Lopridam

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LECZNICZEGO LEKU LOPRIDAM (LOPRIDAM)

Skład:

substancje czynne: perindopril, indapamid, amlodypina;

1 tabletka zawiera 4 mg perindoprylu erbuminy, co odpowiada 3,338 mg perindoprylu, 1,25 mg indapamidu oraz 5 mg amlodypiny w postaci amlodypiny bezylany 6,934 mg;

1 tabletka zawiera 8 mg perindoprylu erbuminy, co odpowiada 6,676 mg perindoprylu, 2,5 mg indapamidu oraz 5 mg amlodypiny w postaci amlodypiny bezylany 6,934 mg;

1 tabletka zawiera 8 mg perindoprylu erbuminy, co odpowiada 6,676 mg perindoprylu, 2,5 mg indapamidu oraz 10 mg amlodypiny w postaci amlodypiny bezylany 13,868 mg;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształyczna PH 112, wapnia hydrogofosforan bezwodny, tlenek żelaza czerwony (E 172), sodowa croscarmelozowa, krzemionka dwutlenek koloidalny bezwodny, stearyna magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

dla dawkowania (4 mg/1,25 mg/5 mg): okrągłe, marmurowe tabletki ciemnoróżowego koloru o średnicy 7 mm z tłoczonym oznaczeniem «4 1.25 5» po jednej stronie;

dla dawkowania (8 mg/2,5 mg/5 mg): okrągłe, marmurowe tabletki różowego koloru o średnicy 9,4 mm z tłoczonym oznaczeniem «8 2.5 5» po jednej stronie;

dla dawkowania (8 mg/2,5 mg/10 mg): okrągłe, marmurowe tabletki ciemnoróżowego koloru o średnicy 9,4 mm z tłoczonym oznaczeniem «8 2.5 10» po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA), kombinacje inhibitorów ECA, blokerów kanałów wapniowych i diuretyków. Perindopril, amlodypina i indapamid.

Kod ATC C09B X01.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Lopridam to kombinacja trzech składników przeciwcieniowych, których mechanizm działania uzupełnia się wzajemnie, umożliwiając kontrolę ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Perindopryl – inhibitor ACE, indapamid – diuretyk z grupy sulfonamidów, amlodypina – antagonist jonów wapnia.

Kombinacja tych składników wykazuje addytywny efekt przeciwciśnieniowy, w wyniku czego ciśnienie tętnicze obniża się silniej niż przy stosowaniu każdego z tych składników oddzielnie.

Mechanizm działania

Perindopryl

Perindopryl to inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II (substancję zwężającą naczynia), dodatkowo stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy oraz rozpad bradykininy (substancji rozszerzającej naczynia) do nieaktywnych heptapeptydów.

W wyniku hamowania ACE następuje:

• obniżenie wydzielania aldosteronu;
• wzrost aktywności reniny w osoczu, podczas gdy aldosteron nie wywiera negatywnego wpływu;
• zmniejszenie ogólnego oporu obwodowego dzięki przede wszystkim działaniu na naczynia mięśniowe i nerkowe, bez występowania zatrzymania wody i soli ani tachykardii odruchowej, nawet przy długotrwałym leczeniu.

Perindopryl obniża ciśnienie tętnicze również u pacjentów z normalnym i niskim stężeniem reniny w osoczu. Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity są nieaktywne.

Perindopryl zmniejsza obciążenie serca poprzez:

• działanie rozkurczowe na żyły (prawdopodobnie poprzez zmiany w metabolizmie prostaglandyn) – zmniejszenie obciążenia wstępne serca;
• obniżenie ogólnego oporu obwodowego – zmniejszenie obciążenia następczego serca.

Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały, że stosowanie perindoprylu prowadzi do:

• obniżenia ciśnienia napełnienia lewej i prawej komory serca;
• zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego;
• zwiększenia wyrzutu serca i poprawy wskaźnika sercowego;
• zwiększenia krążenia regionalnego w mięśniach; ponadto znacznie poprawiają się wyniki testów z obciążeniem fizycznym.

Indapamid

Indapamid to diuretyk z grupy sulfonamidów z pierścieniem indolowym, farmakologicznie pokrewny do diuretyków tiazydowych. Indapamid hamuje resorpcję sodu w odcinku korowym nerek. Zwiększa wydalanie sodu i chlorków z moczem, a w mniejszym stopniu – wydalanie potasu i magnezu, co zwiększa diurezę i wywiera działanie hipotensyjne.

Amlodypina

Amlodypina to antagonist jonów wapnia z grupy dihydropirydyn (bloker kanałów wolnych lub antagonist jonów wapnia), który hamuje transbłonowy napływ jonów wapnia do mięśni gładkich serca i naczyń.

Mechanizm efektu przeciwciśnieniowego amlodypiny wynika z bezpośredniego działania rozkurczowego na mięśnie gładkie naczyń. Dokładny mechanizm, za pomocą którego amlodypina zmniejsza objawy dławicy piersiowej, nie został w pełni określony, ale wiadomo, że lek sprzyja zmniejszeniu ogólnej ischemii obciążenia dzięki następującym działaniom:

Amlodypina rozszerza arteriole obwodowe i w ten sposób zmniejsza ogólny opór obwodowy (obciążenie następcze). Ponieważ częstość skurczów serca nie zmienia się, zmniejszenie obciążenia serca zmniejsza zużycie energii przez miokard i jego zapotrzebowanie na tlen.

