INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU MELOLGAN (MELOLGAN)

Skład:

substancja czynna: meloksikam;

1 ampułka (1,5 ml) zawiera meloksikamu 15 mg;

substancje pomocnicze: meglumina, glikofofol, poloksymer 188, sodu chlorek, glicyna, sodu wodorotlenek, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, zielonkawo-żółty roztwór, pozbawiony cząsteczek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Oksyki. Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakologiczne

Farmakodynamika

Meloksikam to niesteroidowy lek przeciwbólowy (NSAID) z grupy oksazyn, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Meloksikam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach zapalenia. Dokładny mechanizm działania meloksikamu, podobnie jak innych NSAID, pozostaje nieznany. Jednak istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich NSAID (w tym meloksikamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami zapalenia.

Farmakokinetyka

Absorpcja. Meloksikam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu do mięśni. Względna dostępność biologiczna w porównaniu z doustnym podaniem wynosi niemal 100%. Dlatego nie ma potrzeby dostosowywania dawki przy przejściu z drogi wewnątrzmięśniowej na doustną. Po wstrzyknięciu wewnątrzmięśniowym dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmax) wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu około 1–6 godzin. Rozkład. Meloksikam silnie wiąże się z białkami osocza krwi, głównie z albuminą (99%). Przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie wynosi około połowy stężenia w osoczu krwi. Objętość rozkładu jest niska, średnio 11 l po podaniu wewnątrzmięśniowym lub dożylnej, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po podawaniu wielokrotnych dawek doustnych meloksikamu (od 7,5 do 15 mg) wynosi 16 l przy współczynniku odchylenia od 11% do 32%.

Biortransformacja. Meloksikam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie. W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksikamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Głównym metabolitem jest 5’-karboksymeloksikam (60% dawki), który powstaje przez utlenienie pośredniego metabolitu 5’-hydroksymetylo-meloksikamu, wydalanego w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że CYP 2C9 odgrywa ważną rolę w metabolizmie, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Meloksikam wydalany jest głównie w postaci metabolitów w równych ilościach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydalone jest w niezmienionej formie z kałem, niewielka ilość wydala się z moczem w ciągu 13–25 godzin, w zależności od drogi podania (doustna, wewnątrzmięśniowa lub dożylna). Klirens osocza wynosi około 7–12 ml/min po jednorazowej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytniczej.

Liniowość dawki. Meloksikam wykazuje liniową farmakokinetykę w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i wewnątrzmięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksikamu. Pacjenci z umiarkowanym stopniem niewydolności nerek mieli istotnie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza krwi obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym. W przypadku niewydolności nerek w stadium końcowym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksikamu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjenci w wieku starszym. U starszych pacjentów płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U starszych pacjentek pole pod krzywą stężenia w funkcji czasu (AUC) jest wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu z odpowiednimi wartościami u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osocza w stanie równowagi u pacjentów w wieku starszym był nieco niższy niż u młodych ochotników (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Charakterystyka kliniczna

Wskazania.

Melolgan, roztwór do wstrzykiwań, stosować do krótkotrwałego leczenia objawowego ostrego napadu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne drogi podania nie mogą być zastosowane.

Melolgan, roztwór do wstrzykiwań, wskazany jest w leczeniu dorosłych.

Przeciwwskazania

III trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
podwyższona wrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak NLPZ (kwas acetylosalicylowy); meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ występowały objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NLPZ, w wywiadzie;
aktywna lub nawracająca przewlekła choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodów lub krwawień);
ciężka niewydolność wątroby;
ciężka niewydolność nerek (bez stosowania dializy);
krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych (przeciwwskazania związane z drogą podania);
ciężka niewydolność serca.

Nie stosować do leczenia bólu w okresie okołooperacyjnym po by-passie tętnic wieńcowych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Ryzyka związane z hiperkaliemią. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą powodować hiperkaliemię: sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagoniści receptora angiotensyny II, NLPZ, heparyny (niskocząsteczkowe lub niestandaryzowane), cyklosporyna, takerolimus i trimetoprim. Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności czynników z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, jeśli powyższe leki są stosowane jednocześnie z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne

Inne NLPZ i kwas acetylosalicylowy. Nie zaleca się stosowania w połączeniu z innymi NLPZ (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg (dawka pojedyncza) lub ≥ 3 g (dawka całkowita dobowa).

