INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ zastosowania leku Metadon-ZN (METHADONE-ZN)

SkÅ ad:

substancja czynna: methadone;

1 tabletka zawiera 5 mg, 10 mg, 25 mg lub 40 mg chlorowodorku metadonu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; celuloza mikrokrysztaÅ‚owa; skrobia praÅ¼elatynizowana; stearyna magnezu.

PostaÄ‡ leku. Tabletki.

GÅ ówne wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci fizykochemiczne:

tabletki 5 mg i 10 mg biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o ksztaÅ‚cie cylindrycznym, okrÄ gÅ‚ym, z pÅ‚askÄ powierzchniÄ i Å›ciÄ ciami;

tabletki 25 mg biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o ksztaÅ‚cie cylindrycznym, okrÄ gÅ‚ym, z pÅ‚askÄ powierzchniÄ , Å›ciÄ ciami i podziaÅ‚kÄ z jednej strony;
tabletki 40 mg biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o ksztaÅ‚cie cylindrycznym, okrÄ gÅ‚ym, z powierzchniÄ wypukÅ‚Ä , Å›ciÄ ciami i podziaÅ‚kÄ z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w uzaleÅ¼nieniu od opioidÃ³w. Kod ATC N07B C02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Metadon-ZN jest syntetycznym pochodnym difenyloheptanu i pod względem struktury chemicznej istotnie różni się od morfiny i heroiny. Jednakże podstawowe właściwości farmakologiczne tych środków odurzających są podobne: powodują one hamowanie funkcji ośrodka oddechowego, podwyższenie tonusu mięśni gładkich, zaparcia oraz inne objawy charakterystyczne dla działania opioidów.

Metadon-ZN posiada specyficzne właściwości częściowego agonisty receptorów typu µ i k układu opioidowego mózgu. Działanie przeciwbólowe leku realizuje się poprzez hamowanie międzyneuronalnej przewodnictwa impulsów bólowych na poziomie rdzenia i ponadrzewnowym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Oprócz działania przeciwbólowego metadon-ZN może wywoływać wyraźne efekty psychotropowe, w tym uczucie euforii i nadrealnego komfortu psychicznego.

Specyficzne farmakoterapeutyczne działanie metadonu-ZN opiera się na dwóch podstawowych mechanizmach. Po pierwsze, metadon-ZN jako agonista receptorów opioidowych hamuje objawy kliniczne abstynencji u chorych na uzależnienie od opioidów. Po drugie, długotrwałe stosowanie metadonu-ZN może prowadzić do rozwoju tolerancji krzyżowej, co skutkuje zmniejszeniem się nasilenia specyficznych efektów psychotropowych u pacjentów uzależnionych od środków zastrzykowych (heroina, morfina i inne).

Działanie metadonu-ZN rozpoczyna się 30–60 minut po podaniu doustnym i szybko osiąga swój maksimum. Czas działania leku wynosi średnio 6–8 godzin, jednak u pacjentów z uzależnieniem fizycznym od opioidów może się wydłużyć do 22–48 godzin.

Powtarzane stosowanie leku prowadzi do kumulacji efektów i rozwoju przedłużonego działania sedytywnego.

Farmakokinetyka. Stopień wchłaniania metadonu-ZN po podaniu doustnym osiąga 92%. Lek szybko rozkłada się w tkankach organizmu. Biotransformacja zachodzi głównie w wątrobie, gdzie metadon-ZN ulega demetylacji typu N. Metadon-ZN i jego metabolity wydzielane są z organizmu poprzez nerki lub drogą żółciową. Po podaniu dawek przekraczających 160 mg na dobę główną drogą eliminacji staje się wydalenie nerkowe, przy czym do 60% metadonu-ZN wydzielane jest w postaci niezmienionej. Przy długotrwałym stosowaniu leku okres półtrwania wydalania waha się w szerokich granicach – od 13 do 47 godzin. Spowolnione klirensy i występowanie efektu kumulacji są spowodowane wiązaniem się metadonu-ZN z białkami krwi i tkankowymi organizmu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Do detoksykacji w leczeniu uzależnienia od opioidów (uzależnienie od heroiny i innych leków morfinkowych), a także do leczenia wspierającego pacjentów z uzależnieniem od opioidów;
zespół bólowy: od umiarkowanego do silnego, nie poddający się leczeniu analgetykami nienarkotycznymi (dla tabletek 5 mg, 10 mg).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na chlorowodorek metadonu lub którykolwiek inny składnik leku;
osłabienie oddychania (w przypadku braku niezbędnego wyposażenia reanimacyjnego);
okres nasilenia astmy oskrzelowej;
nadmiar dwutlenku węgla we krwi;
biegunka związana z kolitem pseudomembranowym wywołanym przez cefalosporyny, linkomycynę, klinidamycynę, penicyliny;
biegunka spowodowana zatruciem;
obturacja przewodu pokarmowego;
jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), a także w ciągu 2 tygodni po ich odstawieniu;
podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, urazy głowy.

Metadon-ZN jest przeciwwskazany u osób uzależnionych od „łagodnych” środków odurzających (np. kodeina, petydyna i podobne agonisty receptorów opioidowych).

