Melipramin®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Melipramin®

Skład:

substancja czynna: imipramina;

1 tabletka powlekana zawiera 25 mg chlorowodorku imipraminy;

substancje pomocnicze: stearynian magnezu, crospovidon, talk, povidon, monohydrat laktozy, hipromeloza, tlenki żelaza (E 172), dimetykon.

Postać farmaceutyczna. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: czerwono-brązowe, okrągłe, dwuwypukłe tabletki powlekane, o powierzchni matowej, bez lub prawie bez zapachu, wolne od zanieczyszczeń mechanicznych i plam. Dopuszczalna jest obecność nieznacznych nierówności na powierzchni tabletek powlekanych.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki psychoanlektyczne. Leki przeciwdepresyjne. Nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu monoamin. Kod ATX N06A A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania terapeutycznego imipraminy nie został w pełni wyjaśniony. Imipramina, pochodna dibenzoazepiny, jest lekiem przeciwdziałającym depresji o strukturze trójkątnej. Hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i serotoniny w synapsach neuronów uwalnianych pod wpływem bodźca, ułatwiając w ten sposób przekazywanie sygnałów w układzie noradrenergicznym i serotonergicznych. Imipramina wykazuje również działanie hamujące na receptory muszynowe i receptory H1-histaminowe, zapewniając działanie antycholinergiczne oraz umiarkowany efekt uspokajający. Działanie przeciwdepresyjne leku rozwija się stopniowo: optymalny efekt terapeutyczny osiągany jest zazwyczaj po 2–4 (a czasem 6–8) tygodniach terapii.

Farmakokinetyka.

Po przyjęciu doustnym dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie leku.

Lek ulega intensywnemu metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę: jego główny aktywny metabolit, desipramina (dewymetyloimipramina), powstaje w wyniku demetylacji. Stężenia imipraminy i desipraminy we krwi osocza są bardzo zmienne. Po 10 dniach leczenia imipraminą w dawce 50 mg trzy razy dziennie stężenie równowagowe imipraminy we krwi osocza wahało się od 33 do 85 ng/ml, a stężenie desipraminy – od 43 do 109 ng/ml. Ze względu na zmniejszony metabolizm stężenie leku we krwi osocza jest zazwyczaj wyższe u pacjentów starszych w porównaniu z młodymi.

Udzwig objętościowy rozkładu imipraminy wynosi 10–20 l/kg.

Obie aktywne substancje w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza (imipramina: 60–96%, desipramina: 73–92%).

Imipramina wydzielana jest z moczem (prawie 80%) i kałem (około 20%) głównie w postaci metabolitów nieaktywnych. Wydalanie niezmienionej imipraminy oraz jej aktywnego metabolitu desipraminy z moczem i kałem wynosi 5–6% przyjętej dawki. Po podaniu dawki pojedynczej okres półwydalenia imipraminy wynosi około 19 godzin i waha się między 9 a 28 godzinami; może on istotnie wzrastać u osób starszych oraz w przypadku przedawkowania.

Imipramina przenika przez barierę łożyskową oraz do mleka matki.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Depresja dowolnego typu (z lękiem lub bez): ciężka depresja, faza depresyjna zaburzeń dwubiegunowych, depresja atypowa, stany depresyjne i dystymia.
• Zaburzenia lękowe napadowe.
• Enureza nocna (u dzieci od 6 roku życia; jako tymczasowa terapia wspomagająca przy wykluczeniu organicznej przyczyny zaburzeń).

