Meloktam

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE MELOKTAM (MELOKTAM)

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 fiala (1,5 ml) contiene meloxicam 15 mg;

eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero 188, sodio cloruro, glicina, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida di colore giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antiinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meloktam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) appartenente alla classe degli acidi enolici, dotato di effetto antiinfiammatorio, analgesico e antipiretico. Il meloxicam ha dimostrato un’elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli standard di infiammazione. Come per altri FANS, il meccanismo esatto d’azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d’azione comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l’inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell’infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella della somministrazione orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma (Cmax) è di circa 1,6–1,8 µg/ml e viene raggiunta in circa 1–6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all’albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente pari a 11 l dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali ripetute di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 l con un coefficiente di variazione compreso tra l’11% e il 32%.

Biocattura. Il meloxicam subisce un’estesa biotrasformazione epatica. Nelle urine sono stati identificati quattro diversi metaboliti del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro indicano che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L’attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. Il meloxicam viene eliminato principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato nelle feci; una quantità trascurabile viene eliminata nelle urine entro 13–25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). Il clearance plasmatico è di circa 7–12 ml/min dopo una singola dose orale, endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell’ambito delle dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Gruppi di pazienti particolari.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L’insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Una riduzione del legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell’insufficienza renale terminale, l’aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei giovani volontari di sesso maschile. Nelle pazienti anziane, l’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è più elevata e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai giovani volontari di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto ai giovani volontari (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per il trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando non è possibile utilizzare altre vie di somministrazione.

Il medicinale Meloktam, soluzione iniettabile, è indicato per il trattamento di pazienti adulti.

Controindicazioni.

• III trimestre di gravidanza (vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
• età del paziente inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altre sostanze attive con azione simile, come i FANS (acido acetilsalicilico); il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a una precedente terapia con FANS, in anamnesi;
• ulcera peptica attiva o recidivante/ emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
• insufficienza epatica grave;
• insufficienza renale grave (senza dialisi);
• emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• alterazioni dell’emostasi o uso concomitante di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• insufficienza cardiaca grave;
• non utilizzare per il trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia. Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim. L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i suddetti medicinali vengono utilizzati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri FANS e acido acetilsalicilico. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg (dose singola) o ≥ 3 g (dose giornaliera totale).

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, questo medicinale è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

In altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche), è necessaria cautela nell’uso concomitante di eparina a causa del rischio aumentato di emorragie.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Aumentato rischio di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno della mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri medicinali antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e medicinali che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata dopo l’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Altri medicinali antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come nell’uso dei medicinali elencati di seguito, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa della mediazione degli effetti delle prostaglandine renali. Durante il trattamento, è necessario monitorare la funzionalità renale. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox aumenta il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. È necessario prestare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che aumentano la concentrazione plasmatica di litio (a causa della riduzione dell’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e dopo l’interruzione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche in caso di assunzione di basse dosi di metotrexato, specialmente in presenza di alterazioni della funzionalità renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzionalità renale. È necessaria cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si ritiene che la tossicità ematologica del metotrexato possa aumentare con il trattamento FANS (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nell’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed, nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. L’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandato nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min). Nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando così la frequenza di reazioni avverse legate al pemetrexed. Pertanto, è necessaria cautela quando si prescrive una dose di 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del circolo enterico epatico, pertanto il clearance del meloxicam aumenta del 50% e l’emivita si riduce a 13 ± 3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide). Il meloxicam è eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, come l’ossidazione perossidasica. È necessario considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministrano contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Un’interazione mediata dal CYP 2C9 può essere prevista in combinazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi medicinali e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con l’uso concomitante di antiacidi, cimetidina e digossina.

Popolazione pediatrica. Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche d'uso.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito). La dose massima giornaliera raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici aggiuntivi. È necessario evitare l'uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono un sollievo dal dolore acuto. In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

È necessario prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica anamnestica al fine di garantire un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario mantenere un'alta vigilanza riguardo alla possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali. Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o con anamnesi di gravi malattie gastrointestinali. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con l'aumento della dose del FANS nei pazienti con ulcera anamnestica, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti, si deve considerare l'opportunità di una terapia combinata con farmaci protettivi (come misoprostolo o inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l'uso concomitante di acido acetilsalicilico a basso dosaggio o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente nei pazienti anziani, deve essere raccomandato di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

L'uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come eparina (sia come terapia intensiva che in ambito geriatrico), anticoagulanti come warfarin o altri FANS, inclusi acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti in trattamento con meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali anamnestiche (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici. Circa il 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso Meloktam) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Queste alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Un aumento significativo dei livelli di alanina aminotransferasi (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) (circa tre volte o più rispetto al valore normale) è stato osservato nell'1% dei pazienti durante studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale. I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o alterazioni dei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con il medicinale Meloktam. Se si manifestano segni e sintomi clinici compatibili con lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche della malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di questo medicinale deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca cronica da lieve a moderata anamnestica, poiché con la terapia FANS è stata osservata ritenzione idrica ed edema. Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all'inizio della terapia, specialmente all'inizio del trattamento con meloxicam. I dati degli studi e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS, inclusi meloxicam (specialmente a dosi elevate e con trattamento prolungato), è associato a un certo aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con l'uso di meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un'attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca cronica, cardiopatia ischemica documentata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS aumentano il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L'aumento del rischio è correlato alla durata dell'uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio per malattie cardiovascolari hanno un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei. Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l'uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente manifesta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzioni cutanee progressive, spesso con bolle o coinvolgimento delle membrane mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l'uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore nelle gravi lesioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, l'uso di questo medicinale non deve mai essere ripreso in futuro. Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaco con l'uso di meloxicam.

