INSTRUKCJA dot. stosowania leku Metadon-ZN (METHADONE-ZN)

Skład:

substancja czynna: methadone;

1 tabletka zawiera 5 mg, 10 mg, 25 mg lub 40 mg chlorowodorku metadonu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; celuloza mikrokryształowa; skrobia prażelatynizowana; stearyna magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 5 mg i 10 mg białe lub prawie białe, o kształcie cylindrycznym, okrągłe, z płaską powierzchnią i fazami;

tabletki 25 mg białe lub prawie białe, o kształcie cylindrycznym, okrągłe, z płaską powierzchnią, fazami oraz bruzdą z jednej strony;
tabletki 40 mg białe lub prawie białe, o kształcie cylindrycznym, okrągłe, z powierzchnią wypukłą, fazami oraz bruzdą z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w uzależnieniu od opioidów. Kod ATC N07B C02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Metadon jest syntetycznym pochodnym difenyloheptanu i pod względem struktury chemicznej istotnie różni się od morfiny i heroiny. Jednak podstawowe właściwości farmakologiczne tych środków odurzających są podobne: powodują one depresję funkcji ośrodka oddechowego, zwiększenie tonusu mięśni gładkich, zaparcia oraz inne objawy charakterystyczne dla działania opioidów.

Metadon posiada specyficzne właściwości częściowego agonisty receptorów µ i k układu opioidowego mózgu. Działanie przeciwbólowe leku realizowane jest poprzez hamowanie międzyneuronalnej przewodnictwa impulsów bólowych na poziomie rdzenia i ponadrzewnowym ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Oprócz działania przeciwbólowego metadon może powodować wyraźne efekty psychotropowe, w tym uczucie euforii i nadrealnego komfortu psychicznego.

Specyficzne działania farmakoterapeutyczne metadonu opierają się na dwóch głównych mechanizmach. Po pierwsze, metadon jako agonista receptorów opioidowych hamuje objawy kliniczne zespołu abstynencyjnego u chorych na uzależnienie od opioidów. Po drugie, długotrwałe stosowanie metadonu może prowadzić do rozwoju tolerancji krzyżowej, co skutkuje zmniejszeniem nasilenia specyficznych efektów psychotropowych u pacjentów uzależnionych od środków zastrzykowych (heroina, morfina i inne).

Działanie metadonu rozpoczyna się 30–60 minut po podaniu doustnym i szybko osiąga swój maksimum. Czas trwania działania leku wynosi średnio 6–8 godzin, jednak u pacjentów z uzależnieniem fizycznym od opioidów może się wydłużyć do 22–48 godzin.

Powtarzane stosowanie leku prowadzi do kumulacji efektów i rozwoju przedłużonego działania sedatywnego.

Farmakokinetyka. Stopień wchłaniania metadonu po podaniu doustnym osiąga 92%. Lek szybko rozkłada się w tkankach organizmu. Biotransformacja zachodzi głównie w wątrobie, gdzie metadon ulega N-demetylacji. Metadon i jego metabolity wydzielane są z organizmu poprzez nerki lub drogą żółciową. Po zastosowaniu dawek przekraczających 160 mg na dobę główną drogą eliminacji staje się wydalenie nerkowe, przy czym do 60% metadonu wydzielane jest w postaci niezmienionej. Przy długotrwałym stosowaniu leku okres półtrwania wyprowadzania waha się w szerokich granicach – od 13 do 47 godzin. Opóźniony klirens i efekt kumulacji wynikają z wiązania metadonu z białkami krwi i tkanek organizmu.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Do detoksykacji w leczeniu uzależnienia od opioidów (uzależnienie od heroiny i innych leków morfinkowych), a także do leczenia wspomagającego pacjentów uzależnionych od opioidów;
zespół bólowy od umiarkowanego do silnego, nieustępujący po podaniu analgezyków nienuklearnych (dla tabletek 5 mg, 10 mg).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na chlorowodorek metadonu lub którykolwiek inny składnik leku;
osłabienie oddychania (w przypadku braku niezbędnego wyposażenia reanimacyjnego);
okres nasilenia astmy oskrzelowej;
nadmiar dwutlenku węgla we krwi;
biegunka związana z kolitem pseudomembranacyjnym wywołanym przez cefalosporyny, linkomycynę, klinidamycynę, penicyliny;
biegunka spowodowana zatruciem;
niedrożność jelit;
jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), a także w ciągu 2 tygodni po ich odstawieniu;
podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, urazy głowy.

Metadon-ZN jest przeciwwskazany u osób uzależnionych od „łagodnych” środków odurzających (np. kodeina, petydyna i podobne agonisty receptorów opioidowych).

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Agonisty/antagonisty opioidów, agonisty częściowe. Pacjenci uzależnieni od heroiny lub pacjenci otrzymujący leczenie wspomagające metadonem mogą odczuwać objawy zespołu abstynencyjnego po podaniu antagonistów opioidów lub leków należących do grupy mieszanych agonistów/antagonistów. Między zastosowaniem buprenorfiny a metadonem powinno upłynąć co najmniej 20 godzin.

Leki przeciwhypertensyjne, w szczególności klonidyna, prazozyna, rezerpina oraz urapidyl, mogą nasilać działanie metadonu.

Antagoniści receptora H2 histaminy, takie jak cyklotydyna, mogą obniżać poziom białka wiążącego metadon, co prowadzi do wzrostu poziomu opioidów we krwi.