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną, którąkolwiek substancję pomocniczą lub inne leki przeciwdepresyjne z grupy dibenzoazepin, czy którąkolwiek substancję pomocniczą (patrz sekcja „Skład”).
• Leczenie inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) (w tym moklobemid) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji***»*** ).
• Niedawno przebyty zawał mięśnia serca. Zaburzenia przewodnictwa. Arytmia serca.
• Napad maniakalny.
• Ciężka niewydolność nerek lub wątroby.
• Zatrzymanie moczu.
• Jaskra z zamkniętym kątem.
• Porfiria.
• Wiek do 6 lat.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Inhibitory MAO. Należy unikać łączenia tego leku z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), ponieważ wskutek synergii działania centralnego i obwodowego efektów noradrenergicznych wywołanych przez te leki może dojść do ich nasilenia się do poziomu toksycznego (kryz hipertensyjny, hiperpirezja, mioklonia, pobudzenie, drgawki, delirium, śpiączka). Ze względów bezpieczeństwa leczenie imipraminą nie powinno być rozpoczynane wcześniej niż po upływie 3 tygodni od przerwania leczenia inhibitorami MAO (wyjątkiem jest moklobemid, odwracalny inhibitor MAO, po którego przerwaniu wystarczy 24-godzinny okres oczekiwania). Trzytygodniową przerwę należy zachować również po przejściu z leczenia imipraminą na inhibitory MAO. Nową kurację, zarówno inhibitorem MAO, jak i Melipraminem®, należy rozpoczynać od małych dawek, które należy stopniowo zwiększać, pod ścisłą kontrolą efektów klinicznych.

Inhibitory enzymów wątrobowych. Stosowanie inhibitorów cytochromu P450-2D6 w połączeniu z imipraminą może prowadzić do zmniejszenia metabolizmu tego ostatniego i w konsekwencji do podwyższenia jego stężenia w osoczu krwi. Do tej kategorii należą również leki, które nie są metabolizowane przez CYP2D6 (np. cyklosporyna, metylofenydat), jak również te, które są substratami tego enzymu (np. inne leki przeciwdepresyjne, fenotiazyne, leki przeciwarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)). Choć z różnym nasileniem, wszystkie leki przeciwdepresyjne typu SSRI są inhibitorami CYP2D6. Dlatego należy zachować ostrożność przy łączeniu imipraminy z tymi lekami, a także przy przejściu z leku SSRI na imipraminę (i odwrotnie), szczególnie w przypadku stosowania fluoksetyny (ze względu na jej długi okres półtrwania). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą podnosić stężenie środków przeciwpadaczkowych w osoczu krwi (konkurencja na poziomie enzymów wątrobowych).

Środki antykoncepcyjne doustne, estrogeny. U kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne lub leki z estrogenami w połączeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi obserwowano osłabienie działania przeciwdepresyjnego oraz rozwój efektów toksycznych leków przeciwdepresyjnych. Dlatego jednoczesne stosowanie tych leków wymaga ostrożności, a w przypadku wystąpienia efektów toksycznych należy zmniejszyć dawkę jednego lub drugiego leku.

Induktory enzymów wątrobowych (alkohol, nikotyna, mebrobamat, barbiturany, leki przeciwpadaczkowe itd.) nasilają metabolizm imipraminy, obniżają jej stężenie w osoczu krwi oraz działanie przeciwdepresyjne.

Leki antycholinergiczne (np. fenotiazyne, leki przeciwparkinsonowe, leki przeciwhistaminowe, atropina, biperidyna), stosowane w połączeniu z imipraminą, nasilają jej efekty antymuskarynowe i działania niepożądane (np. niedrożność jelit paralityczna). Dlatego połączenie z tymi lekami wymaga starannego nadzoru nad pacjentem i ostrożnego doboru dawki.

Depresanty układu nerwowego środkowego. Stosowanie imipraminy w połączeniu z depresantami układu nerwowego środkowego (np. opioidami, benzodiazepinami, barbituranami, lekami znieczulającymi ogólnie) oraz alkoholem znacznie nasila działanie i działania niepożądane tych leków.

Leki przeciwdziałań psychicznym mogą podnosić stężenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w osoczu krwi, a tym samym nasilać ich działanie i działania niepożądane. Może być konieczne zmniejszenie dawki. Stosowanie w połączeniu z tiorydazyną może sprowokować ciężką arytmie.

Leki hormonalne tarczycy mogą nasilać działanie przeciwdepresyjne imipraminy, jak również jej działania niepożądane pochodzące od serca, dlatego jednoczesne stosowanie tych leków wymaga szczególnej ostrożności.