Il meloxicam non deve essere riutilizzato nei pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaco associata al suo uso. Una reattività crociata potenziale può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattoidi. Come con altri FANS, reazioni anafilattoidi possono verificarsi in pazienti senza nota reazione al medicinale Meloktam. Inoltre, Meloktam non deve essere somministrato a pazienti con triade aspirinica. Questo complesso sintomatico si osserva in pazienti con asma, nei quali si manifestano rinite, con o senza polipi nasali, o broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico o altri FANS. Devono essere adottate misure di emergenza in caso di reazioni anafilattoidi.

Parametri epatici e funzione renale. Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, della bilirubina sierica o di altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell'azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, queste alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l'uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale. I FANS, inibendo l'effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All'inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio: età avanzata; uso concomitante con inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, sartani o diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»); ipovolemia (di qualsiasi origine); insufficienza cardiaca cronica; insufficienza renale; sindrome nefrotica; nefropatia lupica; grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione di Child-Pugh).

In casi isolati, l'uso di FANS può causare nefrite interstiziale, glomerulonefrite, necrosi midollare renale o sindrome nefrotica. La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenimento di sodio, potassio e acqua. I FANS possono accentuare il trattenimento di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell'effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono svilupparsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia. L'iperkaliemia può essere indotta da diabete mellito o dall'uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario effettuare controlli regolari del livello di potassio.

Combinazione con pemetrexed. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell'amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell'amministrazione e almeno per 2 giorni dopo l'amministrazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Altri avvertenze e precauzioni. Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, è necessaria cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Meloxicam, come qualsiasi altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l'uso intramuscolare di altri FANS, può svilupparsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione. Meloxicam può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono sottoposte a valutazione per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l'assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Mascheramento di infiammazione e febbre. L'azione farmacologica del medicinale Meloktam, diretta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l'utilità di questi dati diagnostici nel riconoscimento di complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi. Meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici. L'anemia può verificarsi in pazienti che ricevono FANS, inclusi Meloktam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica o a un effetto non completamente descritto sull'eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi Meloktam, si deve controllare l'emoglobina o l'ematocrito in caso di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l'aggregazione piastrinica e possono causare un prolungamento del tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell'acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto Meloktam e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a alterazioni della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma. I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all'aspirina. L'uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all'aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente letale. A causa della reattività crociata, inclusa la broncocostrizione, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, Meloktam non deve essere somministrato a pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Informazioni importanti sulle eccipienti.

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l'aumento della dose e della durata del trattamento.

Negli animali, l'amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata riportata un'aumentata frequenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso del medicinale Meloktam può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi rapidamente dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo il trattamento nel II trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, il medicinale Meloktam non deve essere prescritto se non strettamente necessario. Se meloxicam viene prescritto a donne che pianificano una gravidanza o durante il I e II trimestre di gravidanza, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile. Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso dopo l'esposizione a meloxicam per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L'uso del medicinale Meloktam deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi:

per il feto:

• tossicità cardiopolmonare (con prematura chiusura/costrizione del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale (vedere sopra);

rischi negli ultimi stadi di gravidanza per la madre e il neonato:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Periodo di allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici per meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l'uso del medicinale non è raccomandato nelle donne che allattano.

Fertilità. Meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono sottoposte a valutazione per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l'uso di meloxicam.

Capacità di guidare veicoli a motore e di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull'effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari. Considerando il profilo farmacodinamico e gli effetti indesiderati osservati, si può prevedere che meloxicam non abbia alcun effetto o abbia un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della vista, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli a motore o dall'uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Somministrazione intramuscolare. Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (ad esempio, quando la somministrazione orale o rettale non è possibile). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Caratteristiche di impiego»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico e la risposta del paziente al trattamento.

Pazienti anziani (vedere la sezione «Farmacocinetica»). La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedere il paragrafo «Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse» di seguito e la sezione «Caratteristiche di impiego»).

Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse (vedere la sezione «Caratteristiche di impiego»). Nei pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse, ad esempio pazienti con anamnesi di malattie gastrointestinali o con fattori di rischio cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale. Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere la sezione «Controindicazioni»). Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml). Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (cioè con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose. Insufficienza epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere la sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per uso intramuscolare.

Il medicinale Meloktam, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, deve essere somministrato mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-laterale della natica, rispettando rigorosamente le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica sinistra con quella destra. Prima dell'iniezione è importante verificare che la punta dell'ago non si trovi all'interno di un vaso sanguigno. L'iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di forte dolore durante l'infusione. In presenza di protesi dell'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altra natica. Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare le formulazioni orali del farmaco (compresse).

Bambini.

Meloktam, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei pazienti di età inferiore a 18 anni (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

I sintomi di un sovradosaggio acuto da FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che di solito sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante la terapia con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio da FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un'accelerazione dell'eliminazione del meloxicam mediante 4 dosi orali di colestiramina, 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi clinici e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante trattamenti prolungati) è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni per l'uso»). Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS. La maggior parte degli effetti indesiderati osservati è di origine gastrointestinale. Sono possibili ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente nei pazienti anziani (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni per l'uso»). Dopo l'assunzione del medicinale sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stipsi, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni per l'uso»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite. Sono stati riportati gravi effetti cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedi se游戏副本