Meloksikam-Pharmex

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ stosowania leku Meloksikam-Pharmex (MELOXICAM-PHARMEX)

SkÅ ad:

substancja czynna: meloksikam (meloxicam);

1 ml roztworu zawiera meloksikamu 10 mg;

substancje pomocnicze: meglumina, glicyna, poloksymer 188, glikofurol, chloroek sodowy, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

PostaÄ leku. Roztwór do wstrzykiwaÅ„.

GÅÅ wne wÅÅ ciwoÅci fizykochemiczne: przezroczysty roztwór zielonkawo-Å zółtego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Meloksikam-Pharmex to niesteroidowy lek przeciwbólowy (NSAID) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Meloksikam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach stanu zapalnego. Tak jak w przypadku innych leków NSAID, dokładny mechanizm działania pozostaje nieznany. Jednakże istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich leków NSAID (w tym meloksikamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Meloksikam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu do mięśnia. Względna biodostępność w porównaniu z podaniem doustnym wynosi niemal 100%. Dlatego nie ma potrzeby dostosowywania dawki podczas przejścia z drogi wstrzykiwania do mięśnia na doustną. Po wstrzyknięciu do mięśnia dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu krwi wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu 1–6 godzin.

Rozkład. Meloksikam silnie wiąże się z białkami osocza krwi, głównie z albuminą (99%). Meloksikam przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest o połowę niższe niż w osoczu krwi. Objętość rozkładu jest niska, średnio 11 l po podaniu dożylnej lub do mięśnia, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po podawaniu wielokrotnych dawek doustnych meloksikamu (od 7,5 do 15 mg) wynosi 16 l, z współczynnikiem odchylenia od 11% do 32%.

Biodegradacja. Meloksikam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie.

W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksikamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Głównym metabolitem jest 5’-karboksymeloksikam (60% dawki), powstający w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu – 5’-hydroksymetylo-meloksikamu, który jest wydzielany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że CYP 2C9 odgrywa ważną rolę w procesie metabolizmu, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Wydalanie meloksikamu następuje głównie w postaci metabolitów w równych proporcjach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydala się w niezmienionej postaci z kałem, niewielka ilość wydala się z moczem. Okres półwydalenia wynosi od 13 do 25 godzin, w zależności od drogi podania (doustnej lub do mięśnia). Klirens osoczowy wynosi około 7–12 ml/min po pojedynczej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytniczej.

Linowość dawki. Meloksikam wykazuje liniową farmakokinetykę w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i do mięśnia.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od lekkiego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksikamu. Pacjenci z umiarkowanym stopniem niewydolności nerek mieli znacznie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza krwi obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym. W przypadku niewydolności nerek w stadium końcowym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksikamu. Nie należy przekraczać dobowej dawki 7,5 mg (patrz sekcja „Sposób podania i dawki”).

Pacjenci w wieku podeszłym. U pacjentów w wieku podeszłym płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U pacjentek w wieku podeszłym stężenie AUC jest wyższe, a okres półwydalenia dłuższy w porównaniu z odpowiednimi wartościami u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osoczowy w stanie równowagi u pacjentów w wieku podeszłym był nieco niższy niż u młodych ochotników.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie objawowe napadu ostrego reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne drogi podania nie mogą być zastosowane. Meloksikam-Pharmex wskazany jest do leczenia dorosłych pacjentów.

Przeciwwskazania.

• Trzeci trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub laktacji”);
• wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
• nadwrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ), aspiryna. Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów, u których po przyjęciu aspiryny lub innych NLPZ pojawiały się objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
• krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NLPZ w wywiadzie;
• aktywna lub nawracająca wrzoda żołądka/jelita lub krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodów lub krwawień);
• ciężka niewydolność wątroby;
• ciężka niewydolność nerek bez stosowania dializy;
• krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych (przeciwwskazania związane z drogą podania);
• ciężka niewydolność serca;
• leczenie bólu w okresie operacyjnym po by-passie wieńcowym (CABG).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ryzyko związane z hiperkaliemią

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą sprzyjać hiperkaliemii: sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), heparyny (niskocząsteczkowe lub niemodyfikowane), cyklosporyna, takerolimus i trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od towarzyszących czynników. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, jeśli powyższe leki są stosowane równolegle z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Nie zaleca się stosowania w połączeniu z innymi NLPZ (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach ≥ 500 mg na raz lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej.