Blokery neuronów adrenergicznych. Imipramina może osłabiać działanie przeciwciśnieniowe blokerów neuronów adrenergicznych (guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna, metyldopa). Dlatego pacjentom wymagającym leczenia towarzyszącej nadciśnienia tętniczego należy przepisać leki przeciwciśnieniowe innych typów (moczopędne, rozszerzające naczynia, lub β-blokery).

Sympatomietyki. Imipramina nasila działanie układu sercowo-naczyniowego sympatomietyków (przede wszystkim adrenaliny, noradrenaliny, izoprenaliny, efedryny, fenyloefryny).

Fenytoina. Imipramina osłabia działanie przeciwpadaczkowe fenytoiny.

Chinidyna. Aby uniknąć rozwoju zaburzeń przewodnictwa i arytmii, nie należy stosować trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych razem z lekami przeciwarytmicznymi typu chinidynowego.

Antykoagulancy doustne. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne hamują metabolizm doustnych antykoagulantów, wydłużając w ten sposób ich okres półtrwania. To zwiększa ryzyko krwawienia, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu zaleca się szczególną ostrożność i kontrolę poziomu protrombiny.

Leki przeciwdiabetyczne. Podczas leczenia imipraminą może zmieniać się poziom glukozy we krwi, dlatego zaleca się kontrolę tego parametru na początku i na końcu leczenia, a także przy zmianie dawki.

Alprazolam i disulfiram. Może wystąpić konieczność zmniejszenia dawki imipraminy, jeśli stosowana jest ona jednocześnie z alprazolamem lub disulfiramem.

Blokery β-adrenergiczne. Stężenie imipraminy we krwi może wzrastać pod wpływem leków takich jak labetalol czy propranolol. Kliniczne znaczenie tych interakcji jest nieokreślone.

Moczopędne. Jednoczesne stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i moczopędnych może zwiększyć ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej.

Stymulatory receptora α2-adrenergicznego. Należy unikać jednoczesnego stosowania apraklonidyny lub brimonidyny.

Leki przeciwwirusowe. Takie leki jak rytonawir mogą podnosić stężenie leków przeciwdepresyjnych w osoczu krwi.

Blokery kanałów wapniowych. Poziom imipraminy we krwi może wzrastać pod wpływem blokerów kanałów wapniowych, takich jak dyltiazem czy werapamil.

Nitraty. Obniżona sekrecja śliny może zmniejszyć skuteczność leków nitrowych stosowanych podjęzykowo.

Leki dopaminergiczne: toksyczność dla układu nerwowego środkowego może nasilać się przy stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych razem z lekami dopaminergicznymi, takimi jak selegylina i entakapon.

Leki hamujące apetyt o działaniu centralnym. Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane ze względu na zwiększony ryzyko toksyczności dla układu nerwowego środkowego.

Leki przeciwnowotworowe. Należy unikać jednoczesnego stosowania z altretamidem ze względu na ryzyko rozwoju ciężkiej hipotensji ortostatycznej.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą również współdziałać z następującymi klasami leków: Środki przeciwbólowe. Możliwe jest zwiększenie ryzyka działań niepożądanych (nefopam), napadów drgawkowych (tramadol), sedyacji (środki przeciwbólowe opioidowe) lub arytmii komorowej.

Leki przeciwarytmiczne. Zwiększony ryzyko arytmii komorowej w przypadku jednoczesnego stosowania z lekami wydłużającymi odcinek QT.

Miorelaksy. Nasilenie działania miorelaksacyjnego baklofenu.

Melipramin® należy stosować z ostrożnością przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami:

Buprenorfina. Zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Szczególności stosowania.

Samobójstwo/samobójcze myśli lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (związane z samobójstwem zjawiska). Ryzyko to utrzymuje się aż do znaczącej remisji. Ponieważ w pierwszych kilku tygodniach terapii poprawa stanu może nie być obserwowana, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją do czasu pojawienia się poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że na wczesnych etapach poprawy ryzyko samobójstwa wzrasta.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się Melipramin®, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zjawisk samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym. Dlatego przy leczeniu pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować te same środki bezpieczeństwa, co przy terapii pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym.

