Existen-Sanovel

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU EXISTEN – sanovel

Skład:

substancja czynna: meloksykam;

1 tabletka zawiera 15 mg meloksykamu;

substancje pomocnicze: cytrynian sodu, laktoza jednowodna, celuloza mikrokryształowa, povidon, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, crospovidon, stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: eliptyczne tabletki dwuwypukłe jasnożółte z odcieniem zieleni, z ryflowaną linią po obu stronach.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i środki przeciwreumatyczne. Oksykamy. Kod ATC M01A C06.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Meloksikam to niesteroidowy lek przeciwbólowy i przeciwzapalny (NSAID) z grupy kwasów enolowych, wykazujący działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe.

Meloksikam wykazuje silne działanie przeciwzapalne we wszystkich standardowych modelach zapalenia. Podobnie jak w przypadku innych NSAID, dokładny mechanizm działania meloksikamu nie jest w pełni poznany. Jednakże istnieje wspólny mechanizm działania dla wszystkich leków z tej grupy (w tym meloksikamu): hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Meloksikam jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym, a jego absolutna biodostępność wynosi 90% (w przypadku kapsułek). Tabletki, zawiesina doustna oraz kapsułki wykazują bioekwiwalentność. Po pojedynczej dawce maksymalne stężenie meloksikamu w osoczu osiągane jest po 5–6 godzinach dla stałych form doustnych (kapsułki i tabletki).

Po wielokrotnym podawaniu stężenia stacjonarne osiągane są w ciągu 3–5 dni. Dawka jednorazowa na dobę prowadzi do średniego stężenia w osoczu z niewielkimi wahaniami szczytowymi: w zakresie 0,4–1,0 μg/ml dla dawki 7,5 mg oraz 0,8–2,0 μg/ml dla dawki 15 mg (odpowiednio Cmin i Cmax w stanie stacjonarnym). Średnie stężenia meloksikamu w osoczu w stanie stacjonarnym osiągane są po 5–6 godzinach dla tabletek, kapsułek oraz zawiesiny doustnej.

Jednoczesne spożycie pokarmu lub stosowanie nielithowych środków przeciwwskazowych nie wpływa na wchłanianie leku.

Rozkład. Meloksikam silnie wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie jest około dwukrotnie niższe niż w osoczu. Objętość rozkładu jest niska, średnio 11 l po podaniu dożylnym lub domięśniowym, z indywidualnymi odchyleniami w granicach 7–20%. Objętość rozkładu po wielokrotnym doustnym podawaniu dawek meloksikamu (7,5–15 mg) wynosi 16 l, z współczynnikiem odchylenia w granicach 11–32%.

Biodegradacja. Meloksikam ulega intensywnej biotransformacji w wątrobie.

W moczu wykryto cztery różne metabolity meloksikamu, które są farmakodynamicznie nieaktywne. Główny metabolit – 5’-karboksimeloksikam (60% dawki) – powstaje w wyniku utlenienia pośredniego metabolitu 5’-hydroksymetylo-meloksikamu, który jest wydzielany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP2C9 odgrywa istotną rolę w metabolizmie, podczas gdy izoenzymy CYP3A4 mają mniejszy udział. Aktywność peroksydazy może odpowiadać za powstanie dwóch innych metabolitów, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki.

Eliminacja. Wydalanie meloksikamu odbywa się głównie w postaci metabolitów w równych proporcjach z moczem i kałem. Mniej niż 5% dobowej dawki wydzielane jest w niezmienionej postaci z kałem, niewielka ilość – z moczem. Okres półtrwania wynosi od 13 do 25 godzin po podaniu doustnym, domięśniowym i dożylnym. Klirens osoczowy wynosi około 7–12 ml/min po pojedynczej dawce doustnej, dożylnej lub doodbytniczej.

