INSTRUKCJA dot. stosowania leku Meloktam (Meloktam)

Skład:

substancja czynna: meloksikam;

1 ampułka (1,5 ml) zawiera meloksikamu 15 mg;

substancje pomocnicze: meglumina, gliko furanol, poloksymer 188, sodu chloridum, glicyna, sodu hydroxidum, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczysty, zielonkawo-żółty roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Meloktam to niesteroidowy lek przeciwwzapalny (NLPZ) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Meloksykam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach zapalenia. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, dokładny mechanizm działania pozostaje nieznany. Jednak istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich NLPZ (w tym meloksykamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Meloksykam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu domięśniowym. Względna biodostępność w porównaniu z podaniem doustnym wynosi niemal 100%. Dlatego nie jest konieczna korekta dawki przy przejściu z drogi domięśniowej na doustną. Po wstrzyknięciu domięśniowym dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu około 1–6 godzin.

Rozkład. Meloksykam wiąże się bardzo silnie z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Meloksykam przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest o połowę niższe niż w osoczu krwi. Objętość rozkładu jest niska, średnio wynosi 11 l po podaniu domięśniowym lub dożylnej, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po podaniu wielokrotnych dawek doustnych meloksykamu (od 7,5 do 15 mg) wynosi 16 l z odchyleniem współczynnika w granicach od 11% do 32%.

Biotransformacja. Meloksykam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie. W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Głównym metabolitem jest 5’-karboksimeloksykam (60% dawki), powstający w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu 5’-hydroksymetylo-meloksykamu, który również jest wydzielany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP 2C9 odgrywa istotną rolę w procesie metabolizmu, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Meloksykam jest wydalany głównie w postaci metabolitów w równych proporcjach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydaje się w niezmienionej formie z kałem, niewielka ilość wydaje się z moczem w ciągu 13–25 godzin, w zależności od drogi podania (doustna, domięśniowa lub dożylne). Klirens osoczowy wynosi około 7–12 ml/min po pojedynczej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytniczej.

Liniowość dawki. Meloksykam wykazuje kinetykę liniową w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i domięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksykamu. Pacjenci z umiarkowanym stopniem niewydolności nerek mieli znacznie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza krwi obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym. W przypadku niewydolności nerek w stadium końcowym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksykamu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjenci w wieku starszym. U starszych pacjentów płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U starszych pacjentek pole pod krzywą stężenie–czas (AUC) jest wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu z odpowiednimi wartościami u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osocza krwi w stanie stacjonarnym u pacjentów w wieku starszym był nieco niższy niż u młodych ochotników (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Dane kliniczne.

Wskazania.

Do krótkotrwałego leczenia objawowego ostrego napadu reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne drogi podania nie mogą być zastosowane.

Lek Meloktam, roztwór do wstrzykiwań, wskazany jest w leczeniu dorosłych pacjentów.

Przeciwwskazania.

III trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
podwyższona wrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak LNPZ (kwas acetylosalicylowy); meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych LNPZ występowały objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja związane z wcześniejszą terapią LNPZ w wywiadzie;
aktywna lub nawracająca przewlekła choroba żołądka i dwunastnicy/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodów lub krwawień);
ciężka niewydolność wątroby;
ciężka niewydolność nerek (bez stosowania dializy);
krwawienie przewodu pokarmowego, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwwątrobowych (przeciwwskazania związane z drogą podania);
ciężka niewydolność serca;
nie stosować w leczeniu bólu pooperacyjnego w okresie po zabiegu aortokoronarnego sztucznego pomostowania.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ryzyka związane z hiperkaliemią. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą powodować hiperkaliemię: sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEK), antagoniści receptora angiotensyny II, LNPZ, heparyny (niskocząsteczkowe lub niestandaryzowane), cyklosporyna, tarkolimus i trimetoprim. Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności czynników z nią związanych. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane równolegle z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne LNPZ i kwas acetylosalicylowy. Nie zaleca się łączenia z innymi LNPZ (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg (dawka jednorazowa) lub ≥ 3 g (dawka dzienna).