Mechanizm działania amlodypiny prawdopodobnie obejmuje również rozszerzenie głównych tętnic wieńcowych i tętniczek wieńcowych zarówno w niezmienionych, jak i w obszarach ischemicznych mięśnia sercowego. Takie rozszerzenie zwiększa dopływ tlenu do mięśnia sercowego u pacjentów z dławicą Prinzmetala.

Właściwości farmakodynamiczne

Perindopryl

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze przy nadciśnieniu tętniczym o dowolnym stopniu nasilenia: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. Obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się 4-6 godzin po przyjęciu pojedynczej dawki i utrzymuje się ponad dobę.

Perindopryl wykazuje wysoki poziom resztkowego hamowania ACE (około 80%) po 24 godzinach od podania.

U pacjentów odpowiadających na leczenie, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji.

Przerwanie terapii nie wiąże się z efektem odstawienia.

Perindopryl wykazuje właściwości rozszerzające naczynia, przywraca elastyczność dużych tętnic, koryguje zmiany histomorfometryczne w oporności tętnic i zmniejsza przerost lewej komory serca.

W razie potrzeby dodanie diuretyku tiazydowego prowadzi do dodatkowego efektu synergii.

Kombinacja inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza ryzyko wystąpienia hipokaliemii, która może pojawić się przy stosowaniu diuretyku jako monoterapii.

Indapamid

Działanie przeciwciśnieniowe indapamidu jako monoterapii trwa 24 godziny. Ten efekt występuje w dawkach, w których właściwości moczopędne są minimalne.

Działanie przeciwciśnieniowe indapamidu związane jest z poprawą elastyczności tętnic i zmniejszeniem oporności tętniczek oraz ogólnego oporu obwodowego naczyń.

Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca.

Przy przekroczeniu zalecanej dawki efekt terapeutyczny diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych nie wzrasta, natomiast liczba działań niepożądanych rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie zaleca się zwiększania dawki.

Ponadto w badaniach różnej długości (krótkich, średnich i długich) z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że indapamid:

• nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydy, cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL));
• nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Perindopryl/indapamid

U pacjentów z chorobą nadciśnieniową, niezależnie od wieku, perindopryl, arginina/indapamid w dawce 5 mg/1,25 mg wywiera zależny od dawki efekt przeciwciśnieniowy na ciśnienie rozkurczowe i skurczowe w pozycji leżącej i stojącej. Taki efekt hipotensyjny trwa 24 godziny. Obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się w mniej niż miesiąc bez wystąpienia tachyfilaksji; przerwanie leczenia nie wiąże się z efektem odstawienia. W trakcie badań klinicznych przy jednoczesnym przyjmowaniu perindoprylu i indapamidu zaobserwowano efekt hipotensyjny o charakterze synergii w porównaniu z każdym z leków podawanym oddzielnie.

Amlodypina

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przyjmowanie amlodypiny raz na dobę zapewnia klinicznie wyraźne obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Ze względu na powolny początek działania ostra hipotensja nie jest charakterystyczna dla przyjmowania amlodypiny.

Farmakokinetyka.

Stosowanie perindoprylu/indapamidu i amlodypiny w stałej kombinacji nie zmienia ich właściwości farmakokinetycznych w porównaniu z ich stosowaniem jako monoterapii.

Absorpcja i dostępność biologiczna

Perindopryl

Po doustnym podaniu absorpcja perindoprylu następuje szybko, a maksymalne stężenie (Cmax) w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny. Okres półwyprowadzenia perindoprylu z osocza wynosi 1 godzinę.

Ponieważ spożycie pokarmu zmniejsza przekształcanie do perindoprylatu, perindopryl należy przyjmować doustnie w jednej dawce dziennie rano przed posiłkiem.

Indapamid

Indapamid szybko i całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym.

Cmax osiągane jest około 1 godzinę po doustnym przyjęciu.

Amlodypina

Po doustnym podaniu terapeutycznych dawek amlodypiny dobrze się wchłania, a maksymalne stężenie (Cmax) we krwi osiągane jest po 6-12 godzinach. Bezpośrednia biodostępność wynosi około 64-80%. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amlodypiny.

Rozkład

Perindopryl

Objętość rozkładu wolnego perindoprylu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie białkowe perindoprylu z białkami osocza wynosi 20%, szczególnie z ACE, ale zależy od stężenia.

Indapamid

Wiązanie z białkami osocza wynosi 79%.

Amlodypina

Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wskazują, że około 97,5% krążącej amlodypiny wiąże się z białkami krwi.

Biotransformacja i wydalanie

Perindopryl

Perindopryl jest lekiem proleczniczym. 27% całkowitej ilości wchłoniętego perindoprylu przekształca się w aktywny metabolit – perindoprylat. Ponadto powstaje pięć dodatkowych nieaktywnych metabolitów. Cmax perindoprylatu w osoczu osiągane jest w ciągu 3-4 godzin.

Perindoprylat wydala się z moczem, a okres półwyprowadzenia frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin, co zapewnia stabilny stan po 4 dniach.

Indapamid

Okres półwyprowadzenia wynosi od 14 do 24 godzin (średnio 18 godzin). Powtarzane podawanie nie powoduje kumulacji. Indapamid wydala się głównie z moczem (70% dawki) i kałem (22%) w postaci nieaktywnych metabolitów.

Amlodypina

Amlodypina w znacznym stopniu ulega metabolizmowi w wątrobie z tworzeniem nieaktywnych metabolitów. Około 60% przyjętej dawki wydala się z moczem, z czego 10% w niezmienionej postaci.

Okres półwyprowadzenia z osocza po jednorazowej dawce dobowej wynosi od 35 do 50 godzin.

