Lewofloksacyna

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU LEWOFLOKSYCYNA (LEVOFLOXACIN)

Skład:

substancja czynna: lewofloksacyna (levofloxacin);

1 tabletka zawiera lewofloksacyny hemihydrat — 512,46 mg, co odpowiada 500 mg lewofloksacyny;

substancje pomocnicze: stearylofumaran sodu, kroszpovidon, hipromeloza, celuloza mikrokryształowa;

otoczka: hipromeloza, ditlenek tytanu (E 171), makrogol, czerwony barwnik FCF (lakier glinowy E 110), tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki o kształcie owalnym, powierzchnie górna i dolna wypukłe, z ryflowaną linią podziału po jednej stronie, powlekane otoczką filmową w kolorze od jasnopomarańczowego do pomarańczowego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbakteryjne z grupy chinolonów. Fluorochinolony.

Kod ATC J01M A12.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Lewofloksacyna – syntetyczny lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów, S-enancjomer racemicznej mieszaniny leku ofloksacyny.

Mechanizm działania

Jako lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów, lewofloksacyna działa na kompleks DNA-DNA-girazy oraz topoizomerazę IV.

Stosunek farmakokinetyka/farmakodynamika

Stopień aktywności przeciwbakteryjnej lewofloksacyny zależy od stosunku maksymalnego stężenia w surowicy (Cmax) lub pola pod krzywą farmakokinetyczną (AUC) do minimalnego stężenia hamującego (w skrócie MIC (MBC)). Mechanizm rozwoju oporności

Oporność na lewofloksacynę rozwija się etapowo w wyniku mutacji miejsca docelowego w topoizomerazach typu II, tj. DNA-girazie i topoizomerazie IV. Inne mechanizmy oporności, takie jak bariery przenikania (charakterystyczne dla Pseudomonas aeruginosa) oraz mechanizmy efлюksowe, mogą również wpływać na wrażliwość na lewofloksacynę.

Obserwuje się oporność krzyżową między lewofloksacyną a innymi fluorochinolonami. Ze względu na mechanizm działania, zazwyczaj nie występuje oporność krzyżowa między lewofloksacyną a innymi klasami leków przeciwbakteryjnych.

Punkty odniesienia

Zalecane przez EUCAST (Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Leki Antymikrobowe) punkty odniesienia MIC dla lewofloksacyny, które pozwalają na odróżnienie mikroorganizmów wrażliwych od mikroorganizmów o umiarkowanej wrażliwości oraz mikroorganizmów o umiarkowanej wrażliwości od opornych, przedstawiono w tabeli 1 dla testów MIC (mg/l).

Tabela 1

Klinicznie określone przez EUCAST wartości MIC dla lewofloksacyny (wersja 10.0, 2020-01-01)

Odporność na poszczególne gatunki może się różnić w zależności od regionu geograficznego i zmieniać w czasie, dlatego lokalne informacje dotyczące oporności są bardzo ważne, szczególnie w leczeniu ciężkich zakażeń. W razie potrzeby należy skonsultować się z ekspertem, gdy lokalna częstość występowania oporności jest taka, że skuteczność leku, przynajmniej w odniesieniu do niektórych rodzajów zakażeń, pozostaje pod znakiem zapytania.

*Metycylinoodporny S. aureus z dużym prawdopodobieństwem może wykazywać współodporność na fluorochinolony, w tym na lewofloksacynę.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa

Dane przedkliniczne nie wykazały szczególnego zagrożenia dla człowieka (na podstawie standardowych badań toksyczności ostrej, toksyczności przy wielokrotnym podawaniu, kancerogenności oraz toksyczności dla układu rozrodczego i rozwoju).

Lewofloksacyna nie powodowała zaburzeń płodności ani funkcji rozrodczych u szczurów, a jedynym objawem toksyczności było opóźnione dojrzewanie płodu.

Lewofloksacyna nie indukowała mutacji genetycznych u bakterii ani u komórek ssaków, jednak in vitro powodowała aberracje chromosomowe w komórkach płuc chińskich chomików, co związane jest z inhibicją topoizomerazy II. Przeprowadzone testy in vivo (test mikrojądrowy, test wymiany chromatyd siostrzanych, test niekontrolowanej syntezy DNA, test efektu dominującej letalności) nie wykazały genotoksyczności.

Tylko w bardzo wysokich dawkach lewofloksacyna wykazywała potencjał fototoksyczny u myszy. W teście fotomutagennym potencjał genotoksyczny lewofloksacyny nie został wykryty, a w badaniu fotokancerogenności nawet hamowała ona rozwój nowotworów.

Tak jak inne fluorochinolony, lewofloksacyna powodowała zmiany w chrząstce u szczurów i psów (tworzenie pęcherzy i pustek). Efekty te były bardziej wyrażone u młodych zwierząt.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po podaniu doustnym lewofloksacyna jest szybko i niemal całkowicie wchłaniana, stężenie maksymalne (Cmax) w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach od przyjęcia. Biodostępność absolutna wynosi 99–100%. Spożycie pokarmu nieco wpływa na jej wchłanianie. Stabilne stężenia osiągane są w ciągu 48 godzin po podaniu leku w dawce 500 mg 1–2 razy na dobę.

