyngacji analgetycznej.

Dożylna dawka utrzymująca: od 0,03 do 0,2 mg/kg/godz. U pacjentów z hipowolemią, wazokonstrykcją lub hipotermią dawkę utrzymującą należy zmniejszyć. Poziom sedyacji należy oceniać regularnie. Długotrwała sedacja może prowadzić do rozwoju tolerancji, co może wymagać zwiększenia dawki.

Populacja pediatryczna

Noworodki i dzieci w wieku do 6 miesięcy

Lek Midazolam-Wista należy podawać w formie ciągłej dożylnej infuzji. Początkowa dawka dla noworodków z wiekiem ciążalnym poniżej 32 tygodni wynosi 0,03 mg/kg/godz. (0,5 μg/kg/min), a dla noworodków z wiekiem ciążalnym powyżej 32 tygodni oraz dla dzieci w wieku do 6 miesięcy – 0,06 mg/kg/godz. (1 μg/kg/min).

Dożylne dawki obciążujące nie są zalecane u przedwcześnie urodzonych, noworodków i dzieci w wieku do 6 miesięcy; aby osiągnąć stężenia terapeutyczne, lepiej, aby szybkość infuzji była wyższa w pierwszych godzinach podania. Szybkość infuzji należy często i dokładnie przeglądać, aby dobrać najmniejszą skuteczną dawkę i zapobiec akumulacji leku (szczególnie w pierwszych 24 godziny). Wymagany jest dokładny nadzór nad częstością oddechów i nasyceniem tlenem.

Dzieci w wieku od 6 miesięcy

Dzieciom, które są na sztucznej wentylacji płuc, a także intubowanym, należy podać dawkę obciążującą od 0,05 do 0,2 mg/kg dożylnie powoli, w czasie nie krótszym niż 2–3 minuty, aby osiągnąć pożądany efekt kliniczny.

Lek Midazolam-Wista nie należy podawać w formie szybkiej dożylnej iniekcji. Po podaniu dawki obciążującej midazolam należy podawać w formie ciągłej infuzji z szybkością od 0,06 do 0,12 mg/kg/godz. (od 1 do 2 μg/kg/min). W razie potrzeby szybkość infuzji może być zwiększana lub zmniejszana (zazwyczaj o 25% od początkowej lub kolejnej szybkości infuzji), lub dodatkowe dawki midazolamu mogą być podawane dożylnie w celu utrzymania lub wzmocnienia pożądanego efektu.

Jeśli infuzję midazolamu rozpoczyna się u pacjentów hemodynamicznie niestabilnych, typową dawkę obciążującą należy tycjonować małymi dawkami, a pacjenta należy kontrolować pod kątem zmian hemodynamicznych (np. hipotensji). Ci pacjenci są bardziej wrażliwi na depresyjny wpływ midazolamu na funkcję oddechową, dlatego należy dokładnie kontrolować częstość oddechów i nasycenie tlenem.

Nie zaleca się stosowania roztworów midazolamu o stężeniu wyższym niż 1 mg/ml u dzieci przedwcześnie urodzonych, noworodków i dzieci o masie ciała poniżej 15 kg. Roztwór o wyższym stężeniu należy rozcieńczać do 1 mg/ml.

Zastosowanie w szczególnych grupach ludności

Naruszenie funkcji nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek midazolam może powodować bardziej wyraźną i długotrwałą sedację, która może obejmować klinicznie istotne przygnębienie oddychania i układu sercowo-naczyniowego. W związku z tym midazolam należy przepisywać z ostrożnością tej grupie pacjentów i tycjonować w celu uzyskania pożądanego efektu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Naruszenie funkcji wątroby

Naruszenie funkcji wątroby zmniejsza klirens dożylnie podanego midazolamu, co prowadzi do wydłużenia terminalnego okresu półwydalania. W związku z tym efekty kliniczne mogą być silniejsze i dłuższe. Wymaganą dawkę midazolamu można zmniejszyć, a także należy zapewnić odpowiedni nadzór nad parametrami życiowymi.

Sposób stosowania

Lek Midazolam-Wista jest kompatybilny z następującymi roztworami: 0,9% roztworem chlorku sodu, 5% roztworem lewulozy, 10% roztworem glukozy, 5% roztworem glukozy, roztworem Ringera, roztworem Hartmana.

Aby uniknąć możliwych niezgodności z innymi roztworami, leku Midazolam-Wista nie należy mieszać z innymi roztworami poza wymienionymi powyżej.

Przeznaczony tylko do jednorazowego użytku; niewykorzystany pozostały roztwór należy zniszczyć.

Przed zastosowaniem roztwór należy przejrzeć. Należy stosować tylko klarowny roztwór bez widocznych cząstek.

Stabilność chemiczna i fizyczna w czasie stosowania została wykazana przez 24 godziny w temperaturze pokojowej oraz przez 3 dni w temperaturze 2–8 °C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia roztwór należy stosować natychmiast. Lek Midazolam-Wista jest przeznaczony do jednorazowego użytku. Jeśli nie zostanie użyty natychmiast, użytkownik ponosi odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania przed jego użyciem.