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulancy lub heparyna. Znacznie zwiększa się ryzyko krwawień w wyniku hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Z powodu wstrzykiwania do mięśnia roztwór do wstrzykiwań meloksikam nie jest wskazany u pacjentów leczonych antykoagulantami (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

W innych przypadkach (np. przy dawkach profilaktycznych) w przypadku stosowania heparyny wymagana jest ostrożność ze względu na zwiększony ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwpłytkowe. Zwiększony ryzyko krwawień w wyniku hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Diuretyki, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. NLPZ mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii skojarzonej i okresowo później (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Inne leki przeciwciśnieniowe (np. beta-blokery). Tak jak przy stosowaniu niżej wymienionych leków, możliwe jest zmniejszenie działania przeciwciśnieniowego beta-blokerów (w wyniku hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcynewryny (np. cyklosporyna, takrólimes). Toksyczność nerek inhibitorów kalcynewryny może być nasilana przez NLPZ w wyniku pośrednictwa efektów prostaglandyn nerkowych. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zalecana jest staranna kontrola funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasirok. Jednoczesne stosowanie meloksikam i deferasirok zwiększa ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksikam na farmakokinetykę innych leków

Lit. Istnieją dane dotyczące NLPZ, które zwiększają stężenie litu w osoczu (w wyniku zmniejszenia wydalania litu z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litu i NLPZ nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”). Jeśli terapia skojarzona jest konieczna, należy starannie monitorować stężenie litu w osoczu na początku leczenia, podczas dobierania dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem. Metotreksat. NLPZ mogą zmniejszać wydzielanie kanalikowe metotreksatu, tym samym zwiększając jego stężenie w osoczu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ u pacjentów przyjmujących wysoką dawkę metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”). Ryzyko interakcji NLPZ i metotreksatu należy również uwzględnić, jeśli pacjent przyjmuje niską dawkę metotreksatu, szczególnie w przypadku zaburzeń funkcji nerek. Jeśli konieczne jest leczenie skojarzone, należy kontrolować parametry badań krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, jeśli przyjmowanie NLPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, uważa się, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrastać podczas leczenia NLPZ (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pemetreksed. Przy jednoczesnym stosowaniu meloksikam z pemetreksedem u pacjentów z klirem kreatyniny od 45 do 79 ml/min przyjmowanie meloksikam należy wstrzymać na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz na 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikam z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy starannie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i działań niepożądanych żołądkowo-jelitowych. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klir kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikam z pemetreksedem nie jest zalecane. U pacjentów z normalną funkcją nerek (klir kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawki 15 mg meloksikam mogą zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikam jednocześnie z pemetreksedem u pacjentów z normalną funkcją nerek (klir kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikam

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikam w wyniku zaburzenia krążenia wewnątrzwątrobowego, dlatego klirens meloksikam wzrasta o 50%, a okres półtrwania zmniejsza się do 13 ± 3 godz. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikam i innych leków na farmakokinetykę

Oralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid). Meloksikam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwóch trzecich jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 oraz pomocnicza droga CYP 3A4) i w jednej trzeciej – innymi drogami, np. przez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym podawaniu meloksikam i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami, jak oralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksikam w osoczu. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki z grupy pochodnych sulfonamidu lub nateglinid należy starannie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie wykazano klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwstrzążowymi, cytydyną i digoksyną.

Dzieci. Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych.

Особливости stosowania

Reakcje niepożądane można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas leczenia, konieczny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacja dotycząca ryzyka przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej). Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, a także nie należy stosować dodatkowo innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksikamu z innymi NSAID, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksikam nie powinien być stosowany w leczeniu pacjentów wymagających złagodzenia ostrego bólu. W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści kliniczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, żołądka i/lub wrzody żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie, aby zapewnić ich pełne wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy stale pamiętać o możliwości nawrotu u pacjentów leczonych meloksikamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego. Tak jak w przypadku innych NSAID, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, z objawami wstępnymi lub bez nich, niezależnie od obecności poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie. Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NSAID u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie skomplikowanymi krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. Dla takich pacjentów należy rozważyć celowość stosowania terapii wspomagającej lekami ochronnymi (np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej), dotyczy to również pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania niskiej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), przede wszystkim na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksikamu u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak heparyna (jako terapia intensywna lub w geriatrii), leki przeciwkrzepliwe, takie jak warfaryna lub inne NSAID, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na raz lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