Leki przeciwwirusowe. Niewirapin może obniżać stężenie Metadonu-ZN poprzez zwiększenie metabolizmu tego ostatniego w wątrobie. Podczas jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i niewirapinu obserwowano rozwój zespołu abstynencyjnego. Jeśli niewirapin jest przepisywany pacjentom przyjmującym Metadon-ZN, konieczna jest staranna obserwacja w celu wykrycia zespołu abstynencyjnego, a w razie potrzeby należy skorygować dawkę Metadonu-ZN.

Jednoczesne stosowanie efawirenzu i Metadonu-ZN u chorych zakażonych HIV prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów zespołu abstynencyjnego. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Podczas stosowania rytonawiru i rytonawiru/lopinawiru jednoczesnego z Metadonem-ZN obserwuje się obniżenie stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi, choć zespół abstynencyjny nie zawsze występuje. Niemniej jednak stosowanie tych leków w połączeniu z Metadonem-ZN wymaga ostrożności.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zwiększenia pola pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) dla zyduwudyny, co może prowadzić do efektów toksycznych.

Stosowanie Metadonu-ZN prowadzi do zmniejszenia AUC dla didanowiny i stawudyny, przy czym efekt ten jest bardziej wyrażony dla didanowiny. Rozkład Metadonu-ZN przy tym istotnie się nie zmienia.

Leki indukujące enzymy przekształcające układu cytochromu P450. Stosowanie ryfampicyny u pacjentów, u których osiągnięto stabilizację podczas terapii wspomagającej Metadonem-ZN, prowadzi do istotnego obniżenia stężenia Metadonu-ZN w surowicy krwi i pojawienia się objawów zespołu abstynencyjnego.

Podawanie fenytoiny (250 mg 2 razy dziennie w pierwszym dniu, a następnie 300 mg 1 raz dziennie przez 3–4 dni) pacjentom poddawanym terapii metadonem prowadzi do obniżenia stężenia Metadonu-ZN i rozwoju zespołu abstynencyjnego. Te zjawiska ustępują po odstawieniu fenytoiny. Parametry farmakokinetyki Metadonu-ZN po odstawieniu fenytoiny wracają niemal całkowicie do poziomu początkowego.

Przepisanie metadonu razem z innymi induktorami CYP3A4 (np. dziurawiec, fenobarbital, karbamazepina) może prowadzić do pojawienia się objawów abstynencji.

Inhibitory cytochromu P450. Stosowanie leków, które hamują aktywność izoenzymu 3A4 cytochromu P450, może prowadzić do obniżenia klirensu Metadonu-ZN. W rezultacie obserwuje się nasilenie lub przedłużenie działania opioidów. Przy przepisywaniu leków będących inhibitorami izoenzymu, takich jak leki przeciwgrzybicze (w tym ketokonazol), antybiotyki makrolidowe (w tym erytromycyna), może zaistnieć potrzeba korekty dawki Metadonu-ZN. Stosowanie niektórych selektywnych inhibitorów ponownego wychwytu serotoniny (np. sertalina, fluwoksalamina) razem z Metadonem-ZN może prowadzić do wzrostu stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi i pojawienia się objawów toksycznych.

Powtarzane doustne stosowanie worykonazolu prowadzi do wzrostu maksymalnego stężenia w osoczu krwi i AUC dla farmakologicznie aktywnego enancjomeru Metadonu-ZN (R-metadon) u pacjentów otrzymujących dawki wspomagające Metadonu-ZN (30–100 mg 1 raz dziennie). Wzrost stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi może prowadzić do rozwoju objawów toksycznych związanych ze wydłużeniem przedziału QT. Może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Inne leki. Stosowanie meperydyny w dawkach terapeutycznych u pacjentów przyjmujących lub przyjmujących w ciągu ostatnich 14 dni inhibitory MAO może prowadzić do ciężkich reakcji niepożądanych. Chociaż dla Metadonu-ZN takich reakcji nie opisano, w razie konieczności stosowania Metadonu-ZN u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO, należy przeprowadzić próbę wrażliwości, podczas której w ciągu kilku godzin pacjentowi podaje się małe dawki leku, stopniowo je zwiększając i rejestrując stan pacjenta. Stosowanie inhibitorów MAO należy przerwać co najmniej 14 dni przed rozpoczęciem terapii zastępczej. W przeciwnym razie może dojść do rozwoju zagrożującego życia efektu depresyjnego lub pobudzającego na OUN, oddychanie i krążenie.

Inhibitory proteazy. Stosowanie Metadonu-ZN razem z agenerazą (amprinawirem) prowadzi do obniżenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi (Cmax) i AUC dla R-metadonu odpowiednio o 25% i 13%. Podczas jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN i agenerazy (amprinawiru) konieczna jest staranna obserwacja pacjentów, aby nie dopuścić do obniżenia rzeczywistej dawki Metadonu-ZN, szczególnie jeśli jednocześnie stosuje się rytonawir. Stosowanie Metadonu-ZN i agenerazy (amprinawiru) prowadzi do obniżenia wartości AUC, Cmax i minimalnego stężenia w osoczu krwi (Cmin) dla agenerazy (amprinawiru) odpowiednio o 30%, 27% i 25%.

Podczas jednoczesnego stosowania wiraceptu (nelfinawiru) z Metadonem-ZN zaobserwowano zmiany stężenia Metadonu-ZN w osoczu krwi. Może być konieczne zwiększenie dawki Metadonu-ZN.

Nenukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Podczas jednoczesnego stosowania Metadonu-ZN z reskryptorem (delawirdyną) może być konieczne zmniejszenie dawki Metadonu-ZN.

Desypiramina. Podczas jednoczesnego stosowania z Metadonem-ZN wzrasta stężenie desypiraminy w osoczu krwi.

Potencjalne leki arytmogenne. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leków, które mogą wydłużać przedział QT, podczas ich jednoczesnego stosowania z Metadonem-ZN. Takimi lekami mogą być leki przeciwarytmiczne klas I i III, niektóre neuroleptyki i trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji, blokery kanałów wapniowych. Należy zachować ostrożność również przy jednoczesnym stosowaniu z Metadonem-ZN leków wpływających na równowagę elektrolitową, które mogą również sprzyjać wydłużeniu przedziału QT (hipomagnezemia, hipokaliemia). Do takich leków należą moczopętne, środki przeczyszczające, rzadziej mineralokortykosteroidy.

Interakcje z innymi lekami hamującymi działanie OUN. Metadon-ZN należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którym jednocześnie przepisano inne leki przeciwbólowe narkotyczne, środki do znieczulenia ogólnego, fenytoazyny, inne środki uspokajające, leki nasenne, trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji oraz inne leki hamujące działanie OUN, w tym alkohol, ponieważ takie połączenie może prowadzić do osłabienia oddychania, hipotensji tętniczej, głębokiego efektu uspokajającego i nawet do śpiączki. Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, osłabienia oddychania i śmierci.

Kanabidiol. Jednoczesne stosowanie kanabidiolu może prowadzić do wzrostu stężenia metadonu w osoczu krwi.

Interakcje z lekami serotonergicznymi. Zespół serotonergiczny może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania metadonu z petydyną, inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) oraz lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji. Objawy zespołu serotonergicznego mogą obejmować zaburzenia psychiczne, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy przewodu pokarmowego.

Особливости stosowania.

Jeśli po zaprzestaniu przyjmowania leku konieczne będzie ponowne jego przyjmowanie, dawkę początkową należy ustalić niską i zwiększać ją powoli, aby uniknąć poważnych objawów toksycznych i depresji oddechowej.

Metadon-ZN przeznaczony jest wyłącznie do doustnego stosowania. Nie należy stosować leku w celach iniekcji.

Stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do rozwoju uzależnienia typu morfinowego. Wielokrotne stosowanie Metadonu-ZN może spowodować uzależnienie psychiczne i fizyczne oraz rozwój tolerancji. Dlatego stosowanie Metadonu-ZN wymaga takiej samej ostrożności, jak w przypadku morfiny.

Nagłe przejście z innych opioidów na Metadon-ZN wiąże się z dużym ryzykiem depresji oddechowej, dlatego przejście na stosowanie Metadonu-ZN należy przeprowadzać ostrożnie.

Niepełna tolerancja krzyżowa między metadonem a innymi opioidami. U pacjentów tolerujących inne opioidy może występować częściowa tolerancja na Metadon-ZN, szczególnie u chorych wrażliwych na inne agonisty receptorów µ- opioidowych. W takich przypadkach trudno jest dobrać odpowiednią dawkę Metadonu-ZN. Znane są przypadki śmiertelne po przejściu na Metadon-ZN po długotrwałym stosowaniu innych antagonistów opioidowych.

Wysoki stopień tolerancji opioidowej nie wyklucza możliwości wystąpienia objawów toksycznych przy stosowaniu Metadonu-ZN.

Interakcja z alkoholem i narkotykami. Metadon-ZN wykazuje działanie addytywne przy jednoczesnym stosowaniu z alkoholem i innymi narkotykami działającymi depresyjnie na OUN. Znane są przypadki śmiertelne u osób nadużywających benzodiazepin, przy stosowaniu Metadonu-ZN.

Stan lękowy. Ponieważ Metadon-ZN stosowany u osób z tolerancją do niego w stałych dawkach utrzymujących nie jest środkiem uspokajającym, u pacjentów otrzymujących terapię utrzymawczą z wykorzystaniem Metadonu-ZN mogą rozwijać się stany lękowe w odpowiedzi na stres i problemy życiowe. Lekarz nie powinien mylić tych objawów z objawami abstynencyjnymi i nie powinien próbować leczyć tych stanów przez zwiększanie dawki Metadonu-ZN. Działanie Metadonu-ZN w trakcie terapii utrzymawczej ogranicza się do kontroli objawów opioidowych i nie obejmuje łagodzenia stanów lękowych.

Urazy głowy i podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W przypadku urazów głowy depresja oddechowa i podwyższenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które mogą być wywołane przez Metadon-ZN, przejawiają się znacznie silniej. Takie samo niebezpieczeństwo istnieje również w przypadku innych wewnątrzczaszkowych patologii lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które obserwowano u pacjentów wcześniej. Efekty uboczne opioidów mogą maskować rzeczywisty stan kliniczny chorych z urazami głowy.

Asthma przewlekła i inne zaburzenia oddychania. Główne niebezpieczeństwo przy stosowaniu Metadonu-ZN polega na możliwym hamowaniu oddychania. Ten problem ma szczególne znaczenie u chorych starszych, u osłabionych osób, a także przy hipoksji lub hiperkapnii, gdy nawet umiarkowane dawki terapeutyczne leku mogą znacząco zmniejszyć wentylację płuc.

