Irbatal-H 300

INSTRUKCJA do użytku medycznego leku Irbatal-H 150 (IRBATAL-H 150) Irbatal-H 300 (IRBATAL-H 300) Skład: irbesartan i hydrochlorothiazid; substancje czynne: 1 tabletka zawiera irbesartanu 150 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg lub zawiera irbesartanu 300 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg; substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, sodowa croscarmelozowa, povidon, stearynian magnezu, woda oczyszczona, barwnik Pigment Blend PB – 24899 (tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172)). Postać leku. Tabletki. Podstawowe właściwości fizykochemiczne: Irbatal-H 150: owalne, dwuwypukłe tabletki jasnoróżowego (brzoskwiniowego) koloru z plamkami, z oznaczeniem tłoczonym „L180” po jednej stronie i gładkie po drugiej; Irbatal-H 300: owalne, dwuwypukłe tabletki jasnoróżowego (brzoskwiniowego) koloru z plamkami, z oznaczeniem tłoczonym „L181” po jednej stronie i gładkie po drugiej; Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane hamujące działanie angiotensyny II. Kod ATC C09D A04. Właściwości farmakologiczne. Farmakodynamika. Irbatal-H jest kombinacją antagonisty receptorów angiotensyny-II irbesartanu i diuretyku tiazydowego hydrochlorothiazidu. Połączenie tych składników wykazuje dodatkowy efekt przeciwciśnieniowy, przy którym ciśnienie tętnicze obniża się znacznie bardziej niż przy stosowaniu któregoś składnika oddzielnie. Irbesartan jest silnie działającym, doustnie aktywnym, selektywnym antagonistą receptorów angiotensyny-II (podtypu AT1). Może blokować wszystkie działania angiotensyny-II zapewniające działanie receptorów AT1, niezależnie od źródła lub sposobu syntezy angiotensyny-II. Selektywny antagonizm receptorów angiotensyny-II (AT1) prowadzi do zwiększenia stężenia reniny i stężenia angiotensyny-II we krwi, a także do zmniejszenia stężenia aldosteronu we krwi. Irbesartan samodzielnie, przy stosowaniu w zalecanych dawkach u pacjentów bez ryzyka zaburzeń równowagi elektrolitowej, istotnie nie wpływa na stężenie potasu w osoczu krwi. Irbesartan nie hamuje APF (kinazy II), enzymu, który generuje angiotensynę-II, a także rozkłada bradykininę na nieaktywne metabolity. Irbesartan nie wymaga aktywacji metabolicznej. Hydrochlorothiazid – diuretyk tiazydowy. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego diuretyków tiazydowych nie jest w pełni poznany. Tiazydy wpływają na ponowne wchłanianie elektrolitów w kanalikach nerkowych, bezpośrednio zwiększając wydalanie sodu i chlorków w przybliżeniu w równych ilościach. W wyniku działania diuretycznego hydrochlorothiazidu zmniejsza się objętość osocza, zwiększa się aktywność reniny osocza, sekrecja aldosteronu, co prowadzi do zwiększenia utraty potasu i węglanów z moczem i zmniejszenia stężenia potasu w osoczu krwi. Prawdopodobnie z powodu blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron przy jednoczesnym stosowaniu irbesartanu istnieje tendencja do kompensacji utraty potasu. Po zastosowaniu hydrochlorothiazidu diureza rozpoczyna się po 2 godzinach, a efekt szczytowy występuje około 4. godziny, podczas gdy jego działanie trwa około 6–12 godzin. Połączenie hydrochlorothiazidu i irbesartanu powoduje zależne od dawki dodatkowe zmniejszenie ciśnienia tętniczego w zakresie dawkowym terapeutycznym. Dodanie 12,5 mg hydrochlorothiazidu do 300 mg irbesartanu raz dziennie u pacjentów, których stan nie może być odpowiednio kontrolowany 300 mg irbesartanu jako monoterapii, prowadziło do skorygowanego placebo zmniejszenia ciśnienia tętniczego rozkurczowego do minimalnej wartości (po 24 godzinach od podania dawki) 6,1 mm Hg. Kombinacja 300 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu prowadziła do ogólnego zmniejszenia ciśnienia skurczowego/rozkurczowego o 13,6/11,5 mm Hg bez uwzględnienia danych uzyskanych w wyniku stosowania placebo. Stosowanie raz dziennie 150 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu prowadziło do obniżenia średniego ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego z korektą danych wynikających z przyjmowania placebo do poziomu 12,9/6,9 mm Hg (po 24 godzinach od podania) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od lekkiego do umiarkowanego stopnia. Szczegółowy efekt obserwowano po 3–6 godzinach. Podczas ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego połączenie 150 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu przy stosowaniu raz dziennie prowadziło do ciągłego obniżenia ciśnienia tętniczego przez 24 godziny przy średnim zmniejszeniu ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego przez 24 godziny bez uwzględnienia danych uzyskanych w wyniku stosowania placebo, 15,8/10,0 mm Hg. Efekt obniżania ciśnienia