Liniowość dawki. Meloksikam wykazuje liniową farmakokinetykę w zakresie terapeutycznym dawek od 7,5 mg do 15 mg po podaniu doustnym i domięśniowym.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci z niewydolnością wątroby/nerek. Niewydolność wątroby i nerek w stopniu lekkim do umiarkowanego nie wpływa istotnie na farmakokinetykę meloksikamu. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek zaobserwowano istotnie wyższy całkowity klirens. Obniżone wiązanie z białkami osocza obserwowano u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium terminalnym. W przypadku niewydolności nerek w stadium terminalnym zwiększenie objętości rozkładu może prowadzić do wzrostu stężenia wolnego meloksikamu. Nie należy przekraczać dobowej dawki 7,5 mg (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjenci w podeszłym wieku. U starszych pacjentów płci męskiej średnie parametry farmakokinetyczne są podobne jak u młodych ochotników płci męskiej. U starszych pacjentek stężenie AUC jest wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu z młodymi ochotnikami obu płci. Średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u pacjentów w podeszłym wieku był nieco niższy niż u młodych ochotników.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Krótkotrwałe leczenie objawowe zaostrzenia osteoarthrytu.

Długotrwałe leczenie objawowe reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia stawów kręgosłupa.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na meloksykam lub inne składniki leku, lub na substancje czynne o podobnym działaniu, takie jak leki przeciwnowotoczne niesteroidowe (NSAID), kwas acetylosalicylowy. Meloksykam nie należy stosować u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występowały objawy astmy, polipów nosa, obrzęku naczynioruchowego lub pokrzywki;
• Trzeci trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• Wiek dziecięcy poniżej 16 roku życia;
• Krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja związane z wcześniejszą terapią lekami NSAID, w wywiadzie;
• Aktywna lub nawracająca choroba wrzodowa żołądka/jelita lub krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej potwierdzonych przypadków wrzodu lub krwawienia);
• Ciężka niewydolność wątroby;
• Ciężka niewydolność nerek bez stosowania dializy;
• Krwawienie żołądkowo-jelitowe, krwawienie mózgowe w wywiadzie lub inne zaburzenia krzepliwości krwi;
• Ciężka niewydolność serca;
• Ból w okresie operacyjnym podczas aortokoronarnego sztucznego przepływu (AKSZ).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie wśród dorosłych.

Ryzyka związane z hiperkaliemią

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą sprzyjać hiperkaliemii: sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), (niskocząsteczkowe lub niefractionowane) heparyny, cyklosporyna, takrolimus i trimetoprim.

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od czynników z nią związanych. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii wzrasta, jeśli powyższe leki są stosowane równolegle z meloksykamem.

Interakcje farmakodynamiczne.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) i kwas acetylosalicylowy

≥ 3 g/dawkę. Nie zaleca się łączenia z innymi NSAID (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”), w tym z kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych (≥ 1 g dawka pojedyncza lub ≥ 3 g całkowita dawka dzienna).

Kortykosteroidy (np. glukokortykosteroidy). Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia lub powstawania wrzodów w przewodzie pokarmowym.

Antykoagulancy lub heparyna stosowana w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych. Znacznie wzrasta ryzyko krwawień w wyniku hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. NSAID mogą nasilać działanie antykoagulantów, takich jak warfaryna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania NSAID i antykoagulantów lub heparyny w praktyce geriatrycznej lub w dawkach terapeutycznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

W innych przypadkach (np. przy dawkach profilaktycznych) stosowanie heparyny wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawień. W przypadku niemożności uniknięcia tej kombinacji konieczna jest staranna kontrola INR (międzynarodowego znormalizowanego stosunku).

Trombolytyki i leki przeciwpłytkowe: zwiększone ryzyko krwawień w wyniku hamowania funkcji płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększone ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego.

Diuretyki, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. NSAID mogą obniżać skuteczność diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (np. pacjentów odwodnionych lub starszych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj jest odwracalne. Dlatego kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcja nerek powinna być kontrolowana po rozpoczęciu terapii skojarzonej i okresowo później (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Inne leki przeciwciśnieniowe (np. beta-blokery). Podobnie jak w przypadku niżej wymienionych leków, możliwe jest zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego beta-blokerów (w wyniku hamowania prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia).

