Meloksik

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku MELOXIC (MELOXIC)

Skład:

substancja czynna: meloksikam;

1,5 ml leku zawiera 15 mg meloksikamu;

substancje pomocnicze: meglumina, glikofurol, poloksymer 188, chloroek natrium, glicyna, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: roztwór od żółtego do zielonkawo-żółtego koloru, przezroczysty, o charakterystycznym zapachu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Meloksik to niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny (NLPZ) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Meloksikam wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną we wszystkich standardowych modelach stanu zapalnego. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, dokładny mechanizm działania pozostaje nieznany. Jednak istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich NLPZ (w tym meloksikamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Meloksikam jest całkowicie wchłaniany po wstrzyknięciu domięśniowym. Biodostępność względna w porównaniu z podawaniem doustnym wynosi prawie 100%. Dlatego nie jest konieczna korekta dawki przy przejściu z drogi domięśniowej na doustną. Po wstrzyknięciu domięśniowym dawki 15 mg maksymalne stężenie w osoczu wynosi około 1,6–1,8 μg/ml i osiągane jest w ciągu 1–6 godzin.

Rozkład. Meloksikam wiąże się w bardzo dużym stopniu z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Meloksikam przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest dwukrotnie niższe niż w osoczu. Objętość rozkładu jest niska, średnio wynosi 11 l po podaniu domięśniowym lub dożylnej, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po podawaniu wielokrotnych dawek doustnych meloksikamu (od 7,5 mg do 15 mg) wynosi 16 l z współczynnikiem odchylenia w granicach od 11% do 32%.

Biodegradacja. Meloksikam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie.

W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksikamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Główny metabolit, 5’-karboksimeloksikam (60% dawki), powstaje w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu 5’-hydroksymetylo-meloksikamu, który również jest wydzielany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro pozwalają przypuszczać, że CYP 2C9 odgrywa istotną rolę w procesie metabolizmu, podczas gdy izoenzymy CYP 3A4 odgrywają mniejszą rolę. Aktywność peroksydazy u pacjentów może odpowiadać za dwa inne metabolity, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Wydalanie meloksikamu odbywa się głównie w postaci metabolitów w równych proporcjach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dawki dobowej wydzielane jest w niezmienionej postaci z kałem, niewielka ilość wydzielana jest z moczem. Okres półtrwania wynosi 13–25 godzin, w zależności od drogi podania (doustnej, domięśniowej lub dożylnej). Klirens osocza wynosi około 7–12 ml/min po pojedynczej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytniczej.

Liniowość dawki. Meloksikam wykazuje kinetykę liniową w zakresie dawek terapeutycznych od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i domięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksikamu. Pacjenci z umiarkowaną niewydolnością nerek mieli znacznie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium terminalnym. W przypadku niewydolności nerek w stadium terminalnym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksikamu. Nie należy przekraczać dawki dobowej 7,5 mg (patrz sekcja „Sposób podania i dawki”).

Pacjenci w podeszłym wieku. U starszych pacjentów płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne do tych u młodych ochotników płci męskiej. U starszych pacjentek płci żeńskiej wartości pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) są wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu z odpowiednimi wartościami u młodych ochotników obu płci. Średni klirens osocza w stanie stacjonarnym u pacjentów w podeszłym wieku był nieco niższy niż u młodych ochotników.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie objawowe ostrego napadu reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa, gdy inne metody nie mogą być zastosowane.

Lek Meloksik, roztwór do wstrzykiwań, wskazany jest w leczeniu dorosłych.

Przeciwwskazania.

• Trzeci trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• wiek pacjenta poniżej 18 roku życia;
• nadwrażliwość na meloksikam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak NLPZ, kwas acetylosalicylowy; meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów, u których wystąpiły objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ;
• krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią NLPZ w wywiadzie;
• aktywna lub nawracająca przewlekła choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodów lub krwawień);
• ciężka niewydolność wątroby;
• ciężka niewydolność nerek bez stosowania dializy;
• krwawienie przewodu pokarmowego, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• zaburzenia hemostazy lub jednoczesne stosowanie leków przeciwwstrząsowych (przeciwwskazania związane z drogą podania);
• ciężka niewydolność serca;
• leczenie bólu w okresie operacyjnym po by-passie tętnic wieńcowych (CABG).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie wśród dorosłych.

