Metadon-ZN

INSTRUKCJA dotyczÄ cza zastosowania leku Metadon-ZN (METHADONE-ZN)

SkÅ ad:

substancja czynna: methadone;

1 tabletka zawiera 5 mg, 10 mg, 25 mg lub 40 mg chlorowodorku metadonu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; celuloza mikrokryształyczna; skrobiļ żelatynizowanļ; stearynian magnezu.

PostaÄ c leku. Tabletki.

GÅ oÄ wne wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci fizykochemiczne:

• tabletki 5 mg i 10 mg o ksztaÅ‚cie okrļgÅ‚ym cylindrycznym, biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o powierzchni pÅ‚askiej z fasetami;

• tabletki 25 mg o ksztaÅ‚cie okrļgÅ‚ym cylindrycznym, biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o powierzchni pÅ‚askiej, z fasetami i z rowkiem po jednej stronie;
• tabletki 40 mg o ksztaÅ‚cie okrļgÅ‚ym cylindrycznym, biaÅ‚e lub prawie biaÅ‚e, o powierzchniach wypukÅ‚ych, z fasetami i z rowkiem po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w uzależnieniu od opioidów. Kod ATC N07B C02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Metadon jest syntetycznym pochodnym difenyloheptanu i pod względem struktury chemicznej istotnie różni się od morfiny i heroiny. Jednakże podstawowe właściwości farmakologiczne tych środków odurzających są podobne: powodują one depresję ośrodka oddechowego, zwiększenie napięcia mięśni gładkich, zaparcia oraz inne objawy charakterystyczne dla działania opioidów.

Metadon posiada specyficzne właściwości częściowego agonisty receptorów µ i k opioidergicznej układu nerwowego. Działanie przeciwbólowe leku realizuje się poprzez hamowanie międzyneuronalnej przewodnictwa impulsów bólowych na poziomie rdzenia i ponadrdzeniowym ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Oprócz działania przeciwbólowego metadon może wywoływać wyraźne efekty psychotropowe, w szczególności uczucie euforii i nadrealnego komfortu psychicznego.

Specyficzne efekty farmakoterapeutyczne metadonu opierają się na dwóch głównych mechanizmach. Po pierwsze, metadon jako agonista receptorów opioidowych hamuje objawy kliniczne abstynencji u pacjentów uzależnionych od opioidów. Po drugie, długotrwałe stosowanie metadonu może prowadzić do rozwoju tolerancji krzyżowej, co skutkuje zmniejszeniem nasilenia specyficznych efektów psychotropowych u pacjentów uzależnionych od środków wstrzykiwanych (heroina, morfina i inne).

Działanie metadonu rozpoczyna się 30–60 minut po podaniu doustnym i szybko osiąga swój maksimum. Czas trwania działania leku wynosi średnio 6–8 godzin, jednak u pacjentów z uzależnieniem fizycznym od opioidów może się wydłużyć do 22–48 godzin.

Powtarzane stosowanie leku prowadzi do kumulacji efektów i rozwoju długotrwałego działania uspokajającego.

Farmakokinetyka. Stosunek wchłaniania metadonu po podaniu doustnym osiąga 92%. Lek szybko rozkłada się w tkankach organizmu. Biotransformacja zachodzi głównie w wątrobie, gdzie metadon podlega demetylacji N. Metadon i jego metabolity są wydalane z organizmu przez nerki lub drogą żółciową. Po zastosowaniu dawek przekraczających 160 mg na dobę, główną drogą wydalania staje się eliminacja nerkowa, przy czym do 60% metadonu wydzielane jest w postaci niezmienionej. Przy długotrwałym stosowaniu leku okres półwydalenia waha się w szerokich granicach – od 13 do 47 godzin. Spowolniony klirens oraz obecność efektu kumulacji są spowodowane wiązaniem metadonu z białkami krwi i tkankowymi organizmu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Do detoksykacji w leczeniu uzależnienia od opioidów (uzależnienie od heroiny i innych leków podobnych do morfiny), a także do leczenia wspomagającego chorych na uzależnienie od opioidów;
• zespół bólowy: od umiarkowanego do silnego, nie reagujący na niesterydowe leki przeciwbólowe (dla tabletek 5 mg, 10 mg).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na chlorowodorek metadonu lub którykolwiek inny składnik leku;
• osłabienie oddychania (w przypadku braku niezbędnego wyposażenia resuscytacyjnego);
• okres nasilenia astmy oskrzelowej;
• nadmiar dwutlenku węgla we krwi;
• biegunka związana z kolitem pseudomembranacznym wywołanym przez cefalosporyny, linkomycynę, klin damycynę, penicyliny;
• biegunka spowodowana zatruciem;
• niedrożność jelit;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), a także w ciągu 2 tygodni po ich odstawieniu;
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, urazy głowy.

Metadon-ZN jest przeciwwskazany u osób uzależnionych od „łagodnych” środków odurzających (np. kodeina, petydyna i podobne agonisty receptorów opioidowych).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Antagoniści opioidów, agonisty/antagoniści mieszane, agonisty częściowe. Pacjenci uzależnieni od heroiny lub pacjenci otrzymujący wspomagającą terapię metadonową mogą doświadczyć zespołu odstawienia po przyjęciu antagonistów opioidów lub leków należących do grupy agonistów/antagonistów mieszanych. Między zastosowaniem buprenorfiny a metadonem powinno upłynąć co najmniej 20 godzin.