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Agonisty/antagonisty opioidowe, mieszane agonisty/antagonisty, agonisty częściowe. Pacjenci uzależnieni od heroiny lub otrzymujący wspierające leczenie metadonem mogą doświadczyć zespołu odstawienia po przyjęciu antagonistów opioidowych lub leków należących do grupy mieszanych agonistów/antagonistów. Między zastosowaniem buprenorfiny a metadonem powinno upłynąć co najmniej 20 godzin.

Leki przeciwhypertensyjne, w szczególności klonidyna, prazozyna, rezerpina oraz urapidyl, mogą nasilać działanie metadonu.

Antagonisty receptora H2 histaminy, takie jak cykloheptydyna, mogą obniżać poziom białka wiążącego metadon, wskutek czego wzrasta poziom opioidów we krwi.

Leki przeciwwirusowe. Niewirapin może obniżać stężenie Metadonu-ZN poprzez zwiększenie metabolizmu tego ostatniego w wątrobie. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i niewirapinu obserwowano rozwój zespołu odstawienia. Jeśli niewirapin jest przepisywany pacjentom otrzymującym Metadon-ZN, konieczna jest staranna obserwacja w celu wykrycia zespołu odstawienia, a w razie potrzeby należy skorygować dawkę Metadonu-ZN.

Jednoczesne stosowanie efawirenzu i Metadonu-ZN u chorych zakażonych HIV prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów zespołu odstawienia. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Stosowanie rytonawiru i rytonawiru/lopynawiru jednocześnie z Metadonem-ZN wiąże się z obniżeniem stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi, choć zespół odstawienia nie zawsze jest obserwowany. Jednak stosowanie tych leków w połączeniu z Metadonem-ZN wymaga ostrożności.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zwiększenia pola pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) dla zidowudyny, co może prowadzić do efektów toksycznych.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zmniejszenia AUC dla didanozyny i stawudyny, przy czym efekt ten jest bardziej wyrażony dla didanozyny. Rozkład Metadonu-ZN przy tym istotnie się nie zmienia.

Leki indukujące enzymy przekształcające układu cytochromu P450. Stosowanie ryfampicyny u pacjentów, u których osiągnięto stabilizację w trakcie wspierającego leczenia Metadonem-ZN, prowadzi do istotnego obniżenia stężenia Metadonu-ZN w surowicy krwi i pojawienia się objawów zespołu odstawienia.

Zażywanie fenytoiny (250 mg 2 razy dziennie w pierwszym dniu, a następnie 300 mg raz dziennie przez 3–4 dni) u pacjentów poddawanych terapii metadonem prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN i rozwoju zespołu odstawienia. Te zjawiska ustępują po odstawieniu fenytoiny. Parametry farmakokinetyki Metadonu-ZN po odstawieniu fenytoiny wracają niemal całkowicie do poziomu wyjściowego.

Przepisanie metadonu razem z innymi induktorami CYP3A4 (np. dziurawiec, fenobarbital, karbamazepina) może prowadzić do pojawienia się objawów odstawienia.

Inhibitory cytochromu P450. Stosowanie leków hamujących aktywność izoenzymu 3A4 cytochromu P450 może prowadzić do obniżenia klirensu Metadonu-ZN. W rezultacie obserwuje się nasilenie lub przedłużenie działania opioidów. Przy przepisywaniu leków będących inhibitorami izoenzymu, takich jak leki przeciwgrzybicze (w tym ketokonazol), antybiotyki makrolidowe (w tym erytromycyna), może zaistnieć konieczność skorygowania dawki Metadonu-ZN. Stosowanie niektórych selektywnych inhibitorów ponownego wychwytu serotoniny (np. sertalina, fluwoksamina) razem z Metadonem-ZN może prowadzić do wzrostu stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów toksycznych.

Powtarzane doustne stosowanie worykonazolu prowadzi do wzrostu maksymalnego stężenia w osoczu krwi i AUC dla farmakologicznie aktywnego enancjomeru Metadonu-ZN (R-metadon) u pacjentów otrzymujących dawki wspierające Metadonu-ZN (30–100 mg raz dziennie). Wzrost stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi może prowadzić do rozwoju objawów toksycznych związanych ze wydłużeniem się odcinka QT. Może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Inne leki. Stosowanie meperydyny w dawkach terapeutycznych u pacjentów, którzy przyjmują lub przyjmowali w ciągu ostatnich 14 dni inhibitory MAO, może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych. Choć dla Metadonu-ZN takich reakcji nie opisano, w razie konieczności stosowania Metadonu-ZN u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO, należy wykonać próbę wrażliwości, podczas której przez kilka godzin pacjentowi podaje się małe dawki leku, stopniowo je zwiększając i rejestrując stan pacjenta. Stosowanie inhibitorów MAO należy przerwać co najmniej 14 dni przed rozpoczęciem terapii zastępczej. W przeciwnym razie może dojść do rozwoju zagrażającego życiu efektu depresyjnego lub pobudzającego na OUN, oddychanie i krążenie.

Inhibitory proteazy. Stosowanie Metadonu-ZN razem z agenerazą (amprinawir) prowadzi do obniżenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi (Cmax) i AUC dla R-metadonu odpowiednio o 25% i 13%. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i agenerazy (amprinawir) konieczna jest staranna obserwacja pacjentów w celu uniknięcia obniżenia rzeczywistej dawki Metadonu-ZN, szczególnie jeśli jednocześnie stosuje się rytonawir. Stosowanie Metadonu-ZN i agenerazy (amprinawir) prowadzi do obniżenia wartości AUC, Cmax i minimalnego stężenia w osoczu krwi (Cmin) dla agenerazy (amprinawir) odpowiednio o 30%, 27% i 25%.