Wiadomo, że pacjenci, u których w wywiadzie występowały zjawiska związane z samobójstwem, lub pacjenci, którzy przed rozpoczęciem terapii mieli istotny poziom samobójczych myśli, są bardziej skłonni do pojawiania się myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być pod ścisłą obserwacją w trakcie leczenia. Metaanaliza placebo-kontrolowanych badań klinicznych antydepresantów u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu antydepresantów w porównaniu z placebo u pacjentów młodszych niż 25 lat.

W całym okresie leczenia, szczególnie na wczesnych etapach i po zmianie dawkowania, należy prowadzić ścisłą obserwację pacjentów, szczególnie tych należących do grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz osoby opiekujące się nimi należy uprzedzić o konieczności monitorowania wszelkich pogorszeń stanu klinicznego, objawów zachowań samobójczych lub samobójczych myśli, a także nietypowych zmian w zachowaniu i w przypadku pojawienia się takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Efekt terapeutyczny nie może być osiągnięty wcześniej niż po 2–4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Taki późny początek działania leku, charakterystyczny również dla innych antydepresantów, oznacza, że motywy samobójcze pacjenta nie znikają natychmiast i wymaga on ścisłej opieki medycznej aż do osiągnięcia istotnej poprawy.

Dawkę utrzymującą należy przyjmować co najmniej przez 6 miesięcy. Dawkę imipraminy należy stopniowo zmniejszać, ponieważ nagłe przerwanie przyjmowania leku może wiązać się z wystąpieniem objawów odstawienia (nudności, ból głowy, niedowagę, niepokój, lęk, zaburzenia snu, arytmia, objawy ekstrapiramidowe), szczególnie u dzieci.

U dzieci leczonych imipraminą z powodu nocnego enurezy mogą występować zaburzenia zachowania.

Jeśli imipramina jest stosowana w depresyjnej fazie zaburzenia dwubiegunowego, może sprowokować manię. Nie należy jej stosować w trakcie epizodów maniakalnych.

Podobnie jak inne antydepresanty trójcykliczne, imipramina obniża próg padaczkowy, dlatego pacjenci z padaczką oraz pacjenci z wywiadem spazmofilii i padaczki wymagają starannego nadzoru medycznego i odpowiedniej terapii przeciwpadaczkowej (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Wystąpienie drgawek zależy od dawki.

Melipramin® zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych zjawisk podczas elektrowstrząsowej terapii, dlatego nie jest zalecany w tym rodzaju leczenia.

Lęk może nasilać się u pacjentów z zaburzeniem paniki w pierwszych dniach terapii antydepresantami trójcyklicznymi jako reakcja paradoksalna. Zwiększony lęk zazwyczaj ustępuje samoczynnie w ciągu 1–2 tygodni, ale w razie potrzeby może być leczony pochodnymi benzodiazepin (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

U chorych z psychotą na początku leczenia antydepresantami trójcyklicznymi może występować zwiększony niepokój, lęk i pobudzenie.

Ze względu na działanie antycholinergiczne, wymagany jest staranny nadzór medyczny u pacjentów z jaskrą, przerośnięciem gruczołu krokowego i ciężkimi zaparciami, ponieważ imipramina może nasilać te objawy.

Zmniejszenie wydzielania łez i gromadzenie się wydzieliny śluzowej może prowadzić do uszkodzenia nabłonka rogówki u pacjentów noszących soczewki kontaktowe.

Imipraminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami funkcji wątroby i nerek, a także z cukrzycą (zmiany poziomu glukozy we krwi).

Szczególną ostrożność należy zachować przy leczeniu pacjentów z guzami nadnerczy (feochromocytoma lub neuroblastoma), ponieważ imipramina może sprowokować kryz hipertensyjny.

Przy stosowaniu leku u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów przyjmujących leki tarczycy, wymagany jest ścisły nadzór medyczny ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony serca.

Ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka arytmii i hipotensji tętniczej podczas znieczulenia ogólnego ważne jest poinformowanie anestezjologa o przyjmowaniu przez pacjenta imipraminy przed operacją.

W pojedynczych przypadkach podczas terapii imipraminą obserwowano eozynofilię, leukopenię, agranulocytozę, trombocytopenię i purpurę, dlatego u pacjentów przyjmujących ten lek należy regularnie wykonywać morfologię krwi.

Hiponatremia (zazwyczaj u osób starszych) wiąże się ze wszystkimi rodzajami antydepresantów i powinna być rozważana u wszystkich pacjentów, u których występują takie objawy jak senność, dezorientacja lub drgawki.

Przy długotrwałym leczeniu antydepresantami trójcyklicznymi obserwowano zwiększoną częstość występowania próchnicy, dlatego pacjentom przyjmującym imipraminę konieczne są regularne wizyty u stomatologa.

Działania niepożądane mogą silniej się objawiać u pacjentów w wieku podeszłym i młodym, dlatego szczególnie na początku leczenia zaleca się stosowanie niższych dawek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Imipramina powoduje wrażliwość na światło, dlatego w trakcie leczenia pacjenci powinni unikać działania intensywnego światła słonecznego.

U osób predysponowanych lub u niektórych pacjentów w wieku podeszłym imipramina może spowodować antycholinergiczną (deliryjną) psychozę, która ustępuje po kilku dniach od przerwania terapii.

Ze względu na to, że w skład tabletek Melipramin® wchodzi monohydrat laktozy, lek ten nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitą niedostatecznością laktozy lub malabsorpcją glukozy-galaktozy.

Podczas terapii imipraminą zabronione jest spożywanie napojów alkoholowych.

Przed rozpoczęciem i w określonych odstępach czasu podczas leczenia zaleca się kontrolę następujących parametrów:

• ciśnienie tętnicze (szczególnie u pacjentów z niestabilnym krążeniem lub hipotensją tętniczą);
• funkcje wątroby (szczególnie u pacjentów z chorobami wątroby);
• rozmaz krwi obwodowej (natychmiastowo – w przypadku gorączki, bólu gardła, ponieważ mogą one być objawem leukopenii i agranulocytozy; w innych przypadkach – na początku i regularnie w trakcie leczenia);
• EKG (u pacjentów w wieku podeszłym i osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego).

Zespół serotonergiczny

Jednoczesne stosowanie Melipraminu® i buprenorfiny może prowadzić do zespołu serotonergicznego, potencjalnie zagrażającego życiu (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jeśli wspólne leczenie innymi lekami serotonergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się staranne obserwowanie pacjenta, szczególnie na początku terapii i przy zwiększaniu dawki.

Objawy zespołu serotonergicznego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność wegetatywną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe.

W przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki lub przerwania terapii w zależności od ciężkości objawów.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Ponieważ w niektórych przypadkach stwierdzono możliwość związku między przyjmowaniem antydepresantów trójcyklicznych a wystąpieniem wad rozwojowych u płodu, stosowanie tych leków w okresie ciąży jest przeciwwskazane.

Okres karmienia piersią

Imipramina przenika do mleka matki, dlatego stosowanie tego leku w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub innych maszyn.

Stosowanie Melipraminu® może prowadzić do zwiększenia ryzyka wypadków (może wystąpić nieostrość widzenia, senność i inne objawy ze strony OUN), dlatego na początku terapii należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i wykonywania prac związanych ze zwiększonym ryzykiem wypadków. W dalszym ciągu stopień i czas trwania ograniczeń powinien określać lekarz indywidualnie w każdym konkretnym przypadku. Pacjentów należy uprzedzić, że alkohol lub niektóre inne leki mogą nasilać te efekty. (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Sposób stosowania i dawki.

Dawkę dzienną i schemat dawkowania należy ustalić indywidualnie, uwzględniając charakter i stopień ciężkości choroby. Jak przy leczeniu innymi lekami przeciwwstrętami, pożądany efekt terapeutyczny osiąga się po 2–4 tygodniach (w niektórych przypadkach po 6–8 tygodniach). Stosowanie leku należy rozpocząć od małych dawek, stopniowo zwiększając je do osiągnięcia minimalnej skutecznej dawki utrzymującej.