Rozkład. Około 30–40% lewofloksacyny wiąże się z białkami osocza. Średni objętość rozkładu lewofloksacyny wynosi około 100 l po podaniu dawki jednorazowej i powtarzanej 500 mg, co wskazuje na szerokie rozprowadzenie w tkankach organizmu.

Przenikanie do tkanek i płynów ustrojowych. Wykazano, że lewofloksacyna przenika do błony śluzowej oskrzeli, płynu wyściółki nabłonkowej, makrofagów pęcherzykowych, tkanek płuc, skóry (zawartość pęcherzy), tkanek gruczołu krokowego oraz do moczu. Przenikanie lewofloksacyny do płynu mózgowo-rdzeniowego jest jednak słabe.

Metabolizm. Lewofloksacyna jest metabolizowana w bardzo niewielkim stopniu; metabolitami są dimetylolewofloksacyna i N-utlenek lewofloksacyny. Te metabolity stanowią mniej niż 5% ilości leku wydalanego z moczem. Cząsteczka lewofloksacyny jest stereochemicznie stabilna i nie ulega inwersji struktury chiralnej.

Wydalanie. Po podaniu doustnym i dożylnej lewofloksacyna jest usuwana z osocza stosunkowo powoli (okres półtrwania wynosi 6–8 godzin). Wydalanie odbywa się głównie przez nerki (ponad 85% podanej dawki). Średni pozorny całkowity klirens lewofloksacyny po podaniu jednorazowej dawki 500 mg wynosi 175 ± 29,2 ml/min. Nie stwierdzono istotnych różnic w farmakokinetyce lewofloksacyny po podaniu dożylnej i doustnym, co wskazuje na wzajemną zamienną stosowalność tych dróg podania.

Liniowość. Lewofloksacyna podlega liniowej farmakokinetyce w zakresie od 50 mg do 1000 mg.

Pacjenci z niewydolnością nerek. Niewydolność nerek wpływa na farmakokinetykę lewofloksacyny. W przypadku obniżonej funkcji nerek zmniejsza się wydalanie nerkowe i klirens kreatyniny, a okres półtrwania wydłuża się (patrz tabela 2).

Tabela 2

Farmakokinetyka w niewydolności nerek

po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki 500 mg

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie stwierdzono istotnych różnic w farmakokinetyce lewofloksacyny u młodszych pacjentów i pacjentów w podeszłym wieku, z wyjątkiem różnic związanych z klirensem kreatyniny.

Płeć. Oddzielna analiza dotycząca pacjentów płci żeńskiej i męskiej wykazała niewielkie różnice w farmakokinetyce lewofloksacyny w zależności od płci. Nie ma dowodów na to, że różnice te mają znaczenie kliniczne.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Lek Lewofloksacyna jest wskazany w leczeniu u dorosłych następujących infekcji wywołanych wrażliwymi na lewofloksacynę drobnoustrojami (zob. sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”):

• ostre bakteryjne zapalenie zatok;
• zaostrzenie przewlekłego obturacyjnego schorzenia płuc, w tym zapalenie oskrzeli;
• zapalenie płuc nabyte poza szpitalem;
• skomplikowane infekcje skóry i tkanek miękkich;
• niepowikłany zapalenie pęcherza (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

W leczeniu powyższych infekcji lek stosuje się wyłącznie wtedy, gdy niemożliwe jest zastosowanie innych środków przeciwbakteryjnych, które zazwyczaj są przepisywane jako pierwsza linia leczenia tych infekcji.

• Skomplikowane infekcje dróg moczowych oraz ostre zapalenie nerek (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”);
• przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego;
• postać płucna wąglika: profilaktyka poekspozycyjna i leczenie (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Lewofloksacynę w tej postaci leku (tabletki powlekane powłoką filmową) można stosować w celu ukończenia cyklu leczenia u pacjentów, u których stwierdzono poprawę podczas wstępnego leczenia lewofloksacyną w formie roztworu do wlewu.

Należy uwzględniać oficjalne zalecenia dotyczące właściwego stosowania środków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na lewofloksacynę, inne fluorochinolony lub którykolwiek składnik leku.

Epilepsja.

Zanotowane w wywiadzie uszkodzenia ścięgien związane ze stosowaniem fluorochinolonów.

Wiek dziecięcy.