Dlatego Metadon-ZN należy przepisywać z najwyższą ostrożnością w stanach towarzyszących hipoksji, hiperkapnii lub zmniejszonemu rezerwowi oddechowemu, takich jak astma oskrzelowa, przewlekłe choroby obturacyjne płuc, wyraźna nadmierna masa ciała, zespół bezdechu sennego, miksedemia, kifoza, depresja czynności OUN, śpiączka. U takich chorych nawet zwykłe dawki terapeutyczne Metadonu-ZN mogą spowodować depresję ośrodka oddechowego przy jednoczesnym wzroście oporu dróg oddechowych, co może prowadzić do zatrzymania oddechu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie analgetyk nieopioidowych, a w przypadku ich niewystarczającej skuteczności stosowanie Metadonu-ZN możliwe jest jedynie przy zapewnieniu odpowiedniego nadzoru nad pacjentem.

Zaburzenia oddychania podczas snu. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy sennego (CBS) i hipoksemię podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBS, co jest zależne od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Efekt hipotensyjny. Stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do wyraźnej hipotensji tętniczej u osób, u których zaburzona jest zdolność do utrzymania ciśnienia tętniczego na skutek zmniejszenia objętości krwi lub przy jednoczesnym stosowaniu takich leków, jak fenotiazyny lub niektóre środki znieczulające.

Stosowanie w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność umysłową i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami). Metadon-ZN, podobnie jak inne opioidy, może powodować hipotensję ortostatyczną u pacjentów ambulatoryjnych.

Stosowanie w przypadku bólu ostrzego. W przypadku urazu fizycznego, bólu popołożowego lub w innych przypadkach bólu ostrego u pacjentów otrzymujących dawki utrzymujące Metadonu-ZN, te małe dawki nie będą skuteczne w działaniu przeciwbólowym. W takich przypadkach należy przepisać analgetyki, w tym opioidy, wskazane do łagodzenia podobnego zespołu bólowego u innych chorych. Ponieważ Metadon-ZN indukuje tolerancję na opioidy, mogą być potrzebne wyższe dawki tych leków.

Ryzyko nawrotu u uzależnionych od narkotyków, którzy otrzymują terapię utrzymawczą metadonem. Nagłe zaprzestanie stosowania opioidów może prowadzić do rozwoju zespołu odstawienia. Wówczas istnieje ryzyko powrotu do samodzielnego używania narkotyków przez pacjenta, co należy uwzględnić przy ocenie stosunku ryzyka do korzyści przy przepisywaniu terapii utrzymawczej metadonem.

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie). Metadon jest opioidowym środkiem przeciwbólowym i sam w sobie powoduje silne uzależnienie. Ma długi okres półtrwania i dlatego może się gromadzić. Jednorazowa dawka przyjmowana kilkakrotnie dziennie w celu złagodzenia objawów prowadzi do efektu kumulacyjnego i możliwego skutku śmiertelnego. Podobnie jak w przypadku innych opioidów, przy powtarzalnym stosowaniu metadonu może rozwijać się tolerancja, uzależnienie fizyczne i/lub psychiczne. Tolerancja objawia się koniecznością stosowania rosnących dawek opioidów w celu utrzymania określonego efektu, np. przeciwbólowego. Uzależnienie fizyczne objawia się zespołem odstawienia po nagłym zaprzestaniu stosowania leku lub po zastosowaniu jego antagonisty. Zarówno tolerancja, jak i uzależnienie fizyczne mogą występować przy długotrwałej terapii opioidami.

Powtarzalne przyjmowanie leku w celu złagodzenia bólu może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (ZUO). Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami może zwiększyć ryzyko rozwoju ZUO.

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy omówić z pacjentem cele leczenia i schemat jego zakończenia (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również informować pacjenta o ryzykach i objawach ZUO. Pacjentom należy zalecić, aby skontaktowali się z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci.

Ryzyko rozwoju ZUO jest zwiększone u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób aktualnie używających wyrobów tytoniowych oraz u pacjentów z istniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi (takimi jak ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).

Pacjenci powinni być poddawani nadzorowi w celu wykrycia objawów zachowania typowego dla uzależnienia (np. prośba o wcześniejsze przepisanie leku), co sugeruje konieczność przeglądu towarzyszącego leczenia opioidami i lekami psychoaktywnymi (w szczególności benzodiazepinami). Pacjenci z objawami i objawami ZUO powinni zostać skierowani na konsultację z lekarzem uzależnień.

Nagłe zaprzestanie terapii Metadonem-ZN u pacjentów fizycznie uzależnionych może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego. Zespół abstynencyjny i zespół odstawienia charakteryzują się takimi objawami jak niepokój, nadmierne łzawienie, rhinorrhea, zwiększona potliwość, uczucie zimna, ziewanie, mialgia, midriaza. Mogą również rozwijać się inne objawy: drażliwość, ból pleców, ból stawów, osłabienie, bóle brzucha, bezsenność, nudności, anoreksja, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększona częstość skurczów serca, wzrost częstości oddychania.

Zazwyczaj nagłe zaprzestanie przyjmowania Metadonu-ZN po długotrwałym stosowaniu nie jest zalecane.