W przypadku jednoczesnego stosowania wiraceptu (nelfinawir) z Metadonem-ZN zaobserwowano zmiany stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN z reskryptorem (delawirdyną) może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Desipramina. W przypadku jednoczesnego stosowania z Metadonem-ZN wzrasta stężenie desipraminy w osoczu krwi.

Potencjalne leki arytmogenne. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leków, które mogą wydłużać odcinek QT, w połączeniu z Metadonem-ZN. Takimi lekami mogą być leki przeciwarytmiczne z klas I i III, niektóre neuroleptyki i trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, blokery kanałów wapniowych. Należy zachować ostrożność również przy jednoczesnym stosowaniu z Metadonem-ZN leków wpływających na równowagę elektrolitową, co również może sprzyjać wydłużeniu odcinka QT (hipomagnezemia, hipokaliemia). Do takich leków należą moczopędne, środki przeczyszczające, rzadziej mineralokortykoidy.

Interakcje z innymi lekami hamującymi działanie OUN. Metadon-ZN należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którym jednocześnie przepisano inne analgetyki narkotyczne, środki do znieczwienia ogólnego, fenytoazyny, inne środki uspokajające, leki nasenne, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe oraz inne leki hamujące działanie OUN, w tym alkohol, ponieważ takie połączenie może prowadzić do osłabienia oddychania, hipotensji tętniczej, głębokiego działania uspokajającego i nawet do śpiączki. Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, osłabienia oddychania i śmierci.

Kanabidiol. Jednoczesne stosowanie kanabidiolu może prowadzić do wzrostu stężenia metadonu w osoczu krwi.

Interakcje z lekami serotonergicznymi. Zespół serotonergiczny może wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu metadonu z petydyną, inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) oraz lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe. Objawy zespołu serotonergicznego mogą obejmować zaburzenia psychiczne, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy przewodu pokarmowego.

Szczególne środki ostrożności.

Jeśli po przerwaniu przyjmowania leku konieczne jest ponowne rozpoczęcie jego stosowania, to dawkę początkową należy ustalić na niskim poziomie i zwiększać ją powoli, aby uniknąć poważnych objawów toksycznych oraz depresji oddechowej.

Metadon-ZN przeznaczony jest wyłącznie do doustnego stosowania. Leku nie wolno stosować do wstrzykiwań.

Przy stosowaniu Metadonu-ZN istnieje możliwość rozwoju uzależnienia typu morfinowego. Wielokrotne stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do uzależnienia psychicznego i fizycznego, a także do rozwoju tolerancji. Dlatego przy stosowaniu Metadonu-ZN należy zachować taką samą ostrożność, jak przy stosowaniu morfiny.

Przy nagłym przejściu z innych opioidów na Metadon-ZN istnieje znaczne ryzyko depresji oddechowej, dlatego przejście na stosowanie Metadonu-ZN należy przeprowadzać ostrożnie.

Niepełna tolerancja krzyżowa między metadonem a innymi opioidami. U pacjentów tolerujących inne opioidy może występować częściowa tolerancja na Metadon-ZN, szczególnie u chorych wrażliwych na inne agonisty µ-receptorów opioidowych. W przypadku takiej tolerancji trudno jest ustalić dawkę Metadonu-ZN. Znane są przypadki śmiertelne po przejściu na Metadon-ZN po długotrwałym stosowaniu innych antagonistów opioidowych.

Wysoki stopień tolerancji opioidowej nie wyklucza możliwości wystąpienia objawów toksycznych przy stosowaniu Metadonu-ZN.

Oddziaływanie alkoholu i narkotyków. Metadon-ZN wykazuje działanie addytywne przy jednoczesnym stosowaniu z alkoholem i innymi lekami depresyjnymi na OUN. Znane są przypadki śmiertelne u osób nadużywających benzodiazepin, stosujących Metadon-ZN.

Stan lęku. Ponieważ Metadon-ZN stosowany przez osoby tolerujące ten lek w stałych dawkach utrzymujących nie jest lekiem uspokajającym, u pacjentów otrzymujących terapię utrzymującą z wykorzystaniem Metadonu-ZN mogą występować stany lęku w odpowiedzi na stres i problemy życiowe. Lekarz nie powinien mylić tych objawów z objawami abstynencyjnymi i nie powinien próbować leczyć takich stanów przez zwiększanie dawki Metadonu-ZN. Działanie Metadonu-ZN w trakcie terapii utrzymującej ogranicza się do kontroli objawów opioidowych i nie obejmuje łagodzenia stanów lęku.

Urazy głowy i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe. Przy urazach głowy depresja oddechowa i wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wywołane przez Metadon-ZN mogą być znacznie silniejsze. Takie samo niebezpieczeństwo istnieje również w przypadku innych patologii wewnątrzczaszkowych lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego obserwowanego u pacjentów wcześniej. Efekty uboczne opioidów mogą maskować rzeczywisty stan kliniczny pacjentów z urazami głowy.

Asthma oskrzelowe i inne zaburzenia oddychania. Główne niebezpieczeństwo przy stosowaniu Metadonu-ZN polega na możliwości depresji oddechowej. Ten problem ma szczególne znaczenie dla osób starszych, osłabionych pacjentów, a także przy hipoksji lub hiperkapnii, kiedy nawet umiarkowane dawki terapeutyczne leku mogą znacząco zmniejszyć wentylację płuc.