Inhibitory kalcyneryny (np. cyklosporyna, takrolimus). Nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneryny może być nasilana przez NSAID w wyniku pośrednictwa efektów nerkowych prostaglandyn. Podczas leczenia należy kontrolować funkcję nerek. Zalecana jest staranna kontrola funkcji nerek, szczególnie u starszych pacjentów.

Wewnątrzmaczne środki antykoncepcyjne. NSAID zmniejszają skuteczność wewnątrzmacznych środków antykoncepcyjnych. Wcześniej donoszono o zmniejszeniu skuteczności wewnątrzmacznych środków antykoncepcyjnych przy stosowaniu NSAID, ale wymaga to dalszego potwierdzenia.

Deferasirox.

Równoczesne stosowanie meloksykamu i deferasiroksu może zwiększyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych. Należy zachować ostrożność przy łączeniu tych leków.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ meloksykamu na farmakokinetykę innych leków.

Lit. Istnieją dane dotyczące NSAID, które zwiększają stężenie litu w osoczu (w wyniku zmniejszenia wydalania litu z moczem), które może osiągnąć wartości toksyczne. Jednoczesne stosowanie litu i NSAID nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Jeśli terapia skojarzona jest konieczna, należy starannie kontrolować stężenie litu w osoczu krwi na początku leczenia, podczas doboru dawki oraz po zakończeniu leczenia meloksykamem.

Metotreksat. NSAID mogą zmniejszać wydzielanie metotreksatu przez kanaliki nerkowe, tym samym zwiększając jego stężenie w osoczu krwi. Z tego powodu nie zaleca się równoczesnego stosowania NSAID u pacjentów przyjmujących wysokie dawki metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Ryzyko interakcji między NSAID a metotreksatem należy również uwzględnić u pacjentów przyjmujących niskie dawki metotreksatu, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek. W razie potrzeby leczenia skojarzonego należy kontrolować parametry badania krwi i funkcję nerek. Należy zachować ostrożność, jeśli przyjmowanie NSAID i metotreksatu trwa 3 dni z rzędu, ponieważ stężenie metotreksatu w osoczu może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Chociaż farmakokinetyka metotreksatu (15 mg/tydzień) nie była wpływowana przez równoczesne leczenie meloksykamem, należy zakładać, że toksyczność hematologiczna metotreksatu może wzrosnąć podczas leczenia NSAID (patrz informacja podana powyżej) (patrz sekcja „Powikłania uboczne”).

Pemetreksed. Przy równoczesnym stosowaniu meloksykamu z pemetreksedem u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/min) przyjmowanie meloksykamu należy wstrzymać na 5 dni przed podaniem pemetreksedu, w dniu podania oraz na 2 dni po podaniu. Jeśli kombinacja meloksykamu z pemetreksedem jest konieczna, pacjentów należy starannie kontrolować, szczególnie pod kątem wystąpienia mielosupresji i powikłań żołądkowo-jelitowych. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 45 ml/min) jednoczesne stosowanie meloksykamu z pemetreksedem nie jest zalecane.

U pacjentów z prawidłową funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min) dawka 15 mg meloksykamu może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, a tym samym zwiększyć częstość występowania powikłań związanych z pemetreksedem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu 15 mg meloksykamu jednocześnie z pemetreksedem u pacjentów z prawidłową funkcją nerek (klirens kreatyniny ≥ 80 ml/min).

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ innych leków na farmakokinetykę meloksykamu.

Cholestyramina. Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksykamu w wyniku zaburzenia wewnątrzwątrobowej cyrkulacji, dlatego klirens meloksykamu wzrasta o 50%, a czas półtrwania zmniejsza się do 13±3 godzin. Ta interakcja ma znaczenie kliniczne.