Osobliwości stosowania u chorych z określonych grup. Metadon-ZN należy przepisywać z ostrożnością i przy niskiej dawce początkowej pewnym grupom chorych (osoby starsze, osłabieni pacjenci, chorzy z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek; przy niedoczynności tarczycy, chorobie Addisona, przerost prostaty, zwężenie cewki moczowej). Należy również pamiętać, że stosowanie Metadonu-ZN może prowadzić do depresji oddechowej.

Metadon-ZN należy przepisywać przede wszystkim pacjentom, u których korzyści z analgezji opioidowej przeważają nad znanym ryzykiem związanym ze stosowaniem tego leku (zaburzenia przewodnictwa sercowego, depresja oddechowa, zmiana stanu psychicznego, hipotensja ortostatyczna).

Z szczególną ostrożnością lek stosuje się u chorych z ostrym alkoholizmem, zaburzeniami padaczkowymi; z ostrożnością stosuje się u chorych z niedostatecznością kory nadnerczy, przerostem prostaty, hipotensją tętniczą, chorobami zapalnymi lub obturacyjnymi jelit, miastenią poszczególną.

Należy również stosować lek z ostrożnością u chorych z chorobą niedokrwienną serca; w przypadku wystąpienia nagłej śmierci serca w wywiadzie rodzinnym; przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających odstęp QT.

Stosowanie u osób starszych. Zazwyczaj należy starannie dobrać dawkę leku, rozpoczynając od stosunkowo niskich dawek, biorąc pod uwagę, że u wielu osób starszych występują zaburzenia funkcji wątroby, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Stosowanie u osób z niewydolnością nerek. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania Metadonu-ZN w przypadku niewydolności nerek.

Stosowanie u osób z zaburzeniami funkcji wątroby. Dane dotyczące stosowania Metadonu-ZN u osób z zaburzeniami funkcji wątroby są niewystarczające, jednak należy wziąć pod uwagę, że Metadon-ZN metabolizowany jest w wątrobie. Dlatego przy zaburzeniach funkcji wątroby istnieje ryzyko gromadzenia się Metadonu-ZN.

Wpływ na przewodnictwo serca. Metadon-ZN jest inhibitorem kanałów potasowych serca i wydłuża odstęp QT. Przy stosowaniu Metadonu-ZN odnotowano przypadki poważnej arytmi (migotanie i trzepotanie komór). Najczęściej przypadki te występowały przy stosowaniu wysokich dawek Metadonu-ZN (powyżej 200 mg na dobę). W większości przypadków takie powikłania pojawiały się przy wielokrotnym stosowaniu wysokich dawek dobowych w celu łagodzenia bólu, choć znane są przypadki, w których powikłania rozwijały się przy stosowaniu terapii utrzymawczej u osób uzależnionych od opioidów.

W przypadkach zwiększonego ryzyka wydłużenia odstępu QT Metadon-ZN należy stosować z szczególną ostrożnością (przy przerost serca, jednoczesnym stosowaniu diuretyków, hipokaliemii i hipomagnezemii). Stosowanie Metadonu-ZN u chorych z zaburzeniami przewodnictwa w wywiadzie lub z ryzykiem zaburzeń rytmu możliwe jest jedynie przy starannym monitorowaniu stanu takich chorych. W niektórych przypadkach wydłużenie odstępu QT przy stosowaniu Metadonu-ZN odnotowano również u chorych, u których w wywiadzie nie stwierdzono zaburzeń czynności serca, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek leku. Przy wydłużeniu odstępu QT w trakcie stosowania Metadonu-ZN należy próbować wyeliminować znane czynniki ryzyka, w szczególności zwrócić uwagę na leki towarzyszące, które mogą wpływać na czynność serca, leki wpływające na równowagę elektrolitową, a także leki, które mogą hamować metabolizm Metadonu-ZN. Przy przepisywaniu Metadonu-ZN w celu łagodzenia bólu należy uwzględnić ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca. Takie ryzyko należy porównać z możliwymi korzyściami leczenia w celu wyeliminowania zespołu bólowego, a także wziąć pod uwagę dostępność alternatywnych środków terapii.

Leczenie Metadonem-ZN w celu analgezji przy bólu ostrym lub przewlekłym należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy potencjalny korzystny efekt przeciwbólowy lub paliatywny przeważa nad ryzykiem poważnych dla życia powikłań możliwych przy stosowaniu wysokich dawek tego leku.

Przy stosowaniu Metadonu-ZN konieczne jest indywidualne podejście do porównania możliwej korzyści z leczenia i potencjalnego ryzyka, biorąc pod uwagę zarówno wywiad, jak i dane badania klinicznego pacjenta. W przypadku wykrycia czynników ryzyka konieczny jest staranny monitoring stanu układu sercowo-naczyniowego, w tym analiza długości odstępu QT i występowania arytmii.

Niedostateczność nadnerczy. Środki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować odwracalną niedostateczność nadnerczy, wymagającą kontroli i terapii zastępczej glukokortykosteroidami. Objawami niedostateczności nadnerczy mogą być m.in. nudności, wymioty, utrata apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie tętnicze.

Obniżenie poziomu hormonów płciowych i podwyższenie poziomu prolaktyny. Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może być związane z obniżeniem poziomu hormonów płciowych i podwyższeniem poziomu prolaktyny. Objawy obejmują obniżenie libidum, impotencję lub amenoreę.

Hipoglikemia. Hipoglikemia występuje przy przedawkowaniu lub zwiększeniu dawki metadonu.
Zaleca się regularny monitoring poziomu glukozy we krwi podczas zwiększania dawki
(patrz rozdziały „Przedawkowanie” i „Reakcje niepożądane”).