Liniowość/nieliniowość

Perindopryl

Wykazano liniową zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Perindopryl

U osób w podeszłym wieku i pacjentów z niewydolnością serca lub nerek zmniejsza się wydalanie perindoprylatu.

Amlodypina

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych pacjentów jest taki sam. U pacjentów w podeszłym wieku obserwuje się tendencję do zmniejszenia klirensu amlodypiny, co prowadzi do wzrostu pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) i wydłużenia okresu półwyprowadzenia. Wzrost AUC i wydłużenie okresu półwyprowadzenia u pacjentów z niewydolnością serca odpowiadały prognozom dla tej grupy wiekowej.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Perindopryl

Przy zaburzeniach funkcji nerek zaleca się dostosowanie dawki w zależności od stopnia zaburzenia (klirens kreatyniny). Klirens perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Indapamid

U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

Perindopryl

Przy marskości wątroby zmienia się kinetyka perindoprylu, przy czym klirens wątrobowy cząsteczki pierwotnej zmniejsza się o połowę, natomiast ilość wytworzonego perindoprylatu nie zmienia się, dlatego w przypadku tej choroby dawkę leku można nie zmieniać (patrz sekcje „Wskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Amlodypina

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny zmniejsza się, co prowadzi do wydłużenia okresu półwyprowadzenia i wzrostu wskaźnika AUC o około 40-60%.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego kontrolowanego perindoprylem, indapamidem i amlodypiną w dawkach dostępnych w postaci stałej kombinacji.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny, inne inhibitory ACE lub którykolwiek z komponentów leku.
• Angioedema (obrzęk Quinckego) w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).
  • Jednoczesne stosowanie z lekiem zawierającym sakubitril/valsartan. Leku Lopridam nie należy stosować wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniego przyjęcia sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).
  • Angioedema wrodzone lub idiopatyczne.
  • Kobiety w ciąży lub kobiety planujące zajść w ciążę (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
  • Jednoczesne stosowanie leku Lopridam z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
  • Metody leczenia pozakorpusowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
  • Znaczny dwustronny zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jednej czynnej nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).
  • Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).
  • Umiarkowane niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) przy stosowaniu leku Lopridam w dawkach 8 mg/2,5 mg/5 mg lub 8 mg/2,5 mg/10 mg.
  • Encefalopatia wątrobowa.
  • Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby.
  • Hipokaliemia.
  • Jednoczesne stosowanie leków przeciwnabłonkowych wywołujących tachyarytmię komorową typu „torsade de pointes” (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Stosowanie u pacjentów poddawanych hemodializie.
  • Stosowanie u pacjentów z nieleczoną, dekompensowaną niewydolnością serca.
  • Ciężkie nadciśnienie tętnicze.
  • Szok (w tym szok kardiogenny).
  • Zaburzenia odpływu krwi z lewej komory (np. ciężki zwężenie aorty).
  • Niewydolność serca z niestabilną hemodynamiką po ostrym zawałcie mięśnia serca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Dane z badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), związana z jednoczesnym stosowaniem inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, prowadzi do zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu do stosowania jednego leku działającego na RAAS (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne”, „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki powodujące hiperkaliemię

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować hiperkaliemię: aliskiren, sole potasu, moczopędy zatrzymujące potas, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresanty, takie jak cyklosporyna lub tacrolius, trimetoprymina. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Stosowanie jednoczesne wymagające szczególnej uwagi

Stosowanie jednoczesne, w odniesieniu do którego istnieją ostrzeżenia

Szczególne środki ostrożności.

Wszystkie poniższe ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników dotyczą również leku Lopridam w całości.

Szczególne ostrzeżenia

Podwójna blokada układu RAA

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz zaburzeń funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada układu RAA w wyniku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jeśli terapia z podwójną blokadą układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Lity

Jednoczesne stosowanie lityku i kombinacji perindoprylu/indapamidu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii oraz anemii. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem, prokainamidem lub przy jednoczesnym występowaniu tych czynników, szczególnie jeśli występują zaburzenia czynności nerek. U niektórych takich pacjentów odnotowano rozwój ciężkich chorób zakaźnych, w kilku przypadkach opornych na intensywną terapię antybiotykami. W przypadku przepisywania perindoprylu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi. Pacjenci ci powinni również informować o każdym objawie choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Hipertensja nerek naczyniowych

Stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Zaburzenia czynności nerek mogą towarzyszyć jedynie niewielkim zmianom stężenia kreatyniny w surowicy krwi, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerki.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, zgłaszano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, strumienia głosowego i/lub krtani (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać przyjmowanie perindoprylu i zapewnić odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadku, gdy obrzęk obejmuje jedynie obszar twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, a do złagodzenia objawów może być pomocne podanie leków antyhistaminowych.

Obrzęk naczynioruchowy towarzyszący obrzękowi krtani może prowadzić do skutku śmiertelnego. W przypadku, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, strumień głosowy lub krtanię z ryzykiem wystąpienia obturacji dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe leczenie nagłe, które może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub zapewnienie przepływu dróg oddechowych.