Nie stwierdzono klinicznie istotnej interakcji farmakokinetycznej przy jednoczesnym stosowaniu z lekami przeciwwymiotnymi, cytydydyną i digoksyną.

Interakcja farmakokinetyczna: wpływ kombinacji meloksykamu i innych leków na farmakokinetykę.

Leki doustne obniżające stężenie glukozy we krwi (pochodne sulfonamidu, nateglinid)

Meloksykam jest prawie całkowicie wydalany poprzez metabolizm w wątrobie, który w przybliżeniu w dwie trzecie jest pośredniczony przez enzymy cytochromu (CYP) P450 (główna droga CYP 2C9 i pomocnicza droga CYP 3A4) oraz w jedną trzecią – innymi drogami, np. poprzez utlenianie peroksydazowe. Należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji farmakokinetycznych przy jednoczesnym stosowaniu meloksykamu i leków, które wyraźnie hamują lub są metabolizowane przez CYP 2C9 i/lub CYP 3A4. Interakcje pośredniczone przez CYP 2C9 można oczekiwać w połączeniu z takimi lekami jak doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi (pochodne sulfonamidu, nateglinid); ta interakcja może prowadzić do zwiększenia stężenia tych leków i meloksykamu w osoczu krwi. Stan pacjentów przyjmujących meloksykam i leki pochodne sulfonamidu lub nateglinid należy starannie kontrolować pod kątem rozwoju hipoglikemii.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Niepożądane reakcje można minimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania” oraz informacje dotyczące ryzyka przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej).

Nie należy przekraczać zalecanej maksymalnej dawki dobowej w przypadku niewystarczającego efektu terapeutycznego, ani dodatkowo stosować innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ponieważ może to zwiększyć toksyczność, podczas gdy korzyści terapeutyczne nie zostały udowodnione. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksykamu z NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.

Meloksikam nie nadaje się do leczenia pacjentów wymagających złagodzenia ostrego bólu.

W przypadku braku poprawy po kilku dniach należy ponownie ocenić korzyści terapeutyczne leczenia.

Należy zwrócić uwagę na zapalenie przełyku, żołądka i/lub wrzody żołądka w wywiadzie medycznym w celu zapewnienia ich pełnego leczenia przed rozpoczęciem terapii meloksikamem. Należy regularnie monitorować możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksikamem oraz u pacjentów z takimi przypadkami w wywiadzie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, potencjalnie śmiertelne krwawienie przewodu pokarmowego, wrzody lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od wcześniejszych objawów lub poważnych chorób przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego, wrzodów lub perforacji jest większe przy podnoszeniu dawki NLPZ u pacjentów z wrzodami w wywiadzie, szczególnie skomplikowanych krwawieniem lub perforacją (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie od najniższej skutecznej dawki. Dla takich pacjentów należy rozważyć terapię skojarzoną z lekami ochronnymi (takimi jak misoprostol lub inhibitory pompy protonowej), a także dla pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko przewodu pokarmowego (patrz informacja poniżej oraz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjentom z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjentom w podeszłym wieku, należy zlecić zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, w tym heparynę jako terapię zastępczą lub w praktyce geriatrycznej, antykoagulants takie jak warfaryna, lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych (≥ 1 g dawka pojedyncza lub ≥ 3 g całkowita dawka dobową) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów stosujących meloksikam, należy przerwać leczenie.

NLPZ należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ mogą one się nasilić (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Zaburzenia wątroby.

Do 15% pacjentów stosujących NLPZ (w tym meloksikam) może doświadczyć podwyższenia jednego lub więcej testów wątrobowych. Takie odchylenia laboratoryjne mogą postępować, pozostawać bez zmian lub być tymczasowe podczas kontynuowania leczenia. Znaczne podwyższenia ALAT lub AST (około trzy lub więcej razy powyżej normy) obserwowano u 1% pacjentów w badaniach klinicznych z NLPZ. Dodatkowo zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczkę, fulminantny śmiertelny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich kończące się śmiercią.