Dlatego Metadon-ZN należy przepisywać z dużą ostrożnością w stanach towarzyszących hipoksji, hiperkapnii lub zmniejszonej rezerwie oddechowej, takich jak astma oskrzelowe, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, znaczna nadmierna masa ciała, zespół bezdechu sennego, miksedema, kifo-skolioza, depresja OUN, śpiączka. U tych pacjentów nawet standardowe dawki terapeutyczne Metadonu-ZN mogą spowodować depresję ośrodka oddechowego przy jednoczesnym wzroście oporu dróg oddechowych, co może prowadzić do zatrzymania oddechu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie analgetyk nieopioidowych, a w przypadku ich niewystarczającej skuteczności stosowanie Metadonu-ZN jest możliwe jedynie przy zapewnieniu odpowiedniego nadzoru nad pacjentem.

Zaburzenia oddychania podczas snu. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy sennych (CBS) i hipoksemię podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBS, co jest zależne od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Efekt hipotensyjny. Stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do wyraźnej hipotensji tętniczej u osób, u których zaburzona jest zdolność do utrzymania ciśnienia tętniczego z powodu zmniejszonego objętości krwi lub przy jednoczesnym stosowaniu takich leków, jak fenotiazyny lub niektóre środki znieczulające.

Stosowanie w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność psychiczną i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami). Metadon-ZN, podobnie jak inne opioidy, może powodować hipotensję ortostatyczną u pacjentów ambulatoryjnych.

Stosowanie w przypadku bólu ostrym. W przypadku urazu fizycznego, bólu popołożeniowego lub w innych przypadkach bólu ostrego u pacjentów otrzymujących dawki utrzymujące Metadonu-ZN, te małe dawki nie będą skuteczne w działaniu przeciwbólowym. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie analgetyk, w tym opioidów, stosowanych w celu łagodzenia podobnego zespołu bólowego u innych pacjentów. Ponieważ Metadon-ZN indukuje tolerancję na opioidy, mogą być potrzebne wyższe dawki tych leków.

Ryzyko nawrotu u uzależnionych od narkotyków otrzymujących terapię utrzymującą metadonem. Nagłe przerwanie przyjmowania opioidów może prowadzić do rozwoju zespołu odstawienia. Wówczas istnieje ryzyko powrotu do samodzielnego zażywania narkotyków przez pacjenta, co należy uwzględnić przy ocenie stosunku ryzyko/korzyść przy przepisywaniu terapii utrzymującej metadonem.

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (nadużycia i uzależnienia). Metadon jest analgetykiem opioidowym i sam w sobie wywołuje silne uzależnienie. Ma długi okres półtrwania i dlatego może się gromadzić. Jednorazowa dawka przyjmowana kilkakrotnie dziennie w celu złagodzenia objawów prowadzi do efektu kumulacyjnego i może mieć śmiertelne skutki. Podobnie jak w przypadku innych opioidów, przy wielokrotnym stosowaniu metadonu może rozwijać się tolerancja, uzależnienie fizyczne i/lub psychiczne. Tolerancja objawia się koniecznością stosowania rosnących dawek opioidów w celu utrzymania określonego efektu, np. przeciwbólowego. Uzależnienie fizyczne objawia się zespołem odstawienia po nagłym przerwaniu przyjmowania leku lub po zastosowaniu jego antagonisty. Zarówno tolerancja, jak i uzależnienie fizyczne mogą występować przy długotrwałej terapii lekami opioidowymi.

Powtarzane przyjmowanie leku w celu złagodzenia bólu może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (ZZO). Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami może zwiększyć ryzyko rozwoju ZZO.

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy omówić z pacjentem cele terapii i sposób jej zakończenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również informować pacjenta o ryzykach i objawach ZZO. Pacjentom należy zalecić, aby skontaktowali się z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.

Nadużycie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci.

Ryzyko rozwoju ZZO jest zwiększone u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób aktualnie używających wyrobów tytoniowych oraz u pacjentów z istniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi (takimi jak ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).

Pacjenci powinni być poddawani nadzorowi w celu wykrycia objawów zachowania typowego dla uzależnienia (np. prośby o wcześniejsze przepisanie leku), co sugeruje konieczność przeglądu współistniejącego leczenia opioidami i lekami psychoaktywnymi (w szczególności benzodiazepinami). Pacjenci z objawami i objawami ZZO powinni zostać skierowani na konsultację z toksykologiem.

Nagle przerwanie terapii Metadonem-ZN u pacjentów fizycznie uzależnionych może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego. Zespół abstynencyjny i zespół odstawienia charakteryzują się takimi objawami: niepokój, nadmierne łzawienie, rynoroea, nadmierna potliwość, uczucie zimna, ziewanie, miastenia, midriaza. Mogą również rozwijać się inne objawy: drażliwość, ból pleców, ból stawów, osłabienie, skurcze żołądka, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększona częstość akcji serca, zwiększenie częstości oddychania.

Zazwyczaj nagłe przerwanie przyjmowania Metadonu-ZN po długotrwałym stosowaniu nie jest zalecane.