NSAID należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (niespecyficzne zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ mogą one się nasilić (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Zaburzenia wątroby. U około 15% pacjentów stosujących NSAID (w tym meloksikam) może wystąpić wzrost jednego lub kilku parametrów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą się nasilać, pozostawać bez zmian lub być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Istotny wzrost poziomu alaninotransaminazy (ALT) lub asparaginianotransaminazy (AST) (około trzy lub więcej razy powyżej normy) odnotowano u 1% pacjentów podczas badań klinicznych z NSAID. Ponadto, podczas badań klinicznych z NSAID zaobserwowano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, fulminantny śmiertelny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich kończące się śmiercią. Stan pacjentów z objawami i oznakami dysfunkcji wątroby lub odchyleniami parametrów wątrobowych należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby w trakcie stosowania meloksikamu. Jeśli objawy kliniczne i objawy są zgodne z rozwojem choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie tego leku należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe i zaburzenia krążenia mózgowego. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NSAID obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki. Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksikamem. Dane z badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NSAID, w tym meloksikamu (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu), wiąże się z pewnym zwiększeniem ryzyka zdarzeń trombotycznych naczyniowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko przy stosowaniu meloksikamu. Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową należy prowadzić terapię meloksikamem tylko po starannym badaniu. Takie badanie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, palaczy). NSAID zwiększają ryzyko poważnych złożonych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mają zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych. Reakcje skórne. Podczas stosowania meloksikamu zgłaszano śmiertelnie niebezpieczne ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Pacjentów należy poinformować o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego nekrolizu epidermalnego istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego nekrolizu epidermalnego (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), należy przerwać leczenie meloksikamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania jakichkolwiek leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny nekroliz epidermalny. Z tym wiąże się lepszy rokowania w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta rozpoznano zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny nekroliz epidermalny podczas stosowania meloksikamu, stosowanie tego leku nie może być nigdy wznowione w przyszłości. Podczas stosowania meloksikamu zgłaszano przypadki ustalonego wysypki lekowej. Meloksikam nie powinien być ponownie podawany pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustaloną wysypkę lekową związaną z meloksikamem. Możliwa jest reakcja krzyżowa z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne. Tak jak w przypadku innych NSAID, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów, którzy wcześniej nie mieli reakcji na meloksikam.

Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów z trójdniem aspirynowym. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których wystąpiły rinit, z polipami nosa lub bez nich, lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID. Należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe w przypadku stwierdzenia reakcji anafilaktycznych.

Parametry wątroby i funkcja nerek. Podczas leczenia większością NSAID wystąpiły pojedyncze przypadki wzrostu poziomu transaminaz w surowicy, bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, wzrostu poziomu kreatyniny w surowicy i azotu moczanego we krwi, a także inne odchylenia wyników laboratoryjnych. Ogólnie te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnych odchyleń lub trwałego charakteru takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksikamu i przeprowadzić badania kontrolne. Funkcjonalna niewydolność nerek. NSAID, ze względu na hamowanie rozszerzającego naczynia wpływ prostaglandyn nerkowych, mogą powodować funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie diurezy i funkcji nerek u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka: wiek starszy; jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, lekami moczopędnymi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”); hipowolemia (każdego pochodzenia); niewydolność serca; niewydolność nerek; zespół nerczycowy; nefropatia toczeniowa; ciężki stopień dysfunkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 punktów według skali Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach stosowanie NSAID może prowadzić do zapalenia nerek międzykomórkowych, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzenia nerek lub zespołu nerczycowego. Dawka meloksikamu u pacjentów z niewydolnością nerek końcową poddawanych dializie nie powinna przekraczać 7,5 mg. U pacjentów z niewydolnością nerek lekkiego lub umiarkowanego stopnia dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny > 25 ml/min). Zatrzymanie sodu, potasu i wody. NSAID mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekty natriuretyczne leków moczopędnych. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilić obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się prowadzenie monitoringu klinicznego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Hiperkaliemia. Hipokaliemię może powodować cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Kombinacja z pemetreksedem. U pacjentów z niewydolnością nerek lekkiego i umiarkowanego stopnia, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksikamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności. Reakcje niepożądane często gorzej tolerowane są przez pacjentów starszych, słabszych lub osłabionych, którzy wymagają starannego monitorowania. Jak i w przypadku leczenia innymi NSAID, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych na NSAID, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Meloksikam, jak i każdy inny NSAID, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Podczas wstrzykiwania NSAID do mięśni w miejscu wstrzyknięcia może dojść do powstania ropnia lub martwicy.