Zgłaszano, że u pacjentów rasy czarnoskórej inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy niż u pacjentów innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mają zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas przyjmowania inhibitorów ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest możliwe przy jednoczesnym stosowaniu innych leków, które mogą powodować obrzęk naczynioruchowy (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE ze sartanem/sacubitrilem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Rozpoczęcie stosowania sacubitrilu/valsartanu należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od ostatniej dawki perindoprylu. Leczenie perindoprylem nie należy rozpoczynać w ciągu 36 godzin po ostatnim przyjęciu sacubitrilu/valsartanu.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, everolimusem, temsirilimusem) i wyldaglitypinem zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez zaburzeń) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy zachować ostrożność podczas wstępnego stosowania raczekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, everolimusu, temsirilimusu) i wyldaglitypinu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

U pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE obserwowano rzadkie przypadki angioedemy jelitowej. U takich pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); w niektórych przypadkach wcześniej nie obserwowano obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Diagnozę angioedemy jelitowej stawiano podczas tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy angioedemy ustępowały. W przypadku różnicowania przyczyny bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia angioedemy jelitowej.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizacyjnej

Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia długotrwałych reakcji anafilaktycznych zagrożonych dla życia u pacjentów podczas przyjmowania inhibitorów ACE w trakcie leczenia desensybilizacyjnego lekami zawierającymi jad pszczół, os. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią po przeprowadzeniu desensybilizacji i należy unikać ich przepisywania w trakcie immunoterapii lekami zawierającymi substancje toksyczne pochodzenia zwierzęcego. Jednak u pacjentów, którzy wymagają przepisania zarówno inhibitorów ACE, jak i terapii desensybilizacyjnej, można uniknąć takich reakcji dzięki tymczasowemu przerwaniu stosowania inhibitora ACE co najmniej 24 godziny przed przeprowadzeniem desensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy z LPNŻ

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy z LPNŻ z zastosowaniem dekstranu siarczanu obserwowano wystąpienie reakcji anafilaktycznych zagrożonych dla życia. Rozwoju tych ostatnich można uniknąć, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorem ACE przed każdym plazmaferezem.

Pacjenci poddawani hemodializie

Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hemodializy z zastosowaniem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych (np. AN 69®). Takim pacjentom należy stosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać inny klasę leków przeciw nadciśnieniu.

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciw nadciśnieniu działającymi poprzez hamowanie układu RAA. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Ciąża

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży. Jeśli terapia inhibitorami ACE musi być kontynuowana, a pacjentka planuje zajść w ciążę, należy zastosować alternatywne leki przeciw nadciśnieniu, które mają ustalony profil bezpieczeństwa w ciąży. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia inhibitorami ACE, leczenie należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić lek innym lekiem.

Encefalopatia wątrobowa

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby stosowanie diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitowej, może spowodować encefalopatię wątrobowa, która może postępować do śpiączki wątrobowej. Jeśli do tego dojdzie, należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.

Wypot choroidei, krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętociętkowa

Leki zawierające sulfonamidy lub pochodne sulfonamidów mogą wywołać reakcję idiosynkrazyjną prowadzącą do wypotu choroidei z defektem pola widzenia, przemijającej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętociętkowej. Objawy obejmują nagły rozwój krótkowzroczności lub bólu oczu i zazwyczaj pojawiają się w ciągu czasu od kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczony napad ostrej jaskry zamkniętociętkowej może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Pierwotnym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie przyjmowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe nie poddaje się kontroli, może być konieczna decyzja o natychmiastowym leczeniu terapeutycznym lub chirurgicznym. Czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry zamkniętociętkowej może być wywiad alergii na sulfonamidy lub penicylinę.

Wrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki wrażliwości na światło podczas stosowania tiazydów i diuretyków tiazydowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się przerwanie leczenia diuretykami. W przypadku ponownego przyjmowania diuretyków zaleca się unikanie bezpośredniego światła słonecznego i sztucznego promieniowania UV.

Sportowcy

Sportowcy powinni wziąć pod uwagę, że lek zawiera substancję czynną (indapamid), która może powodować pozytywną reakcję podczas kontroli dopingu.

Ostrzeżenia dotyczące stosowania

Czynność nerek

• Leczenie perindoprylem/indapamidem jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek ciężkiego stopnia (klirens kreatyniny < 30 ml/min).

W przypadku niewydolności nerek umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny < 60 ml/min) przeciwwskazane jest przyjmowanie leku Lopridam zawierającego 8 mg/2,5 mg perindoprylu/indapamidu (czyli w dawkach 8 mg/2,5 mg/5 mg lub 8 mg/2,5 mg/10 mg).

Jeśli u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez objawów zaburzeń czynności nerek wystąpią objawy laboratoryjne niewydolności nerek, należy przerwać przyjmowanie leku; możliwe jest wznowienie leczenia w niższej dawce lub jednym ze składników leku.

Takim pacjentom należy przeprowadzać częste badania potasu i kreatyniny: po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, a następnie co 2 miesiące w okresie stabilizacji terapeutycznej. Przypadki wystąpienia niewydolności nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub zaburzeniami czynności nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerki.

Nie zaleca się stosowania tej kombinacji u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerek lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki.

• Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydowych wykazują największą skuteczność, gdy nie ma zaburzeń czynności nerek lub są one niewielkie (poziom kreatyniny poniżej około 25 mg/l, czyli 220 µmol/l u dorosłych).

U pacjentów w wieku starszym poziom kreatyniny w osoczu krwi powinien odpowiadać wiekowi, masie ciała i płci zgodnie ze wzorem Cockcrofta:

clcr = (140 − wiek) x masa ciała / 0,814 × poziom kreatyniny w osoczu krwi,

gdzie: wiek wyrażony w latach,

masa ciała wyrażona w kilogramach,

poziom kreatyniny w osoczu krwi wyrażony w µmol/l.

Ten wzór nadaje się dla mężczyzn w wieku starszym i może być dostosowany dla kobiet poprzez pomnożenie wyniku przez 0,85.

Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku stosowania diuretyków na początku leczenia prowadzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej. W wyniku tego może obserwować się wzrost poziomu mocznika i kreatyniny we krwi. Tymczasowa niewydolność nerek funkcjonalna nie ma konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale może nasilić istniejącą niewydolność nerek.