Ryzyka związane z hiperkaliemią

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą powodować hiperkaliemię: sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEK), antagoniści receptora angiotensyny II, NLPZ, heparyny (niskocząsteczkowe lub niemodyfikowane), cyklosporyna, takrolimus i trimetoprym.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od obecności powiązanych czynników. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta, gdy powyższe leki są stosowane równocześnie z meloksikamem.

Interakcje farmakodynamiczne

Inne NLPZ i kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g na dobę. Nie zaleca się łączenia z innymi NLPZ (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych ≥ 500 mg na dawkę lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej).

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększony ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwwstrząsowe lub heparyna. Znacznie zwiększa się ryzyko krwawień z powodu hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwwstrząsowych, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ i leków przeciwwstrząsowych lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Ze względu na wstrzykiwanie do mięśnia roztwór do wstrzykiwań meloksikam jest przeciwwskazany pacjentom poddawanym leczeniu lekami przeciwwstrząsowymi (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy dawkach profilaktycznych) przy stosowaniu heparyny wymagana jest ostrożność ze względu na zwiększony ryzyko krwawień.

Leki trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Zwiększony ryzyko krwawień poprzez hamowanie funkcji płytek krwi i uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększony ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Moczopędne, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. NLPZ mogą zmniejszać działanie moczopędnych i innych leków przeciwhypertensyjnych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj jest odwracalne. Dlatego należy ostrożnie stosować tę kombinację, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcję nerek należy kontrolować po rozpoczęciu terapii skojarzonej i okresowo później (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inne leki przeciwhypertensyjne (np. beta-blokery). Tak jak przy stosowaniu niżej wymienionych leków, może dojść do zmniejszenia działania przeciwhypertensyjnego beta-blokerów (w wyniku hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalkyneuryny (np. cyklosporyna, takrolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalkyneuryny może być nasilana przez NLPZ poprzez wpływ na działanie prostaglandyn nerkowych. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zalecana jest staranna kontrola funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Deferasirox

Jednoczesne stosowanie meloksikam i deferasiroksu może zwiększyć ryzyko powikłań przewodu pokarmowego. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksikam na farmakokinetykę innych leków

Lit. Istnieją dane dotyczące NLPZ, które zwiększają stężenie litu w osoczu (poprzez zmniejszenie wydalania litu z moczem), które może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litu i NLPZ nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Jeśli terapia skojarzona jest konieczna, należy starannie monitorować stężenie litu w osoczu na początku leczenia, przy doborze dawki i po zakończeniu leczenia meloksikamem.

Metotreksat. NLPZ mogą zmniejszać wydzielanie kanalikowe metotreksatu, zwiększając w ten sposób jego stężenie w osoczu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania NLPZ u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ryzyko interakcji między NLPZ a metotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów przyjmujących niskie dawki metotreksatu, w tym u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Jeśli konieczne jest leczenie skojarzone, należy kontrolować parametry krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmowanie NLPZ i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez jednoczesne leczenie meloksikamem, należy brać pod uwagę, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia NLPZ (patrz wyżej) (patrz sekcja „Efekty niepożądane”).

Pemetreksed. Przy jednoczesnym stosowaniu meloksikam i pemetreksed u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 45 ml/min do 79 ml/min) przyjmowanie meloksikam należy wstrzymać na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksikam i pemetreksed jest konieczna, pacjentów należy starannie monitorować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i powikłań przewodu pokarmowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksikam i pemetreksed nie jest zalecane.

U pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksikam może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania efektów niepożądanych związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksikam jednocześnie z pemetreksedem u pacjentów z normalną funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksikam

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksikam poprzez zakłócenie krążenia wewnątrzwątrobowego, wskutek czego klirens meloksikam wzrasta o 50%, a okres półtrwania maleje do 13 ± 3 godzin. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksikam i innych leków na farmakokinetykę

Oralne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonemoczniny, nateglinid)

Meloksikam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwie trzecie jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 i pomocnicza droga CYP 3A4) oraz w jednej trzeciej – innymi drogami, np. poprzez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym stosowaniu meloksikam i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcję pośredniczoną przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami, jak doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonemoczniny, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksikam w osoczu. Stan pacjentów przyjmujących meloksikam i leki pochodne sulfonemoczniny lub nateglinid należy starannie monitorować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Nie wykazano klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu leku z lekami zobojętniającymi kwas, cyklotydyną i digoksyną.

Dzieci

Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie wśród dorosłych.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Niepożądane działania mogą być minimalizowane przez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz informacje dotyczące ryzyka przewodu pokarmowego i ryzyka sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani dodatkowo stosować innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksikamu z NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Nie stosować meloksikamu do leczenia pacjentów wymagających ulgi w przypadku ostrego bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i/lub wrzody żołądka i dwunastnicy w wywiadzie, aby zapewnić ich pełne wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy regularnie obserwować możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksikamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami poprzedzającymi, jak i bez nich, lub z ciężkimi chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy zwiększaniu dawki leku Meloksik u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie komplikowanymi krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów starszych. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. Dla takich pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także dla pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom starszym, należy zalecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Nie zaleca się stosowania meloksikamu u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak heparyna, leki przeciwpłytkowe lub w praktyce geriatrycznej, antykoagulancy, takie jak warfaryna lub inne NLPZ, lub kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 500 mg na raz lub ≥ 3 g całkowitej dawki dobowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (zapalenie jajecznika, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ te stany mogą się nasilić (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia ze strony wątroby

Do 15 % pacjentów stosujących lek Meloksik może dojść do podwyższenia jednego lub więcej testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą postępować, pozostawać niezmienne lub być tymczasowe podczas kontynuacji leczenia. Istotne podwyższenie ALAT lub ASAT (około trzy lub więcej razy powyżej normy) zaobserwowano u 1 % pacjentów w badaniach klinicznych z NLPZ. Ponadto, w trakcie badań klinicznych z NLPZ zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę i nagły śmiertelny zapalenienie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich kończące się śmiercią.

Pacjentów z objawami i/lub oznakami dysfunkcji wątroby lub u których zaobserwowano odchylenia testów wątrobowych, należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii Meloksik. Jeżeli objawy kliniczne i objawy są zgodne z rozwojem choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Meloksik.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ w trakcie terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

Pacjentom z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksikamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka zjawisk trombotycznych naczyniowych (takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla meloksikamu.

Terapię meloksikamem należy przeprowadzać u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową tylko po szczegółowym badaniu. Takie badanie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, palaczy).

Stosowanie leku Meloksik może zwiększyć ryzyko poważnych sercowo-naczyniowych powikłań trombotycznych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć charakter śmiertelny. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą mieć zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych.

Zaburzenia ze strony skóry

Zgłaszano śmiertelnie niebezpieczne ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz po stosowaniu meloksikamu. Pacjentów należy poinformować o objawach i objawach ciężkich uszkodzeń skóry i dokładnie monitorować reakcje skóry. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolyzu istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeżeli u pacjenta występują objawy lub objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolyzu (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub uszkodzeniem błon śluzowych), należy przerwać leczenie meloksikamem. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego epidermalnego nekrolyzu. Z tym wiąże się lepszy rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeżeli u pacjenta rozpoznano zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekrolyz po stosowaniu meloksikamu, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Podczas stosowania meloksikamu zgłaszano przypadki stałego wysypu lekowego (FME). Meloksikamu nie należy ponownie podawać pacjentom z wywiadem FME związanego z meloksikamem. Może wystąpić potencjalna reakcja krzyżowa z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej reakcji na lek Meloksik. Leku nie należy stosować pacjentom z trzaską asporynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których zgłaszano rinit z lub bez polipów nosowych lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Należy podjąć środki natychmiastowej pomocy w przypadku wykrycia reakcji anafilaktycznej.