Okres ciąży i karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Wpływ innych leków na lewofloksacynę

• Sole żelaza, sole cynku, leki przeciwwskazowe zawierające magnez i glin, didanozyna *

Wchłanianie lewofloksacyny znacząco zmniejsza się przy jednoczesnym stosowaniu soli żelaza lub leków przeciwwskazowych zawierających magnez i glin, albo didanozyny (wyłącznie formy zawierające buforowe agenty glinu lub magnezu) z tabletkami lewofloksacyny. Jednoczesne stosowanie fluorochinolonów z wielowitaminami zawierającymi cynk prowadzi do obniżenia ich wchłaniania po podaniu doustnym. Nie zaleca się stosowania leków zawierających kationy dwu- lub trójwartościowe, takie jak sole żelaza, sole cynku, leki przeciwwskazowe zawierające magnez lub glin, albo didanozynę (dotyczy to wyłącznie form lekarskich didanozyny zawierających buforowe agenty glinu lub magnezu) w ciągu 2 godzin przed lub po przyjęciu tabletek lewofloksacyny (zob. sekcję „Sposób stosowania i dawki”).

Sole wapnia minimalnie wpływają na wchłanianie lewofloksacyny po podaniu doustnym.

• Sukralfat *

Biologiczna dostępność tabletek lewofloksacyny znacząco zmniejsza się przy jednoczesnym stosowaniu z sukralfatem. Jeżeli pacjent musi przyjmować zarówno sukralfat, jak i lewofloksacynę, lepiej jest przyjmować sukralfat 2 godziny po przyjęciu tabletek lewofloksacyny (zob. sekcję „Sposób stosowania i dawki”).

• Teofyryna, fenbufen lub podobne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) *

Nie stwierdzono farmakokinetycznej interakcji lewofloksacyny z teofyryną. Jednak możliwe jest istotne obniżenie progu padaczkowego przy jednoczesnym stosowaniu chinolonów z teofyryną, NLPZ i innymi substancjami obniżającymi próg padaczkowy. Stężenie lewofloksacyny przy stosowaniu z fenbufenem było o około 13% wyższe niż po przyjęciu samej lewofloksacyny.

• Probenecyd i cyklotydyna *

Probenecyd i cyklotydyna mają istotny statystycznie wpływ na wydalanie lewofloksacyny. Klirens nerkowy lewofloksacyny zmniejsza się w obecności cyklotydyny o 24%,
probencedydu – o 34%. Jest to spowodowane tym, że oba leki mogą blokować sekrecję kanalikową lewofloksacyny. Jednak przy dawkach stosowanych w badaniach mało prawdopodobne jest, aby istotne statystycznie różnice kinetyczne miały znaczenie kliniczne. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu lewofloksacyny jednocześnie z lekami wpływającymi na sekrecję kanalikową, takimi jak probenecyd i cyklotydyna, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek.

• Inne leki *

Wiadomo, że farmakokinetyka lewofloksacyny nie była klinicznie istotnie wpływowana przez stosowanie lewofloksacyny razem z węglanem wapnia, dicygoksyną, gliBenklamidem, ranitydyną.

Wpływ lewofloksacyny na inne leki

• Cyklosporyna *

Okres półtrwania cyklosporyny wydłuża się o 33% przy jednoczesnym stosowaniu z lewofloksacyną.

• Antagoniści witaminy K *

Przy jednoczesnym stosowaniu z antagonistami witaminy K (np. z warfaryną) zgłaszano zwiększenie wyników testów krzepnięcia (czas protrombinowy [PT]/międzynarodowe znormalizowane stosunki [INR]) i/lub krwawienia, które mogą być nasilone. Z tego powodu u pacjentów otrzymujących równolegle antagoniści witaminy K należy monitorować wskaźniki krzepnięcia (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

• Leki wydłużające odcinek QT *

Lewofloksacynę, tak jak inne fluorochinolony, należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących leki zdolne do wydłużania odcinka QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, makrolidy i leki przeciwpsychotyczne) (zob. sekcję „Szczególne wskazania dotyczące stosowania. Wydłużenie odcinka QT”).

• Inna ważna informacja *

Nie zaobserwowano wpływu lewofloksacyny na farmakokinetykę teofyryny (która jest markerowym substratem enzymu CYP1A2), co wskazuje, że lewofloksacyna nie jest inhibitorem CYP1A2.

Inne rodzaje interakcji

• Glikokortykosteroidy *

Ryzyko tendinitis i pęknięcia ścięgna zwiększa się u pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i lewofloksacyną. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania glikokortykosteroidów z lewofloksacyną.

• Spożycie pokarmu *

Nie zaobserwowano klinicznie istotnej interakcji z pożywieniem, dlatego tabletki leku Lewofloksacyna można przyjmować niezależnie od spożycia pokarmu.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Należy unikać stosowania lewofloksacyny u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły poważne niepożądane reakcje podczas stosowania chinolonów lub fluorochinolonów (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Leczenie tych pacjentów lewofloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia, po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Metycylinoodporny S. aureus

U metycylinoodpornego S. aureus (MRSA) istnieje bardzo wysokie prawdopodobieństwo współodporności na fluorochinolony, w tym na lewofloksacynę. Z tego powodu lewofloksacyna nie jest zalecana w leczeniu infekcji, których znanym lub podejrzanym patogenem jest MRSA, z wyjątkiem przypadków, gdy wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość patogenu na lewofloksacynę (oraz gdy uznaje się za niemożliwe zastosowanie zazwyczaj zalecanych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu infekcji MRSA).