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulancy lub heparyna. Znacznie wzrasta ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. LNPZ mogą nasilać działanie antykoagulantów, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania LNPZ i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Ze względu na wstrzykiwanie do mięśnia roztwór do wstrzykiwań meloksikamu jest przeciwwskazany pacjentom leczonym antykoagulantami (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy stosowaniu dawek profilaktycznych) przy stosowaniu heparyny wymagana jest ostrożność ze względu na zwiększony ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Zwiększony ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Moczopędy, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. LNPZ mogą zmniejszać działanie moczopędnych i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj jest odwracalne. Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a ich funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii łącznej i okresowo później (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Inne leki przeciwciśnieniowe (np. beta-blokery). Jak przy stosowaniu poniżej wymienionych leków, możliwe jest zmniejszenie działania przeciwciśnieniowego beta-blokerów (na skutek hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcynekryny (np. cyklosporyna, tarkolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalcynekryny może być nasilana przez LNPZ na skutek wpływu na prostanoidy nerkowe. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasiroks. Jednoczesne stosowanie meloksikamu i deferasiroksu zwiększa ryzyko wystąpienia skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksikamu na farmakokinetykę innych leków.

Lity. Istnieją dane dotyczące LNPZ, które zwiększają stężenie litu w osoczu (na skutek zmniejszenia wydalania litu z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litu i LNPZ nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Jeśli terapia łączna jest konieczna, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu krwi na początku leczenia, przy doborze dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem. Metotreksat. LNPZ mogą zmniejszać sekrecję metotreksatu w kanalikach nerkowych, tym samym zwiększając jego stężenie w osoczu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania LNPZ u pacjentów przyjmujących wysoką dawkę metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ryzyko interakcji między LNPZ a metotreksatem należy również uwzględnić, jeśli pacjent przyjmuje niską dawkę metotreksatu, szczególnie w przypadku zaburzeń funkcji nerek. Jeśli konieczne jest leczenie łączne, należy kontrolować parametry morfologii krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmowanie LNPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ poziom metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Choć farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, uważa się, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia LNPZ (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pemetreksed. Przy jednoczesnym stosowaniu meloksikamu z pemetreksedem u pacjentów z klirem kreatyniny od 45 do 79 ml/min przyjmowanie meloksikamu należy wstrzymać na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz przez 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikamu z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy dokładnie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirem kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikamu z pemetreksedem nie jest zalecane. U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirem kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawki 15 mg meloksikamu mogą zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikamu jednocześnie z pemetreksedem u pacjentów z normalną funkcją nerek (klirem kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikamu.

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikamu na skutek zaburzenia wewnątrzwątrobowej cyrkulacji, wskutek czego klirens meloksikamu wzrasta o 50%, a okres półtrwania maleje do 13 ± 3 godz. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne. Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikamu i innych leków na farmakokinetykę.

Oralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfoniliomocznika, nateglinid). Meloksikam jest prawie całkowicie metabolizowany w wątrobie, co w przybliżeniu w dwie trzecie zależy od enzymów cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 i pomocnicza droga CYP 3A4) i w jedną trzecią – od innych dróg, np. przez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym stosowaniu meloksikamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami, jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfoniliomocznika, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do podwyższenia stężenia tych leków i meloksikamu w osoczu krwi. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki z grupy sulfoniliomocznika lub nateglinid należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwskazanymi, cytydydyną i digoksyną.

Dzieci. Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych.

Szczególne środki ostrożności.

Niepożądane reakcje mogą być zminimalizowane przez stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas leczenia konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacje dotyczące ryzyka przewodu pokarmowego i ryzyka sercowo-naczyniowego poniżej). Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani dodatkowo stosować innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, bez dowodów na korzyści terapeutyczne. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksykamu z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksykam nie powinien być stosowany w leczeniu pacjentów wymagających ulgi w przypadku ostrego bólu. W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści kliniczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i/lub wrzody żołądka w wywiadzie medycznym w celu zapewnienia ich pełnego leczenia przed rozpoczęciem terapii meloksykamem. Należy stale pamiętać o możliwości nawrotu u pacjentów leczonych meloksykamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego. Jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od wcześniejszych objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie. Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie powikłanymi krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najmniejszej skutecznej dawki. Dla tych pacjentów należy rozważyć celowość stosowania terapii wspomagającej lekami ochronnymi (np. misoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej), dotyczy to również pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksykamu pacjentom, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak heparyna (jako terapia intensywna lub w praktyce geriatrycznej), antykoagulancy, takie jak warfaryna lub inne NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na raz lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów stosujących meloksykam, należy przerwać leczenie.

NLPZ należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ mogą one się nasilać (patrz sekcja „Niepożądane reakcje”).