Parametry wątroby i funkcja nerek

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, podwyższenia kreatyniny w surowicy i azotu mocznika we krwi, a także inne odchylenia wyników laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. W przypadku istotnego lub trwałego potwierdzenia takich odchyleń należy przerwać stosowanie meloksikamu i przeprowadzić testy kontrolne.

Funkcjonalna niewydolność nerek

NLPZ ze względu na hamowanie działanie naczyniorozkurczającego prostaglandyn nerkowych mogą wywoływać funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie diurezy i funkcji nerek u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka:

• wiek starszy;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• hipowolemia (każdego rodzaju);
• niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• zespół nerczycowy;
• nerczyca toczeniowa;
• ciężki stopień dysfunkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia nerek śródmiąższowego, zapalenia kłębuszków nerek, martwicy rdzenia nerkowego lub zespołu nerczycowego.

Dawka meloksikamu dla pacjentów z niewydolnością nerek końcową, poddawanych dializie, nie powinna przekraczać 7,5 mg. Pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę można nie zmniejszać (stopień klirensu kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody i wpływać na działanie natriuretyczne diuretyków. Ponadto możliwe jest zmniejszenie działania przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą się nasilać lub nasilać obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z ryzykiem zatrzymania sodu, potasu i wody zaleca się monitorowanie kliniczne (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

Hipokaliemia

Hipokaliemię może powodować cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Kombinacja z pemetreksedem

U pacjentów z lekką i umiarkowaną niewydolnością nerek, którzy otrzymują pemetreksed, leczenie meloksikamem należy wstrzymać co najmniej na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania i co najmniej przez 2 dni po podaniu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Niepożądane działania są często gorzej tolerowane przez pacjentów starszych, słabszych lub osłabionych, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów starszych, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci starsi mają wyższe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po stosowaniu NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Meloksikam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Tak jak przy wstrzykiwaniu do mięśni innych NLPZ, w miejscu wstrzyknięcia może dojść do powstania ropnia lub martwicy.

Stosowanie meloksikamu może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na ampułkę 1,5 ml, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki

Działanie farmakologiczne leku Meloksik skierowane jest na zmniejszenie gorączki i stanu zapalnego, może zmniejszyć przydatność tych danych diagnostycznych przy rozpoznawaniu powikłań podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Leczenie kortykosteroidami

Lek Meloksik nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedoboru kortykosteroidów.

Efekty hematologiczne

Anemia może występować u pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym lek Meloksik. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopowym krwawieniem, lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoetynę. Pacjentom stosującym długotrwałe leczenie lekiem Meloksik należy kontrolować hemoglobinę lub hematokryt, jeśli występują objawy i oznaki anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Wymagają starannego monitorowania pacjenci, którym przepisano lek Meloksik i u których możliwe są działania niepożądane związane ze zmianami funkcji płytek krwi, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi, lub pacjenci przyjmujący antykoagulancy.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę jest związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Z powodu reakcji krzyżowej, w tym skurczu oskrzeli, między kwasem acetylosalicylowym a innymi NLPZ, lek Meloksik nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i należy stosować go z ostrożnością u pacjentów z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/rozwojowy płodu. Dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko rozwoju wad serca wzrosło z mniej niż 1 % do około 1,5 %. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości leczenia. U zwierząt ustalono, że podanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadziło do zwiększenia utrat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionalnej i płodowej. Ponadto, u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zgłaszano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym sercowo-naczyniowych.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Meloksik, roztwór do wstrzykiwań, może powodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Zaburzenia funkcji nerek mogą wystąpić niemal natychmiast po rozpoczęciu leczenia i są zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia meloksikamem. Ponadto, zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze ciąży, które ustępowało po przerwaniu leczenia.