Lewofloksacynę można stosować w leczeniu ostrego zapalenia zatok oraz zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, jeśli te infekcje zostały odpowiednio zdiagnozowane.

Odporność E. coli (najczęstszego patogenu infekcji dróg moczowych) na fluorochinolony różni się w zależności od kraju. Przy przepisywaniu fluorochinolonów należy uwzględniać lokalne rozpowszechnienie oporności E. coli na fluorochinolony.

W przypadku postaci płucnej wąglica stosowanie leku oparte jest na danych dotyczących wrażliwości Bacillus anthracis in vitro, danych eksperymentalnych uzyskanych na zwierzętach oraz ograniczonych danych dotyczących stosowania u ludzi. Lekarze powinni brać pod uwagę krajowe i/lub międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia wąglica.

Przedłużające się, inwalidzujące i potencjalnie nieodwracalne poważne działania niepożądane

U pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i obecności czynników ryzyka, obserwowano bardzo rzadkie przypadki przedłużających się (przez miesiące lub lata), inwalidzujących i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne, czasem kilka, układów organizmu (układ mięśniowo-szkieletowy, układ nerwowy, psychikę, narządy zmysłów). Stosowanie lewofloksacyny należy natychmiast przerwać po pojawieniu się pierwszych objawów lub symptomów jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego oraz skonsultować się z lekarzem.

Zapalenie ścięgien i ich zerwanie

Zapalenie ścięgien i ich zerwanie (szczególnie ścięgna Achillesa, ale nie tylko) mogą wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami; o ich wystąpieniu donoszono nawet kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Ryzyko zapalenia ścięgien i ich zerwania wzrasta u pacjentów starszych, u pacjentów otrzymujących 1000 mg lewofloksacyny na dobę, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, u pacjentów po przeszczepieniu narządów miąższowych oraz u pacjentów otrzymujących leczenie towarzyszące kortykosteroidami. Dlatego należy unikać jednoczesnego leczenia kortykosteroidami.

W przypadku pojawienia się pierwszych objawów zapalenia ścięgien (np. bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć możliwość przepisania leczenia alternatywnego. Należy zapewnić odpowiednie leczenie dotkniętej (-ych) kończyny (-y) (np. unieruchomienie). Nie należy stosować kortykosteroidów w przypadku pojawienia się objawów tendinopatii.

Dawkę dobową należy dostosować u pacjentów starszych, biorąc pod uwagę klirens kreatyniny. Należy monitorować stan pacjentów starszych, którym przepisano lewofloksacynę.

Mioklonus

Zgłaszano przypadki mioklonusu u pacjentów, którym podawano lewofloksacynę (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Ryzyko wystąpienia mioklonusu wzrasta u pacjentów starszych oraz u pacjentów z niewydolnością nerek, jeśli dawkę lewofloksacyny nie dostosowano odpowiednio do klirensu kreatyniny. W przypadku pierwszego pojawienia się mioklonusu stosowanie lewofloksacyny należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Choroby spowodowane przez Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie ciężka, trwająca i/lub krwawa podczas lub po leczeniu lewofloksacyną (w tym przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia) może być objawem choroby spowodowanej Clostridium difficile. Choroba spowodowana przez Clostridium difficile może różnić się pod względem ciężkości od łagodnej do zagrożonej życia; najcięższą formą tej choroby jest kolit pseudobłoniasty (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Z tego powodu ważne jest wzięcie pod uwagę możliwości takiego rozpoznania u pacjentów, u których podczas lub po leczeniu lewofloksacyną rozwija się ciężka biegunka. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia choroby związanej z Clostridium difficile należy natychmiast przerwać stosowanie leku i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. Leki hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane w tej sytuacji klinicznej.

Pacjenci skłonni do napadów drgawkowych

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady drgawkowe. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z wywiadem padaczki (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jak i inne chinolony, lek Lewofloksacyna należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów skłonnych do napadów drgawkowych oraz podczas stosowania leków, które obniżają próg drgawkowy, takich jak teofilina (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego (patrz sekcja „Działania niepożądane”) należy przerwać stosowanie lewofloksacyny.

Pacjenci z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy

Pacjenci z ukrytym lub stwierdzonym niedoborem aktywności glukozo-6-fosforanodehydrogenazy mogą być skłonni do reakcji hemolitycznych podczas leczenia antybakteryjnymi lekami z grupy chinolonów, dlatego lewofloksacynę należy stosować u nich z ostrożnością i monitorować pod kątem możliwego wystąpienia hemolizy.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (niewydolnością nerek) wymagają dostosowania dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Reakcje nadwrażliwości (hiperwrażliwości)

Lewofloksacyna może powodować poważne, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny), w pojedynczych przypadkach – nawet po podaniu pierwszej dawki (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjenci powinni natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub zwrócić się o natychmiastową pomoc medyczną.