Leki obniżające ciśnienie krwi, w szczególności klonidyna, prazozyna, rezerpina i urapidyl, mogą nasilać działanie metadonu.

Antagoniści receptora H2 histaminy, takie jak cymetydyna, mogą obniżać poziom białka wiążącego metadon, co prowadzi do podwyższenia stężenia opioidów we krwi.

Leki przeciwwirusowe. Nevirapina może obniżać stężenie Metadonu-ZN poprzez zwiększenie metabolizmu tego ostatniego w wątrobie. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i nevirapiny obserwowano wystąpienie zespołu odstawienia. Jeśli nevirapina jest przepisywana chorym otrzymującym Metadon-ZN, konieczna jest staranna obserwacja w celu wykrycia zespołu odstawienia, a w razie potrzeby należy skorygować dawkę Metadonu-ZN.

Jednoczesne stosowanie efawirenzu i Metadonu-ZN u chorych zakażonych HIV prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów zespołu odstawienia. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Stosowanie rytonawiru i rytonawiru/lopinawiru jednoczesnie z Metadonem-ZN wiąże się z obniżeniem stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi, choć zespół odstawienia nie zawsze jest obserwowany. Jednak stosowanie tych leków w połączeniu z Metadonem-ZN wymaga ostrożności.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zwiększenia pola pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) dla zydowudyny, co może prowadzić do efektów toksycznych.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zmniejszenia AUC dla didanosyny i stavudyny, przy czym efekt ten jest bardziej wyrażony dla didanosyny. Rozkład Metadonu-ZN przy tym istotnie się nie zmienia.

Leki indukujące enzymy metabolizujące układ cytochromu P450. Stosowanie ryfampicyny u chorych, u których osiągnięto stabilizację podczas terapii wspomagającej Metadonem-ZN, prowadzi do istotnego obniżenia stężenia Metadonu-ZN w surowicy krwi i pojawienia się objawów zespołu odstawienia.

Pobieranie fenytoiny (250 mg 2 razy dziennie w pierwszym dniu, a następnie 300 mg 1 raz dziennie przez 3–4 dni) przez chorych poddawanych terapii metadonowej prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN i rozwoju zespołu odstawienia. Zjawiska te ustępują po odstawieniu fenytoiny. Parametry farmakokinetyki Metadonu-ZN po odstawieniu fenytoiny wracają niemal całkowicie do poziomu wyjściowego.

Przepisanie metadonu razem z innymi induktorami CYP3A4 (np. dziurawiec, fenobarbital, karbamazepina) może prowadzić do pojawienia się objawów odstawienia.

Inhibitory cytochromu P450. Stosowanie leków, które hamują aktywność izoenzymu 3A4 cytochromu P450, może prowadzić do obniżenia klirensu Metadonu-ZN. W rezultacie obserwuje się nasilenie lub przedłużenie działania opioidów. Przy przepisywaniu leków będących inhibitorami izoenzymu, takich jak leki przeciwgrzybicze (m.in. ketokonazol), antybiotyki makrolidowe (m.in. erytromycyna), może pojawić się konieczność skorygowania dawki Metadonu-ZN. Stosowanie niektórych selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (np. sertalina, fluwoksamina) razem z Metadonem-ZN może prowadzić do podwyższenia stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów toksycznych.

Powtarzane doustne stosowanie worykonazolu prowadzi do podwyższenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i AUC dla farmakologicznie aktywnego enancjomeru Metadonu-ZN (R-metadon) u chorych otrzymujących dawki wspomagające Metadonu-ZN (30–100 mg 1 raz dziennie). Podwyższenie stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi może prowadzić do rozwoju objawów toksycznych związanych ze wydłużeniem odcinka QT. Może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Inne leki. Stosowanie meperydyny w dawkach terapeutycznych u chorych, którzy przyjmują lub przyjmowali w ciągu ostatnich 14 dni inhibitory MAO, może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych. Choć dla Metadonu-ZN takie reakcje nie zostały opisane, w razie konieczności stosowania Metadonu-ZN u chorych przyjmujących inhibitory MAO, należy wykonać próbę wrażliwości, podając choremu przez kilka godzin małe dawki leku, stopniowo je zwiększając i rejestrując stan chorego. Stosowanie inhibitorów MAO należy przerwać co najmniej 14 dni przed rozpoczęciem terapii zastępczej. W przeciwnym razie może to prowadzić do rozwoju zagrażającego życiu efektu depresyjnego lub pobudzającego na OUN, oddychanie i krążenie.

Inhibitory proteazy. Stosowanie Metadonu-ZN razem z agenerazą (ampranawirem) prowadzi do obniżenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi (Cmax) i AUC dla R-metadonu odpowiednio o 25% i 13%. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i agenerazy (ampranawiru) konieczna jest staranna obserwacja chorych w celu uniknięcia obniżenia rzeczywistej dawki Metadonu-ZN, szczególnie jeśli jednocześnie stosuje się rytonawir. Stosowanie Metadonu-ZN i agenerazy (ampranawiru) prowadzi do obniżenia AUC, Cmax i minimalnego stężenia w osoczu krwi (Cmin) dla agenerazy (ampranawiru) odpowiednio o 30%, 27% i 25%.