Substancje pomocnicze. Z powodu zawartości laktozy leku nie należy przyjmować pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktoazy Lapp’a lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Metadon-ZN przenika do śliny, mleka matki, płynu owodniowego i osoczka krwi pępowinowej.

Ciąża

Metadon można stosować w okresie ciąży tylko w przypadkach, gdy potencjalna korzyść dla matki przeważa nad ryzykiem dla płodu.

U ciężarnych kobiet stwierdza się znacznie niższe stężenia metadonu w osoczu krwi, skrócony okres półtrwania i zwiększony klirens metadonu w porównaniu z okresem po porodzie, dlatego stosowanie leku w okresie ciąży może prowadzić do zespołu odstawienia u niektórych pacjentek. Może być konieczne zwiększenie dawki, skrócenie czasu między dawkami lub podział dawki na kilka przyjmowań.

Przy przepisywaniu leku ciężarną kobietę należy poinformować o możliwych skutkach stosowania leku zarówno dla niej samej, jak i dla dziecka. Stosowanie Metadonu-ZN u ciężarnych należy prowadzić pod starannym nadzorem medycznym.

Noworodki urodzone u kobiet, które stosowały opioidy w ciągu czterech tygodni przed porodem, mogą być uzależnione od tych leków. Dlatego należy starannie obserwować takie dzieci przez co najmniej dwa tygodnie w celu wykrycia możliwych objawów zespołu odstawienia (drażliwość, drgawki, brak apetytu, biegunka, przenikliwy krzyk).

Poród i poród

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, stosowanie Metadonu-ZN tuż przed porodem może prowadzić do depresji oddechowej noworodka, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek, dlatego Metadon-ZN nie zaleca się do analgezji w położnictwie. Leków narkotycznych o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistycznych nie należy stosować do znieczulania porodu u pacjentek, które długotrwiście stosowały Metadon-ZN, ponieważ zastosowanie tych leków może sprowokować ostry zespół odstawienia.

Okres karmienia piersią

Metadon-ZN przenika do mleka matki, dlatego nie zaleca się przepisywania tego leku matkom karmiącym piersią. Należy zważyć ryzyko poważnych niekorzystnych reakcji u niemowląt i korzyści z leczenia lekiem dla matki, a także zrezygnować z karmienia piersią lub z przyjmowania Metadonu-ZN.

Metadon wydzielany jest do mleka matki przy niskich stężeniach osoczowych.
Decyzja o zaleceniu karmienia piersią powinna uwzględniać konsultacje lekarzy, a także należy wziąć pod uwagę, czy kobieta przyjmuje stabilną dawkę utrzymującą metadonu; należy również wziąć pod uwagę wszelkie dalsze używanie substancji zabronionych.
Jeśli zalecono karmienie piersią, dawka metadonu powinna być jak najniższa.
Kobiety karmiące piersią powinny być poinstruowane i starannie obserwować niemowlę pod kątem objawów sedacji i utrudnienia oddychania oraz natychmiast szukać pomocy medycznej, jeśli te objawy wystąpią. Choć ilość metadonu wydzielanego z mlekiem matki jest niewystarczająca do pełnego hamowania objawów odstawienia u karmiących niemowląt, może ona osłabić nasilenie zespołu abstynencyjnego noworodkowego. Kobietom przyjmującym Metadon-ZN zaleca się stopniowe odstawienie dziecka od karmienia piersią w celu zapobiegania rozwojowi zespołu abstynencyjnego u niemowląt.

Wpływ na szybkość reakcji przy kierowaniu pojazdami lub innymi urządzeniami.

Stosowanie Metadonu-ZN może zaburzać zdolność umysłową i fizyczną do pracy z urządzeniami o podwyższonym ryzyku (kierowanie pojazdem, praca z maszynami).

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się wyłącznie w placówkach specjalistycznych. Pacjenci przyjmujący lek powinni przebywać pod ścisłą opieką lekarza i otrzymywać odpowiednie wsparcie psychologiczne i społeczne.

Stosowanie początkowe w celu krótkotrwałej dezintoksykacji

Dawkę dobiera się indywidualnie, uwzględniając kliniczny obraz i subiektywne samopoczucie każdego pacjenta, w zależności od nasilenia objawów zespołu abstynencyjnego. Ogólną zasadą jest stopniowa korekta dawki w celu ustalenia minimalnej, wystarczającej dawki поддерживающей.

Na początku terapii średnia dawka dobową wynosi 20 mg chlorowodorku metadonu dla pacjentów z nieokreślonym lub nieznanym progiem uzależnienia od narkotyków oraz 40 mg chlorowodorku metadonu dla pacjentów z znanym progiem uzależnienia i długotrwałym przyjmowaniem narkotyków. W wyjątkowych przypadkach początkową dawkę dobową można zwiększyć do 100 mg.

Pierwszą dawkę pacjent powinien przyjąć rano. W niektórych przypadkach, w celu zapobieżenia zespołowi abstynencyjnemu, możliwe jest przepisanie dodatkowej ilości leku wieczorem pierwszego dnia. W każdym przypadku dawka musi być zawsze wystarczająca, aby objawy zespołu abstynencyjnego nie przekraczały dopuszczalnego poziomu.

W przypadku wystąpienia takich objawów dawkę należy stopniowo zwiększać o 10–20 mg. Maksymalna dawka dobową dla dorosłych wynosi 120 mg na dobę.