Ciężkie działania niepożądane ze strony skóry

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony skóry, takie jak toksyczny epidermalny nekroliz (znany również jako zespół Lyella), zespół Stevensa-Johnsona, reakcja na lek z eozynofilią i objawami systemowymi (zespoł DRESS), które mogą być zagrożone dla życia lub śmiertelne (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Podczas przepisywania leku pacjentów należy poinformować o objawach i symptomach tych ciężkich reakcji skórnych i zapewnić dokładną obserwację. W przypadku pojawienia się objawów i symptomów wskazujących na te reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć leczenie alternatywne. Jeśli u pacjenta rozwinął się poważny stan, taki jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz lub zespół DRESS podczas stosowania lewofloksacyny, ponowne rozpoczęcie leczenia tym pacjenta lewofloksacyną jest zabronione.

Zmiana poziomu glukozy we krwi

Podczas stosowania chinolonów, szczególnie u pacjentów z cukrzycą oraz u pacjentów starszych, którzy jednocześnie przyjmują doustne środki hipoglikemiczne (w tym glibenklamid) lub insulinę, zgłaszano zmiany poziomu glukozy we krwi (zarówno hiperglikemię, jak i hipoglikemię) (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Zanotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą należy monitorować poziom cukru we krwi. W przypadku zmiany poziomu glukozy we krwi u pacjenta leczenie lewofloksacyną należy natychmiast przerwać i rozważyć możliwość przeprowadzenia alternatywnej terapii antybiotykiem nienależącym do grupy fluorochinolonów.

Profilaktyka fotosensybilizacji

Podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki fotosensybilizacji (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Aby zapobiec jej rozwojowi, pacjentom zaleca się unikanie intensywnego nasłonecznienia lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy sztucznego promieniowania ultrafioletowego, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu.

Pacjenci przyjmujący antagoniści witaminy K

Ze względu na możliwość wzrostu wyników testów krzepnięcia (INR/MNWI) i/lub krwawienia u pacjentów przyjmujących lewofloksacynę w połączeniu z antagonistą witaminy K (np. z warfaryną), należy monitorować parametry krzepnięcia, jeśli te leki są stosowane jednocześnie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje psychiczne

Zgłaszano reakcje psychiczne u pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę. W bardzo rzadkich przypadkach rozwijały się one do myśli samobójczych i zachowań samozniszczających, czasem już po przyjęciu jednej dawki lewofloksacyny (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia takich reakcji stosowanie lewofloksacyny należy natychmiast przerwać po pojawieniu się pierwszych objawów lub symptomów, a pacjentom należy zalecić skonsultowanie się z lekarzem, który przepisał lek. Należy rozważyć możliwość przepisania alternatywnego leku przeciwbakteryjnego nienależącego do fluorochinolonów i podjąć odpowiednie działania. Zaleca się ostrożne stosowanie leku Lewofloksacyna u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub z wywiadem chorób psychicznych.

Wydłużenie odcinka QT

Należy stosować fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, z ostrożnością u pacjentów z znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odcinka QT:

• wrodzony zespół wydłużonego odcinka QT;
• jednoczesne stosowanie leków zdolnych do wydłużenia odcinka QT (np. leków przeciwarytmicznych klasy IA i III, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, makrolidów, leków przeciwpsychotycznych);
• niekorygowany dysbalans elektrolitowy (np. hipokaliemia, hipomagnezemia);
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia).

Pacjenci starsi oraz młodsze kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odcinek QTc, dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u tych grup pacjentów (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Sposób stosowania i dawki. Pacjenci starsi”, „Przedawkowanie” oraz „Działania niepożądane”).

Neuropatia obwodowa

U pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowo-ruchowej prowadzącej do parestezji, hipozestezji, dizestezji lub osłabienia. Aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu, w przypadku wystąpienia objawów neuropatii, takich jak ból, palenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, pacjenci stosujący lewofloksacynę powinni poinformować o tym lekarza, zanim będą kontynuować leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Zaburzenia hepatobilinarne

Podczas przyjmowania lewofloksacyny (głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, np. sepsą) odnotowano przypadki martwicy wątroby aż do niewydolności wątroby zakończonej śmiercią (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentom należy zalecić przerwanie leczenia i skontaktowanie się z lekarzem, jeśli wystąpią objawy i symptomy choroby wątroby, takie jak anoreksja, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub ból w okolicy brzucha.

Zaburzenia ze strony krwi

Podczas leczenia lewofloksacyną może rozwinąć się niedoczynność szpiku kostnego, w tym leukopenia, neutropenia, pancytopenia, anemia hemolityczna, trombocytopenia, anemia aplastyczna lub agranulocytoza (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Jeśli istnieje podejrzenie któregokolwiek z tych zaburzeń, należy monitorować parametry morfologii krwi. W przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników należy rozważyć możliwość przerwania leczenia lewofloksacyną.