W przypadku jednoczesnego stosowania wiraceptu (nelfinawiru) z Metadonem-ZN stwierdzono zmiany stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. W przypadku jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN z reskryptorem (delawirdyną) może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Desypramina. Jednoczesne stosowanie z Metadonem-ZN prowadzi do podwyższenia stężenia desypraminy w osoczu krwi.

Potencjalne leki arytmogenne. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu leków, które mogą wydłużać odcinek QT, w połączeniu z Metadonem-ZN. Takimi lekami mogą być leki przeciwarytmiczne klasy I i III, niektóre neuroleptyki i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, blokery kanałów wapniowych. Należy zachować ostrożność również przy jednoczesnym stosowaniu z Metadonem-ZN leków wpływających na równowagę elektrolitową, które mogą również sprzyjać wydłużeniu odcinka QT (hipomagnezemia, hipokaliemia). Do takich leków należą diuretyki, środki przeczyszczające, rzadziej mineralokortykoidy.

Interakcje z innymi lekami hamującymi działanie OUN. Metadon-ZN należy stosować z ostrożnością u chorych, którym jednocześnie przepisano inne leki przeciwbólowe narkotyczne, środki do znieczulenia ogólnego, fenytoazyny, inne środki uspokajające, leki uspokajające i nasenne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inne leki hamujące działanie OUN, w tym alkohol, ponieważ takie połączenie może prowadzić do osłabienia oddychania, hipotensji tętniczej, głębokiego efektu uspokajającego i nawet śpiączki. Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, osłabienia oddychania i śmierci.

Kanabidiol. Jednoczesne stosowanie kanabidiolu może prowadzić do podwyższenia stężenia metadonu w osoczu krwi.

Interakcje z lekami serotonergicznych. Zespół serotonergiczny może wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu metadonu z petydyną, inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) i lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Objawy zespołu serotonergicznego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy przewodu pokarmowego.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Jeśli po przerwaniu stosowania leku konieczne będzie ponowne jego włączenie, dawkę początkową należy ustalić niską i zwiększać ją powoli, aby uniknąć poważnych objawów toksycznych oraz depresji oddychania.

Metadon-ZN przeznaczony jest wyłącznie do doustnego stosowania. Leku nie wolno stosować w celu wstrzykiwania.

Stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do uzależnienia typu morfinowego. Wielokrotne stosowanie Metadonu-ZN może spowodować uzależnienie psychiczne i fizyczne, a także rozwój tolerancji. Dlatego stosowanie Metadonu-ZN wymaga takiej samej ostrożności, jak w przypadku morfiny.

Przy nagłym przejściu z innych opioidów na Metadon-ZN istnieje znaczne ryzyko depresji oddychania, dlatego przejście na stosowanie Metadonu-ZN należy przeprowadzać z zachowaniem szczególnej ostrożności.

Niepełna tolerancja krzyżowa między metadonem a innymi opioidami. U pacjentów tolerancyjnych wobec innych opioidów może występować częściowa tolerancja wobec Metadonu-ZN, szczególnie u chorych wrażliwych na inne agonisty receptora µ- opioidowego. W przypadku takiej tolerancji trudno jest ustalić odpowiednią dawkę Metadonu-ZN. Znane są przypadki śmiertelne po przejściu na Metadon-ZN po długotrwałym stosowaniu innych antagonistów opioidowych.

Wysoki stopień tolerancji opioidowej nie wyklucza możliwości wystąpienia objawów toksycznych podczas stosowania Metadonu-ZN.

Współdziałanie z alkoholem i narkotykami. Metadon-ZN wykazuje działanie addytywne przy jednoczesnym stosowaniu z alkoholem i innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN. Znane są przypadki śmiertelne po stosowaniu Metadonu-ZN przez osoby nadużywające benzodiazepin.

Stan lękowy. Ponieważ Metadon-ZN stosowany przez osoby tolerancyjne w stałych dawkach utrzymujących nie jest lekiem uspokajającym, u pacjentów otrzymujących terapię utrzymawczą Metadonem-ZN mogą występować stany lękowe w odpowiedzi na stres i problemy życiowe. Lekarz nie powinien mylić tych objawów z objawami abstynencyjnymi i nie powinien próbować leczyć tych stanów przez zwiększanie dawki Metadonu-ZN. Działanie Metadonu-ZN w trakcie terapii utrzymawczej ogranicza się do kontroli objawów opioidowych i nie obejmuje łagodzenia stanów lękowych.

Urazy głowy i podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W przypadku urazów głowy depresja oddychania i zwiększenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które mogą być wywołane przez Metadon-ZN, przejawiają się znacznie silniej. Takie samo niebezpieczeństwo istnieje również w przypadku innych wewnątrzczaszkowych patologii lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego obserwowanego u pacjentów wcześniej. Efekty uboczne opioidów mogą maskować rzeczywisty stan kliniczny pacjentów z urazami głowy.

Astma oskrzelowa i inne zaburzenia oddychania. Główne niebezpieczeństwo związane ze stosowaniem Metadonu-ZN polega na możliwym wystąpieniu depresji oddychania. Ten problem ma szczególne znaczenie u pacjentów starszych, u osłabionych osób, a także przy hipoksji lub hiperkapnii, gdy nawet umiarkowane dawki terapeutyczne leku mogą znacząco zmniejszyć wentylację płuc.