Pacjentów z objawami lub podejrzeniem dysfunkcji wątroby lub u których stwierdzono odchylenia testów wątrobowych należy ocenić pod kątem rozwoju objawów cięższej niewydolności wątroby podczas terapii meloksikamem. Jeśli objawy kliniczne i objawy wskazują na rozwój choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka i inne), stosowanie meloksikamu należy przerwać.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe.

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym i/lub z niewydolnością serca od lekkiego do umiarkowanego stopnia w wywiadzie zaleca się staranne monitorowanie, ponieważ przy terapii NLPZ obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki.

U pacjentów z czynnikami ryzyka zaleca się kliniczne monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii, szczególnie na początku leczenia meloksikamem.

Dane badań i dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zjawisk trombotycznych naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla meloksikamu.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniowo-mózgową należy prowadzić terapię meloksikamem tylko po starannym rozważeniu. Podobne rozważenie jest konieczne przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów).

NLPZ mogą zwiększyć ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć śmiertelny skutek. Zwiększenie ryzyka jest związane z długością stosowania. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą mieć zwiększone ryzyko.

Zaburzenia skóry.

Podczas stosowania NLPZ w bardzo rzadkich przypadkach obserwowano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym odwarstwiające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Najwyższe ryzyko wystąpienia takich reakcji obserwowano na początku leczenia, przy czym w większości przypadków takie reakcje pojawiały się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Przy pierwszym wystąpieniu wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie meloksikamu. Ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i przerwanie stosowania wszelkich leków, które mogą powodować ciężkie uszkodzenia skóry: zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliz. Z tym związane jest lepsze rokowanie w przypadku ciężkich uszkodzeń skóry. Jeśli u pacjenta rozwinął się zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczny epidermalny nekroliz podczas stosowania meloksikamu, stosowanie leku nie może być wznowione w przyszłości.

Zgłaszano przypadki ustalonego wysypu lekowego podczas stosowania meloksikamu.

Nie należy ponownie przepisywać meloksikamu pacjentom, którzy mieli w wywiadzie ustalonego wysypu lekowego związanego ze stosowaniem meloksikamu.

Może wystąpić potencjalna reakcja krzyżowa z innymi oksykamami.

Reakcje anafilaktyczne.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej reakcji na meloksikam. Meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów z triadą aspirynową. Ten zespół objawów występuje u pacjentów z astmą, u których stwierdzono zapalenie nosa z lub bez polipów nosowych lub u których wystąpił ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po stosowaniu aspiryny lub innych NLPZ. Należy podjąć natychmiastowe działania w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Parametry wątroby i funkcja nerek.

Tak jak przy leczeniu większości NLPZ, opisano pojedyncze przypadki podwyższenia poziomu transaminaz w surowicy, podwyższenia poziomu bilirubiny w surowicy lub innych parametrów funkcji wątroby, jak również podwyższenia kreatyniny w surowicy i azotu moczanego w surowicy, oraz inne odchylenia wyników badań laboratoryjnych. W większości przypadków te odchylenia były nieznaczne i miały charakter tymczasowy. Przy istotnym lub trwałym potwierdzeniu takich odchyleń stosowanie meloksikamu należy przerwać i przeprowadzić badania kontrolne.

Chroniczna niewydolność nerek.

NLPZ mogą, przez hamowanie działanie rozszerzającego naczynia nerkowe prostaglandyny, wywoływać funkcjonalną niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ten efekt niepożądany jest zależny od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się staranne monitorowanie diurezy i funkcji nerek u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• wiek starszy;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
• hipowolemia (każdego rodzaju);
• niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• zespół nerczycowy;
• nefropatia toczeń;
• ciężka dysfunkcja wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 według klasyfikacji Childa-Pugha).

W pojedynczych przypadkach NLPZ mogą prowadzić do zapalenia nerek, zapalenia kłębuszków nerkowych, martwicy rdzeniowej nerek lub zespołów nerczycowych.