tętniczego irbesartanem w połączeniu z hydrochlorothiazidem pojawia się po przyjęciu pierwszej dawki i trwa przez 1–2 tygodnie, przy czym maksymalny efekt osiąga się po 6–8 tygodniach. Podczas długoterminowych badań efekt irbesartanu/hydrochlorothiazidu trwał ponad rok. Istnieje informacja, że przy stosowaniu zarówno irbesartanu, jak i hydrochlorothiazidu nie obserwowano nawrotu nadciśnienia tętniczego. Wpływ kombinacji irbesartanu i hydrochlorothiazidu na zachorowalność i śmiertelność nie był badany. Dane badań epidemiologicznych wykazały, że przy długotrwałym leczeniu z zastosowaniem hydrochlorothiazidu zmniejsza się ryzyko zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Skuteczność leku nie zależy od wieku lub płci pacjenta. U pacjentów rasy nieczarnoskórej z nadciśnieniem tętniczym odpowiedź na monoterapię irbesartanem, jak i innymi lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna, jest znacznie mniejsza. Gdy irbesartan stosuje się jednocześnie z małą dawką hydrochlorothiazidu (np. 12,5 mg dziennie), odpowiedź przeciwciśnieniowa u pacjentów rasy nieczarnoskórej zbliża się do odpowiedzi u przedstawicieli innych ras. Farmakokinetyka. Jednoczesne stosowanie hydrochlorothiazidu i irbesartanu nie wpływa na farmakokinetykę żadnego z składników leku. Irbesartan i hydrochlorothiazid są doustnie aktywnymi lekami i w swoim działaniu nie wymagają przemiany biologicznej. Po doustnym podaniu leku biodostępność doustna wynosi odpowiednio 60–80% i 50–80% dla irbesartanu i hydrochlorothiazidu. Pokarm nie wpływa na biodostępność leku. Stężenie szczytowe we krwi osiągane jest po 1,5–2 godzinach po doustnym podaniu dla irbesartanu i po 1–2,5 godzinach dla hydrochlorothiazidu. Wiązanie irbesartanu z białkami osocza wynosi około 96%, przy czym wiązanie z komórkowymi składnikami krwi jest niskie, aż do tego stopnia, że można z niego zrezygnować. Objętość rozproszenia irbesartanu wynosi 53–93 litry. Hydrochlorothiazid wiąże się z białkami osocza krwi w 68%, a jego potwierdzona objętość rozproszenia wynosi 0,83–1,14 l/kg. Irbesartan wykazuje liniową i proporcjonalną dawkowaniu farmakokinetykę w zakresie dawkowym od 10 do 600 mg. Obserwowano zwiększenie wchłaniania przy dawkach mniejszych niż 600 mg; mechanizm tego nie jest poznany. Ogólne wydalanie z organizmu przez nerki wynosi odpowiednio 157–176 i 3,0–3,5 ml/min. Ostateczny okres półtrwania irbesartanu wynosi 11–15 godzin. Stabilne stężenie we krwi osiągane jest w ciągu 3 dni od rozpoczęcia przyjmowania jednej dawki dziennie. Ograniczone nagromadzenie irbesartanu (< 20%) obserwowane jest we krwi po powtarzanym przyjmowaniu dawki dziennie. W ramach badania nieco wyższe stężenia irbesartanu we krwi obserwowano u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym. Jednak różnice w okresie półtrwania i nagromadzeniu irbesartanu nie zostały wykryte. Dawkowanie leku nie wymaga korekty w zależności od wieku lub płci pacjenta. Wartości AUC i Cmax dla irbesartanu były również nieco wyższe u pacjentów starszych (≥ 65 lat) niż u młodszych pacjentów (18–40 lat). Jednak ostateczny okres półtrwania istotnie się nie różnił. Dla pacjentów starszych korekta dawki nie jest potrzebna. Średnia wartość okresu półtrwania hydrochlorothiazidu we krwi zgodnie z uzyskanymi danymi wynosi 5–15 godzin. Po doustnym podaniu ilość niezmienionego irbesartanu we krwi wynosi 80-85%, co określono za pomocą wskaźnika 14C. Irbesartan metabolizuje się w wątrobie dzięki sprzężeniu z glukuronidami i utlenieniu. Główny metabolit, który krąży w organizmie, to glukuronid irbesartanu (około 6%). Badania in vitro wykazują, że irbesartan przede wszystkim utlenia się dzięki enzymowi cytochromowemu P450 CYP2C9; izoenzym CYP3A4 ma nieznaczny wpływ, którym można zrezygować. Irbesartan i jego metabolity wydzielane są zarówno przez wątrobę, jak i nerki. Zarówno po doustnym, jak i po wewnątrzżylnym podaniu 14C irbesartanu około 20% radioaktywności wydala się z moczem, a reszta – z kałem. Mniej niż 2% dawki wydala się z moczem w niezmienionej formie. Hydrochlorothiazid nie metabolizuje się, ale szybko wydala się z moczem. Co najmniej 61% dawki doustnej wydala się w niezmienionej formie w ciągu 24 godzin. Hydrochlorothiazid przenika przez barierę łożyskową, ale nie przechodzi przez barierę krew-mózg, przenika do mleka matki. Niewydolność nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek lub u pacjentów poddawanych hemodializie parametry farmakokinetyki irbesartanu istotnie się nie zmieniają. Irbesartan nie jest usuwany przez hemodializę. Doniesiono, że u pacjentów z klirem kreatyniny < 20 ml/min okres półtrwania hydrochlorothiazidu wzrastał do 21 godzin. Niewydolność wątroby. U pacjentów z wątrobą od lekkiego