Meloksikam może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”). Maskowanie stanu zapalnego i gorączki. Działanie farmakologiczne meloksikamu, skierowane na zmniejszenie gorączki i stanu zapalnego, może utrudnić diagnozę podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Leczenie kortykosteroidami. Meloksikam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidowej.

Efekty hematologiczne. U pacjentów otrzymujących NSAID, w tym meloksikam, może wystąpić anemia. Może to być związane z zatrzymaniem płynów, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym krwawieniem lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Przy długotrwałym leczeniu NSAID, w tym meloksikamem, należy kontrolować poziom hemoglobiny lub hematokrytu, jeśli u pacjenta występują objawy i objawy anemii. NSAID hamują agregację płytek krwi i mogą prowadzić do wydłużenia czasu krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Wymagają starannego monitorowania pacjenci, którym przepisano meloksikam i u których mogą wystąpić reakcje niepożądane związane ze zmianami w funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjenci otrzymujący leki przeciwkrzepliwe.

Stosowanie u pacjentów z astmą. Pacjenci z astmą mogą mieć astmę aspirynową. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego pacjentom z astmą aspirynową wiąże się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z uwagi na reakcję krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NSAID, meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z astmą.

Ważna informacja o substancjach pomocniczych. Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę 1,5 ml, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią

Ciąża.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/rozwój płodu. Dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po zastosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrastało z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia. Ustalono, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionalnej i płodowej. Ponadto, u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zwiększała się częstość różnych wad rozwojowych, w tym sercowo-naczyniowych.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie meloksikamu może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Oligohydramnios może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zazwyczaj odwracalny po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży lek nie powinien być stosowany, z wyjątkiem przypadków nagłej potrzeby. Jeśli meloksikam stosuje kobieta próbująca zajść w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży, dawkowanie i długość leczenia powinny być jak najmniejsze. Zaleca się prenatalne monitorowanie oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego po wpływie meloksikamu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego należy przerwać stosowanie meloksikamu.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać ryzyko dla płodu:

·toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zwężeniem/zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
·zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej);

ryzyko w późnych terminach ciąży dla matki i noworodka:

·wydłużenie czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
·hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią.

Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących meloksikamu, wiadomo, że NSAID mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie leku nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Płodność.

Meloksikam, jak i inne leki hamujące synteze cyklooksygenazy/prostaglandyny, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub innych mechanizmów. Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Ze względu na profil farmakodynamiczny i zaobserwowane reakcje niepożądane, można oczekiwać, że meloksikam nie będzie wpływać lub będzie miał nieznaczny wpływ na te działania. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego środkowego, zaleca się powstrzymanie się od prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Stosować wstrząsowo.

Dawka — jedna iniekcja 15 mg raz dziennie.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/24 h.

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na początku terapii, maksymalnie przez 2–3 dni w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (np. gdy stosowanie drogą doustną lub doodbytniczą jest niemożliwe). Reakcje niepożądane mogą być zminimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres leczenia, konieczny do kontrolowania objawów (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Należy okresowo oceniać potrzebę łagodzenia objawów oraz odpowiedź pacjenta na leczenie.

Pacjenci w wieku podeszłym (patrz rozdział „Farmakokinetyka”). Zalecana dawka dla pacjentów w wieku podeszłym wynosi 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml) (patrz podrozdział „Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych” poniżej oraz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, np. u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie lub czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, leczenie należy rozpocząć od dawki 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml).

Niewydolność nerek. Lek ten jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek nie poddawanych hemodializie (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). U pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym poddawanych hemodializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml). U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (tj. u pacjentów z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest wymagane zmniejszenie dawki.

Niewydolność wątroby. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest wymagane zmniejszenie dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby patrz rozdział „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania.

Do wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego.

Preparat leczniczy Melolgan, roztwór do wstrzykiwań, podaje się w formie głębokiej wewnątrzmięśniowej iniekcji w górny zewnętrzny kwadrant pośladka, z zachowaniem rygorystycznej techniki aseptycznej. W przypadku powtarzania wstrzykiwań zaleca się naprzemienną zmianę strony (lewego i prawego pośladka). Przed wstrzyknięciem należy dokładnie sprawdzić, czy koniec igły nie trafił do naczynia. Iniekcję należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia silnego bólu podczas procedury. U pacjentów z endoprotezą stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugi pośladka. W celu kontynuacji leczenia należy stosować formy doustne (tabletki).