Dlatego Metadon-ZN należy przepisywać z najwyższą ostrożnością w stanach towarzyszących hipoksji, hiperkapnii lub obniżonemu rezerwowi oddychania, takich jak astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, znaczna nadwaga, zespół bezdechu sennego, miksedema, kifo-skolioza, depresja czynności OUN, śpiączka. U takich pacjentów nawet typowe dawki terapeutyczne Metadonu-ZN mogą spowodować depresję ośrodka oddechowego przy jednoczesnym wzroście oporu dróg oddechowych, co może prowadzić do zatrzymania oddechu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie analgetyk nieopioidowych, a w przypadku ich niewystarczającej skuteczności stosowanie Metadonu-ZN możliwe jest jedynie przy zapewnieniu odpowiedniej opieki medycznej.

Zaburzenia oddychania podczas snu. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy sennego (CBS) oraz hipoksemię podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBS, co jest zależne od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Efekt hipotensyjny. Stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do wyraźnej hipotensji tętniczej u osób, u których zdolność utrzymania ciśnienia tętniczego jest zaburzona z powodu zmniejszonego objętości krwi lub przy jednoczesnym stosowaniu takich leków, jak fenotiazyny lub niektóre środki znieczulające.

Stosowanie w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność psychiczną i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami). Metadon-ZN, podobnie jak inne opioidy, może powodować hipotensję ortostatyczną u pacjentów ambulatoryjnych.

Stosowanie w przypadku bólu ostrzego. W przypadku urazu fizycznego, bólu popooperacyjnego lub innych przypadkach bólu ostrego u pacjentów otrzymujących dawki utrzymujące Metadonu-ZN, te niskie dawki nie będą skuteczne w działaniu przeciwbólowym. W takich przypadkach należy przepisać analgetyki, w tym opioidy, wskazane do łagodzenia podobnego zespołu bólowego u innych pacjentów. Ponieważ Metadon-ZN indukuje tolerancję na opioidy, mogą być potrzebne wyższe dawki tych leków.

Ryzyko nawrotu u uzależnionych od narkotyków otrzymujących terapię utrzymawczą metadonem. Nagłe przerwanie stosowania opioidów może prowadzić do rozwoju zespołu odstawienia. W takiej sytuacji istnieje ryzyko powrotu do samodzielnego używania narkotyków przez pacjenta, co należy wziąć pod uwagę przy ocenie stosunku ryzyka do korzyści przy przepisywaniu terapii utrzymawczej metadonem.

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie). Metadon jest opioidowym lekiem przeciwbólowym i sam w sobie wywołuje silne uzależnienie. Ma długi okres półtrwania i dlatego może się gromadzić. Jednorazowa dawka przyjmowana kilkakrotnie w ciągu dnia w celu złagodzenia objawów może prowadzić do efektu kumulacyjnego i potencjalnie śmiertelnego skutku. Jak w przypadku innych opioidów, przy powtarzanym stosowaniu metadonu może rozwijać się tolerancja, uzależnienie fizyczne i/lub psychiczne. Tolerancja objawia się koniecznością stosowania rosnących dawek opioidów w celu utrzymania określonego efektu, np. przeciwbólowego. Uzależnienie fizyczne objawia się zespołem odstawienia po nagłym przerwaniu leku lub po zastosowaniu jego antagonisty. Zarówno tolerancja, jak i uzależnienie fizyczne mogą występować przy długotrwałym leczeniu opioidami.

Powtarzane stosowanie leku w celu złagodzenia bólu może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (ZUO). Wyższe dawki i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju ZUO.

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy omówić z pacjentem cele terapii i sposób jej zakończenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również poinformować pacjenta o ryzykach i objawach ZUO. Pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci.

Ryzyko rozwoju ZUO jest zwiększone u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób aktualnie używających tytoniu oraz u pacjentów z istniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi (takimi jak ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości).

Pacjentów należy monitorować pod kątem objawów zachowania typowego dla uzależnienia (np. prośby o wcześniejsze przepisanie leku), co sugeruje konieczność przeglądu towarzyszącego leczenia opioidami i lekami psychoaktywnymi (w szczególności benzodiazepinami). Pacjenci z objawami i objawami ZUO powinni zostać skierowani na konsultację z toksykologiem.

Nagłe przerwanie terapii Metadonem-ZN u pacjentów fizycznie uzależnionych może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego. Zespół abstynencyjny i zespół odstawienia charakteryzują się objawami takimi jak: niepokój, nadmierne łzawienie, rynorrea, zwiększona potliwość, uczucie zimna, ziewanie, mialgie, midriaza. Mogą również wystąpić inne objawy: drażliwość, ból pleców, ból stawów, osłabienie, bóle brzucha, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększona częstość akcji serca, zwiększona częstość oddychania.

Zazwyczaj nagłe przerwanie stosowania Metadonu-ZN po długotrwałym leczeniu nie jest zalecane.

Osobliwości stosowania u pacjentów z określonych grup. Metadon-ZN należy przepisywać z ostrożnością i w niskiej dawce początkowej pewnym grupom pacjentów (osoby starsze, osłabieni pacjenci, pacjenci z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek; przy niedoczynności tarczycy, chorobie Addisona, przerost prostaty, zwężeniu cewki moczowej). Należy również pamiętać, że stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do depresji oddychania.