Może być wskazane monitorowanie antenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego po stosowaniu meloksikamu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Meloksikam należy odstawić, jeśli stwierdzono objawy oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego.

W I i II trymestrze ciąży meloksikam nie powinien być stosowany, chyba że istnieje pilna potrzeba. Jeśli kobieta próbuje zajść w ciążę lub stosuje meloksikam w I i II trymestrze ciąży, dawkowanie i długość leczenia powinny być jak najmniejsze.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać dla płodu ryzyko:

• toksyczności sercowo-płucnej (z przedwczesnym zwężeniem/zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzeń funkcji nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej);

możliwe ryzyka w późnych terminach ciąży dla matki i noworodka:

• możliwość wydłużenia czasu krwawienia, efektu przeciwagregacyjnego nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego meloksikam jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Choć nie ma konkretnych danych dotyczących leku Meloksik, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie tego leku nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Niepłodność. Meloksikam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyn, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą, dlatego nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dla kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych działań niepożądanych, meloksikam nie wpływa lub ma niewielki wpływ na te czynności. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego centralnego, zaleca się powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Jedna iniekcja 15 mg raz dziennie.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/24 godziny.

Leczenie powinno być ograniczone do jednej iniekcji na początku terapii, maksymalny czas leczenia – do 2–3 dni w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach (np. gdy niemożliwe są drogi doustna i doodbytnicza). Reakcje niepożądane mogą być zminimalizowane poprzez stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w zakresie łagodzenia objawów oraz jego odpowiedź na leczenie.

Osoby szczególne

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych

Zalecana dawka dla pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę. Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych należy rozpocząć leczenie od dawki 7,5 mg na dobę (połowa ampułki 1,5 ml) (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Niewydolność nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek poddawanych dializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę (połowa ampułki 1,5 ml).

U pacjentów z umiarkowaną i średnim stopniu niewydolnością nerek (z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie ma potrzeby zmniejszania dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością nerek bez dializy – patrz sekcja „Przeciwwskazania”.

Niewydolność wątroby

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby nie ma potrzeby zmniejszania dawki. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby – patrz sekcja „Przeciwwskazania”.

Sposób stosowania

Do wstrzykiwania domięśniowego.

Preparat należy podawać powoli, w postaci głębokiej iniekcji domięśniowej w górny zewnętrzny kwadrant pośladka, ściśle przestrzegając zasad aseptyki. W przypadku ponownego podania zaleca się zmianę miejsca iniekcji (na lewy i prawy pośladkowy). Przed wstrzyknięciem ważne jest sprawdzenie, czy koniuszek igły nie znajduje się w naczyniu.

Iniekcję należy natychmiast przerwać w przypadku silnego bólu podczas podawania leku.

W przypadku zastąpienia stawu biodrowego iniekcję należy wykonać w drugi pośladkowy.

Dzieci.

Lek Meloksik, roztwór do wstrzykiwań 15 mg/1,5 ml, jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 18. roku życia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy

Objawy ostrego przedawkowania NSAID zazwyczaj ograniczają się do letargu, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w ogólności są odwracalne przy leczeniu wspierającym. Możliwe jest krwawienie przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, osłabienia oddychania, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej i zatrzymania serca. Opisywano reakcje anafilaktyczne podczas terapii NSAID, które mogą również wystąpić przy przedawkowaniu.

Leczenie

W przypadku przedawkowania NSAID zaleca się leczenie objawowe i wspierające. Badania wykazały przyspieszone wydalanie meloksikamu po podaniu 4 dawek cholestryraminy doustnie, 3 razy dziennie.

Działania niepożądane.

Dane z badań oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych LNZP (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń tromboembolii naczyniowej, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca podczas leczenia LNZP.