Dawka meloksikamu u pacjentów z niewydolnością nerek końcową leczących się dializą nie powinna przekraczać 7,5 mg. Pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia dawkę nie trzeba zmniejszać (klirens kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody.

NLPZ mogą nasilać zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz wpływać na efekty natriuretyczne diuretyków. Ponadto może występować zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego leków obniżających ciśnienie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą nasilić się lub nasilić obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego pacjentom z takimi ryzykami zaleca się monitorowanie kliniczne (patrz sekcje „Sposób dawkowania i stosowania” oraz „Przeciwwskazania”).

Hipokaliemia.

Hipokaliemii może sprzyjać cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków zwiększających poziom potasu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom potasu.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Niepożądane reakcje są często gorzej tolerowane przez pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych lub chorujących, którzy wymagają starannego monitorowania. Tak jak przy leczeniu innymi NLPZ, należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, u których bardziej prawdopodobne jest zmniejszenie funkcji nerek, wątroby i serca. Pacjenci w podeszłym wieku mają wyższe ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na NLPZ, szczególnie krwawień przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”).

Meloksikam, tak jak każdy inny NLPZ, może maskować objawy chorób zakaźnych.

Stosowanie meloksikamu może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Składniki tabletek zawierają laktozę, dlatego ten lek nie jest zalecany do stosowania przez pacjentów z rzadką wrodzoną nietolerancją galaktozy, z niedoborem laktoazy lub zaburzeniem wchłaniania glukozy lub galaktozy.

Maskowanie stanu zapalnego i gorączki.

Działanie farmakologiczne meloksikamu polegające na zmniejszaniu gorączki i stanu zapalnego może utrudnić diagnozę podejrzanego stanu bólowego niezakaźnego.

Terapia kortykosteroidami.

Meloksikam nie może być prawdopodobnym zamiennikiem kortykosteroidów w leczeniu niedostateczności kortykosteroidów.

Efekty hematologiczne.

Anemia może występować u pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym meloksikam. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, krwawieniem przewodu pokarmowego o nieznanym pochodzeniu lub makroskopijnym lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoezę. Pacjentom poddawanym długotrwałemu leczeniu NLPZ, w tym meloksikamem, należy kontrolować poziom hemoglobiny lub hematokrytu, jeśli występują objawy i oznaki anemii.

NLPZ hamują agregację płytek krwi i mogą wydłużyć czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do aspiryny, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, krótkotrwały i odwracalny. Należy starannie monitorować stan pacjentów przyjmujących meloksikam, u których mogą wystąpić niepożądane skutki związane ze zmianami w funkcji płytek krwi, w szczególności zaburzeniami krzepnięcia krwi, lub pacjentów przyjmujących antykoagulants.

Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą.

Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie aspiryny pacjentom z astmą wrażliwą na aspirynę wiąże się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ze względu na reakcję krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między aspiryną a innymi NLPZ, meloksikam nie powinien być stosowany u pacjentów wrażliwych na aspirynę i należy ostrożnie przepisywać pacjentom z istniejącą astmą.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Plodność. Meloksikam, tak jak inne leki hamujące syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może negatywnie wpływać na funkcję rozrodczą i nie jest zalecany kobietom, które chcą zajść w ciążę. Dlatego u kobiet planujących zajście w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu niepłodności należy rozważyć możliwość przerwania stosowania meloksikamu.

Ciąża. Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu i płodu. Dane badań epidemiologicznych pozwalają przypuszczać zwiększenie ryzyka poronienia i rozwoju wad serca i gastroschizis po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko rozwoju wad serca wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że to ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości leczenia.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Existens-Sanovel może spowodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zwykle jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. Dlatego w pierwszym i drugim trymestrze ciąży meloksikam nie powinien być przepisywany, chyba że jest to konieczne. Jeśli meloksikam jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy. Monitorowanie prenatalne oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego należy rozważyć po wpływie meloksikamu przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku meloksikam należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą stwarzać dla płodu ryzyko:

