ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE MELOXICAM-PHARMEX

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di meloxicam;

eccipienti: meglumina, glicina, polossamero 188, glicofurolo, cloruro di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida di colore giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AC06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meloxicam-Pharmex è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) appartenente alla classe degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato un’elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella dopo somministrazione orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose quando si passa dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma è di circa 1,6–1,8 µg/ml e viene raggiunta entro 1–6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 l dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali ripetute di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 l, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Biococina. Il meloxicam subisce un'estesa biotrasformazione nel fegato.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione di un metabolita intermedio, il 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che l'isoenzima CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 svolgono un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso le urine e le feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato con le feci, una quantità trascurabile con le urine. L'emivita di eliminazione varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale o intramuscolare). La clearance plasmatica è di circa 7–12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo di dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Gruppi particolari di pazienti.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. Nei pazienti con insufficienza renale moderata si è osservato un clearance totale significativamente più elevato. Nei pazienti con insufficienza renale terminale è stata osservata una riduzione del legame alle proteine plasmatiche. In caso di insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero. Non si deve superare la dose giornaliera di 7,5 mg (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e l'emivita più lunga rispetto ai volontari giovani di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto a quella dei volontari giovani.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando altre vie di somministrazione non possono essere utilizzate. Meloxicam-Pharmex è indicato per il trattamento di pazienti adulti.

Controindicazioni.

Trimestre III di gravidanza (vedere sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
età inferiore a 18 anni;
ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altre sostanze attive con azione simile, come FANS, aspirina. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di aspirina o di altri FANS;
emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedente terapia con FANS in anamnesi;
ulcera peptica attiva o recidivante/emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
insufficienza epatica grave;
insufficienza renale grave, senza dialisi;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
insufficienza cardiaca grave;
trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa correlati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i suddetti medicinali vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/die. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). La somministrazione contemporanea con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragia aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, è controindicata nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

In altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche) è necessaria cautela nell’uso di eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazione della funzionalità renale (ad esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale), la somministrazione contemporanea di inibitori ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come con l’uso dei medicinali indicati di seguito, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dalle prostaglandine renali. Durante il trattamento, la funzionalità renale deve essere monitorata. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox.

La somministrazione contemporanea di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si deve prestare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Sono disponibili dati su FANS che aumentano i livelli plasmatici di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), che possono raggiungere valori tossici. Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di litio e FANS (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e al termine del trattamento con meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandata la somministrazione contemporanea di FANS a pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi pazienti con compromissione renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzionalità renale. Si deve prestare cautela quando l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia stata influenzata dal trattamento contemporaneo con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento con FANS (vedere sopra) (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nella somministrazione contemporanea di meloxicam con pemetrexed, nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’infusione di pemetrexed, nel giorno dell’infusione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min), la somministrazione contemporanea di meloxicam e pemetrexed non è raccomandata.

Nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse legate al pemetrexed. Pertanto, si deve prestare cautela quando si prescrive 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con la circolazione epatica, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo il tempo di dimezzamento a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati da CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Si possono prevedere interazioni mediate da CYP 2C9 in combinazione con medicinali come antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non è stata evidenziata un’interazione farmacocinetica clinicamente significativa con l’assunzione contemporanea di antiacidi, cimetidina e digossina.

Popolazione pediatrica

Gli studi sull’interazione sono stati condotti esclusivamente su pazienti adulti.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

Non si deve superare la posologia massima raccomandata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si devono assumere altri FANS in aggiunta, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni di trattamento, i benefici clinici della terapia devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica in anamnesi, al fine di assicurare un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. Si deve monitorare attentamente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e nei pazienti con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale potenzialmente letale, ulcera o perforazione possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi precedenti o malattia gastrointestinale grave in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con dosi più elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia concomitante con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che necessitano di assunzione concomitante di basse dosi di aspirina o altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente negli anziani, si deve raccomandare di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina come terapia radicale o nella pratica geriatrica, anticoagulanti come warfarin o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, o acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g al giorno (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Alterazioni epatiche.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALAT o ASAT (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, negli studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia e epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche di malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca da lieve a moderata in anamnesi, poiché durante il trattamento con FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed evidenze epidemiologiche suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e per periodi prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio per meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’accurata valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Una tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di gravi complicanze trombotiche cardiovascolari, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei.

Sono stati riportati casi di gravi lesioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi lesioni cutanee e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi lesioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, l’uso del farmaco non deve essere ripreso in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam.

Meloxicam-Pharmex non deve essere riutilizzato in pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci associata al suo uso.