do umiarkowanego stopnia ciężkości parametry farmakokinetyki irbesartanu istotnie się nie zmieniają. Badania z udziałem pacjentów z ciężkim stopniem niewydolności wątroby nie były prowadzone. Charakterystyka kliniczna. Wskazania. Leczenie nadciśnienia tętniczego. Ta kombinacja o ustalonej dawce wskazana jest dorosłym pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie może być odpowiednio kontrolowane tylko irbesartanem lub hydrochlorothiazidem. Przeciwwskazania. Podwyższona wrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych, lub na którąkolwiek substancję pochodną sulfonamidów (hydrochlorothiazid – substancja pochodna sulfonamidów). Ciężka postać niewydolności nerek (klirem kreatyniny < 30 ml/min). Trwała postać hipokaliemii, hiperkalcemia. Ciężka postać niewydolności wątroby, marskość wątroby i cholestaza. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren, pacjentom z cukrzycą, oraz pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2). Jednoczesne stosowanie z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA) pacjentom z cukrzycowym uszkodzeniem nerek. Odporna na leczenie hipokaliemia lub hiperkalcemia. Refrakterna hiponatremia. Symptomaticzna hiperurykemia (dyszka). Anuria. Okres ciąży i karmienia piersią. Wiek dziecięcy (do 18 lat). Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Inne leki przeciwciśnieniowe. Efekt przeciwciśnieniowy leku może być wzmocniony przez jednoczesne stosowanie innych leków przeciwciśnieniowych. Irbesartan i hydrochlorothiazid (w dawkach do 300 mg irbesartanu/25 mg hydrochlorothiazidu) bezpiecznie stosowano z innymi lekami przeciwciśnieniowymi, w tym z blokerami kanałów wapniowych i β-blokerami. Poprzednie leczenie diuretykami w wysokich dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi i ryzyka obniżenia ciśnienia tętniczego z rozpoczęciem stosowania irbesartanu z diuretykami tiazydowymi, chyba że wcześniej nie usunięto zmniejszenia objętości krwi. Leki zawierające aliskiren. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą, oraz pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2) i nie jest zalecane wszystkim innym pacjentom. Leki litu. Doniesiono o tymczasowym wzroście stężenia litu w osoczu krwi i toksyczności w przypadku jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Obecnie doniesiono o bardzo rzadkich przypadkach takich efektów przy stosowaniu irbesartanu. Ponadto tiazydy zmniejszają wydalanie litu przez nerki, dlatego przy stosowaniu leku ryzyko działania toksycznego litu może wzrosnąć. W związku z tym nie zaleca się łączenia litu i Irbatal-H (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). Jeśli takie połączenie okaże się konieczne, zaleca się dokładne monitorowanie stężenia litu w osoczu krwi. Leki wydające potas. Efekt wydawania potasu za pomocą hydrochlorothiazidu jest złagodzony przez efekt zachowania potasu za pomocą irbesartanu. Jednak uważa się, że możliwe są zmiany stężenia potasu w osoczu krwi z powodu innych leków związanych z utratą potasu i hipokaliemią (np. innych diuretyków wydających potas, środków przeczyszczających, amfoterycyny, karboksolonu, penicyliny G sodowej). I odwrotnie, z uwagi na doświadczenie stosowania innych leków hamujących układ renina-angiotensyna, jednoczesne stosowanie diuretyków nie wydających potasu, dodatkowych środków zawierających potas, substytutów soli zawierających potas, lub innych leków, które mogą zwiększać stężenie potasu w osoczu krwi (np. heparyny sodowej), może prowadzić do wzrostu stężenia potasu w osoczu krwi. Zaleca się odpowiednie monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi u pacjentów z takim ryzykiem. Leki, których skuteczność zależy od zmian stężenia potasu w osoczu krwi. Zaleca się okresowe monitorowanie zawartości potasu w osoczu krwi, jeśli lek stosuje się jednocześnie z lekami, których toksyczność wzrasta przy zaburzeniach zawartości potasu w osoczu krwi (takimi jak glikozydy naparstnicy, leki przeciwarytmiczne). Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA). Jednoczesne stosowanie leku z inhibitorami ECA jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycowym uszkodzeniem nerek i nie jest zalecane wszystkim innym pacjentom. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jeśli antagonisty angiotensyny-II stosuje się jednocześnie z NLPZ (tj. selektywnymi inhibitorami COX-2, kwasem acetylosalicylowym (> 3 g/dzień) i nieselektywnymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi), możliwe jest osłabienie efektu przeciwciśnieniowego. Tak jak w przypadku stosowania inhibitorów ECA, jednoczesne stosowanie antagonistów angiotensyny-II i NLPZ może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym do wystąpienia ostrej niewydolności nerek i wzrostu stężenia potasu w osoczu krwi, szczególnie u pacjentów z wcześniejszym niekorzystnym stanem funkcji nerek. Połączenie antagonistów angiotensyny-II i NLPZ należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, należy zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu takiej terapii skojarzonej, a także okresowo i później. Dodatkowe informacje o interakcji irbesartanu. Według danych badań farmakokinetyka irbesartanu nie jest zaburzana przez hydrochlorothiazid. Irbesartan jest głównie wydzielany przez CYP2C9 i w mniejszym stopniu dzięki glukuronidacji. Nie obserwowano istotnej farmakokinetycznej lub farmakodynamicznej interakcji, gdy irbesartan stosowano razem z warfaryną, lekiem, który metabolizuje się przez CYP2C9. Wpływ takich induktorów CYP2C9, jak ryfampicyna, na farmakokinetykę irbesartanu nie jest określony. W wyniku równoczesnego stosowania irbesartanu farmakokinetyka digoksyny się nie zmieniała. Dodatki dożywienne potasu i diuretyki zatrzymujące potas. Z uwagi na doświadczenie stosowania innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna, jednoczesne przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, dodatków dożywnych potasu, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą zwiększać stężenie potasu w osoczu krwi (np. heparyny), może prowadzić do wzrostu stężenia potasu w osoczu krwi i dlatego nie jest zalecane. Dodatkowe informacje o interakcji hydrochlorothiazidu. Przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykami tiazydowymi możliwe są interakcje z poniższymi lekami i substancjami. Alkohol. Może powodować ortostatyczną hipotensję. Leki przeciwcukrzycowe (doustne leki i insuliny). Może być konieczna korekta dawkowania leku przeciwcukrzycowego. Metformina powinna być stosowana ostrożnie z uwagi na ryzyko kwasicy mlekowej z powodu możliwej funkcjonalnej niewydolności nerek spowodowanej przez hydrochlorothiazid. Ożywice cholestyraminowe i cholestypolowe. W obecności żywic wymienników anionów zaburza się wchłanianie hydrochlorothiazidu. Lek należy przyjmować nie wcześniej niż godzinę przed lub 4 godziny po przyjęciu tych leków. Kortykosteroidy, ACTH. Zmniejszenie objętości elektrolitów, szczególnie może nasilać się hipokaliemia. Glikozydy naparstnicy. Hipokaliemia lub hipomagnezemia indukowana przez tiazydy sprzyja rozwojowi arytmii serca indukowanych glikozydami naparstnicy. Niesterydowe leki przeciwzapalne. Stosowanie NLPZ może u niektórych pacjentów zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwciśnieniowe diuretyków tiazydowych. Aminy presorowe (np. noradrenalina). Działanie amin presorowych może być osłabione, ale nie na tyle, aby wykluczyć ich stosowanie. Niedepolaryzujące leki rozkurczające mięśnie (np. tubokuraryna). Działanie niedepolaryzujących leków rozkurczających mięśnie może być wzmocnione przez hydrochlorothiazid. Leki na dychę. Może być konieczna korekta dawkowania leków na dychę, ponieważ hydrochlorothiazid może podnosić stężenie kwasu moczowego w osoczu krwi. Może wystąpić potrzeba zwiększenia dawkowania probenecydu lub sulfinazopirazonu. Przy wspólnym stosowaniu tiazydowych diuretyków może zwiększać się liczba przypadków podwyższonej wrażliwości na allopurinol. Sole wapnia. Diuretyki tiazydowe mogą podnosić stężenie wapnia w osoczu krwi w wyniku zmniejszenia wydalania. Jeśli konieczne jest przepisanie dodatkowych środków zawierających wapń lub leków nie wydających wapnia (np. witamina D), należy kontrolować stężenie wapnia w osoczu krwi i odpowiednio korygować dawkowanie wapnia. Karbamazepina. Jednoczesne stosowanie karbamazepiny i hydrochlorothiazidu było związane z ryzykiem wystąpienia objawowej hiponatremii. W przypadku jednoczesnego stosowania tych leków należy kontrolować poziomy elektrolitów. Jeśli to możliwe, należy stosować diuretyki innej klasy. Leki, których skuteczność zależy od zmian stężenia potasu w osoczu krwi. Zaleca się okresowe monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi i badanie EKG, jeśli hydrochlorothiazid przyjmuje się jednocześnie z lekami, na których efekty wpływają zmiany stężenia potasu w osoczu (takimi jak glikozydy naparstnicy i leki przeciwarytmiczne), oraz z poniższymi lekami, które powodują tachyarytmie typu torsade de pointes (tachyarytmie komorowe), w tym z niektórymi lekami przeciwarytmicznymi, ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tachyarytmii typu torsade de pointes:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoroperydyna, cyamemazyna, sulpiryda, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol);
• inne leki (np. beprydyl, cyzapyd, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, terfenadyna, winkamin do wstrzykiwań dożylnych).