• Pacjentom z niewydolnością nerek można stosować amlodypinę w dawkach standardowych. Fluktuacje stężenia amlodypiny w osoczu krwi nie zależą od stopnia niewydolności nerek.

Amlodypina nie jest usuwana za pomocą hemodializy.

Hipotensja, niedobór wody i sodu

• Pacjenci przyjmujący perindopryl/indapamid są narażeni na ryzyko nagłej hipotensji tętniczej przy już istniejącym niedoborze sodu (w szczególności u osób z zwężeniem tętnicy nerki). Dlatego należy systematycznie sprawdzać stan pacjentów pod kątem objawów niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić przy wymiotach lub biegunkach. U takich pacjentów należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w osoczu krwi.

W przypadku wystąpienia wyraźnej hipotensji tętniczej może być konieczne wstrzyknięcie dożylne izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Tymczasowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do dalszego przyjmowania leku. Po przywróceniu OTC i normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie może być wznowione w niższej dawce lub jednym ze składników leku.

• Znaczne pobudzenie układu RAA obserwowano przy wyraźnym niedoborze wody i elektrolitów (surowa dieta bezsodowa lub długotrwałe leczenie diuretykami) u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, przy zwężeniu tętnic nerek, niewydolności serca lub u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem.

Blokowanie tego układu inhibitorem ACE, szczególnie podczas pierwszego przyjęcia i w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, może spowodować nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub wzrost poziomu kreatyniny w osoczu krwi, co potwierdza obecność niewydolności nerek funkcjonalnej. Czasem może to mieć ostry początek i wystąpić w dowolnym czasie. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od niższej dawki z stopniowym jej zwiększaniem.

• Poziom sodu należy sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia indapamidem, a następnie w regularnych odstępach czasu. Początkowe obniżenie stężenia sodu może być bezobjawowe, dlatego należy regularnie monitorować ten parametr. Częstsze kontrole są konieczne u pacjentów w wieku starszym i u pacjentów z marskością wątroby (patrz sekcje „Działania niepożądane” oraz „Przedawkowanie”). Każdy diuretyk może spowodować wystąpienie hiponatremii, która czasem ma poważne konsekwencje. Hiponatremia z hipowolemią może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej.

Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego kompensacyjnego alkalozu metabolicznego (częstość i nasilenie tego zjawiska są niskie).

Poziom potasu

• Leczenie kombinacją indapamidu z perindoprylem i amlodypiną nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Tak jak przy stosowaniu każdego leku przeciw nadciśnieniu razem z diuretykiem, należy regularnie monitorować poziom potasu w osoczu krwi.
• Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt jest zazwyczaj niewielki. Jednak pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i/lub pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym zastępcy soli), diuretyki zatrzymujące potas, trimetoprim lub ko-trimoksazol, znane również jako trimetoprim/sulfametoksazol, a także antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny, mają ryzyko rozwoju hiperkaliemii. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie stosować diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptora angiotensyny, a także kontrolować poziom potasu i funkcje nerek w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Wzrost poziomu potasu w surowicy krwi obserwowano u niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas lub zastępców soli z potasem; przyjmowanie innych leków, które powodują wzrost stężenia potasu w osoczu krwi (np. heparyny, trimetoprimu lub kotrimoksazolu, znanego również jako trimetoprim/sulfametoksazol, innych inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny, kwasu acetylosalicylowego ≥ 3 g na dobę, inhibitorów COX-2 i nieselectywnych NLPZ, immunosupresantów, takich jak cyklosporyna lub tarkolimus, trimetoprimu). Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub zastępców soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może również prowadzić do znacznego wzrostu poziomu potasu w osoczu krwi. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem śmiertelne, zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uważane za uzasadnione, należy je stosować z ostrożnością, często kontrolując poziom potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Obniżenie poziomu potasu w osoczu krwi i hipokaliemia są głównym ryzykiem przy stosowaniu diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych.

Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) u pacjentów z wysokim ryzykiem (pacjenci w wieku starszym i/lub niedożywieni, pacjenci przyjmujący wiele leków, pacjenci z marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca (CHNS) i pacjenci z niewydolnością serca).

W przypadku wystąpienia hipokaliemii zwiększa się kardiotoksyczność glikozydów serca i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu.

Pacjenci z wydłużonym odstępnikiem QT wrodzonego lub iatrogenicznego pochodzenia również należą do grupy ryzyka. Hipokaliemia, tak jak bradykardia, może prowadzić do rozwoju ciężkich zaburzeń rytmu serca, w tym paroksysmalnej tachykardii komorowej typu „pistolet”, która może być śmiertelna.

We wszystkich tych przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu w osoczu krwi. Pierwsze oznaczenie tego parametru należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia.

W przypadku niskiego poziomu potasu konieczna jest jego korekta. Hipokaliemia wykryta w związku z niskim stężeniem magnezu w surowicy krwi może być oporna na leczenie, jeśli nie koryguje się poziomu magnezu w surowicy krwi.

Poziom magnezu w osoczu krwi

Wykazano, że tiazydy i związane z nimi diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemia (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Ryzyko rozwoju rabdomiolizy

Wiadomo, że indapamid może powodować hipokaliemię i hiponatremię, które z kolei mogą prowadzić do zaburzeń mięśniowych/rabdomiolizy, szczególnie przy obecności dodatkowych czynników ryzyka (urazy, uszkodzenia mięśni, jednoczesne stosowanie leków, które mogą powodować hipokaliemię lub hiponatremię).