Specjalne środki ostrożności u pacjentów z określonymi kategoriami. Metadon-ZN należy przepisywać z ostrożnością i w niskiej dawce początkowej pewnym kategoriom pacjentów (osoby starsze, osłabieni pacjenci, pacjenci z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek; przy niedoczynności tarczycy, chorobie Addisona, przerost prostaty, zwężenie cewki moczowej). Należy również pamiętać, że stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do depresji oddechowej.

Metadon-ZN należy przepisywać przede wszystkim pacjentom, u których korzyści z opioidowej analgezji przeważają nad znanym ryzykiem związanym ze stosowaniem tego leku (zaburzenia przewodnictwa sercowego, depresja oddechowa, zmiana stanu psychicznego, hipotensja ortostatyczna).

Lek należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów z ostrym alkoholizmem, zaburzeniami konwulsyjnymi; z ostrożnością u pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy, przerostem prostaty, hipotensją tętniczą, zapalnymi lub obturacyjnymi chorobami jelit, miastenią poszatkowaną.

Należy również stosować lek z ostrożnością u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca; w przypadku występowania nagłego zgonu sercowego w wywiadzie rodzinnym; przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających interwał QT.

Stosowanie u osób starszych. Zazwyczaj dawkę leku należy dobrać starannie, rozpoczynając od stosunkowo niskich dawek, biorąc pod uwagę, że u wielu osób starszych występują zaburzenia funkcji wątroby, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania Metadonu-ZN w przypadku niewydolności nerek.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Dane dotyczące stosowania Metadonu-ZN u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby są niewystarczające, jednak należy wziąć pod uwagę, że Metadon-ZN metabolizuje się w wątrobie. Dlatego przy zaburzeniach funkcji wątroby istnieje ryzyko gromadzenia się Metadonu-ZN.

Wpływ na przewodnictwo serca. Metadon-ZN jest inhibitorem kanałów potasowych serca i wydłuża interwał QT. Przy stosowaniu Metadonu-ZN obserwowano przypadki poważnej arytmii (migotanie i trzepotanie komór). Najczęściej przypadki te występowały przy stosowaniu wysokich dawek Metadonu-ZN (powyżej 200 mg na dobę). W większości przypadków takie powikłania występowały przy wielokrotnym stosowaniu wysokich dawek dobowych w celu łagodzenia bólu, choć znane są przypadki, w których powikłania rozwijały się przy stosowaniu terapii utrzymującej u osób uzależnionych od opioidów.

W przypadkach zwiększonego ryzyka wydłużenia interwału QT Metadon-ZN należy stosować z szczególną ostrożnością (przy przerost serca, jednoczesnym stosowaniu moczopędnych, przy hipokaliemii i hipomagnezemii). Stosowanie Metadonu-ZN u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa w wywiadzie lub z ryzykiem zaburzeń rytmu możliwe jest jedynie przy starannym monitorowaniu stanu takich pacjentów. W niektórych przypadkach wydłużenie interwału QT przy stosowaniu Metadonu-ZN obserwowano również u pacjentów, u których w wywiadzie nie stwierdzono zaburzeń funkcjonowania serca, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek leku. Przy wydłużeniu interwału QT w trakcie stosowania Metadonu-ZN należy spróbować wyeliminować znane czynniki ryzyka, w szczególności zwrócić uwagę na współistniejące leki wpływające na czynność serca, leki wpływające na równowagę elektrolitową, a także leki mogące hamować metabolizm Metadonu-ZN. Przy przepisywaniu Metadonu-ZN w celu łagodzenia bólu należy uwzględnić ryzyko wydłużenia interwału QT i zaburzeń rytmu serca. Takie ryzyko należy porównać z możliwymi korzyściami leczenia w celu łagodzenia zespołu bólowego, a także wziąć pod uwagę dostępność alternatywnych środków terapii.

Leczenie Metadonem-ZN w celu analgezji przy bólu ostrym lub przewlekłym należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy potencjalny korzystny efekt analgetyczny lub paliatywny przeważa nad ryzykiem poważnych dla życia powikłań możliwych przy stosowaniu wysokich dawek tego leku.

Przy stosowaniu Metadonu-ZN konieczne jest indywidualne podejście do oceny możliwej korzyści z leczenia i potencjalnego ryzyka, biorąc pod uwagę zarówno wywiad, jak i dane badania klinicznego pacjenta. Przy wykryciu czynników ryzyka konieczne jest staranne monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego, w tym analiza długości interwału QT i występowania arytmii.

Niedoczynność nadnerczy. Leki opioidowe mogą powodować odwracalną niedoczynność nadnerczy, wymagającą kontroli i terapii zastępczej glukokortykosteroidami. Objawami niedoczynności nadnerczy mogą być m.in. nudności, wymioty, utrata apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie tętnicze.

Obniżenie poziomu hormonów płciowych i podwyższenie poziomu prolaktyny. Długotrwałe stosowanie opioidowych analgetyków może być związane z obniżeniem poziomu hormonów płciowych i podwyższeniem poziomu prolaktyny. Objawy obejmują obniżenie libidum, impotencję lub amenoreę.

Hipoglikemia. Hipoglikemia występuje przy przedawkowaniu lub zwiększeniu dawki metadonu.
Zaleca się regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi podczas zwiększania dawki
(patrz sekcje „Przedawkowanie” i „Reakcje niepożądane”).