Pacjenci powinni pamiętać, że działanie leku trwa długo, ponieważ metadon gromadzi się w tkankach.

Zmiana rodzaju terapii

Przy zmianie terapii z lewometydonu na chlorowodorek metadonu dawkę oblicza się według stosunku 1:2 (lewometydon : chlorowodorek metadonu), co oznacza, że 5 mg lewometydonu odpowiada skuteczności 10 mg chlorowodorku metadonu. W niektórych przypadkach taka zamiana może wymagać dodatkowej korekty dawki ostatniego.

Terapia поддерживающая

Podczas prowadzenia terapii поддерживаjącej lek należy stopniowo dozować aż do dawki, przy której objawy opioidowe nie występują przez 24 godziny, zmniejsza się potrzeba przyjmowania środków narkotycznych, blokowane lub osłabiane są efekty euforyczne opioidów, a także wtedy, gdy pacjent nie jest wrażliwy na działanie uspokajające metadonu. W większości przypadków stabilność kliniczna osiągana jest przy dawce dobowej 80–120 mg.

Przestanie terapii po okresie leczenia поддерживающего

Przestanie terapii zastępczej należy prowadzić powoli, stopniowo zmniejszając dawkę dobową przez kilka tygodni lub miesięcy. Istnieją istotne różnice w schematach zmniejszania dawki metadonu u pacjentów, którzy zdecydowali się na odstawienie terapii metadonem pod nadzorem medycznym. Ogólnie potwierdzono, że dawkę należy zmniejszać o mniej niż 10% ustalonej dawki поддерживающей, a zmniejszenie dawki należy przeprowadzać co 10–14 dni. Pacjenta należy poinformować o wysokim ryzyku nawrotu uzależnienia po zakończeniu leczenia поддерживающего metadonem.

Zespół bólowy

Przed rozpoczęciem stosowania metadonu należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym jego długość i cele, zgodnie z protokołem leczenia bólu. Podczas terapii lekarz powinien utrzymywać częsty kontakt z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć możliwość jego zakończenia oraz w razie potrzeby skorygować dawki. Gdy pacjent nie potrzebuje już terapii metadonem, można zalecić stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec wystąpieniu objawów abstynencyjnych (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy rozważyć możliwość rozwoju tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Dawkę leku należy starannie dobrać w zależności od nasilenia bólu i reakcji pacjenta na lek. Najbezpieczniej rozpoczynać leczenie i dozowanie metadonu od małej dawki początkowej, stopniowo korygując dawkę.

Zazwyczaj metadonu nie należy stosować w celu łagodzenia silnego bólu u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali innych opioidów.

Zwykle dorosłym przepisuje się lek doustnie w dawce 2,5–10 mg co 4 godziny przez pierwsze 3–5 dni; dawkę stopniowo dozuje się do osiągnięcia odpowiedniego efektu, a następnie stosuje się ustaloną dawkę leku co 8–12 godzin, w zależności od stanu pacjenta i jego reakcji na leczenie.

Pacjentom starszym lek należy stosować 1 raz na dobę.

W celu stosowania dawki 2,5 mg należy przepisać chlorowodorek metadonu w postaci farmaceutycznej o odpowiednim dawkowaniu.

Sposób stosowania i długość terapii

Tabletki należy przyjmować, popijając wystarczającą ilością płynu (1 szklanka wody).

Należy poinformować pacjenta, że doustna forma przyjmowania leku jest jedynym skutecznym i bezpiecznym sposobem jego stosowania.

Długość terapii zależy od skuteczności terapii zastępczej i subiektywnego samopoczucia pacjenta, z uwzględnieniem ogólnych zasad terapii zastępczej. Celem terapii jest zaprzestanie przez pacjenta stosowania środków narkotycznych. Długość terapii może się różnić od krótkotrwałego cyklu (np. jako zastępstwo substancji narkotycznych w okresie hospitalizacji osoby uzależnionej) do terapii długotrwałej.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania Metadon-ZN u dzieci nie zostały zbadane.

Przedawkowanie.

Kliniczne objawy. Przy znacznym przedawkowaniu Metadon-ZN występuje osłabienie oddychania (zmniejszenie częstości oddechów i/lub objętości oddechowej, oddech typu Cheyne’a-Stoksa, sinica), rozwija się stan stuporowy lub śpiączkowy, zwężają się źrenice, występuje osłabienie mięśniowe, skóra staje się zimna i lepka, czasem rozwija się bradykardia i hipotensja tętnicza. Zgłaszano przypadki hipoglikemii. Toksyczna leukoencefalopatia obserwowana była przy przedawkowaniu metadonu.

Leczenie. Szczególną uwagę należy zwrócić na przywrócenie odpowiedniego oddychania; w razie potrzeby stosuje się oddychanie kontrolowane. W przypadku przedawkowania u osób, które nie mają tolerancji na lek, można stosować skuteczne antagonisty w celu przeciwdziałania potencjalnie śmiertelnemu osłabieniu ośrodka oddechowego.

Należy pamiętać, że Metadon-ZN jest lekiem o długim działaniu (36–48 godzin), podczas gdy jego antagoniści działają tylko przez 1–3 godziny.

W związku z tym konieczne jest staranne obserwowanie pacjenta. W razie potrzeby stosowanie antagonistów należy powtórzyć. Jeśli lekarz jest pewien, że osłabienie oddychania jest rzeczywiście spowodowane wyłącznie przedawkowaniem Metadon-ZN, stosowanie stymulatorów oddychania jest niewskazane.