Metadon-ZN należy przepisywać przede wszystkim pacjentom, u których korzyści z opioidowej analgezji przewyższają znane ryzyko związane ze stosowaniem tego leku (zaburzenia przewodnictwa serca, depresja oddychania, zmiany stanu psychicznego, hipotensja ortostatyczna).

Z szczególną ostrożnością lek stosuje się u pacjentów z ostrym alkoholizmem, zaburzeniami padaczkowymi; z ostrożnością stosuje się u pacjentów z niedostatecznością kory nadnerczy, przerostem prostaty, hipotensją tętniczą, chorobami zapalnymi lub obturacyjnymi jelit, miastenią.

Należy również stosować lek z ostrożnością u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca; w przypadku występowania nagłej śmierci sercowej w wywiadzie rodzinnym; przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających odcinek QT.

Stosowanie u osób starszych. Zazwyczaj należy starannie dobrać dawkę leku, rozpoczynając od stosunkowo niskich dawek, biorąc pod uwagę, że u wielu osób starszych występują zaburzenia funkcji wątroby, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania Metadonu-ZN w przypadku niewydolności nerek.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Dane dotyczące stosowania Metadonu-ZN u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby są ograniczone, jednak należy wziąć pod uwagę, że Metadon-ZN metabolizowany jest w wątrobie. Dlatego przy zaburzeniach funkcji wątroby istnieje ryzyko kumulacji Metadonu-ZN.

Wpływ na przewodnictwo serca. Metadon-ZN jest inhibitorem kanałów potasowych serca i wydłuża odcinek QT. W przypadku stosowania Metadonu-ZN odnotowano przypadki ciężkiej arytmii (migotanie i trzepotanie komór). Najczęściej przypadki te występowały przy stosowaniu wysokich dawek Metadonu-ZN (powyżej 200 mg na dobę). W większości przypadków takie powikłania występowały przy wielokrotnym stosowaniu wysokich dawek dobowych w celu łagodzenia bólu, choć znane są przypadki, gdy powikłania rozwijały się przy stosowaniu terapii utrzymawczej u osób uzależnionych od opioidów.

W przypadkach zwiększonego ryzyka wydłużenia odcinka QT Metadon-ZN należy stosować z szczególną ostrożnością (przy przerostach serca, jednoczesnym stosowaniu moczopędnych, hipokaliemii i hipomagnezemii). Stosowanie Metadonu-ZN u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa w wywiadzie lub z ryzykiem zaburzeń rytmu możliwe jest jedynie przy starannym monitorowaniu stanu takich pacjentów. W niektórych przypadkach wydłużenie odcinka QT podczas stosowania Metadonu-ZN odnotowano również u pacjentów, u których w wywiadzie nie stwierdzono zaburzeń czynności serca, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek leku. W przypadku wydłużenia odcinka QT w trakcie stosowania Metadonu-ZN należy spróbować wyeliminować znane czynniki ryzyka, w szczególności zwrócić uwagę na leki towarzyszące, które mogą wpływać na czynność serca, leki wpływające na równowagę elektrolitową, a także leki, które mogą hamować metabolizm Metadonu-ZN. Przy przepisywaniu Metadonu-ZN w celu łagodzenia bólu należy uwzględnić ryzyko wydłużenia odcinka QT i zaburzeń rytmu serca. Takie ryzyko należy porównać z możliwymi korzyściami leczenia w celu złagodzenia zespołu bólowego, a także wziąć pod uwagę dostępność alternatywnych środków terapii.

Leczenie Metadonem-ZN w celu analgezji przy bólu ostrym lub przewlekłym należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści analgetyczne lub efekt paliatywny przewyższają ryzyko poważnych dla życia powikłań możliwych przy stosowaniu wysokich dawek tego leku.

Stosowanie Metadonu-ZN wymaga indywidualnego podejścia do oceny możliwej korzyści z leczenia i potencjalnego ryzyka, biorąc pod uwagę zarówno wywiad, jak i dane badania klinicznego pacjenta. W przypadku wykrycia czynników ryzyka konieczne jest staranne monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego, w tym analizy długości odcinka QT i występowania arytmii.

Niedostateczność nadnerczy. Leki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować odwracalną niedostateczność nadnerczy, wymagającą kontroli i terapii zastępczej glukokortykosteroidami. Objawami niedostateczności nadnerczy mogą być m.in. nudności, wymioty, utrata apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie tętnicze.

Obniżenie poziomu hormonów płciowych i podwyższenie poziomu prolaktyny. Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych opioidowych może być związane z obniżeniem poziomu hormonów płciowych i podwyższeniem poziomu prolaktyny. Objawy obejmują obniżenie libidum, impotencję lub amenoreę.

Hipoglikemia. Hipoglikemia występuje przy przedawkowaniu lub zwiększeniu dawki metadonu.
Zaleca się regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi podczas zwiększania dawki
(patrz sekcje „Przedawkowanie” i „Reakcje niepożądane”).

Substancje pomocnicze. Z uwagi na zawartość laktozy lek nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktoazy Lapp lub zespołem niedowchłaniania glukozy-galaktozy.

Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, przed przyjęciem tego leku należy skonsultować się z lekarzem.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Metadon-ZN przenika do śliny, mleka matki, płynu owodniowego i osoczego krwi pępowinowej.