Una potenziale reattività crociata può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Meloxicam-Pharmex non deve essere utilizzato in pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali si è osservata rinite con o senza polipi nasali o che hanno sviluppato broncospasmo grave, potenzialmente fatale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Si devono adottare misure di pronto soccorso in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati descritti casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore renale delle prostaglandine, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo la filtrazione glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, inclusi il volume di diuresi, all’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrotica;
nefropatia da lupus;
grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In casi isolati, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Ritenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono accentuare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono accelerarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita dal diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario controllare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima, nel giorno e almeno 2 giorni dopo la somministrazione di pemetrexed (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso tollerati peggio dai pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Meloxicam-Pharmex, come qualsiasi altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l’uso intramuscolare di altri FANS, può svilupparsi un ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l’interruzione del trattamento con meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam, diretta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità di questi parametri diagnostici nel determinare complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Meloxicam-Pharmex non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento dell’insufficienza da corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam. Ciò può essere correlato a ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito se sono presenti sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono causare un prolungamento del tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti trattati con meloxicam nei quali possono verificarsi effetti indesiderati sulla funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti che assumono anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reattività crociata, inclusa la broncocostrizione, tra aspirina e altri FANS, meloxicam-Pharmex non deve essere utilizzato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi mesi di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha causato un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionofetale. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stato riportato un aumento della frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questa condizione può manifestarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si è risolta dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, meloxicam non deve essere usato durante il I e II trimestre di gravidanza, salvo in caso di stretta necessità. Se una donna che cerca di rimanere incinta o in gravidanza durante il I o II trimestre assume meloxicam, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso se l’esposizione a meloxicam è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso di meloxicam deve essere interrotto se si riscontra oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

tossicità cardio-polmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazioni della funzione renale, che possono evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios.

Possibili rischi per madre e neonato negli ultimi stadi della gravidanza:

prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non vi siano dati specifici su meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato nelle donne che allattano.

Fertilità. Meloxicam-Pharmex, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandina, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l’interruzione del trattamento con meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam tende a non influire o ad avere un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Dosaggio.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE IL DOSAGGIO DI 15 MG/GIORNO.

Il trattamento deve limitarsi a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni, nei casi eccezionali giustificati (ossia quando altri metodi di somministrazione non sono possibili). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

È necessario valutare periodicamente il bisogno del paziente di un sollievo sintomatico e la sua risposta al trattamento.

Categorie speciali di pazienti.

Pazienti anziani (vedere la sezione «Farmacocinetica»)

La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedere anche la sezione «Modalità e dosaggio di somministrazione», Pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati e la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Nei pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati, ad esempio con anamnesi di malattie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere la sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per somministrazione intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante superiore esterno della natica, rispettando rigorosamente le tecniche asettiche. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica sinistra e quella destra. Prima dell’iniezione è importante verificare che la punta dell’ago non sia penetrata in un vaso sanguigno.

L’iniezione deve essere interrotta immediatamente in caso di forte dolore durante la somministrazione.

In caso di protesi all’anca, l’iniezione deve essere effettuata nell’altra natica.

Per la prosecuzione della terapia si devono utilizzare le forme orali del medicinale (compresse).

Popolazione pediatrica.

MELOXICAM-PHARMEX, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere si risolvono con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono stati riportati reazioni anafilattoidi durante il trattamento con FANS a dosi terapeutiche, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un’eliminazione accelerata del meloxicam con l’uso di dosi orali di colestiramina (4 g tre volte al giorno).

Effetti indesiderati.

Descrizione generale

I dati degli studi e le informazioni epidemiologiche permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati riguardano il tratto gastrointestinale. Sono possibili ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Dopo l'assunzione si possono verificare nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Gastrite è stata osservata con minore frequenza.

Sono stati riportati gravi disturbi cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (≥ 1/100, < 1/10); non comuni (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10000, < 1/1000); molto rari (<1/10000); non noti (non possono essere determinati sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non comuni – anemia;

rari – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comuni – reazioni allergiche, esclusi gli eventi anafilattici o anafilattoidi;

non noti – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusi lo shock.

Disturbi psichici:

rari – alterazione dell'umore, incubi notturni;

non noti – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequenti – cefalea;

non comuni – vertigini, sonnolenza.

Da parte degli organi della vista:

rari – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da parte degli organi dell'udito e dell'apparato vestibolare:

non comuni – vertigini;

rari – tinnito.

Disturbi cardiaci:

rari – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associati all'uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non comuni – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, organi toracici e mediastino:

rari – asma in pazienti con allergia all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noti – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto frequenti – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comuni – emorragia gastrointestinale occulta o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

rari – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto rari – perforazione gastrointestinale;

non noti – pancreatite.

Emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Dal sistema epatobiliare:

non comuni – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto rari – epatite;

non noti – ittero, insufficienza epatica.

Da parte della cute e del tessuto sottocutaneo:

non comuni – angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

rari – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto rari – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noti – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Dal sistema urinario:

non comuni – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell'urea nel siero);

molto rari – insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);

non noti – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

non noti – infertilità femminile, ritardo dell'ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

frequenti – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comuni – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noti – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

non noti – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all'uso del medicinale, ma comunemente riconosciuti come tipici di altre sostanze della classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrosica e necrosi papillare (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

Ampolle – 3 anni.

Flaconi – 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

1,5 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister; 1 confezione blister in scatola.

1,5 ml in ampolla; 5 ampolle in blister; 1 blister in scatola.

1,5 ml in ampolla; 5 ampolle in scatola.

Categoria di distribuzione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

S.R.L. « PHARMEKS GROUP».

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 08301, Regione di Kiev, città di Boryspil, via Shevchenko, 100.

(S.R.L. «PHARMEKS GROUP»)

Ucraina, 61013, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenko, 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «SALUTE»)