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwkrzepliwe lub heparyna. Znacznie zwiększa się ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ i leków przeciwkrzepliwych lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Ze względu na wstrzykiwanie do mięśnia roztwór do wstrzykiwań meloksikamu jest przeciwwskazany pacjentom poddawanym leczeniu lekami przeciwkrzepliwymi (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy dawkach profilaktycznych) stosowanie heparyny wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Zwiększony ryzyko krwawień poprzez hamowanie funkcji płytek krwi i uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Diuretyki, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. NLPZ mogą zmniejszać skuteczność diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj jest odwracalne. Dlatego połączenie należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcję nerek należy monitorować po rozpoczęciu terapii łączonej oraz okresowo później (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe (np. beta-blokery). Tak jak przy stosowaniu niżej wymienionych leków, może dojść do zmniejszenia efektu przeciwnadciśnieniowego beta-blokerów (na skutek hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalsynekryny (np. cyklosporyna, takerolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalsynekryny może być nasilana przez NLPZ poprzez wpływ na nerkowe prostaglandyny. Podczas leczenia należy monitorować funkcję nerek. Zalecany jest dokładny nadzór nad funkcją nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasiroks.

Jednoczesne stosowanie meloksikamu i deferasiroksu może zwiększyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksikamu na farmakokinetykę innych leków.

Lit. Istnieją dane dotyczące NLPZ, które zwiększają stężenie litu w osoczu (poprzez zmniejszenie wydalania litu z moczem), co może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litu i NLPZ nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Jeśli terapia kombinowana jest konieczna, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu krwi na początku leczenia, przy doborze dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metotreksat. NLPZ mogą zmniejszać sekrecję kanalikową metotreksatu, tym samym zwiększając jego stężenie w osoczu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ryzyko interakcji NLPZ i metotreksatu należy uwzględnić również u pacjentów przyjmujących niskie dawki metotreksatu, w tym u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek. W przypadku konieczności leczenia kombinowanego należy monitorować parametry analizy krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy stosowanie NLPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, należy uwzględnić, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia NLPZ (patrz wyżej) (patrz sekcja „Efekty uboczne”).

Pemetreksed. Podczas jednoczesnego stosowania meloksikamu z pemetreksedem u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/min) przyjmowanie meloksikamu należy wstrzymać 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli połączenie meloksikamu z pemetreksedem jest konieczne, pacjentów należy dokładnie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i efektów ubocznych żołądkowo-jelitowych. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikamu z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z prawidłową funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksikamu może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania efektów ubocznych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikamu jednoczesnie z pemetreksedem u pacjentów z prawidłową funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikamu.

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikamu poprzez zakłócenie krążenia wewnątrzwątrobowego, w związku z czym klirens meloksikamu wzrasta o 50%, a czas półtrwania maleje do 13±3 godziny. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikamu i innych leków na farmakokinetykę.

Leki przeciwcukrzycowe doustne (pochodne sulfonamidu, nateglinid)

Meloksikam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, z którego około dwie trzecie są pośredniczone przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 i pomocnicza droga CYP 3A4) oraz jedna trzecia innymi drogami, np. poprzez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym podawaniu meloksikamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonamidu, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do wzrostu stężenia tych leków i meloksikamu w osoczu krwi. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam oraz leki pochodne sulfonamidu lub nateglinid należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwskazanymi, cyklosporyną i digoksyną.

Dzieci

Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych pacjentach.

Szczególne środki ostrożności.

Skutki niepożądane mogą być minimalizowane przez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas leczenia, konieczny do kontroli objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacje dotyczące ryzyka przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani nie należy stosować dodatkowo innych leków przeciwzapalnych niesteroidowych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksikamu z innymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksikam nie powinien być stosowany do leczenia pacjentów wymagających ulgi w ostrym bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach stosowania leku należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i/lub wrzody żołądkowe w wywiadzie, aby zapewnić ich pełne leczenie przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy regularnie monitorować możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksikamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku wcześniejszych objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie skomplikowanych krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. U takich pacjentów należy rozważyć terapię łączoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek aspiryny lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy przekazać informację o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu przewodu pokarmowego), przede wszystkim na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksikamu u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak heparyna jako terapia ratunkowa lub w praktyce geriatrycznej, antykoagulancy takie jak warfaryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, lub kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g na dobę (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (przewlekłe zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ te stany mogą się nasilać (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia ze strony wątroby.