Dzieci. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów w wieku poniżej 18 lat (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie

Objawy. Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zazwyczaj ograniczają się do letargu, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w ogólnym przypadku są odwracalne przy leczeniu wspomagającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Reakcje anafilaktyczne, które mogą wystąpić podczas terapii lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi, mogą również być obserwowane w przypadku przedawkowania.

Leczenie. W przypadku przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zaleca się leczenie objawowe i wspomagające. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu doustnie cholestyraminy w dawce 4 g trzy razy dziennie.

Efekty uboczne

Opis ogólny

Dane z badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zdarzeń tromboembolii naczyniowej (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Podczas leczenia NSAID obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze oraz niewydolność serca.

Większość efektów ubocznych meloksikamu ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody żołądka, perforacja oraz krwawienie przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w starszym wieku (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Po zastosowaniu leku obserwowano: nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty z krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie zapalenia okrężnicy oraz choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Z mniejszą częstotliwością występował zapalenie żołądka. Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczny epidermalny nekrolioza (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Lista niepożądanych reakcji

Częstość występowania niepożądanych reakcji ustalono na podstawie danych z 27 klinicznych badań, trwających co najmniej 14 dni. W badaniach klinicznych wzięło udział 15197 pacjentów przyjmujących meloksikam doustnie w dawce dobowej 7,5 mg lub 15 mg przez okres do jednego roku.

Do listy włączono również niepożądane reakcje zgłoszone podczas stosowania po rejestracji.

Kryteria oceny częstości występowania niepożądanych reakcji leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1 000, < 1/100); pojedyncze (≥ 1/10 000, < 1/1 000); rzadkie (<1/10 000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Z układy krwi i układu limfatycznego: rzadko — anemia; pojedyncze — odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Osobliwe poważne i/lub częste reakcje niepożądane” poniżej).

Z układu immunologicznego: rzadko — reakcje alergiczne, z wyjątkiem reakcji anafilaktycznych lub anafilakto-idowych; częstość nieznana — szok anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idowa, w tym szok.

Zaburzenia psychiczne: pojedyncze — zmiany nastroju, koszmary nocne; częstość nieznana — dezorientacja, splątanie, bezsenność.

Z układu nerwowego: często — ból głowy; rzadko — zawroty głowy, senność.

Z narządów wzroku: pojedyncze — zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Z narządów słuchu i układu przedsionkowego: rzadko — zawroty głowy; pojedyncze — szumy w uszach.

Z serca: pojedyncze — uczucie kołatania serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem NSAID.

Z układu naczyniowego: rzadko — podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), naparzania.

Z układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: pojedyncze — astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NSAID; częstość nieznana — infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Z przewodu pokarmowego: bardzo często — dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka; rzadko — utajone lub makroskopowe krwawienie przewodu pokarmowego, stomatytis, zapalenie żołądka, odbijanie; pojedyncze — zapalenie okrężnicy, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku; rzadkie — perforacja przewodu pokarmowego; częstość nieznana — zapalenie trzustki.

Krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w starszym wieku (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Z układu wątrobowo-pęcherzowego: rzadko — odchylenia wyników funkcji wątroby (np. podwyższenie poziomu transaminaz lub bilirubiny); rzadkie — zapalenie wątroby; częstość nieznana — żółtaczka, niewydolność wątroby.

Z skóry i tkanki podskórnej: rzadko — obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka; pojedyncze — zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekrolioza, pokrzywka; rzadkie — dermatyt pęcherzowy, rumień wielopostaciowy; częstość nieznana — reakcje fotouczulenia, dermatyt egzfoliatywny, ustalony wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Z układu moczowego: rzadko — zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zmiany wyników funkcji nerek (podwyższenie stężenia kreatyniny i/lub mocznika we krwi); rzadkie — ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); częstość nieznana — infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Z układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: częstość nieznana — bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu wstrzyknięcia: często — zgrubienia w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia; rzadko — obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych; częstość nieznana — objawy podobne do grypy.

Z układu mięśniowo-szkieletowego: częstość nieznana — ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Osobliwe poważne i/lub częste reakcje niepożądane. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksikam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Reakcje niepożądane, które nie są związane ze stosowaniem leku, ale są charakterystyczne dla innych związków tej klasy. Uszkodzenie nerek organiczne, które może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: odnotowano bardzo rzadkie przypadki nefrytu śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczyniowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowo upoważnieni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 1,5 ml (15 mg) w ampułkach, po 5 ampułek w kasiecie w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. HELP S.A.

Miejsce produkcji i adres siedziby prowadzonej działalności. Pedini Ionninon, Ioannina, 45500, Grecja