Ciąża

Metadon można stosować w okresie ciąży tylko w przypadkach, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa ryzyko dla płodu.

U ciężarnych stwierdza się znacznie niższe stężenia metadonu we krwi, skrócony okres półtrwania i zwiększoną klirensację metadonu w porównaniu z okresem po porodzie, dlatego stosowanie leku w czasie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u niektórych pacjentek. Może być konieczne zwiększenie dawki, skrócenie czasu między dawkami lub podział dawki na kilka przyjmowań.

Przy przepisywaniu leku ciężarną należy poinformować o możliwych skutkach stosowania leku zarówno dla niej samej, jak i dla dziecka. Stosowanie Metadonu-ZN u ciężarnych należy prowadzić pod ścisłym nadzorem medycznym.

Noworodki urodzone u kobiet, które stosowały opioidy w ciągu czterech tygodni przed porodem, mogą być uzależnione od tych leków. Dlatego należy dokładnie monitorować takie dzieci przez co najmniej dwa tygodnie w celu wykrycia możliwych objawów zespołu odstawienia (drażliwość, drgawki, brak apetytu, biegunka, przenikliwy płacz).

Poród i porodzenie

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, stosowanie Metadonu-ZN tuż przed porodem może prowadzić do depresji oddychania noworodka, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek, dlatego Metadon-ZN nie jest zalecany do analgezji w położnictwie. Leków narkotycznych o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistycznych nie należy stosować do znieczulania porodu u pacjentek, które długotrwiście stosowały Metadon-ZN, ponieważ ich zastosowanie może sprowokować ostry zespół odstawienia.

Okres karmienia piersią

Metadon-ZN przenika do mleka matki, dlatego nie zaleca się przepisywania tego leku matkom karmiącym piersią. Należy rozważyć ryzyko poważnych niekorzystnych reakcji u noworodków i korzyści z leczenia matki, a także zdecydować o rezygnacji z karmienia piersią lub z przyjmowania Metadonu-ZN.

Metadon wydzielany jest z mlekiem matki w niskich stężeniach osoczowych.
Decyzja o zaleceniu karmienia piersią powinna uwzględniać konsultacje lekarskie, a także należy wziąć pod uwagę, czy kobieta przyjmuje stabilną dawkę utrzymującą metadonu; należy również wziąć pod uwagę dalsze używanie substancji zabronionych.
Jeśli zalecono karmienie piersią, dawkę metadonu należy ustalić jak najniższą.
Kobiety karmiące piersią powinny być poinformowane i dokładnie monitorować noworodka pod kątem objawów sedacji i trudności w oddychaniu oraz natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli te objawy wystąpią. Choć ilość metadonu wydzielanego z mlekiem matki jest niewystarczająca do pełnego stłumienia objawów odstawienia u karmiących niemowląt, może ona osłabić nasilenie zespołu abstynencyjnego noworodkowego. Matkom przyjmującym Metadon-ZN zaleca się stopniowe odstawienie od karmienia piersią w celu zapobieżenia rozwojowi zespołu abstynencyjnego u niemowląt.

Wpływ na szybkość reakcji przy kierowaniu pojazdami lub pracy z maszynami.

Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność psychiczną i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami).

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się wyłącznie w placówkach specjalistycznych. Pacjenci przyjmujący lek powinni znajdować się pod dokładnym nadzorem lekarza i otrzymywać odpowiednie wsparcie psychologiczne i społeczne.

Stosowanie początkowe w celu krótkotrwałej dezintoksykacji

Dawkowanie dobiera się indywidualnie, uwzględniając kliniczny obraz i subiektywne samopoczucie każdego pacjenta, w zależności od nasilenia objawów zespołu abstynencyjnego. Ogólną zasadą jest stopniowa korekta dawki w celu ustalenia minimalnej, wystarczającej dawki utrzymującej.

Na początku terapii średnia dzienna dawka wynosi 20 mg chlorowodorku metadonu u pacjentów z nieokreślonym lub nieznanym progiem uzależnienia od narkotyków oraz 40 mg chlorowodorku metadonu u pacjentów z znanym progiem uzależnienia i długotrwałym przyjmowaniem środków odurzających. W wyjątkowych przypadkach początkową dawkę dzienną można podnieść do 100 mg.

Pierwszą dawkę pacjent powinien przyjąć rano. W niektórych przypadkach w celu zapobiegania zespołowi abstynencyjnemu możliwe jest przepisanie dodatkowej ilości leku wieczorem pierwszego dnia. W każdym przypadku dawka musi być zawsze wystarczająca, aby objawy zespołu abstynencyjnego nie przekraczały dopuszczalnego poziomu.

W przypadku wystąpienia takich objawów dawkę należy stopniowo zwiększać o 10–20 mg. Maksymalna dawka dzienna dla dorosłych wynosi 120 mg na dobę.

Pacjenci muszą pamiętać, że działanie leku trwa długo, ponieważ metadon gromadzi się w tkankach.

Zmiana rodzaju terapii

Przy przejściu pacjenta z lewometadonu na chlorowodorek metadonu, dawkę oblicza się według stosunku 1:2 (lewometadon : chlorowodorek metadonu), czyli 5 mg lewometadonu odpowiada 10 mg chlorowodorku metadonu pod względem skuteczności. W niektórych przypadkach taka zamiana może wymagać dodatkowej korekty dawki ostatniego.