Substancje pomocnicze. Ze względu na zawartość laktozy lek nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy Lapp, lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, przed przyjęciem tego leku należy skonsultować się z lekarzem.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Metadon-ZN przenika do śliny, mleka matki, płynu owodniowego i osocza krwi pępowinowej.

Ciąża

Metadon można stosować w okresie ciąży tylko w przypadkach, gdy potencjalna korzyść dla matki przeważa nad ryzykiem dla płodu.

U ciężarnych kobiet stężenia metadonu we krwi są znacznie niższe, skrócony jest okres półtrwania i zwiększony klirens metadonu w porównaniu z okresem po porodzie, dlatego stosowanie leku w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u niektórych pacjentek. Może być konieczne zwiększenie dawki, skrócenie czasu między dawkami lub podział dawki na kilka przyjmowań.

Przy przepisywaniu leku ciężarną kobietę należy poinformować o możliwych skutkach stosowania leku zarówno dla niej samej, jak i dla dziecka. Stosowanie Metadonu-ZN u ciężarnych należy prowadzić pod staranną kontrolą medyczną.

Noworodki urodzone u kobiet, które stosowały opioidy w ciągu czterech tygodni przed porodem, mogą być uzależnione od tych leków. Dlatego należy starannie obserwować takie dzieci przez co najmniej dwa tygodnie w celu wykrycia możliwych objawów zespołu odstawienia (drażliwość, drgawki, brak apetytu, biegunka, przenikliwy płacz).

Poród i narodziny

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, stosowanie Metadonu-ZN krótko przed porodem może prowadzić do depresji oddechowej noworodka, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek, dlatego Metadon-ZN nie jest zalecany do analgezji w położnictwie. Leków narkotycznych o mieszanych właściwościach agonistycznych i antagonistycznych nie należy stosować do łagodzenia bólu podczas porodu u pacjentek, które długotrwałe stosowały Metadon-ZN, ponieważ zastosowanie tych leków może sprowokować ostry zespół odstawienia.

Okres karmienia piersią

Metadon-ZN przenika do mleka matki, dlatego nie zaleca się przepisywania tego leku matkom karmiącym piersią. Należy dokładnie rozważyć ryzyko poważnych niepożądanych reakcji u noworodków i korzyści z leczenia matki, a także zdecydować się na porzucenie karmienia piersią lub porzucenie przyjmowania Metadonu-ZN.

Metadon wydzielany jest do mleka matki przy niskich stężeniach osocza.
Decyzja o zaleceniu karmienia piersią powinna uwzględniać konsultacje lekarskie, a także należy wziąć pod uwagę, czy kobieta przyjmuje stabilną dawkę utrzymującą metadonu; należy również wziąć pod uwagę wszelkie dalsze używanie substancji zabronionych.
Jeśli zalecono karmienie piersią, dawka metadonu powinna być jak najniższa.
Kobiety karmiące piersią powinny być poinformowane i starannie obserwować noworodka pod kątem objawów sedacji i trudności w oddychaniu oraz natychmiast skontaktować się o pomoc medyczną, jeśli te objawy wystąpią. Choć ilość metadonu wydzielanego z mlekiem matki jest niewystarczająca do pełnego zahamowania objawów odstawienia u karmionych niemowląt, może ona osłabić nasilenie zespołu abstynencyjnego noworodkowego. Matkom przyjmującym Metadon-ZN zaleca się stopniowe odstawienie dziecka od karmienia piersią w celu zapobieżenia rozwojowi zespołu abstynencyjnego u niemowląt.

Wpływ na szybkość reakcji przy kierowaniu pojazdami lub innymi urządzeniami.

Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność psychiczną i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami).

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się wyłącznie w specjalistycznych placówkach. Pacjenci przyjmujący lek powinni znajdować się pod dokładnym nadzorem lekarza oraz otrzymywać odpowiednie wsparcie psychologiczne i społeczne.

Wstępną dawkowanie w celu krótkotrwałej dezintoksykacji

Dawkę dobiera się indywidualnie, uwzględniając kliniczny obraz i subiektywne samopoczucie każdego pacjenta, w zależności od nasilenia objawów zespołu abstynencyjnego. Ogólną zasadą jest stopniowa korekta dawki w celu ustalenia minimalnej, wystarczającej dawki wspierającej.

Na początku terapii średnia dawka dobową wynosi 20 mg hydrochloropku metadonu u pacjentów z nieokreślonym lub nieznanym progiem uzależnienia od środków odurzających oraz 40 mg hydrochloropku metadonu u pacjentów z znanym progiem uzależnienia i długotrwałym przyjmowaniem środków odurzających. W wyjątkowych przypadkach początkową dawkę dobową można zwiększyć do 100 mg.

Pierwszą dawkę pacjent powinien przyjąć rano. W pojedynczych przypadkach, w celu zapobiegania zespołowi abstynencyjnemu, możliwe jest przepisanie dodatkowej dawki leku wieczorem pierwszego dnia. W każdym przypadku dawka musi być zawsze wystarczająca, aby objawy zespołu abstynencyjnego nie przekraczały dopuszczalnego poziomu.

W przypadku wystąpienia takich objawów dawkę należy stopniowo zwiększać o 10–20 mg. Maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 120 mg na dobę.

Pacjenci powinni pamiętać, że działanie leku trwa długo, ponieważ metadon gromadzi się w tkankach.