U osób starszych oraz u dzieci dobową dawkę należy dobierać z szczególną ostrożnością.

Depresja

Pacjenci w wieku 18–60 lat leczeni ambulatoryjnie

Zwykła dawka początkowa dla tych pacjentów wynosi 25 mg 1–3 razy na dobę, z postępowym zwiększeniem do 150–200 mg/24 h do końca pierwszego tygodnia leczenia. Zwykła dawka utrzymująca to 50–100 mg/24 h.

Pacjenci w wieku 18–60 lat leczeni szpitalnie

U pacjentów hospitalizowanych (szczególnie w przypadkach bardzo ciężkich) dawka początkowa wynosi 75 mg/24 h, z postępowym zwiększaniem o 25 mg/24 h do 200 mg/24 h lub (w wyjątkowych przypadkach) do 300 mg/24 h.

Pacjenci powyżej 60. roku życia

U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki. Następnie dawkę początkową należy stopniowo zwiększać do 50–75 mg/24 h. Osiągnięcie optymalnej dawki zaleca się w ciągu 10 dni i utrzymywać ją do końca terapii.

Zaburzenia lękowe napadowe

U pacjentów z tym typem zaburzeń leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki. Tymczasowe nasilenie lęku na początku terapii lekami przeciwwstrętami można łagodzić lub leczyć benzodiazepinami, których dawkę należy stopniowo zmniejszać do zera równolegle z ustępowaniem objawów lękowych. Dawkę Melipraminu**®** należy stopniowo zwiększać do 75–100 mg/24 h (w wyjątkowych przypadkach do 200 mg/24 h). Minimalny czas trwania leczenia wynosi 6 miesięcy. Na końcu cyklu terapii zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki Melipraminu**®**.

Dzieci

Lek można stosować wyłącznie u dzieci od 6. roku życia i wyłącznie jako tymczasową terapię wspomagającą w przypadku nocnego enurezy, pod warunkiem wykluczenia organicznej przyczyny tego zaburzenia.

Zalecane dawki:

• dzieci w wieku 6–8 lat (masa ciała 20–25 kg): 25 mg/24 h;
• dzieci w wieku 9–12 lat (masa ciała 25–35 kg): 25–50 mg/24 h;
• dzieci od 12. roku życia (masa ciała powyżej 35 kg): 50–75 mg/24 h.

Dzieci poniżej 6. roku życia

Melipramin**®** jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 6. roku życia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zastosowanie dawek wyższych niż zalecane może być uzasadnione tylko w przypadkach, gdy po pierwszym tygodniu terapii niższą dawką nie osiągnięto satysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie.

Dawka dzienna u dzieci nie powinna przekraczać 2,5 mg/kg masy ciała.

Zaleca się stosowanie minimalnej dawki z wskazanego zakresu. Dawkę dzienną leku zaleca się przyjmować jednorazowo, po posiłku, przed snem. Jeśli nocna enureza występuje na początku nocy, dawkę dzienną leku zaleca się przyjmować w dwóch dawkach – jedną w ciągu dnia i jedną przed snem.

Czas trwania leczenia u dzieci nie powinien przekraczać 3 miesięcy.

W zależności od osiągniętego efektu terapeutycznego dawkę utrzymującą można zmniejszyć. Odstawienie leku należy przeprowadzić poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. W przypadku nawrotu leczenia nie należy wznowić bez pełnego badania fizykalnego.

Przedawkowanie.

Objawy

Z udziałem układu nerwowego środkowego: zawroty głowy, senność, stupor, śpiączka, ataksja, niepokój, pobudzenie, nasilenie odruchów, sztywność mięśniowa, ruchy atetoidalne i choreiformne, drgawki.

Z udziałem układu sercowo-naczyniowego: hipotensja, tachykardia, arytmia, zaburzenia przewodzenia, wstrząs, niewydolność serca; bardzo rzadko – zatrzymanie serca.