Metyldopa. Doniesiono o pojedynczych przypadkach wystąpienia anemii hemolitycznej przy jednoczesnym stosowaniu hydrochlorothiazidu i metyldopy. Salicylany. Przy stosowaniu wysokich dawek salicylanów hydrochlorothiazid może nasilać ich toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Cyklosporyna. Przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny może nasilać się hiperurykemia i wzrastać ryzyko powikłań typu dychy. Alkohol, barbiturany, narkotyki lub antydepresanty. Mogą nasilać ortostatyczną hipotensję tętniczą. β-blokerami i diaksozydem. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, z β-blokerami może zwiększać ryzyko hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą nasilać efekt hiperglikemiczny diaksozydu. Amantadyna. Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych spowodowanych przez amantadynę. Wpływ leków na wyniki badań laboratoryjnych. Z powodu wpływu na metabolizm wapnia tiazydy mogą wpływać na wyniki oceny funkcji przytarczyc. Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ECA zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidealnych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów. Środki kontrastowe zawierające jod. W przypadku wywołanej przez diuretyki dehydratacji zwiększa się ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek środków kontrastowych zawierających jod. Pacjenci wymagają rehydratacji przed podaniem środków zawierających jod. Amfoterycyna B (do wstrzykiwań dożylnych), kortykosteroidy, ACTH i środki przeczyszczające. Hydrochlorothiazid nasila zaburzenia równowagi elektrolitowej, głównie hipokaliemię. Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna) mogą zwiększać biodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie napięcia przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Tiazydy mogą nasilać ryzyko niepożądanych efektów spowodowanych przez amantadynę. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i nasilać ich działanie hamujące funkcję szpiku kostnego. Szczególne środki ostrożności. Obniżone ciśnienie tętnicze – pacjenci z niską objętością krwi. Lek rzadko jest związany z objawowym zmniejszeniem ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem, u których nie występują inne czynniki ryzyka obniżenia ciśnienia tętniczego. Objawowe obniżenie ciśnienia tętniczego może wystąpić u pacjentów, u których w wyniku intensywnej terapii diuretykami, ograniczonego spożycia soli w diecie, biegunki lub wymiotów zmniejszono objętość krwi i/lub zawartość sodu. Takie stany należy korygować przed rozpoczęciem leczenia lekiem. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek. Wpływ irbesartanu na funkcję nerek i układu sercowo-naczyniowego nie był taki sam we wszystkich podgrupach pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w zaawansowanych stadiach. W szczególności jego korzyści okazały się mniej wyrażone u kobiet i u osób nie należących do rasy europejskiej. Zwężenie tętnic nerkowych – nadciśnienie nerkowe. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci hipotensji tętniczej i niewydolności nerek, gdy pacjentów z dwubocznym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczy się inhibitorami ECA lub antagonistami receptorów angiotensyny-II. Gdy przy stosowaniu leku Irbatal-H to się nie obserwuje, należy oczekiwać podobnego efektu. Niewydolność nerek i przeszczepienie nerek. Jeśli lek stosuje się pacjentom z zaburzeniem funkcji nerek, zaleca się okresowe monitorowanie zawartości wapnia, kreatyniny i kwasu moczowego w osoczu krwi. Brak doświadczenia w stosowaniu leku pacjentom, u których niedawno przeprowadzono przeszczepienie nerek. Leku nie należy stosować pacjentom z ciężką postacią niewydolności nerek (klirem kreatyniny < 30 ml/min). U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek może wystąpić azotemia związana z diuretykami tiazydowymi. Korekta dawkowania nie jest potrzebna u pacjentów z niewydolnością nerek, klirem kreatyniny u których ≥ 30 ml/min. Jednak pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia (klirem kreatyniny ≥ 30 ml/min, ale < 60 ml/min) tę kombinację o ustalonej dawce należy stosować z ostrożnością. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Podwójna blokada RAAS przy połączeniu leku z aliskirenu nie jest zalecana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju hipotensji, hiperkaliemii i zmian funkcji nerek. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą i pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2). Niewydolność wątroby. Z ostrożnością należy stosować tiazydy pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany równowagi płynów i równowagi elektrolitowej mogą przyśpieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu leku pacjentom z niewydolnością wątroby. Przy zaburzeniach wątroby i postępujących chorobach wątroby tiazydy należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą one wywoływać wewnątrzwątrobowy cholestaz, a nawet minimalne zmiany bilansu wodno-solnego mogą sprowokować rozwój śpiączki wątrobowej. Hydrochlorothiazid jest przeciwwskazany pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby. Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa. Jak przy stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia, szczególne środki ostrożności wymagają pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub z obturacyjną kardiomiopatią przerostową. Pierwotny aldosteronizm. U pacjentów z pierwotnym aldosteronizmem, zazwyczaj nie występuje efekt hipotensyjny przy stosowaniu leków działających poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna, dlatego stosowanie leku nie jest zalecane. Wpływ na metabolizm i układ endokrynny. Przy terapii diuretykami tiazydowymi może być zaburzona tolerancja glukozy. Pojawia się potrzeba korekty dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących u pacjentów z cukrzycą. Podczas terapii diuretykami tiazydowymi mogą pojawiać się objawy cukrzycy, która była w stanie ukrytym. Zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów wiąże się ze stosowaniem diuretyków tiazydowych; jednak przy dawce 12,5 mg zawartej w leku doniesiono o minimalnym efekcie lub braku jakiegokolwiek efektu. U niektórych pacjentów stosujących terapię diuretykami tiazydowymi może wystąpić hiperurykemia lub objawy dychy. Zaburzenia równowagi elektrolitowej. Jak u wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy okresowo sprawdzać poziom elektrolitów w osoczu krwi. Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, mogą powodować zaburzenia równowagi płynów lub elektrolitów (hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochlorymiczna). Charakterystyczne objawy zaburzeń równowagi płynów lub elektrolitów, na które należy zwrócić uwagę, to suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, wiotkość, senność, niepokój, ból lub skurcze mięśni, osłabienie mięśni, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, oliguria, tachykardia i takie zaburzenia przewodu pokarmowego, jak nudności lub wymioty. Chociaż hipokaliemia może się rozwijać przy stosowaniu diuretyków tiazydowych, równoległa terapia z zastosowaniem irbesartanu może osłabiać taką hipokaliemię. Najwyższe ryzyko rozwoju hipokaliemii występuje u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z intensywnym moczem, u pacjentów przyjmujących doustnie niewłaściwe ilości elektrolitów, i u pacjentów, którzy równolegle leczeni są z zastosowaniem kortykosteroidów lub ACTH. I odwrotnie, hiperkaliemia może wystąpić z powodu obecności irbesartanu w składzie leku, szczególnie przy obecności niewydolności nerek i/lub niewydolności serca, a także cukrzycy. Zaleca się odpowiednie monitorowanie zawartości potasu w osoczu krwi u pacjentów, u których istnieje takie ryzyko. Z lekiem należy stosować z ostrożnością diuretyki nie wydające potasu, dodatkowe środki potasu lub substytuty soli zawierające potas. Brak dowodów na to, że irbesartan może osłabiać lub zapobiegać wystąpieniu hiponatremii w wyniku stosowania diuretyków. Deficyt chlorków jest ogólnie lekki i zazwyczaj nie wymaga leczenia. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować tymczasowy i nieznaczny wzrost stężenia wapnia w osoczu krwi przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna postać hiperkalcemii może świadczyć o ukrytym stadium hiperparatyreoidyzmu. Przed przeprowadzeniem analiz funkcji przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów. Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do wystąpienia hipomagnezemii. Leki litu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków litu i Irbatal-H. Kontrola antydopingowa. Hydrochlorothiazid zawarty w tym leku może dać pozytywny wynik analityczny przy przeprowadzanej kontroli antydopingowej. Ogólne ostrzeżenia. U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i funkcja nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką postacią niewydolności serca lub wczesnym uszkodzeniem nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych), leczenie z zastosowaniem inhibitorów ECA lub antagonistów receptorów angiotensyny-II wpływających na ten układ, wiąże się z ostrą hipotensją tętniczą, azotemią, oligurią lub rzadko – z ostrą niewydolnością nerek. Jak przy stosowaniu każdego leku przeciwciśnieniowego, nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwienną chorobą sercowo-naczyniową może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorothiazid mogą wystąpić u pacjentów, u których w wywiadzie jest lub nie ma alergia lub astma oskrzelowa, ale z większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z obecnością takiej patologii w wywiadzie. Doniesiono o nasileniu lub aktywacji toczeń systematyczny przy stosowaniu diuretyków tiazydowych. Doniesiono o reakcjach fotowrażliwości przy stosowaniu diuretyków tiazydowych. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja fotowrażliwości, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne stosowanie takich diuretyków uznaje się za konieczne, zaleca się chronić odkryte części ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania w zakresie UVA. Ostra miopia i wtórna ostra jaskra kątowa. Leki zawierające sulfanilamid lub jego pochodne mogą powodować idiosynkrazję, która prowadzi do przemijającej miopii i ostrej jaskry kątowej. Hydrochlorothiazid – pochodna sulfanilamidu, jednak do tej pory doniesiono tylko o pojedynczych przypadkach wystąpienia ostrej jaskry kątowej na tle stosowania hydrochlorothiazidu. Do objawów tej choroby należą ostra utrata ostrości wzroku lub ból oczu. Zazwyczaj te objawy rozwijają się w ciągu kilku godzin lub kilku tygodni po rozpoczęciu terapii tym lekiem. Jeśli pozostawić ostra jaskrę kątową bez leczenia, może to prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku u pacjenta. Przy wykryciu takiego objawu przede wszystkim należy jak najszybciej odstawić terapię tym lekiem. Jeśli po tym ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, można rozważyć celowość leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry kątowej mogą obejmować obecność w wywiadzie alergii na sulfanilamid lub penicylinę. Rak skóry niemelanomowy. Wyniki dwóch ostatnich badań farmakoepidemiologicznych (według duńskich ogólnokrajowych źródeł informacji, w tym duńskiego rejestru przypadków raka i państwowego rejestru przepisanych leków) wykazały skumulowaną zależność dawkową między stosowaniem hydrochlorothiazidu a wystąpieniem raka komórek podstawnych i raka komórek płaskich. Fotosenzibilizujące działanie hydrochlorothiazidu może być przyczyną rozwoju takich patologii. Pacjentów, którzy przyjmują hydrochlorothiazid oddzielnie lub w połączeniu z innymi lekami, należy poinformować o ryzyku wystąpienia niemelanomowego raka skóry i zalecić im regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych ognisk uszkodzenia, a także zmian w już istniejących, i zgłaszać wszelkie podejrzane uszkodzenia skóry. Podejrzane uszkodzenia skóry podlegają badaniu histologicznemu za pomocą biopsji. Pacjentom należy zalecić ograniczenie przebywania na promieniach słonecznych i promieniach UV oraz stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku przebywania na promieniach słonecznych i promieniach UV w celu minimalizacji ryzyka raka skóry. Celowość stosowania hydrochlorothiazidu należy również dokładnie przeanalizować u pacjentów, którzy mają w wywiadzie raka skóry (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Wpływ hydrochlorothiazidu na wyniki badań laboratoryjnych:

• lek może obniżać poziom jodu związanego z białkami w osoczu krwi;
• leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badania laboratoryjnego w celu oceny funkcji przytarczyc;
• lek jest w stanie podnosić stężenie wolnego bilirubiny w osoczu krwi.