Zaostrzenie miastenii gravis

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodzenie nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią gravis. W okresie po rejestracji zgłaszano poważne działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne i konieczność wspomagania oddychania, u pacjentów z miastenią gravis podczas przyjmowania fluorochinolonów. Lewofloksacyny nie zaleca się stosować pacjentom z wywiadem miastenii gravis.

Zaburzenia wzroku

W przypadku wystąpienia zaburzeń wzroku lub innego wpływu na narządy wzroku należy natychmiast skontaktować się z okulistą (patrz sekcje „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn” oraz „Działania niepożądane”).

Superinfekcja

Podczas stosowania lewofloksacyny, szczególnie długotrwałego, możliwe jest nadmierne rozmnażanie mikroorganizmów opornych (nieczułych) na lek. W przypadku rozwoju superinfekcji należy podjąć odpowiednie działania.

Aneurysma i rozwarstwienie aorty, niedostateczność/zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty, szczególnie u pacjentów starszych, oraz niedostateczności zastawek aortalnej i mitralnej po stosowaniu fluorochinolonów. Zgłaszano przypadki aneurysmy i rozwarstwienia aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym śmiertelne), oraz niedostateczności/zastawki dowolnej z zastawek serca u pacjentów przyjmujących fluorochinolony (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dlatego fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z wywiadem rodzinnym aneurysmy lub wrodzonymi wadami zastawek serca, lub u pacjentów z już zdiagnozowaną aneurysmą i/lub rozwarstwieniem aorty, lub z chorobą zastawki serca, lub przy obecności innych czynników ryzyka lub sprzyjających warunków:

• zarówno w przypadku aneurysmy i rozwarstwienia aorty, jak i niedostateczności/zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behçeta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów), lub dodatkowo,
• w przypadku aneurysmy i rozwarstwienia aorty (np. zaburzenia naczyniowe, takie jak tętniak Takayasu lub tętniak giantocellularny, lub zdiagnozowany miażdżyca, lub zespół Sjögrena), lub dodatkowo,
• w przypadku niedostateczności/zastawki serca (np. zakaźne zapalenie wsierdzia).

Ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być zwiększone u pacjentów jednoczesnie przyjmujących kortykosteroidy doustne.

W przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem w oddział ratunkowy.

Pacjentom należy zalecić natychmiastową pomoc medyczną w przypadku ostrego duszności, nowego napadu kołatania serca lub rozwoju obrzęku brzucha lub kończyn dolnych.

Ostre zapalenie trzustki

U pacjentów przyjmujących lewofloksacynę może dojść do ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach ostrego zapalenia trzustki, takich jak nudności, niedobór samopoczucia, dyskomfort w brzuchu, ostry ból brzucha lub wymioty. W przypadku pojawienia się takich objawów pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać przyjmowanie lewofloksacyny. W przypadku potwierdzenia rozpoznania lek nie można ponownie przepisać. Należy zachować ostrożność u pacjentów z wywiadem zapalenia trzustki (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Wpływ na badania laboratoryjne

U pacjentów przyjmujących lewofloksacynę oznaczenie opioidów w moczu może dać wynik fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatnich wyników testu na opioidy za pomocą bardziej specyficznych metod.

Lewofloksacyna hamuje wzrost Mycobacterium tuberculosis, dlatego możliwe jest uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku podczas badania bakteriologicznego u pacjentów z gruźlicą.

Substancje pomocnicze

Zawartość sodu w jednej tabletce tego leku wynosi mniej niż 1 mmol (23 mg), czyli jest praktycznie wolna od sodu.

Lek zawiera również barwnik żółty zachód FCF, lak aluminium (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Dane dotyczące stosowania lewofloksacyny u kobiet w ciąży są ograniczone. Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ, który byłby objawem toksyczności rozrodczej (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Ze względu na brak badań klinicznych i możliwe uszkodzenie chrząstki stawowej przez chinolony u organizmu w fazie wzrostu, lewofloksacyna jest przeciwwskazana w ciąży i u kobiet karmiących piersią (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Właściwości farmakologiczne”). Jeśli ciąża wystąpi podczas leczenia lekiem, należy o tym poinformować lekarza.

Okres karmienia piersią. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana w okresie karmienia piersią. Informacja dotycząca wydzielania lewofloksacyny do mleka matki jest niewystarczająca, choć inne fluorochinolony są wydzielane do mleka matki. Ze względu na brak badań klinicznych i możliwe uszkodzenie chrząstki stawowej przez fluorochinolony u organizmu w fazie wzrostu, leku Lewofloksacyna nie można przepisywać kobietom karmiącym piersią (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Płodność. Lewofloksacyna nie powodowała zaburzeń płodności i funkcji rozrodczej u szczurów.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Lek wywiera nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i pracy z innymi maszynami. Niektóre działania niepożądane (np. zawroty głowy/vertigo, senność, zaburzenia wzroku) mogą pogorszyć zdolność pacjenta do koncentracji i reakcji, co może zwiększać ryzyko w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi maszynami).

Sposób stosowania i dawki.