Poziom wapnia

Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydowych mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do niewielkiego i tymczasowego wzrostu poziomu wapnia w osoczu krwi. Zauważalnie podwyższony poziom wapnia może być skutkiem wcześniej niezdiagnozowanego hiperparateroidyzmu. Leczenie należy przerwać do czasu badania funkcji przytarczyc.

Poziom kwasu moczowego

U pacjentów z podwyższonym poziomem kwasu moczowego może występować tendencja do zwiększenia liczby napadów podagry podczas leczenia indapamidem.

Hipertensja nerek naczyniowych

Leczeniem hipertensji nerek naczyniowych jest rewaskularyzacja. Jednak dla pacjentów z hipertensją nerek naczyniowych, którzy czekają na operację lub u których operacja jest niemożliwa, mogą być pomocne inhibitory ACE.

Jeśli lek Lopridam jest przepisywany pacjentom z zdiagnozowanym zwężeniem tętnicy nerki lub podejrzeniem takiego stanu, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych w niskich dawkach, kontrolując poziom potasu. U niektórych pacjentów obserwowano rozwój funkcjonalnej niewydolności nerek, która była odwracalna po odstawieniu leczenia.

Ateroskleroza

Ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej istnieje u wszystkich pacjentów, ale należy szczególnie ostrożnie przepisywać perindopryl pacjentom z CHNS lub niedostatecznością krążenia mózgowego. W takich przypadkach leczenie należy rozpoczynać od niskiej dawki.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

• Rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholesterycznej i rozwijającym się do szybkiego martwicy wątroby, czasem z końcem śmiertelnym. Mechanizm powstawania tego zespołu jest nieznany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitora ACE rozwija się żółtaczka lub występuje znaczny wzrost poziomu enzymów wątrobowych, należy przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i przeprowadzić odpowiednie badanie medyczne i leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby obserwuje się wydłużony okres półtrwania amlodypiny i wysokie wartości AUC; nie ma zaleceń dotyczących dawkowania. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższych dawek, zachowując ostrożność na początku terapii i podczas zwiększania dawki. Pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby ciężkiego stopnia może być potrzebne stopniowe dopasowanie dawki i ścisłe monitorowanie.

Niewydolność serca/niewydolność serca ciężkiego stopnia

• Leczenie pacjentów z niewydolnością serca wymaga szczególnej uwagi. W długotrwałym badaniu placebo-kontrolowanym u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa NYHA III i IV) liczba doniesień o rozwoju obrzęku płuc w grupie amlodypiny była większa w porównaniu z grupą placebo (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Blokery kanałów wapniowych, w tym amlodypina, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ te leki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego w przyszłości i zgonu.
• U pacjentów z niewydolnością serca ciężkiego stopnia (IV stopień) leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza w zmniejszonej dawce początkowej. Leczenia β-blokerami u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwieniem koronarnym nie należy przerywać: inhibitor ACE dodaje się do β-blokera.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia

Należy ostrożnie przepisywać inhibitory ACE pacjentom z obstrukcją odpływu z lewej komory.

Kryz nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym nie zostały ustalone.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą insulinozależną (ze względu na tendencję do samoistnego wzrostu poziomu potasu) leczenie należy rozpocząć pod nadzorem medycznym w zmniejszonej dawce początkowej.

Należy dokładnie kontrolować poziom glukozy u chorych na cukrzycę, którzy wcześniej przyjmowali doustne leki przeciw cukrzycy lub insulinę, a mianowicie w ciągu pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”) lub podczas leczenia indapamidem, szczególnie gdy poziom potasu jest niski.

Różnice etniczne

Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u przedstawicieli rasy czarnoskórej niż u przedstawicieli innych ras, prawdopodobnie z powodu większego rozpowszechnienia stanów z niskim poziomem reniny wśród ciemnoskórych chorych na nadciśnienie tętnicze.

Zabiegi chirurgiczne/anestezja

Inhibitory ACE mogą powodować hipotensję tętniczą podczas przeprowadzania znieczulenia, szczególnie podczas stosowania znieczulenia prowadzącego do obniżenia ciśnienia tętniczego.

Dlatego podczas leczenia inhibitorami ACE o długim działaniu, takimi jak perindopryl, zaleca się, jeśli to możliwe, odstawienie leku na dobę przed zabiegiem chirurgicznym.

Kaszel

Zgłaszano wystąpienie suchego kaszlu na tle leczenia inhibitorami ACE. Kaszel ten jest trwały i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia tego objawu należy wziąć pod uwagę etiologię iatrogenną kaszlu. Jeśli terapia inhibitorem ACE jest pożądana, można rozważyć kontynuację terapii.

Pacjenci w wieku starszym

Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić czynność nerek i poziom potasu. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nagłej hipotensji tętniczej, szczególnie przy istniejącym niedoborze wody lub elektrolitów, dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie.

Zwiększać dawkę amlodypiny u chorych w wieku starszym należy ostrożnie (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Sposób stosowania i dawki”).

Dzieci

Skuteczność i tolerancja leku Lopridam u dzieci i młodzieży nie została ustalona.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/tabletę sodu, czyli jest praktycznie bezsodowy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie leku Lopridam jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i kobiet planujących zajście w ciążę.

Stosowanie leku Lopridam jest przeciwwskazane w okresie karmienia piersią. Dlatego należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przyjmowania leku Lopridam, biorąc pod uwagę korzyści z leczenia dla matki.

Ciąża

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w ciąży (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne środki ostrożności”).