Większość obserwowanych działań niepożądanych ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody żołądka i dwunastnicy, perforacja lub krwawienie przewodu pokarmowego, czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Po stosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, niestrawność, ból brzucha, melenu, wymioty krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie objawów zapalenia okrężnicy i choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Z mniejszą częstotliwością obserwowano zapalenie żołądka.

Zgłaszano ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny zespół martwiczy nabłonka (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Kryteria oceny częstości występowania działań niepożądanych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego:

nieczęsto – anemia;

rzadko – odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Odrębne poważne i/lub częste działania niepożądane”).

Zaburzenia układu odpornościowego:

nieczęsto – reakcje alergiczne inne niż anafilaktyczne lub anafilakto-idne;

częstość nieznana – szok anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idna, w tym szok.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – zaburzenia nastroju, noce strachu;

częstość nieznana – dezorientacja, zamieszanie, bezsenność.

Zaburzenia układu nerwowego:

często – ból głowy;

nieczęsto – zawroty głowy, senność.

Zaburzenia narządu wzroku:

rzadko – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Zaburzenia narządu słuchu i przedsionkowego aparatu równowagi:

nieczęsto – zawroty głowy;

rzadko – szumy w uszach.

Zaburzenia serca:

rzadko – uczucie kołatania serca.

Zgłaszano niewydolność serca związaną ze stosowaniem LNZP.

Zaburzenia naczyniowe:

nieczęsto – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”), zaczerwienienie twarzy.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnej:

rzadko – astma u pacjentów z alergią na kwas acetylosalicylowy i inne LNZP;

częstość nieznana – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Zaburzenia układu pokarmowego:

często – niestrawność, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka;

nieczęsto – utajone lub makroskopowe krwawienie przewodu pokarmowego, stomatyt, zapalenie żołądka, zaparcia, wzdęcia, odbijanie;

rzadko – zapalenie okrężnicy, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku;

bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego;

częstość nieznana – zapalenie trzustki.

Krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

nieczęsto – zaburzenia wyników badań funkcji wątroby (np. podwyższenie aminotransferaz lub bilirubiny);

bardzo rzadko – zapalenie wątroby;

częstość nieznana – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych:

nieczęsto – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

rzadko – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny zespół martwiczy nabłonka, pokrzywka;

bardzo rzadko – zapalenie skóry pęcherzowe, zakaźne rumień wielopostaciowe;

częstość nieznana – reakcje fotouczulenia, zapalenie skóry odwarstwiające, ustalony wysyp lekowy.

Zaburzenia układu moczowego:

nieczęsto – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz rozdziały „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), zmiany wyników badań czynności nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi);

bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”);

częstość nieznana – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania:

często – zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia;

nieczęsto – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

częstość nieznana – objawy grypopodobne.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:

częstość nieznana – bezpłodność u kobiet, opóźnienie owulacji.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego:

częstość nieznana – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Odrębne poważne i/lub częste działania niepożądane

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów przyjmujących meloksikam i inne potencjalnie mielotoksyczne leki (patrz rozdział „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Działania niepożądane, które nie były kojarzone ze stosowaniem leku, ale są typowe dla innych związków tej klasy

Uszkodzenie nerek organiczne, które może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: bardzo rzadko zgłaszano przypadki zapalenia wątrobówki, ostrego martwicy kanalików, zespołu nerczynowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele, powinny zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Farmakonadzoru pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Meloksikam w postaci roztworu do wstrzykiwań nie powinien być mieszany w jednej strzykawce z innymi lekami.

Opakowanie.

Ampułki z przezroczystego szkła o pojemności 2 ml (każda ampułka zawiera 1,5 ml roztworu do wstrzykiwań).

Po 3 lub 5 ampułek w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent. Zakład Farmaceutyczny „POLPHARMA” S. A., Polska / Pharmaceutical Works „Polpharma” S. A., Poland.

Miejsce produkcji i adres siedziby prowadzącego działalność.

ul. Pelplińska 19, 83-200, Starogard Gdański, Polska / 19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.