Zaburzenia wątroby. Około 15% pacjentów stosujących NLPZ (w tym Meloktam) może mieć podwyższone wartości jednego lub więcej testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą postępować, pozostawać bez zmian lub być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Istotne podwyższenie poziomu alaninotransaminazy (ALT) lub asparaginianotransaminazy (AST) (około trzy lub więcej razy powyżej normy) zaobserwowano u 1% pacjentów podczas badań klinicznych z NLPZ. Ponadto, podczas badań klinicznych z NLPZ odnotowano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę i fulminantny śmiertelny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich kończące się śmiercią. Stan pacjentów z objawami i/lub oznakami dysfunkcji wątroby lub odchyleniami wyników testów wątrobowych należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby w trakcie stosowania leku Meloktam. Jeśli występują objawy kliniczne i objawy wskazujące na rozwój choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe choroby (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie tego leku należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe i zaburzenia krążenia mózgowego.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki. Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksykamem. Dane z badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ, w tym meloksykamu (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu), wiąże się z pewnym zwiększeniem ryzyka zjawisk trombotycznych naczyniowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko przy stosowaniu meloksykamu.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu należy przeprowadzać terapię meloksykamem tylko po starannym badaniu. Takie badanie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu).

NLPZ zwiększają ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mają zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych.

Zaburzenia skóry. Zgłaszano śmiertelnie niebezpieczne ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza przy stosowaniu meloksykamu. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i powinni dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekroliozy istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli pacjent ma objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekroliozy (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), należy przerwać leczenie meloksykamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekrolioza. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta stwierdzono zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekrolioza podczas stosowania meloksykamu, nie można nigdy ponownie stosować tego leku w przyszłości. Zgłaszano przypadki ustalonej wysypki lekowej podczas stosowania meloksykamu.

Meloksykamu nie należy ponownie przepisywać pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustaloną wysypkę lekową związaną ze stosowaniem meloksykamu. Potencjalna reakcja krzyżowa może wystąpić z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne. Jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej reakcji na lek Meloktam. Meloktam nie powinien być stosowany u pacjentów z trójką asporynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których występują zapalenie nosa, z polipami nosa lub bez nich, lub u których występuje ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po stosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Należy podjąć natychmiastowe działania w przypadku wykrycia reakcji anafilaktycznych.

Parametry wątroby i funkcja nerek. Jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, podwyższenia poziomu kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego w surowicy krwi, a także inne odchylenia wyników laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksykamu i przeprowadzić badania kontrolne.

Funkcyjna niewydolność nerek. NLPZ z powodu hamowania rozszerzającego naczynia wpływu prostaglandyn nerkowych mogą indukować funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie diurezy i funkcji nerek u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka: wiek starszy; jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”); hipowolemia (każdego pochodzenia); niewydolność serca; niewydolność nerek; zespół nerczycowy; nefropatia toczeń; ciężki stopień dysfunkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach stosowanie NLPZ może prowadzić do zapalenia nerek międzywątroboczego, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzenia nerek lub zespołu nerczycowego. Dawka meloksykamu u pacjentów z niewydolnością nerek końcowego stadium poddawanych dializę nie powinna przekraczać 7,5 mg. Pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody. NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekty natriuretyczne diuretyków. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się kliniczne monitorowanie (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Hipokaliemia. Hipokaliemia może być spowodowana cukrzycą lub jednoczesnym stosowaniem leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Kombinacja z pemetreksedem. U pacjentów z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksykamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Inne ostrzeżenia i środki ostrożności. Niepożądane reakcje często są gorzej tolerowane przez pacjentów starszych, słabych lub osłabionych pacjentów, którzy wymagają starannego monitorowania. Jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe częstość występowania niepożądanych reakcji na NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Meloksykam, jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Jak przy wstrzyknięciu do mięśni innych NLPZ, w miejscu wstrzyknięcia może wystąpić ropień lub martwica. Meloksykam może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania przyjmowania meloksykamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Maskowanie zapalenia i gorączki. Działanie farmakologiczne leku Meloktam, skierowane na zmniejszenie gorączki i zapalenia, może zmniejszyć przydatność tych danych diagnostycznych przy określaniu powikłań podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Leczenie kortykosteroidami. Meloktam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedoboru kortykosteroidów.