Zmiana rodzaju terapii

W przypadku przejścia pacjenta z lewometadonu na hydrochloropek metadonu dawkę oblicza się według stosunku 1:2 (lewometadon : hydrochloropek metadonu), co oznacza, że 5 mg lewometadonu odpowiada skuteczności 10 mg hydrochloropku metadonu. W niektórych przypadkach taka zamiana może wymagać dodatkowej korekty dawki ostatniego.

Terapia wspierająca

W trakcie terapii wspierającej lek należy dozować aż do osiągnięcia dawki, przy której objawy opioidowe nie występują przez 24 godziny, zmniejsza się potrzeba przyjmowania środków odurzających, blokowane lub osłabiane są efekty euforyczne opioidów, a także wtedy, gdy pacjent nie jest wrażliwy na działanie uspokajające metadonu. W większości przypadków stabilność kliniczna jest osiągana przy dawce dobowej 80–120 mg.

Przestawienie terapii po okresie leczenia wspierającego

Przestawienie terapii zastępczej należy przeprowadzać powoli, z stopniowym zmniejszaniem dawki dobowej przez kilka tygodni lub miesięcy. Istnieją istotne różnice w schematach zmniejszania dawki metadonu u pacjentów, którzy zdecydowali się na odstawienie terapii metadonem pod nadzorem medycznym. Ogólnie potwierdzono, że dawkę należy zmniejszać o mniej niż 10 % ustalonej dawki wspierającej, a zmniejszenie dawki należy przeprowadzać co 10–14 dni. Pacjenta należy poinformować o wysokim ryzyku nawrotu uzależnienia po zakończeniu leczenia wspierającego metadonem.

Zespół bólowy

Przed rozpoczęciem stosowania metadonu należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym jego trwanie i cele, zgodnie z protokołem leczenia bólu. Podczas terapii lekarz powinien utrzymywać częsty kontakt z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć możliwość jego zakończenia oraz w razie potrzeby skorygować dawki. Gdy pacjent nie potrzebuje już terapii metadonem, można zalecić stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec wystąpieniu objawów abstynencyjnych (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności” ). W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy rozważyć możliwość rozwoju tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności” ).

Dawkę leku należy dokładnie dobrać w zależności od nasilenia bólu oraz reakcji pacjenta na lek. Najbezpieczniej rozpocząć leczenie i dozowanie metadonu od małej dawki początkowej, z stopniową korektą dawki.

Zazwyczaj metadonu nie należy stosować w celu łagodzenia silnego bólu u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali innych opioidów.

Zwykle dorosłym przepisuje się lek doustnie w dawce 2,5–10 mg co 4 godziny przez pierwsze 3–5 dni, dawkę stopniowo dozuje się aż do osiągnięcia odpowiedniego efektu, a następnie stosuje się ustaloną dawkę leku co 8–12 godzin, w zależności od stanu pacjenta i jego odpowiedzi na leczenie.

Pacjentom w podeszłym wieku lek należy stosować 1 raz na dobę.

W celu zastosowania dawki 2,5 mg należy przepisać hydrochloropek metadonu w postaci leku o odpowiednim dawkowaniu.

Sposób stosowania i trwanie terapii

Tabletki należy przyjmować, popijając odpowiednią ilością płynu (1 szklanka wody).

Należy poinformować pacjenta, że doustne przyjmowanie leku jest jedynym skutecznym i bezpiecznym sposobem jego stosowania.

Czas trwania terapii zależy od skuteczności terapii zastępczej i subiektywnego samopoczucia pacjenta, z uwzględnieniem ogólnych zasad terapii zastępczej. Celem terapii jest zaprzestanie stosowania środków odurzających przez pacjenta. Czas trwania terapii może się wahać od krótkotrwałego cyklu (np. jako zastępstwo środków odurzających w okresie hospitalizacji osoby uzależnionej) do długoterminowej terapii.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania Metadon-ZN u dzieci nie zostały zbadane.

Przedawkowanie.

Kliniczne objawy. Przy znacznym przedawkowaniu Metadon-ZN występuje osłabienie oddychania (zmniejszenie częstości oddechu i/lub objętości oddechowej, oddech typu Cheyne’a-Stoksa, sinica), rozwija się stan stuporowy lub śpiączkowy, zwężają się źrenice, występuje osłabienie mięśni, skóra staje się zimna i lepka, czasem występuje bradykardia i hipotensja tętnicza. Zgłaszano przypadki hipoglikemii. Toksyczna leukoencefalopatia była obserwowana przy przedawkowaniu metadonu.

Leczenie. Szczególną uwagę należy zwrócić na przywrócenie odpowiedniego oddychania, w razie potrzeby stosuje się oddychanie kontrolowane. W przypadku przedawkowania u osób, które nie mają tolerancji na lek, można stosować skuteczne antygonisty w celu przeciwdziałania potencjalnie śmiertelnemu osłabieniu ośrodka oddechowego.

Należy pamiętać, że Metadon-ZN jest lekiem o długim działaniu (36–48 godzin), podczas gdy jego antygonisty działają jedynie przez 1–3 godziny.

W związku z tym konieczne jest dokładne obserwowanie pacjenta. W razie potrzeby stosowanie antygonistów należy powtórzyć. Jeśli lekarz jest pewien, że osłabienie oddychania rzeczywiście jest spowodowane wyłącznie przedawkowaniem Metadon-ZN, stosowanie stymulatorów oddychania jest przeciwwskazane.