Tabletki lewofloksacyny przyjmuje się 1 lub 2 razy na dobę. Dawkowanie zależy od typu, ciężkości zakażenia oraz wrażliwości przypuszczalnego patogenu.

Lewofloksacynę w tej postaci leku (tabletki powlekane powłoką filmową) można stosować w celu dokończenia cyklu leczenia u pacjentów, u których stwierdzono poprawę w trakcie wstępnego leczenia lewofloksacyną w roztworze do wlewu, stosując przy tym takie same dawki, biorąc pod uwagę bioekwiwalentność postaci dożylnych i doustnych leku.

Tabletki lewofloksacyny należy połykać nie rozgniatając, zapijając wystarczającą ilością płynu. W celu ułatwienia dawkowania tabletkę można podzielić wzdłuż linii podziału. Tabletki można przyjmować niezależnie od spożycia pokarmu.

Lek należy stosować co najmniej 2 godziny przed lub po zastosowaniu soli żelaza, soli cynku, leków przeciwwskazowych zawierających magnez lub glin, didanosyny (tylko dla form zawierających glin lub magnez w buforowych środkach pomocniczych) oraz sukralfatu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji”).

Tabela 3

Zalecane dawkowanie dla dorosłych pacjentów z normalną funkcją nerek
(klirens kreatyniny >50 ml/min)

Osobne populacje

Tabela 4

Dawkowanie dla pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny ≤ 50 ml/min)

1 Po hemodializie lub przewlekłej ambulatoryjnej dializie otnęciowej (PAOD) nie są wymagane dawki uzupełniające.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Korekta dawki nie jest wymagana, ponieważ lewofloksacyna w niewielkim stopniu jest metabolizowana w wątrobie i wydalana głównie przez nerki.

Pacjenci w podeszłym wieku. Jeżeli funkcja nerek nie jest zaburzona, nie ma potrzeby korekty dawki (patrz punkt «Szczególne środki ostrożności stosowania»: zapalenie ścięgien i pęknięcia ścięgien, wydłużenie odstępu QT).

Dzieci. Leku Lewofloksacyna jest przeciwwskazany u dzieci, ponieważ nie wyklucza się uszkodzenia chrząstki stawowej (patrz punkt «Przeciwwskazania»).

Nadawka.

Objawy. Na podstawie badań toksyczności przeprowadzonych na zwierzętach oraz badań klinicznych farmakologicznych przeprowadzonych przy dawkach wyższych niż dawki terapeutyczne, najważniejszymi objawami, których można się spodziewać po ostrym przedawkowaniu lewofloksacyny, są objawy ze strony OUN (dezorientacja, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe); wydłużenie odstępu QT; reakcje ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności i erozje błony śluzowej.

W okresie pozarejestracyjnym obserwowano przypadki działania na OUN, w szczególności dezorientację, napady padaczkowe, mioklonus, halucynacje i drżenie.

Leczenie. Leczenie objawowe. Należy rozważyć monitorowanie EKG, ponieważ możliwe jest wydłużenie odstępu QT. W celu ochrony błony śluzowej żołądka stosuje się leki przeciwwskazane. Hemodializa, w tym dializa otnęciowa lub PAOD, nie jest skuteczną metodą usuwania lewofloksacyny z organizmu. Nie ma dostępnych specyficznych przeciwtruciówek.

Działania niepożądane.

Częstotliwość działań niepożądanych wymienionych poniżej określono według następujących kryteriów: bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100), nieczęsto (od ≥ 1/10000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), częstotliwość nieznana (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie działania niepożądane są wymienione według malejącego stopnia ciężkości.

Infekcje i inwazje: nieczęsto — infekcje grzybicze, w tym grzyby rodzaju Candida, oporność mikroorganizmów.

Zaburzenia układu endokrynnego: rzadko — zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNS ADH).

Zaburzenia układu krwi i układu chłonnego: nieczęsto — leukopenia, eozynofilia; rzadko — trombocytopenia, neutropenia; częstotliwość nieznana — niewydolność szpiku kostnego, w tym anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, anemia hemolityczna.

Zaburzenia układu odpornościowego: rzadko — obrzęk naczynioruchowy, nadwrażliwość (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); częstotliwość nieznana — szok anafilaktyczny/anafilakto-idowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: nieczęsto — anoreksja; rzadko — hipoglikemia, głównie u pacjentów z cukrzycą, śpiączka hipoglikemiczna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); częstotliwość nieznana — hiperglikemia (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia psychiczne*: często — bezsenność; nieczęsto — niepokój, dezorientacja, pobudzenie; rzadko — reakcje psychotyczne (w tym halucynacje, paranoja), depresja, pobudzenie psychoruchowe, nietypowe sny, noce strachów, delirium; częstotliwość nieznana — mania, reakcje psychotyczne z zachowaniami samozniszczającymi, w tym myśli lub działania samobójcze (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia układu nerwowego*: często — ból głowy, zawroty głowy; nieczęsto — senność, drżenie, dysgezja (podmiotowy zaburzenie smaku); rzadko — drgawki (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), parestezje, zaburzenia pamięci; częstotliwość nieznana — mioklonus, obwodowa czuciowa lub czucio-ruchowa neuropatia (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zaburzenia węchu (parosmia), w tym anosmia (brak węchu), dyskinezja (zaburzenia koordynacji ruchów), zaburzenia ekstrapiramidowe, agezja, omdlenie (syncope), łagodna nadciśnieniowa hipertensja wewnątrzczaszkowa.