Efekty hematologiczne. Anemia może wystąpić u pacjentów otrzymujących NLPZ, w tym Meloktam. Może to być związane z zatrzymaniem płynów, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym krwawieniem lub niepełnie opisanym wpływem na erytropoezę. Pacjentom poddawanym długotrwałemu leczeniu NLPZ, w tym Meloktam, należy kontrolować poziom hemoglobiny lub hematokrytu, jeśli występują objawy i objawy anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą prowadzić do wydłużenia czasu krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest ilościowo mniejszy, krótkotrwały i odwracalny. Wymagają starannego monitorowania pacjenci, którym przepisano Meloktam i u których mogą wystąpić niepożądane reakcje związane ze zmianami funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjenci, którzy otrzymują antykoagulancy.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą. Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego pacjentom z astmą wrażliwą na aspirynę wiąże się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z powodu reakcji krzyżowej, w tym skurczu oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ, Meloktam nie powinien być stosowany pacjentom wrażliwym na kwas acetylosalicylowy i należy ostrożnie stosować pacjentom z istniejącą astmą.

Ważne informacje dotyczące substancji pomocniczych.

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę 1,5 ml, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrastało z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości leczenia.

Ustalono, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionów i płodów. Ponadto, u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zgłaszano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym sercowo-naczyniowych.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Meloktam może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku dysfunkcji nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia. Ponadto, istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu arterii po leczeniu w II trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży lek Meloktam nie powinien być przepisywany, chyba że jest to konieczne. W przypadku przepisywania meloksykamu kobietom planującym zajście w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży, należy stosować najmniejszą możliwą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy możliwy czas leczenia. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu arterii po wpływie meloksykamu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku Meloktam należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu arterii.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać ryzyko:

dla płodu:

toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem/zwężeniem przewodu arterii i nadciśnieniem płucnym);
zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej);

ryzyko w ostatnich tygodniach ciąży dla matki i noworodka:

możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego meloksykam jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Okres karmienia piersią. Chociaż nie ma konkretnych danych dotyczących meloksykamu, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie leku nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Plodność. Meloksykam, jak i inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksykamu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Ze względu na profil farmakodynamiczny i zaobserwowane niepożądane reakcje, można oczekiwać, że meloksykam nie będzie wpływał lub będzie miał nieznaczny wpływ na te czynności. Jednak pacjentom, u których wystąpiły zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego środkowego, zaleca się powstrzymanie się od prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Stosowanie wewnętrznomięśniowe. Jedna iniekcja 15 mg raz na dobę.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/24 godziny.

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na początku terapii, przy maksymalnej długości trwania do 2–3 dni w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (np. gdy niemożliwe są drogi podania doustnego i doodbytniczego). Reakcje niepożądane mogą być zminimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy okres leczenia konieczny do kontroli objawów (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w łagodzeniu objawów oraz jego odpowiedź na leczenie.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz rozdział „Farmakokinetyka”). Zalecana dawka dla pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml) (patrz podrozdział „Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych” poniżej oraz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, np. u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie lub czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, leczenie należy rozpocząć od dawki 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml).

Niewydolność nerek. Środek leczniczy ten jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, którzy nie są poddawani hemodializie (patrz rozdział „Przeciwwskazania”). U pacjentów z nerek na końcowym etapie choroby nerek poddawanych hemodializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml). U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (tj. u pacjentów z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest wymagane zmniejszenie dawki. Niewydolność wątroby. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest wymagane zmniejszenie dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby patrz rozdział „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania.

Dla stosowania wewnętrznomięśniowego.

Środek leczniczy Meloktam, roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml, podaje się w formie głębokiej iniekcji wewnętrznomięśniowej w górnym zewnętrznym kwadrancie pośladka, z zachowaniem rygorystycznej techniki aseptycznej. W przypadku ponownego podania zaleca się naprzemienne stosowanie lewego i prawego pośladka. Przed wstrzyknięciem należy upewnić się, że koniec igły nie znajduje się w naczyniu. Iniekcję należy natychmiast przerwać w przypadku silnego bólu podczas wstrzykiwania. W przypadku protezy stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugim pośladku. W celu kontynuacji leczenia należy stosować doustne formy leku (tabletki).

Dzieci.

Meloktam, roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml, jest przeciwwskazany u pacjentów w wieku do 18 lat (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy ostrego przedawkowania NSAID zazwyczaj ograniczają się do letargii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które ogólnie są odwracalne przy terapii wspierającej. Może wystąpić krwawienie przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, dysfunkcji wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Opisano reakcje anafilaktyczne podczas terapii lekami NSAID, które mogą również występować w przypadku przedawkowania.

W przypadku przedawkowania leków NSAID zaleca się postępowanie objawowe i wspierające. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu 4 doustnych dawek cholestryraminy 3 razy na dobę.