Do 15 % pacjentów stosujących NLPZ (w tym meloksikam) może wystąpić podwyższenie jednego lub więcej badań wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą postępować, pozostawać niezmienne lub być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Istotne podwyższenia ALAT lub ASAT (około trzy lub więcej razy powyżej normy) zaobserwowano u 1 % pacjentów w badaniach klinicznych z NLPZ. Ponadto, podczas badań klinicznych z NLPZ zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę i błyskawiczny śmiertelny zapalenienie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre zakończone śmiercią.

Pacjentów z objawami i/lub oznakami dysfunkcji wątroby lub u których zaobserwowano odchylenia badań wątrobowych należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii meloksikamem. Jeśli objawy kliniczne i objawy odpowiadają rozwojowi choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka i inne), należy przerwać stosowanie meloksikamu.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z przewlekłą niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ podczas terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksikamem.

Dane badań i epidemiologiczne dane pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń trombotycznych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla meloksikamu.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową należy prowadzić terapię meloksikamem tylko po starannym badaniu. Takie badanie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą; palaczy).

NLPZ mogą zwiększać ryzyko poważnych sercowo-naczyniowych powikłań trombotycznych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą mieć zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych.

Zaburzenia ze strony skóry.

Zgłaszano śmiertelnie niebezpieczne ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze zapalenie nabłonka przy stosowaniu meloksikamu. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego zapalenia nabłonka występuje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli pacjent ma objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego zapalenia nabłonka (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błony śluzowej), należy przerwać leczenie meloksikamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczne martwicze zapalenie nabłonka. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta stwierdzono zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczne martwicze zapalenie nabłonka podczas stosowania meloksikamu, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Zgłaszano przypadki ustalonego wysypu lekowego przy stosowaniu meloksikamu.

Meloksikam nie powinien być ponownie przepisywany pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustalony wysyp lekowy związany ze stosowaniem meloksikamu.

Może wystąpić potencjalna reakcja krzyżowa z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą występować u pacjentów bez znanej reakcji na meloksikam. Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów z triadą aspirynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których zgłaszano zapalenie nosa z lub bez polipów nosowych lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po zastosowaniu aspiryny lub innych NLPZ. Należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe w przypadku wykrycia reakcji anafilaktycznej.

Parametry wątroby i funkcja nerek.

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, podwyższenia kreatyniny w surowicy i azotu mocznika we krwi, a także inne odchylenia badań laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksikamu i przeprowadzić testy kontrolne.

Nefropatia czynnościowa.

NLPZ ze względu na hamowanie rozszerzającego naczynia wpływu prostaglandyn nerkowych mogą indukować czynnościową niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie funkcji nerek, w tym objętości diurezy, u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• wiek starszy;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• hipowolemia (każdego rodzaju);
• przewlekła niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• zespół nerczy;
• nefropatia toczeń;
• ciężkie zaburzenia funkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 wg klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapaleń śródmiąższowych, zapaleń kłębuszków, martwic rdzenia nerek lub zespołów nerczych.

Dawka meloksikamu u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym, poddawanych dializie, nie powinna przekraczać 7,5 mg. U pacjentów z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę można nie zmniejszać (klirens kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody.

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekty natriuretyczne diuretyków. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się prowadzenie monitoringu klinicznego (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” i „Przeciwwskazania”).

Hipokaliemia.

Hipokaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziomy potasu.

Kombinacja z pemetreksedem.

U pacjentów z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek otrzymujących pemetreksed leczenie meloksikamem należy wstrzymać co najmniej 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Działania niepożądane są często gorzej tolerowane przez pacjentów starszych, słabszych lub osłabionych pacjentów, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe częstość występowania działań niepożądanych do NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Meloksikam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Tak jak przy wstrzykiwaniu do mięśni innych NLPZ, w miejscu wstrzyknięcia może wystąpić ropień lub martwica.

Stosowanie meloksikamu może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę 1,5 ml, co w zasadzie oznacza brak sodu.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki.