Laktuloza. Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktozy Lapp, lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie wolno podawać tego leku. Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią. Ciąża. Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeżeli w trakcie leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży. Przed planowaną ciążą należy przejść na odpowiednie leczenie alternatywne, którego profil bezpieczeństwa został uznany za bezpieczny w ciąży. Karmienie piersią. Stosowanie leku Irbatal-H w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Nie przeprowadzono badań wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i pracy z innymi urządzeniami. Ze względu na właściwości farmakodynamiczne leku, wpływ na tę zdolność jest mało prawdopodobny. Podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami należy uwzględnić, że w trakcie leczenia nadciśnienia tętniczego może wystąpić senność lub zmęczenie. Sposób stosowania i dawki. Lek stosuje się 1 raz dziennie niezależnie od posiłku. Można zalecić dożowanie dawki poszczególnymi składnikami (czyli irbesartanem i hydrochlorotiazydem). W razie potrzeby klinicznej można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stałe kombinacje: Irbatal-H 150 mg/12,5 mg można stosować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane przez sam hydrochlorotiazyd lub irbesartan w dawce 150 mg; Irbatal-H 300 mg/12,5 mg można stosować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane przez irbesartan w dawce 300 mg lub lek Irbatal-H 150 mg/12,5 mg. Dawek przekraczających 300 mg irbesartanu/25 mg hydrochlorotiazydu 1 raz dziennie nie zaleca się. W razie potrzeby Irbatal-H można stosować w połączeniu z innymi lekami przeciwhypertensyjnymi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji”). Niewydolność nerek. Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, lek nie jest zalecany pacjentom z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). U takich pacjentów preferowane są moczopędy pętlowe zamiast tiazynowych. U pacjentów z niewydolnością nerek, u których klirens kreatyniny wynosi ≥ 30 ml/min, nie jest wymagana korekta dawki. Niewydolność wątroby. Irbatal-H nie jest zalecany pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby. Pacjentom z niewydolnością wątroby tiazidy należy podawać z ostrożnością. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest wymagana korekta dawki leku. Pacjenci w wieku podeszłym. U pacjentów w wieku podeszłym nie jest wymagana korekta dawki. Dzieci. Lek jest przeciwwskazany u dzieci ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności. Przedawkowanie. Brak szczegółowych informacji na temat leczenia przedawkowania leku Irbatal-H. Pacjent powinien być dokładnie monitorowany, a leczenie powinno mieć charakter objawowy i wspierający. Leczenie zależy od czasu, który upłynął od podania leku, oraz od ciężkości objawów. Zakładane działania obejmują wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania można stosować węgiel aktywowany. Należy często kontrolować stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej i szybko podać roztwory solne oraz uzupełnić objętość płynów. Najbardziej prawdopodobnymi objawami przedawkowania irbesartanu są hipotensja tętnicza i tachykardia; może również wystąpić bradykardia. Przedawkowanie hydrochlorotiazydu może prowadzić do ostrej zatrzymania moczu u pacjentów skłonnych do tego (np. w przypadku przerostu prostaty), a także do tachykardii, osłabienia, zawrotów głowy, skurczów mięśni, poliurii, oligurii, anurii, hipokaliemii, hipozatrémii, hipochlorémii, alkalozy, podwyższenia stężenia azotu mocznikowego we krwi (głównie niewydolność nerek). Najczęstsze objawy przedawkowania to nudności i senność. Inne objawy przedawkowania to dezorientacja, wstrząs, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, wymioty, pragnienie. Hipokaliemia może prowadzić do skurczów mięśni i/lub nasilać arytmie serca w przypadku jednoczesnego stosowania glikozydów naparstnicy lub niektórych leków przeciwarytmicznych. Irbesartan nie jest usuwany przez hemodializę. Objętość, w jakiej hydrochlorotiazyd jest usuwany przez hemodializę, nie jest znana. Efekty niepożądane. W tabeli 1 wymieniono reakcje niepożądane, o których informacje pochodzą ze zgłoszeń spontanicznych oraz z badań kontrolowanych placebo. Częstość występowania reakcji niepożądanych określono następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, ale < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, ale < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, ale < 1/1000); nieznana częstość – nie można oszacować częstości występowania na podstawie dostępnych danych. Reakcje niepożądane wymieniono w kolejności malejącego stopnia ciężkości. Tabela 1. Reakcje niepożądane na podstawie danych z badań kontrolowanych placebo oraz zgłoszeń spontanicznych

Dodatkowe informacje o poszczególnych składnikach: oprócz powyższych działań niepożądanych dla leku złożonego, w poniższych tabelach 2 i 3 wymieniono działania niepożądane, o których donoszono w związku z poszczególnymi składnikami leku Irbatal-H. Tabela 2. Działania niepożądane, o których donoszono podczas stosowania wyłącznie irbesartanu

W 1,7 % pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaawansowaną niefropatią cukrzycową leczonych irbesartanem obserwowano obniżenie poziomu hemoglobiny*, które nie miało znaczenia klinicznego. Tabela 3 Reakcje niepożądane zgłaszane podczas stosowania wyłącznie hydrochlorotiazydu

Efekty uboczne zależne od dawki hydrochlorothiazidu (w szczególności zaburzenia równowagi elektrolitowej) mogą nasilać się podczas dobowania dawki hydrochlorothiazidu.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślonego zachowania (w tym torbie i polipy).
Częstość nieznana: raka skóry nieczerniaka (rak komórkowy podstawny i rak komórkowy płaski).
Opis wybranych reakcji niepożądanych.
Rak skóry nieczerniaka: według danych z badań epidemiologicznych stwierdza się zależność między występowaniem raka skóry nieczerniaka a dawką skumulowaną hydrochlorothiazidu (skumulowany efekt dawkowo-skutkowy) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).
Okres ważności. 2 lata.
Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.
Opakowanie. 10 tabletów w blistrze, 10 blisterów w tekturowym pudełku.
Kategoria wydania. Na receptę.
Producent. Alembic Pharmaceuticals Limited.
Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Panellav, P.V. Tadhpura, District Kheda, Taluka Panchmahal, Gujarat – 389 350, Indie.