Rozcieńczony roztwór można przechowywać przez 24 godziny w temperaturze od 2 do 8 °C.

Dzieci

Dzieciom w wieku do 6 miesięcy leku do sedyacji nie zaleca się stosować, ponieważ ta grupa wiekowa pacjentów jest szczególnie wrażliwa na hipowentylację i zaburzenia przepuszczalności dróg oddechowych.

Przedawkowanie

Objawy. Jak i inne benzodiazepiny, midazolam często powoduje senność, ataksję, dysartrycję i niestagmus. Przedawkowanie leku rzadko stanowi zagrożenie dla życia, jeśli midazolam stosuje się jako monoterapię, ale może prowadzić do arefleksji, apnei, hipotensji, przygnębienia układu kardiorespiratorycznego, w rzadkich przypadkach – do śpiączki. Śpiączka, jeśli wystąpi, zazwyczaj trwa kilka godzin, ale może być dłuższa i cykliczna, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Depresyjny wpływ benzodiazepin na oddychanie jest silniejszy u pacjentów z chorobami układu oddechowego. Benzodiazepiny nasilają działanie innych depresantów OUN, w tym alkoholu.

Leczenie. Należy monitorować parametry życiowe pacjenta i podjąć działania wspierające zgodnie z wskazaniami klinicznymi w zależności od stanu pacjenta. W szczególności pacjenci mogą wymagać leczenia objawowego efektów kardiorespiratorycznych lub efektów ze strony OUN. Przy doustnym przyjęciu należy zapobiegać dalszemu wchłanianiu za pomocą odpowiedniej metody, np. leczenia węglem aktywnym w ciągu 1–2 godzin. Przy stosowaniu węgla aktywnego warunkiem koniecznym jest ochrona dróg oddechowych u pacjentów ze śpiączką. Przy mieszanym przyjęciu doustnym można rozważyć przepłukanie żołądka, jednak nie jako rutynową procedurę. W przypadku ciężkiego przygnębienia OUN należy rozważyć możliwość zastosowania flumazenilu, antagonisty benzodiazepin. Należy go podawać tylko w warunkach ścisłego nadzoru. Ma on krótki okres półwydalenia (około 1 godzina), dlatego pacjenci, którym podano flumazenil, będą wymagali obserwacji po zakończeniu jego działania. Flumazenil należy stosować bardzo ostrożnie przy przyjęciu leków obniżających próg padaczkowy (np. trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych). Aby uzyskać dodatkowe informacje dotyczące właściwego stosowania tego leku, patrz instrukcja lekarska dla flumazenilu.

Niepożądane działania

Po podaniu midazolamu drogą dożylną lub domięśniową mogą wystąpić następujące niepożądane działania.

Częstość występowania działań niepożądanych określa się następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); nieznana częstość (na podstawie dostępnych danych nie można określić częstości występowania).

*Takie paradoksalne działania niepożądane obserwowano szczególnie u dzieci i osób starszych (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

**Amnezja anterogradna może nadal występować na końcu procedury, a w pojedynczych przypadkach donoszono o długotrwałej amnezji (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

***U pacjentów przyjmujących współistniejące leki uspokajające (w tym napoje alkoholowe) oraz u osób starszych zwiększa się ryzyko upadków i złamania kości.

****Szczególnie po podaniu dożylne.

Uzależnienie

Stosowanie midazolamu nawet w dawkach terapeutycznych może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego. Przerywanie leczenia (szczególnie nagłe) po długotrwałym podaniu i.v. może wiązać się z zespołem odstawienia, w tym napadami drgawkowymi (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Donoszono o przypadkach nadużywania.

Zanotowano ciężkie niepożądane działania ze strony serca i układu oddechowego. Przypadki zagrażające życiu występują najprawdopodobniej u dorosłych powyżej 60. roku życia oraz u osób z chorobą niedodmy oddechowej lub zaburzeniami czynności serca w wywiadzie, szczególnie gdy wstrzykiwanie odbywa się zbyt szybko lub podaje się wysoką dawkę leku (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich uprawnieni reprezentanci, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 4 lata.

Rozcieńczony roztwór można przechowywać przez 24 godziny w temperaturze od 2 do 8 °C. Nie zamarzać.

Warunki przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie zamarzać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność

Zawartości ampułki leku Midazolam-Wista nie wolno rozcieńczać 6% roztworem dekstranu ani mieszać z roztworami do wstrzykiwań o zasadowym pH. Midazolam wytrąca się z wodorowęglanem sodu (NaHCO3).

Zawartości ampułki leku Midazolam-Wista nie wolno mieszać z innymi roztworami, poza tymi, które są wymienione w rozdziale „Sposób i dawka stosowania”.

Opakowanie

Po 3 ml lub po 10 ml roztworu w ampułce; po 5 ampułek w kartonowym pudełku.

Kategoria wydawania

Na receptę.

Producent

VEM Ilac San. Ve Tik. A.S.

Lokalizacja producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności

Cerkezkoy Organize Sanay Bölgesi, Karacah Mahallesi Fatih Bulvari No 38 Kapaklı, Tekirdag, Turcja.