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego wynikającego ze stosowania blokerów receptora angiotensyny II w I trymestrze ciąży nie pozwalają na jednoznaczne wnioski, ale niewielkie zwiększenie ryzyka nie jest wykluczone. Jeśli terapia inhibitorami ACE musi być kontynuowana, a pacjentka planuje zajście w ciążę, należy zastosować alternatywne leki przeciw nadciśnieniu, które mają ustalony profil bezpieczeństwa w ciąży.

Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia inhibitorami ACE, leczenie należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem, dozwolonym w ciąży.

W II i III trymestrze ciąży inhibitory ACE działają toksycznie na płód (hamowanie czynności nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia) (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

W przypadku przyjmowania inhibitorów ACE w II lub III trymestrze ciąży konieczne jest monitorowanie czynności nerek i procesu kostnienia kości czaszki u płodu za pomocą USG. Za stanem noworodków matek przyjmujących inhibitory ACE należy obserwować pod kątem możliwej hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne środki ostrożności”).

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Brak danych lub ograniczone dane dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży (mniej niż 300 przypadków). Skutkiem długotrwałego stosowania diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może być zmniejszenie OTC u ciężarnej i przepływu krwi maciczno-łożyskowego, co może prowadzić do niedokrwienia fetoplacentalnego i opóźnienia rozwoju płodu.

Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ i toksyczność rozrodczą. Jako środek zapobiegawczy zaleca się unikanie stosowania indapamidu w ciąży.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny w ciąży nie zostało ustalone.

Podczas badań na zwierzętach obserwowano toksyczność rozrodczą po stosowaniu wysokich dawek leku.

Okres karmienia piersią

Stosowanie leku Lopridam jest przeciwwskazane w okresie karmienia piersią (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Ze względu na ograniczone dane, w okresie karmienia piersią stosowanie perindoprylu jest przeciwwskazane, w takim przypadku stosuje się alternatywną terapię z lepszym profilem bezpieczeństwa stosowania w okresie laktacji, szczególnie podczas karmienia noworodków i wcześniaków.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwijać się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidowe i hipokaliemia. Nie należy wykluczyć ryzyka wpływu leku na noworodzone dziecko/dziecko w wieku niemowlęcym.

Indapamid należy do diuretyków podobnych do tiazydowych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się ze zmniejszeniem lub nawet zahamowaniem laktacji.

Indapamid jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Amlodypina wydzielana jest z mlekiem matki. Międzykwartylowy zakres ilości leku przechodzącego do organizmu niemowlęcia wynosi 3-7% dawki otrzymywanej przez matkę, przy czym maksymalna możliwa ilość wynosi 15%. Wpływ amlodypiny na organizm niemowlęcia jest nieznany.

Plodność

Ostrzeżenia związane z perindoprylem i indapamidem

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu na płodność samców i samic szczurów. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Zgłaszano przypadki, gdy u niektórych pacjentów przyjmujących blokery kanałów wapniowych występowały odwracalne zmiany biochemiczne w głowie plemnika. Brakuje danych klinicznych dotyczących potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność. W badaniu na szczurach stwierdzono działanie niepożądane na płodność samców.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych maszyn.

Lek Lopridam wywiera umiarkowany wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów i innych maszyn.

Jeśli pacjenci przyjmujący lek Lopridam cierpią na zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, zdolność reagowania może być zaburzona. Należy zachować ostrożność, szczególnie na początku leczenia.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Pacjent powinien przyjmować dawkę odpowiadającą wcześniej przepisanemu leczeniu.

Zwykle lek Lopridam przyjmuje się w dawce jednej tabletki 1 raz dziennie.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”)

Należy wziąć pod uwagę, że wydalanie perindoprylatu u pacjentów w podeszłym wieku jest obniżone (patrz rozdział „Właściwości farmakologiczne”).

Przepisanie leku pacjentom w podeszłym wieku jest możliwe z uwzględnieniem ciśnienia tętniczego i funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”)

Szczególne wskazania dotyczące stosowania perindoprylu/indapamidu

Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min).

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) przepisywanie leku Lopridam w dawkach 8 mg/2,5 mg/5 mg oraz 8 mg/2,5 mg/10 mg jest przeciwwskazane.

U pacjentów z klirens kreatyniny 60 ml/min i wyższym nie jest wymagana korekta dawki. Zwykła opieka medyczna powinna obejmować dokładne monitorowanie poziomu kreatyniny i potasu.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania amlodypiny

Stężenie amlodypiny w osoczu nie koreluje się z nasileniem zaburzeń funkcji nerek, dlatego zaleca się standardowe dawkowanie. Amlodypina nie jest usuwana podczas dializy (patrz rozdział „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Lek Lopridam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby ze względu na brak zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny.

Sposób stosowania

Lek należy przyjmować rano, przed posiłkiem.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność leku Lopridam u dzieci i nastolatków nie zostały ustalone, dlatego nie powinno się go przepisywać pacjentom z tej grupy wiekowej.

Przedawkowanie.

Nie odnotowano przypadków przedawkowania leku Lopridam.

Objawy

Związane ze stosowaniem perindoprylu/indapamidu

Najczęstszą reakcją niepożądaną w przypadku przedawkowania jest hipotensja tętnicza, czasem towarzysząca nudnościom, wymiotom, drgawkom, zawrotom głowy, senności, dezorientacji, oligurii, która może postępować do anurii (na skutek hipowolemii). Może wystąpić zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej (obniżenie stężenia potasu i sodu w osoczu).

Związane ze stosowaniem amlodypiny

Doświadczenie związane z celowym przedawkowaniem u ludzi jest ograniczone.