Efekty uboczne.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu, wiąże się z pewnym zwiększeniem ryzyka zjawisk trombozy naczyniowej (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Obrzęk, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca obserwowano podczas leczenia NSAID. Większość efektów ubocznych ma charakter przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody trawiennego, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Po stosowaniu leku obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie objawów kolitu i choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Z mniejszą częstością obserwowano zapalenie żołądka. Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Częstość niepożądanych reakcji wymienionych poniżej oparta jest na zgłoszeniach dotyczących efektów ubocznych zarejestrowanych w 27 badaniach klinicznych trwających co najmniej 14 dni. Informacje oparte są na badaniach klinicznych z udziałem 15197 pacjentów, którzy przyjmowali meloksykam doustnie w dawce dobowej 7,5 mg lub 15 mg przez okres do jednego roku.

Dołączono również niepożądane reakcje wykryte na podstawie zgłoszeń uzyskanych w okresie po rejestracji.

Kryteria oceny częstości występowania niepożądanych reakcji leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); pojedyncze przypadki (≥ 1/10000, < 1/1000); rzadkie (<1/10000); nieznana częstość (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Z udziałem układu krwiotwórczego i chłonnego: rzadko — anemia, pojedyncze przypadki — odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Osobne poważne i/lub częste reakcje niepożądane”).

Z udziałem układu odpornościowego: rzadko — reakcje alergiczne, z wyjątkiem reakcji anafilaktycznych lub anafilakto-idowych; nieznana częstość — wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idowa, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne: pojedyncze przypadki — zaburzenia nastroju, noce strachu; nieznana częstość — dezorientacja, dezorientacja, bezsenność.

Z udziałem układu nerwowego: często — ból głowy; rzadko — zawroty głowy, senność.

Z udziałem narządów wzroku: pojedyncze przypadki — zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Z udziałem narządów słuchu i aparatu przedsionkowego: rzadko — zawroty głowy; pojedyncze przypadki — szumy w uszach.

Z udziałem serca: pojedyncze przypadki — uczucie przyspieszonego bicia serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem NSAID.

Z udziałem naczyń: rzadko — podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”), napoty cieplne.

Z udziałem układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: pojedyncze przypadki — astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NSAID; nieznana częstość — infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Z udziałem przewodu pokarmowego: bardzo często — dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka; rzadko — utajone lub makroskopowe krwawienie z przewodu pokarmowego, stomatyt, zapalenie żołądka, odbijanie; pojedyncze przypadki — kolit, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku; rzadkie — perforacja przewodu pokarmowego; nieznana częstość — zapalenie trzustki.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Z udziałem układu wątrobowo-pęcherzykowego: rzadko — zaburzenia wyników badań czynności wątroby (np. podwyższenie aminotransferaz lub bilirubiny); rzadkie — zapalenie wątroby; nieznana częstość — żółtaczka, niewydolność wątroby.

Z udziałem skóry i tkanki podskórnej: rzadko — obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka; pojedyncze przypadki — zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz, pokrzywka; rzadkie — dermatyt pęcherzowy, wielopostaciowe zaczerwienienie; nieznana częstość — reakcje fotouczulenia, dermatyt egzfoliatywny, stały wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Z udziałem układu moczowego: rzadko — zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Szczególne wskazania stosowania”), zmiany wyników badań czynności nerek (podwyższenie stężenia kreatyniny i/lub mocznika we krwi); rzadkie — ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”); nieznana częstość — infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Z udziałem układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: nieznana częstość — bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania: często — zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia; rzadko — obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych; nieznana częstość — objawy podobne do grypy.

Układ ruchu: nieznana częstość — ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Osobne poważne i/lub częste reakcje niepożądane. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksykam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Niepożądane reakcje, które nie są kojarzone ze stosowaniem leku, ale są charakterystyczne dla innych związków tej klasy. Uszkodzenie nerek o charakterze organicznym, które najprawdopodobniej prowadzi do ostrej niewydolności nerek: odnotowano bardzo rzadkie przypadki nefrytu śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczynowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym postępowaniem. Pozwala ono na kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka w odniesieniu do danego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane reakcje niepożądane poprzez krajowy system farmakonadzoru.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Lek nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 1,5 ml (15 mg) w ampułkach, po 5 ampułek w taśmie, w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. HELP S.A.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

Pediní Ionnínon, Ionnína, 45500, Grecja