• toksyczności sercowo-płucnej (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• dysfunkcji nerek (patrz wyżej);

możliwe ryzyka na końcu ciąży dla matki i noworodka:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwzakrzepowy, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dlatego meloksikam jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Karmienie piersią. Choć nie ma konkretnych danych dotyczących meloksikamu, wiadomo, że NLPZ mogą przenikać do mleka matki. Dlatego stosowanie nie jest zalecane kobietom karmiącym piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących wpływu meloksikamu na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami. Jednak na podstawie profilu farmakodynamicznego i obserwowanych reakcji niepożądanych można przypuszczać, że meloksikam ma tendencję do nie wpływu lub ma niewielki wpływ na te działania. Jednak pacjentom, u których obserwowano zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostrość widzenia, zawroty głowy, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia układu nerwowego centralnego (CNS), zaleca się powstrzymać się od prowadzenia samochodu lub pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Stosować doustnie.

Całą dobową dawkę leku należy przyjąć jednorazowo, popijając wodą lub innym płynem, podczas posiłku.

Reakcje niepożądane można zminimalizować stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontrolowania objawów (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w zakresie łagodzenia objawów oraz odpowiedź na leczenie.

Zaostrzenie osteoarthrytu

7,5 mg/dobę (połowa tabletu 15 mg). W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 15 mg/dobę (1 tablet 15 mg).

Reumatoidalne zapalenie stawów, sztywne zapalenie stawów kręgosłupa

15 mg/dobę (1 tablet 15 mg).

Zobacz również sekcję „Szczególne kategorie pacjentów” poniżej.

W zależności od efektu terapeutycznego dawkę można zmniejszyć do 7,5 mg/dobę (połowa tabletu 15 mg).

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI 15 mg/dobę.

Osobne kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych.

Zalecaną dawką u pacjentów w podeszłym wieku podczas długotrwałego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów oraz sztywnego zapalenia stawów kręgosłupa jest 7,5 mg na dobę. Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych należy rozpocząć leczenie od dawki 7,5 mg na dobę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Niewydolność nerek.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek poddawanych dializie dawka nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (tj. u pacjentów z klirem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie jest konieczne zmniejszanie dawki (patrz sekcja „Przeciwwskazania” w odniesieniu do pacjentów z ciężką niewydolnością nerek bez dializy).

Niewydolność wątroby.

U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym stopniem niewydolności wątroby nie jest konieczne zmniejszanie dawki (patrz sekcja „Przeciwwskazania” w odniesieniu do pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby).

Dzieci.

Meloksikam jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 16. roku życia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

Objawy ostrego przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zwykle ograniczają się do letargii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, które w większości przypadków są odwracalne przy leczeniu wspomagającym. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek, zaburzeń czynności wątroby, niewydolności oddechowej, śpiączki, drgawek, niewydolności sercowo-naczyniowej oraz zatrzymania serca. Wystąpiły doniesienia o reakcjach anafilaktycznych podczas terapii lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi, które mogą również wystąpić w przypadku przedawkowania.

W przypadku przedawkowania leków przeciwbólowych niesteroidowych zaleca się leczenie objawowe i wspomagające. Badania wykazały przyspieszenie wydalenia meloksikamu po podaniu 4 doustnych dawek cholestyraminy 3 razy dziennie.

Efekty uboczne.

Dane z badań oraz dane epidemiologiczne pozwalają przypuszczać, że stosowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) (szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu) może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia zjawisk trombotycznych naczyniowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Obserwowano obrzęki, nadciśnienie tętnicze oraz niewydolność serca podczas leczenia NSAID.

Większość obserwowanych efektów ubocznych ma pochodzenie przewodu pokarmowego. Może występować wrzód żołądka lub dwunastnicy, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżania i środki ostrożności stosowania”). Po stosowaniu obserwowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, dyspepsję, ból brzucha, melene, wymioty z krwią, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie objawów zapalenia jelita grubego i choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Z mniejszą częstotliwością obserwowano zapalenie żołądka.