Dostępne dane wskazują, że znaczne przedawkowanie może prowadzić do nadmiernej wazodilatacji obwodowej i ewentualnie odruchowej tachykardii. Zgłaszano przypadki długotrwałej, ciężkiej ogólnoustrojowej hipotensji tętniczej, aż po wstrząs, z letalnym skutkiem.

Zgłaszano niekardiogenny obrzęk płuc jako następstwo przedawkowania amlodypiny, który może nie objawiać się natychmiast (24–48 godzin po przyjęciu) i może wymagać wspomagania wentylacyjnego. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi niekardiogennego obrzęku płuc mogą być wczesne działania resuscytacyjne (w tym obciążenie płynem), podejmowane w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca.

Leczenie

Związane ze stosowaniem perindoprylu/indapamidu

Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie leku z organizmu: przepłukanie żołądka i/lub podanie węgla aktywowanego, a następnie przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach szpitalnych, aż do powrotu tych parametrów do normy.

W przypadku wystąpienia znaczącej hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby podaje się roztwór izotoniczny dożylnie lub stosuje inne metody przywracania objętości krwi.

Perindoprylat, aktywną formę perindoprylu, można usunąć z organizmu za pomocą hemodializy (patrz rozdział „Właściwości farmakologiczne”).

Związane ze stosowaniem amlodypiny

W przypadku wystąpienia klinicznie istotnej hipotensji tętniczej w wyniku przedawkowania amlodypiny wymagana jest aktywna pomoc w funkcji układu sercowo-naczyniowego, w tym monitorowanie czynności serca i płuc, ułożenie chorego w pozycji poziomej z nieco uniesionymi kończynami dolnymi, kontrola objętości krwi krążącej i diurezy.

Do przywrócenia tonusu naczyniowego i ciśnienia tętniczego może być pomocne zastosowanie środków zwężających naczynia, jeśli nie ma przeciwwskazań. W celu przezwyciężenia blokady kanałów wapniowych zaleca się dożylne podanie glukonianu wapnia.

W pojedynczych przypadkach może być konieczne przepłukanie żołądka. Badania przeprowadzone na zdrowych ochotnikach wykazały, że podanie węgla aktywowanego 2 godziny po przyjęciu 10 mg amlodypiny zmniejsza szybkość absorpcji amlodypiny w organizmie.

Ponieważ amlodypina w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, jej usunięcie metodą hemodializy jest mało prawdopodobne.

Reakcje niepożądane.

Związane z zastosowaniem perindoprylu/indapamidu

Krótki opis profilu bezpieczeństwa

Zastosowanie perindoprylu hamuje układ RAAS i zmniejsza utratę potasu wywołaną przez indapamid.

U 4 % pacjentów otrzymujących kombinację perindoprylu/argininy/indapamidu 5 mg/1,25 mg obserwowano hipokaliemię (poziom potasu < 3,4 mmol/l).

U 6 % pacjentów otrzymujących kombinację perindoprylu/argininy/indapamidu 10 mg/2,5 mg obserwowano hipokaliemię (poziom potasu < 3,4 mmol/l).

Indapamid 1,5 mg: stężenie potasu w osoczu < 3,4 mmol/l obserwowano u 10 % pacjentów oraz < 3,2 mmol/l u 4 % pacjentów po 4–6 tygodniach leczenia. Po 12 tygodniach leczenia średnie spadki stężenia potasu w osoczu wynosiły 0,23 mmol/l.

Indapamid 2,5 mg: stężenie potasu w osoczu < 3,4 mmol/l obserwowano u 25 % pacjentów oraz < 3,2 mmol/l u 10 % pacjentów po 4–6 tygodniach leczenia. Po 12 tygodniach leczenia średnie spadki stężenia potasu w osoczu wynosiły 0,41 mmol/l.

Najczęściej obserwowane reakcje niepożądane:

• dla perindoprylu: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, dysgezja, pogorszenie wzroku, zawroty głowy (vertigo), szum w uszach, hipotonia, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, świąd, wysypka, skurcze mięśni oraz osłabienie (astenia);
• dla indapamidu: najczęściej obserwowane reakcje niepożądane to hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, głównie skórne, u pacjentów skłonnych do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypka makulopapularna.

Tabela reakcji niepożądanych

Poniżej wymienione reakcje niepożądane obserwowane podczas leczenia perindoprylem, indapamidem lub amlodypiną, sklasyfikowane według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (> 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (> 1/10000, < 1/1000); nieznana częstość (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

*Częstotliwość reakcji niepożądanych obliczono na podstawie doniesień spontanicznych podczas badań klinicznych.

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Krótki opis profilu bezpieczeństwa

Najczęściej zgłaszane reakcje niepożądane podczas leczenia to senność, zawroty głowy, ból głowy, uczucie kołatania serca, zaczerwienienie, ból brzucha, nudności, obrzęk kostki, obrzęki i zmęczenie.

Tabela reakcji niepożądanych

Podczas leczenia amlodypiną obserwowano poniższe reakcje niepożądane, które pod względem częstości występowania podzielono następująco: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 do < 1/100), nieczęsto (≥ 1/10000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

W każdej kolumnie reakcje niepożądane wymieniono w kolejności malejącej ciężkości.

*głównie na tle cholestazy.

Wykrywanie podejrzanych działań niepożądanych

Wykrywanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu foliowym w celu ochrony przed światłem i wilgocią.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 15 tabletek w folii. Po 2 lub 4 folie w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Zentiva, k.s.

Siedziba producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

U Kabelovny 130, Dolní Měcholupy, Praga-Dolní Měcholupy, 102 00, Republika Czeska.