Terapia utrzymująca

Podczas terapii utrzymującej lek należy dozować aż do osiągnięcia dawki, przy której objawy opioidowe nie występują przez 24 godziny, zmniejsza się potrzeba przyjmowania środków odurzających, blokowane lub osłabiane są efekty euforyczne opioidów, a także wtedy, gdy pacjent nie jest wrażliwy na działanie sedytywne metadonu. W większości przypadków stabilność kliniczna osiągana jest przy dawce dziennej 80–120 mg.

Przerywanie terapii po okresie leczenia utrzymującego

Przerywanie zastępczej terapii należy prowadzić powoli, z stopniowym zmniejszaniem dawki dziennej przez kilka tygodni lub miesięcy. Istnieją istotne różnice w schematach zmniejszania dawki metadonu u pacjentów, którzy zdecydowali się na odstawienie terapii metadonem pod nadzorem medycznym. Ogólnie potwierdzono, że dawkę należy zmniejszać o mniej niż 10% ustalonej dawki utrzymującej, a zmniejszenie dawki należy wykonywać co 10–14 dni. Pacjenta należy poinformować o wysokim ryzyku nawrotu uzależnienia po zakończeniu leczenia utrzymującego metadonem.

Zespół bólowy

Przed rozpoczęciem stosowania metadonu należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym jego trwanie i cele, zgodnie z protokołem leczenia bólu. Podczas terapii lekarz powinien utrzymywać częsty kontakt z pacjentem, aby ocenić potrzebę kontynuacji leczenia, rozważyć możliwość jego przerwania oraz w razie potrzeby skorygować dawki. Gdy pacjent nie wymaga już terapii metadonem, można zalecić stopniowe zmniejszanie dawki w celu zapobieżenia wystąpieniu objawów abstynencyjnych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”). W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy rozważyć możliwość rozwoju tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Dawkę leku należy starannie dobrać w zależności od nasilenia bólu oraz reakcji pacjenta na lek. Najbezpieczniejsze jest rozpoczęcie leczenia i dozowanie metadonu od małej dawki początkowej, z stopniową korektą dawki.

Zazwyczaj metadonu nie należy stosować w celu łagodzenia silnego bólu u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali innych opioidów.

Zwykle dorosłym przepisuje się lek doustnie w dawce 2,5–10 mg co 4 godziny przez pierwsze 3–5 dni, dawkę stopniowo dozuje się aż do osiągnięcia odpowiedniego efektu, następnie stosuje się ustaloną dawkę leku co 8–12 godzin, w zależności od stanu pacjenta i jego reakcji na leczenie.

Pacjentom w podeszłym wieku lek należy stosować 1 raz na dobę.

W celu zastosowania dawki 2,5 mg należy przepisać chlorowodorek metadonu w postaci leku o odpowiednim dawkowaniu.

Sposób stosowania i trwanie terapii

Tabletki należy przyjmować, popijając odpowiednią ilością płynu (1 szklanka wody).

Należy poinformować pacjenta, że doustne przyjmowanie leku jest jedynym skutecznym i bezpiecznym sposobem jego stosowania.

Czas trwania terapii zależy od skuteczności leczenia zastępczego i subiektywnego samopoczucia pacjenta, z uwzględnieniem ogólnych zasad terapii zastępczej. Celem terapii jest zaprzestanie przez pacjenta stosowania środków odurzających. Czas trwania terapii może wahać się od krótkotrwałego cyklu (np. jako zamiennik substancji odurzających w okresie pobytu osoby uzależnionej od środków odurzających w szpitalu) do długoterminowej terapii.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania Metadon-ZN u dzieci nie zostały zbadane.

Przedawkowanie.

Kliniczne objawy. W przypadku znacznego przedawkowania Metadon-ZN występuje osłabienie oddychania (zmniejszenie częstości oddychania i/lub objętości oddechowej, oddech typu Cheyne’a-Stoksa, sinica), rozwija się stan stuporowy lub śpiączkowy, zwężają się źrenice, występuje osłabienie mięśni, skóra staje się zimna i wilgotna, czasem rozwija się bradykardia i hipotensja tętnicza. Zgłaszano przypadki hipoglikemii. Toksyczna leukoencefalopatia obserwowana była przy przedawkowaniu metadonu.

Leczenie. Szczególną uwagę należy zwrócić na przywrócenie odpowiedniego oddychania, w razie potrzeby stosuje się oddychanie kontrolowane. W przypadku przedawkowania u osób, które nie mają tolerancji na lek, można stosować skuteczne antagoniści w celu przeciwdziałania potencjalnie śmiertelnemu osłabieniu ośrodka oddechowego.

Należy wziąć pod uwagę, że Metadon-ZN jest lekiem o długim działaniu (36–48 godzin), podczas gdy jego antagoniści działają tylko przez 1–3 godziny.

W związku z tym konieczne jest dokładne obserwowanie pacjenta. W razie potrzeby stosowanie antagoniści należy powtarzać. Jeśli lekarz jest pewien, że osłabienie oddychania jest rzeczywiście spowodowane wyłącznie przedawkowaniem Metadon-ZN, stosowanie środków stymulujących oddychanie jest przeciwwskazane.