Nie należy stosować antagonistów opioidów w przypadku braku klinicznie istotnego osłabienia oddychania i czynności serca. W przypadku istniejącej fizycznej zależności od opioidów zastosowanie antagonistów opioidów może prowadzić do rozwoju ostrego zespołu abstynencyjnego. Nasilenie zespołu zależy od stopnia fizycznej zależności i dawki zastosowanego antagonisty. W przypadku wyraźnego osłabienia oddychania u pacjentów fizycznie uzależnionych stosowanie takich antagonistów należy prowadzić bardzo ostrożnie, stosując przy dozowaniu dawki antagonisty mniejsze niż zwykle (10–20% zalecanej dawki).

W przypadku objawów zatrucia można stosować wstrzykiwania dożylne naltoksonu lub nalmeffeny. Ponieważ okres półtrwania naltoksonu w organizmie jest krótszy niż metadonu, może być konieczne kilkakrotne wstrzykiwanie naltoksonu, aż do ustabilizowania stanu pacjenta. Można również stosować dożylne wlewy naltoksonu.

Tlen, wlewy roztworów, leki zwężające naczynia oraz inne środki terapii można stosować zgodnie z wskazaniami.

Uwaga. Stosowanie antagonistów opioidów w standardowych dawkach osobom z fizyczną zależnością od opioidów może sprowokować ostry zespół abstynencyjny. W razie braku szczególnej konieczności należy unikać stosowania antagonistów opioidów u osób fizycznie uzależnionych.

Działania niepożądane.

Zespół odstawienia heroiny.

Na początku terapii zastępczej często obserwuje się objawy zespołu odstawienia, takie jak niepokój, anoreksja, mimowolne napady skurczowe, „gęsia skórka”, depresja, biegunka, wymioty, gorączka, ziewanie, utrata masy ciała, nudności, kichanie, rozszerzenie źrenic, drażliwość, rhinorrea, ból fizyczny, zawroty głowy, nadmierne łzawienie, nadmierne pocenie się, skurcze jelit, tachykardia, drżenie, niepokój, bóle brzucha, mimowolne skurcze mięśni, zmiany uczucia dreszczy na napływy gorąca. Częstość i nasilenie działań niepożądanych stopniowo zmniejszają się w ciągu kilku tygodni.

Dawka początkowa.

Należy zwrócić szczególną uwagę na indywidualny dobór dawki początkowej. Zbyt wysokie dawki w początkowym okresie mogą powodować działania niepożądane.

Najbardziej niebezpiecznymi reakcjami niepożądanymi podczas stosowania metadonu są: osłabienie oddychania oraz hipotensja tętnicza.

Zanotowano przypadki śmiertelne.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane to zawroty głowy, działanie sedytywne, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się. W takich przypadkach można zmniejszyć dawkę metadonu.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Podczas długotrwałej поддерживающей terapii metadonem obserwuje się stopniowe osłabienie działań niepożądanych w ciągu kilku tygodni, mimo to nadal występują takie objawy jak nadmierne pocenie się i zaparcia.

Inne działania niepożądane obserwowane podczas stosowania metadonu.

Strona krwi: krwawienie, odwracalna trombocytopenia, eozynofilia.

Zaburzenia psychiczne: euforia, stan depresyjny, halucynacje, dysforia, napady padaczkowe, uzależnienie.

Układ nerwowy: senność, działanie sedytywne, dezorientacja, omdlenia, zaburzenia orientacji, ból głowy, zmęczenie, bezsenność, pobudzenie.

Oczy: zaburzenia wzroku (dysopia).

Układ sercowo-naczyniowy: silne bicie serca, bradykardia, obrzęki, hipotensja tętnicza i ortostatyczna, zatrzymanie serca, zaburzenia krążenia, wstrząs, inwersja załamka T, arytmia, ekstrasystolia, migotanie i trzepotanie/migotanie komór, wydłużenie odcinka QT, bigeminia, omdlenia, kardiomiopatia, niewydolność serca, zapalenie żył.

Układ oddechowy: osłabienie oddychania, zatrzymanie oddechu, obrzęk płuc, pogorszenie przebiegu astmy oskrzelowej, zespół centralnego bezdechu sennego.

Układ pokarmowy: wymioty, nudności, suchość w ustach, zaparcia, ból brzucha, anoreksja, glositis.

Układ wątrobowo-żółciowy: skurcz dróg odprowadzających żółć.

Skóra i tkanki podskórne: nadmierne pocenie się, pokrzywka, wysypka, świąd, zaczerwienienie, napływy gorąca.

Układ moczowo-płciowy: zatrzymanie i zaburzenia oddawania moczu, amenorrea, zmniejszenie libidum i/lub potencji.

Inne: hipokaliemia, hipomagnezemia, hipoglikemia, utrata lub zwiększenie masy ciała, astenia, osłabienie, rozwój tolerancji.

Metadon-ZN jest agonistą receptorów µ opioidowych, dlatego przy stosowaniu leku może rozwinąć się uzależnienie tego samego typu, co przy stosowaniu morfiny.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Tabletki 5 mg, 10 mg oraz 25 mg; po 10 tabletek w blistrze; po 10 blisterów w pudełku.

Tabletki 40 mg; po 10 tabletek w blistrze; po 5 lub po 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.