Działanie farmakologiczne meloksikamu skierowane na zmniejszenie gorączki i stanu zapalnego może zmniejszyć przydatność tych danych diagnostycznych przy określaniu powikłań podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Leczenie kortykosteroidami.

Meloksikam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidowej.

Efekty hematologiczne.

Anemia może występować u pacjentów otrzymujących NLPZ, w tym meloksikam. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub krwawieniem makroskopowym, lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Pacjentom poddawanym długotrwałemu leczeniu NLPZ, w tym meloksikamem, należy kontrolować hemoglobinę lub hematokryt, jeśli występują objawy i objawy anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do aspiryny ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Wymagają starannego monitorowania pacjenci, którym przepisano meloksikam i u których możliwe są działania niepożądane związane ze zmianami w funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjenci otrzymujący antykoagulancy.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą.

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie aspiryny u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę jest związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z powodu reakcji krzyżowej, w tym skurczu oskrzeli, między aspiryną a innymi NLPZ meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na aspirynę i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/rozwojowy płodu. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększenie ryzyka poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po zastosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrosło z mniej niż 1 % do około 1,5 %. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości leczenia. Ustalono, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn u zwierząt prowadziło do zwiększenia przed- i poimplantacyjnych utrat i śmiertelności embrionalnej i płodowej. Ponadto u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy zgłaszano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym sercowo-naczyniowych.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie meloksikamu może spowodować oligohydramnios z powodu dysfunkcji nerek płodu. Ta patologia może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zazwyczaj odwracalna po przerwaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, które w większości przypadków ustępowało po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży meloksikam nie powinien być stosowany, z wyjątkiem nagłej potrzeby. Jeśli meloksikam stosuje kobieta próbująca zajść w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży, dawkowanie i długość leczenia powinny być jak najmniejsze. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego, jeśli wystąpił wpływ meloksikamu przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie meloksikamu należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać dla płodu ryzyko:

• toksyczności sercowo-płucnej (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• zaburzeń funkcji nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios.

Możliwe ryzyka w późnych stadiach ciąży dla matki i noworodka:

• wydłużenie czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego meloksikam jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Karmienie piersią. Choć nie ma konkretnych danych dotyczących meloksikamu, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Plodność. Meloksikam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i innych mechanizmów.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych działań niepożądanych meloksikam ma tendencję do nie wpływu lub ma niewielki wpływ na te działania. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego centralnego, zaleca się powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie.

Jedna iniekcja 15 mg jednorazowo w ciągu doby.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/24 godziny.

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na początku terapii, maksymalnie do 2–3 dni, w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (czyli gdy inne drogi podania są niemożliwe). Ryzyko działań niepożądanych może być zminimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres niezbędny do kontrolowania objawów (patrz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w leczeniu objawowym oraz jego odpowiedź na terapię.

Osoby szczególne.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkt „Farmakokinetyka”)

Zalecana dawka dla pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml) (patrz także punkt „Sposób stosowania i dawki”, Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych oraz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, np. z wywiadem chorób przewodu pokarmowego lub czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, leczenie należy rozpocząć od dawki 7,5 mg na dobę (połowa ampułki o pojemności 1,5 ml).

Niewydolność nerek.

Środek ten jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek nie poddawanych hemodializie (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

U pacjentów z nerek w końcowym stadium niewydolności nerek poddawanych hemodializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa ampułki 1,5 ml).

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (czyli u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest konieczne zmniejszanie dawki.

Niewydolność wątroby.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest konieczne zmniejszanie dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby patrz punkt „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania.

Do wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego.

Roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml podaje się drogą głębokiego wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego do górnego zewnętrznego kwadrantu pośladka, z zachowaniem ścisłej techniki jałowej. W przypadku ponownego podania zaleca się naprzemienne stosowanie lewego i prawego pośladka. Przed wstrzyknięciem należy upewnić się, że koniec igły nie trafił do naczynia.

Wstrzyknięcie należy natychmiast przerwać w przypadku silnego bólu podczas iniekcji.

W przypadku endoprotezy stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugi pośladka.

W celu kontynuacji leczenia należy stosować doustne formy leku (tabletki).

Dzieci.

Meloksikam-Pharmex, roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml, jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 18. roku życia (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy.

Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zazwyczaj ograniczają się do letargu, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w ogólnym przypadku są odwracalne przy leczeniu wspomagającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania akcji serca. Opisywano reakcje anafilaktyczne podczas terapii lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi, które mogą również wystąpić przy przedawkowaniu.

Leczenie.

W przypadku przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zaleca się leczenie objawowe i wspierające. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu doustnym cholestryraminy w dawce 4 g trzy razy dziennie.

Efekty uboczne.

Opis ogólny

Dane z badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), szczególnie w wysokich dawkach i w trakcie długotrwałego leczenia, może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka zjawisk tromboembolii naczyniowej (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze oraz niewydolność serca podczas leczenia NLPZ.

Większość efektów ubocznych ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody trawiennicze, perforacje lub krwawienia z przewodu pokarmowego, czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”). Po stosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie zapalenia jelita grubego i choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”). Z mniejszą częstotliwością obserwowano zapalenie żołądka.

Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Kryteria oceny częstości występowania efektów ubocznych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); pojedyncze przypadki (≥ 1/10000, < 1/1000); rzadkie (<1/10000); nieznane (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu krwi i chłonnego:

rzadko – anemia;

pojedyncze przypadki – odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz sekcja „Poważne i/lub często występujące efekty uboczne”).

Zaburzenia układu odpornościowego:

rzadko – reakcje alergiczne, z wyjątkiem reakcji anafilaktycznych lub anafilakto-idowych;

nieznane – wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idowa, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne:

pojedyncze przypadki – zmiana nastroju, koszmary nocne;

nieznane – dezorientacja, dezorientacja w czasie i przestrzeni, bezsenność.

Zaburzenia układu nerwowego:

często – ból głowy;

rzadko – zawroty głowy, senność.

Zaburzenia narządu wzroku:

pojedyncze przypadki – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Zaburzenia narządu słuchu i układu przedsionkowego:

rzadko – zawroty głowy;

pojedyncze przypadki – szumy w uszach.

Zaburzenia serca:

pojedyncze przypadki – uczucie kołatania serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem NLPZ.

Zaburzenia układu naczyniowego:

rzadko – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”), napływy gorąca.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia:

pojedyncze przypadki – astma u pacjentów z alergią na aspirynę i inne NLPZ;

nieznane – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

bardzo często – zaburzenia układu trawiennego: dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka;

rzadko – utajone lub makroskopowe krwawienie z przewodu pokarmowego, stomatyt, zapalenie żołądka, odbijanie;

pojedyncze przypadki – zapalenie jelita grubego, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku;

rzadkie – perforacja przewodu pokarmowego;

nieznane – zapalenie trzustki.

Krwawienia, wrzody lub perforacje przewodu pokarmowego mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Zaburzenia układu wątrobowo-pęcherzowego:

rzadko – zaburzenia wskaźników funkcji wątroby (np. podwyższenie transaminaz lub bilirubiny);

rzadkie – zapalenie wątroby;

nieznane – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

rzadko – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

pojedyncze przypadki – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekrolyz, pokrzywka;

rzadkie – dermatyt pęcherzowy, zespół wielopostaciowy;

nieznane – reakcje fotouczulenia, egfoliatywny dermatyt, ustalony wysyp lekowy (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Zaburzenia układu moczowego:

rzadko – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), zmiany wskaźników funkcji nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi);

rzadkie – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”);

nieznane – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:

nieznane – bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu wstrzyknięcia:

często – zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia;

rzadko – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

nieznane – objawy grypopodobne.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego:

nieznane – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane z stawami.

Poważne i/lub często występujące efekty uboczne.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksikam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Efekty uboczne niezwiązane ze stosowaniem leku, ale charakterystyczne dla innych związków tej klasy.

Uszkodzenie nerek o charakterze organicznym, które może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: bardzo rzadko zgłaszano przypadki nefrytu śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych i farmaceutycznych, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

Ampułki – 3 lata.

Falkony – 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

1,5 ml w falkonie; 5 falkonów w opakowaniu blistrowym; 1 opakowanie blistrowe w kartonie.

1,5 ml w ampułce; 5 ampułek w opakowaniu blistrowym; 1 opakowanie blistrowe w kartonie.

1,5 ml w ampułce; 5 ampułek w kartonie.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „FARMEKS GRUP”.

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki 100.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „FARMEKS GRUP”)

Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)