Inne objawy: osłabienie oddychania, sinica, wymioty, gorączka, potliwość, midriaza, oliguria lub anuria.

Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu 4 godzin po przyjęciu i osiągają maksymalną nasilenie po 24 godzinach. Ze względu na opóźnioną absorpcję (nasilenie działania antycholinergicznego przy przedawkowaniu), długi okres półtrwania oraz enterohepaticzną recyrkulację leku pacjent może pozostawać w grupie ryzyka przez 4–6 dni.

Leczenie

W przypadku podejrzenia przedawkowania imipraminy pacjenci powinni być hospitalizowani i pozostawać pod ścisłą opieką lekarza przez co najmniej 72 godziny. Nie istnieje specyficzny antydotum, dlatego leczenie jest głównie objawowe. Ponieważ działanie antycholinergicze leku może opóźnić opróżnienie żołądka (na 12 godzin lub dłużej), należy jak najszybciej opróżnić żołądek (przemyć żołądek lub wywołać wymioty, jeśli pacjent jest przytomny) oraz podać węgiel aktywny. Wymagany jest stały monitoring układu sercowo-naczyniowego, gazów i elektrolitów we krwi. Jako leczenie objawowe może być stosowana terapia przeciwdrgawkowa (diazepam i/v, fenytoina, fenobarbital, inhalacyjny znieczulenie + miorelaksant), sztuczne oddychanie, podanie stymulatora kardiologicznego, roztworów plazmorozerwadzających, dopaminy lub dobutaminy za pomocą dożylnej infuzji kroplowej; w wyjątkowych przypadkach może być konieczna reanimacja. Hemodializa lub dializa peritonealna są nieskuteczne ze względu na niskie stężenia imipraminy w osoczu krwi. Ze względu na wysoki objętość rozłożenia, wymuszone moczowanie również nie przynosi korzyści. Ponieważ istnieją doniesienia o tym, że fizostygmina może powodować ciężką bradykardię, asystolię i napady padaczkowe, jej stosowanie nie jest zalecane w przypadku przedawkowania imipraminy.

Działania niepożądane.

Efekty niepożądane leku wymienione poniżej nie muszą występować u każdego pacjenta. Niektóre działania niepożądane mają charakter zależny od dawki i ustępują po zmniejszeniu dawki lub samoistnie w trakcie leczenia. Dodatkową trudnością jest to, że niektóre działania niepożądane trudno jest odróżnić od objawów depresji (np. zmęczenie, zaburzenia snu, pobudzenie, lęk, suchość w ustach).

W przypadku wystąpienia poważnych działań niepożądanych neurologicznych lub psychiatrycznych należy przerwać przyjmowanie imipraminy.

Pacjenci w wieku podeszłym są szczególnie wrażliwi na działanie antycholinergiczne, neurologiczne, psychiatryczne lub układu sercowo-naczyniowego tego leku. Ich zdolność metabolizmu i wydalania leków może być obniżona, co prowadzi do ryzyka zwiększenia ich stężenia w osoczu krwi.

Częstość działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania imipraminy sklasyfikowano według klas narządowo-układowych i przedstawiono poniżej jako bardzo często (≥ 1/10); często (≥1/100 do < 1/10); rzadko (≥ 1/1 000 do < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie częstości działania niepożądane są wymienione według malejącej ciężkości.

Choroby układu krwi i chłonnego

Rzadko: agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia i purpura, eozynofilia.

Zaburzenia układu odpornościowego

Rzadko: ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne, w tym hipotensja, alergicznego alweolitu (zapalenie płuc) z eozynofilią lub bez niej.

Zaburzenia endokrynologiczne

Rzadko: powiększenie gruczołów mlekowych, galaktofora, zespół nieodpowiedniej sekrecji hormonu antydiuretycznego (SIADH), podwyższenie lub obniżenie stężenia glukozy we krwi.

Zaburzenia przemiany materii i odżywiania

Bardzo często: przyrost masy ciała.

Często: anoreksja.

Rzadko: utrata masy ciała.