Zaburzenia narządu wzroku*: rzadko — zaburzenia widzenia, takie jak nieostre widzenie (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); częstotliwość nieznana — tymczasowa utrata wzroku (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zapalenie tuniczki naczyniowej oka (uwia).

Zaburzenia narządu słuchu i równowagi*: nieczęsto — zawroty głowy; rzadko — szumy w uszach; częstotliwość nieznana — utrata słuchu, zaburzenia słuchu.

Zaburzenia serca**: rzadko — tachykardia, kołatanie serca; częstotliwość nieznana — tachykardia komorowa, która może prowadzić do zatrzymania serca, arytmia komorowa oraz torsade de pointes (głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odcinka QT), wydłużenie odcinka QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania. Wydłużenie odcinka QT” oraz „Przedawkowanie”).

Zaburzenia układu naczyniowego**: rzadko — hipotensja tętnicza.

Zaburzenia układu oddechowego: nieczęsto — duszność (dyspnę); częstotliwość nieznana — skurcz oskrzeli, zapalenie płuc alergiczne.

Zaburzenia układu pokarmowego: często — biegunka, wymioty, nudności; nieczęsto — ból brzucha, dyspepsja, wzdęcia/napęcznienie brzucha, zaparcia; częstotliwość nieznana — biegunka krwawa, która może wskazywać na enterokolit, w tym kolit pseudomembranowy (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zapalenie trzustki (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Zaburzenia układu wątrobowo-pęcherzykowego: często — podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT/AST, fosfataza alkaliczna, GGTP); nieczęsto — podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi; częstotliwość nieznana — żółtaczka oraz ciężkie uszkodzenie wątroby, w tym przypadki ostrej niewydolności wątroby (czasem zakończone śmiercią), głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zapalenie wątroby.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnychb: nieczęsto — wysypka, świąd, pokrzywka, nadmierna potliwość; rzadko — reakcja lekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespoł DRESS) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), trwałe wysypki lekowe; częstotliwość nieznana — toksyczny epidermalny nekroliz (zespoł Lyella), zespół Stevensa-Johnsona, erytema wielopostaciowe, reakcje fotouczulenia (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zapalenie naczyń leukocyto-klastyczne, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, hiperpigmentacja skóry.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej*: nieczęsto — artrealgia, mialgia; rzadko — uszkodzenia ścięgien (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), w tym zapalenie ścięgien (np. ścięgna Achillesa), osłabienie mięśni, co może mieć szczególne znaczenie u pacjentów z myasthenia gravis (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); częstotliwość nieznana — rabdomioliza, pęknięcie ścięgna (np. Achillesa) (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zerwanie więzadeł, zerwanie mięśni, zapalenie stawów.

Zaburzenia nerek i układu moczowego: nieczęsto — podwyższone stężenie kreatyniny w osoczu; rzadko — ostra niewydolność nerek (np. w wyniku nefrytu śródmiąższowego).

Zaburzenia ogólne*: nieczęsto — osłabienie; rzadko — podwyższenie temperatury ciała (piresja); częstotliwość nieznana — ból (w tym ból pleców, klatki piersiowej i kończyn).

Opis wybranych działań niepożądanych

a Reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idowe czasem mogą wystąpić nawet po podaniu pierwszej dawki.

b Reakcje ze strony skóry i błon śluzowych czasem mogą wystąpić nawet po podaniu pierwszej dawki.

* Podczas stosowania chinolonów i fluorochinolonów zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (przez miesiące lub lata), niepełnosprawność powodujących i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich reakcji na lek, które czasem dotyczyły kilku układów organizmu i narządów zmysłów (w tym takie reakcje jak zapalenie ścięgien, pęknięcie ścięgna, artrealgia, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatie związane z parestezjami, neuralgia, depresja, myśli samobójcze, niepokój, ataki paniki, zmęczenie, zaburzenia pamięci, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia snu oraz zaburzenia słuchu, wzroku, smaku i węchu), czasem niezależnie od obecności czynników ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

** U pacjentów stosujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), oraz zastawę/niewydolność dowolnej z zastawek serca (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Wśród innych działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem fluorochinolonu odnotowano napady porfirii u pacjentów z porfirią.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich przedstawiciele prawni powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blisterze, po 1 lub 10 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Spółka Akcyjna „Lubnifarm”.

Miejsce pochodzenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 37500, obwód połtawski, miasto Lubny, ul. Barwinkowa 16.