Nie należy stosować antygonistów opioidów w przypadku braku klinicznie istotnego osłabienia oddychania i czynności serca. W przypadku istniejącej fizycznej zależności od opioidów stosowanie antygonistów opioidów może prowadzić do rozwoju ostrego zespołu abstynencyjnego. Nasilenie zespołu zależy od stopnia fizycznej zależności i dawki stosowanego antygonisty. W przypadku wyraźnego osłabienia oddychania u pacjentów fizycznie uzależnionych stosowanie takich antygonistów należy prowadzić bardzo ostrożnie, stosując przy dozowaniu dawki antygonisty mniejsze niż zwykle (10–20 % zalecanej dawki).

W przypadku objawów zatrucia można stosować wewnętrznieżylne zastrzyki naloksonu lub nalomefinu. Ponieważ okres półtrwania naloksonu w organizmie jest krótszy niż metadonu, może być konieczne kilkakrotne podawanie naloksonu, aż do ustabilizowania stanu pacjenta. Można również stosować wewnętrznieżylne wlewy naloksonu.

Tlen, wlewy roztworów, leki zwężające naczynia oraz inne środki terapii można stosować wskazaniowo.

Uwaga. Stosowanie antygonistów opioidów w dawkach standardowych osobom uzależnionym fizycznie od opioidów może wywołać ostry zespół abstynencyjny. Należy unikać stosowania antygonistów opioidów u osób fizycznie uzależnionych, chyba że jest to absolutnie konieczne.

Działania niepożądane.

Zespół abstynencyjny.

Na początku terapii zastępczej często obserwuje się objawy zespołu abstynencyjnego, takie jak niepokój, anoreksja, mimowolne naprzemienne ruchy, „gęsia skórka”, depresja, biegunka, wymioty, gorączka, ziewanie, utrata masy ciała, nudności, kichanie, rozszerzenie źrenic, drażliwość, rhinorrea, ból fizyczny, zawroty głowy, nadmierne łzawienie, nadmierne pocenie się, skurcze jelit, tachykardia, drżenie, niepokój, bóle brzucha, mimowolne skurcze mięśni, naprzemienne uczucie zimna i gorąca. Częstość i nasilenie działań niepożądanych stopniowo zmniejszają się w ciągu kilku tygodni.

Dawka początkowa.

Należy zwrócić szczególną uwagę na indywidualne dobranie dawki początkowej. Zbyt wysokie dawki w początkowym okresie mogą powodować działania niepożądane.

Najbardziej niebezpiecznymi reakcjami niepożądanymi podczas stosowania metadonu są: osłabienie oddychania oraz hipotensja tętnicza.

Zanotowano przypadki śmiertelne.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane to: zawroty głowy, działanie sedytywne, nudności, wymioty, nasilone pocenie się. W takich przypadkach można zmniejszyć dawkę metadonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Podczas długotrwałej поддерживающей terapii metadonem obserwuje się stopniowe osłabienie działań niepożądanych w ciągu kilku tygodni, jednak nadal występują takie objawy jak nadmierne pocenie się i zaparcia.

Inne działania niepożądane obserwowane podczas stosowania metadonu.

Strona krwi: krwawienia, odwracalna trombocytopenia, eozynofilia.

Strona psychiczna: euforia, stan depresyjny, halucynacje, dysforia, napady padaczkowe, uzależnienie.

Strona układu nerwowego: senność, działanie sedytywne, dezorientacja, omdlenia, zaburzenia orientacji, ból głowy, zmęczenie, bezsenność, pobudzenie.

Strona narządów wzroku: zaburzenia widzenia (dysopia).

Strona układu sercowo-naczyniowego: przyspieszone bicie serca, bradykardia, obrzęki, hipotensja tętnicza i ortostatyczna, zatrzymanie serca, zaburzenia krążenia, szok, inwersja załamka T, arytmia, ekstrasystolia, trzepotanie i migotanie/migotanie komór, wydłużenie interwału QT, bigeminia, omdlenia, kardiomiopatia, niewydolność serca, zapalenie żył.

Strona układu oddechowego: osłabienie oddychania, zatrzymanie oddechu, obrzęk płuc, pogorszenie przebiegu astmy oskrzelowej, zespół centralnego bezdechu sennego.

Strona przewodu pokarmowego: wymioty, nudności, suchość w ustach, zaparcia, ból brzucha, anoreksja, glosyta.

Strona układu wątrobowo-żółciowego: skurcz dróg żółciowych.

Strona skóry i tkanek podskórnych: nadmierne pocenie się, pokrzywka, wysypka, swędzenie, zaczerwienienie, napływy.

Strona układu moczowo-płciowego: zatrzymanie i zaburzenia oddawania moczu, amenoreja, obniżenie libidum i/lub potencji.

Inne: hipokaliemia, hipomagnezemia, hipoglikemia, utrata lub zwiększenie masy ciała, osłabienie, słabość, rozwój tolerancji.

Metadon-ZN jest agonistą receptorów µ opioidowych, dlatego podczas stosowania leku może rozwinąć się uzależnienie tego samego typu, co przy stosowaniu morfiny.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Tabletki 5 mg, 10 mg oraz 25 mg; po 10 tabletek w blisterze; po 10 blisterów w pudełku.

Tabletki 40 mg; po 10 tabletek w blisterze; po 5 lub po 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.