Nie należy stosować antagoniści opioidów w przypadku braku klinicznie istotnego osłabienia oddychania i czynności serca. W przypadku istniejącej fizycznej zależności od opioidów stosowanie antagoniści opioidów może prowadzić do rozwoju ostrego zespołu abstynencyjnego. Nasilenie zespołu zależy od stopnia fizycznej zależności i dawki stosowanego antagonisty. W przypadku silnego osłabienia oddychania u pacjentów fizycznie uzależnionych stosowanie takich antagoniści należy prowadzić bardzo ostrożnie, stosując przy dozowaniu dawki antagonisty mniejsze niż zwykle (10–20% od dawki zalecanej).

W przypadku objawów zatrucia można stosować wstrzykiwania dożylne naltoksonu lub nalmeffeny. Ponieważ okres półtrwania naltoksonu w organizmie jest krótszy niż metadonu, może być konieczne kilkakrotne wstrzykiwanie naltoksonu, aż do ustabilizowania stanu pacjenta. Można również stosować dożylne wlewy naltoksonu.

Tlen, wlewy roztworów dożylne, leki zwężające naczynia oraz inne środki terapii można stosować wskazaniowo.

Uwaga. Stosowanie antagoniści opioidów w dawkach standardowych osobom uzależnionym fizycznie od opioidów może sprowokować ostry zespół abstynencyjny. W przypadku braku szczególnej potrzeby należy unikać stosowania antagoniści opioidów u osób fizycznie uzależnionych.

Działania niepożądane.

Wycofanie heroiny.

Na początku terapii zastępczej często występują objawy zespołu odstawienia, takie jak niepokój, anoreksja, mimowolne naprzężenia mięśni, „gęsia skórka”, depresja, biegunka, wymioty, gorączka, ziewanie, utrata masy ciała, nudności, kichanie, rozszerzenie źrenic, drażliwość, rynorrea, ból fizyczny, zawroty głowy, nadmierne łzawienie, nadmierne pocenie się, skurcze jelit, tachykardia, drżenie, niepokój, bóle brzuszne, mimowolne skurcze mięśni, zmiany dreszczy na napływy gorąca. Częstość i nasilenie działań niepożądanych stopniowo zmniejszają się w ciągu kilku tygodni.

Początkowa dawka.

Należy zwrócić szczególną uwagę na indywidualne dobranie dawki początkowej. Zbyt wysokie dawki w początkowym okresie mogą powodować działania niepożądane.

Najniebezpieczniejszymi reakcjami niepożądanymi podczas stosowania metadonu są: osłabienie oddychania oraz hipotensja tętnicza.

Zarejestrowano przypadki śmiertelne.

Najczęściej występują takie działania niepożądane jak zawroty głowy, efekt uspokajający, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się. W takich przypadkach można zmniejszyć dawkę metadonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Podczas długotrwałej поддерживающей terapii metadonem obserwuje się stopniowe osłabienie działań niepożądanych w ciągu kilku tygodni, jednakże nadal występują takie objawy jak nadmierne pocenie się i zaparcia.

Inne działania niepożądane odnotowywane przy stosowaniu metadonu.

Ze strony krwi: krwawienie, odwracalna trombocytopenia, eozynofilia.

Ze strony psychiki: euforia, stan depresyjny, halucynacje, dysforia, napady drgawkowe, uzależnienie.

Ze strony układu nerwowego: senność, efekt uspokajający, dezorientacja, omdlenia, zaburzenia orientacji, ból głowy, zmęczenie, bezsenność, pobudzenie.

Ze strony narządu wzroku: zaburzenia widzenia (dysopia).

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: przyspieszone bicie serca, bradykardia, obrzęki, hipotensja tętnicza i ortostatyczna, zatrzymanie serca, zaburzenia krążenia, szok, inwersja załamka T, arytmia, ekstrasystolia, trzepotanie i migotanie komór, wydłużenie odcinka QT, bigeminia, omdlenia, kardiomiopatia, niewydolność serca, zapalenie żył.

Ze strony układu oddechowego: osłabienie oddychania, zatrzymanie oddechu, obrzęk płuc, nasilenie przebiegu astmy oskrzelowej, zespół centralnego bezdechu sennego.

Ze strony przewodu pokarmowego: wymioty, nudności, suchość w ustach, zaparcia, ból brzucha, anoreksja, glosyta.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: skurcz dróg żółciowych.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: nadmierne pocenie się, pokrzywka, wysypka, świąd, zaczerwienienie, napływy.

Ze strony układu moczowo-płciowego: zatrzymanie i zaburzenia oddawania moczu, amenorhea, obniżenie libidum i/lub potencji.

Inne: hipokaliemia, hipomagnezemia, hipoglikemia, utrata lub zwiększenie masy ciała, astenia, osłabienie, rozwój tolerancji.

Metadon-ZN jest agonistą receptorów µ opioidowych, dlatego przy stosowaniu leku może dojść do rozwoju uzależnienia tego samego typu, co przy stosowaniu morfiny.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Tabletki 5 mg, 10 mg oraz 25 mg; po 10 tabletek w blistrze; po 10 blisterów w pudełku.

Tabletki 40 mg; po 10 tabletek w blistrze; po 5 lub po 10 blisterów w pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

Adres siedziby producenta i miejsce wykonywania działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.