Zaburzenia psychiczne

Często: stany dezorientacji (szczególnie u pacjentów geriatrycznych i u chorych na chorobę Parkinsona), dezorientacja i halucynacje, wahania od depresji do hipomani lub manii, pobudzenie, niepokój, nasilony lęk, zmęczenie, senność, zaburzenia snu, zaburzenia libidum i potencji.

Rzadko: aktywacja objawów psychicznych.

Rzadko: agresywność.

Nieznana częstość: paranoiczne urojenia mogą nasilać się podczas leczenia trójcyklicznymi lekami przeciwdrgawkowymi. Zjawisko to obserwuje się częściej u pacjentów w starszym wieku lub u tych, którzy przyjmują wysokie dawki.

Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych podczas terapii imipraminą lub na początku leczenia po jej przerwaniu (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo często: drżenie.

Często: parestezje, ból głowy, zawroty głowy.

Niekoniecznie często: napady padaczkowe.

Rzadko: objawy pozapiramidowe, ataksja, mioklonus, zaburzenia mowy, zmiany na EEG.

Choroby oczu

Bardzo często: zaburzenia akomodacji wzroku, nieostre widzenie.

Rzadko: jaskra, midriaza.

Choroby ucha i błędnika

Nieznana częstość: szumy w uszach.

Zaburzenia serca

Bardzo często: tachykardia zatokowa, klinicznie nieistotne zmiany EKG (zmiany T i ST) u pacjentów z normalnym stanem serca.

Często: arytmie, zaburzenia przewodnictwa (poszerzenie zespołu QRS i odcinka PR, blokada odnogi pęczka Hisa, uczucie kołatania serca).

Rzadko: niewydolność serca.

Zaburzenia naczyniowe

Bardzo często: hipotensja ortostatyczna, zaczerwienienie.

Rzadko: podwyższenie ciśnienia tętniczego, obwodowe reakcje wazospastyczne.

Zaburzenia przewodu pokarmowego

Bardzo często: zaparcia, suchość w ustach.

Często: wymioty, nudności.

Rzadko: niedrożność jelit paralityczna, zaburzenia brzuszne, stomatyt, zmiany języka.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe

Rzadko: zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki, zaburzenia funkcji wątroby.

Choroby skóry i tkanki podskórnej

Bardzo często: potliwość.

Często: alergiczne reakcje skórne (osutka, pokrzywka).

Rzadko: obrzęki (lokalne lub uogólnione), nadwrażliwość na światło, swędzenie, plamki posocznicze, wypadanie włosów.

Zaburzenia nerek i układu moczowego

Często: zaburzenia oddawania moczu.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania

Rzadko: hiperpirksja, osłabienie.

Badania laboratoryjne

Często: podwyższenie transaminaz.

Inne efekty : mimo że nie świadczy to o uzależnieniu, objawy odstawienia mogą wystąpić przy nagłym przerwaniu terapii i obejmują nudności, wymioty, ból brzucha, biegunkę, ból głowy, bezsenność, niepokój, lęk, drażliwość i nasilone poty (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zgłaszano przypadki niewydolności oddechowej, pobudzenia i objawów odstawienia u noworodków, których matki przyjmowały imipraminę w ostatnim trymestrze ciąży.

Działania klasy

Badania epidemiologiczne, przeprowadzone głównie wśród pacjentów w wieku powyżej 50 lat, wskazują na zwiększony ryzyko złamania kości u pacjentów przyjmujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA). Mechanizm prowadzący do tego ryzyka jest nieznany.

Hiponatremia (zazwyczaj u osób w wieku podeszłym) obserwowano podczas stosowania wszystkich typów leków przeciwdepresyjnych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C w oryginalnym opakowaniu, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 50 tabletów powlekanych, w butelce z brązowego szkła z polietylenową pokrywką, w tece z tektury.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Zakład Farmaceutyczny EGIS Sp. z o.o., Węgry.

Miejsce produkcji.

1165, miasto Budapeszt, ul. Bekényfeldi 118-120, Węgry.

9900, miasto Kőrmeny, ul. Matyas kiraly 65, Węgry.