Kryteria oceny częstości występowania działań niepożądanych leku: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); nieczęsto (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego:

nieczęsto – anemia;

rzadko – odchylenia wyników badań krwi od normy (w tym zmiany liczby leukocytów), leukopenia, trombocytopenia.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz „Odrębne poważne i/lub częste działania niepożądane”).

Ze strony układu immunologicznego:

nieczęsto – reakcje alergiczne, z wyjątkiem anafilaktycznych lub anafilakto-idnych;

nieznane – reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idna, w tym wstrząs.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – zmiany nastroju, koszmary nocne;

nieznane – dezorientacja, dezorientacja przestrzenna, bezsenność.

Ze strony układu nerwowego:

często – ból głowy;

nieczęsto – zawroty głowy, senność.

Ze strony narządów wzroku:

rzadko – zaburzenia funkcji wzroku, w tym nieostre widzenie; zapalenie spojówek.

Ze strony narządów słuchu i układu przedsionkowego:

nieczęsto – zawroty głowy;

rzadko – szumy w uszach.

Zaburzenia serca:

rzadko – uczucie przyspieszonego rytmu serca.

Zgłaszano przypadki niewydolności serca związane z leczeniem NSAID.

Ze strony naczyń:

nieczęsto – podwyższenie ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”), napoty cieplne.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy międzybłoniowej:

rzadko – astma u pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy i inne NSAID;

nieznane – infekcje dróg oddechowych górnych, kaszel.

Ze strony przewodu pokarmowego:

bardzo często – dyspepsja, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia, biegunka;

nieczęsto – utajone lub makroskopowe krwawienie z przewodu pokarmowego, stomatyt, zapalenie żołądka, odbijanie;

rzadko – zapalenie jelita grubego, wrzód żołądka lub dwunastnicy, zapalenie przełyku;

bardzo rzadko – perforacja przewodu pokarmowego;

nieznane – zapalenie trzustki.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, wrzód lub perforacja mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego:

nieczęsto – zaburzenia wskaźników funkcji wątroby (np. podwyższenie aminotransferaz lub bilirubiny);

bardzo rzadko – zapalenie wątroby;

nieznane – żółtaczka, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej:

nieczęsto – obrzęk naczynioruchowy, swędzenie, wysypka;

rzadko – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny zespół necrolytyczny epidermy, pokrzywka;

bardzo rzadko – zapalenie skóry pęcherzowe, wielopostaciowe zaczerwienienie;

nieznane – reakcje fotouczulenia, zapalenie skóry z odłuszczaniem, ustalone wypadowe reakcje skórne (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Ze strony układu moczowego:

nieczęsto – zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), zmiany wskaźników funkcji nerek (podwyższenie kreatyniny i/lub mocznika we krwi);

bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”);

nieznane – infekcje dróg moczowych, zaburzenia częstości oddawania moczu.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania:

nieczęsto – obrzęk, w tym obrzęk kończyn dolnych;

nieznane – objawy grypopodobne.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

nieznane – ból stawów, ból pleców, objawy i dolegliwości związane ze stawami.

Odrębne poważne i/lub częste działania niepożądane.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy u pacjentów leczonych meloksykamem i innymi potencjalnie mielotoksycznymi lekami (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Działania niepożądane, których nie obserwowano podczas stosowania leku, ale które są powszechnie uznawane za charakterystyczne dla innych związków tej klasy.

Organiczne uszkodzenie nerek, które może prowadzić do ostrej niewydolności nerek: zgłaszano bardzo rzadko przypadki zapalenia nerek typu śródmiąższowego, ostrego martwicy kanalików nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 10 tabletek w blisterze; 1 lub 3 blistry w pudełku kartonowym.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. Sanovel Ilac Sanai ve Ticaret A.S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Dziedzin Balaban, Cihangir Sokagi, nr 10, Stambuł, rejon Silivri, 34580, Turcja.