ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO EXISTEN – SANONEL (EXISTEN – SANONEL)

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 compressa contiene 15 mg di meloxicam;

eccipienti: citrato di sodio, lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, povidone, biossido di silicio colloidale anidro, crospovidone, stearato di magnesio.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse oblunghe biconvesse di colore giallo chiaro con tonalità verdastre, con linea di rottura su entrambi i lati.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e agenti antireumatici. Oxicam. Codice ATC M01AC06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meloxicam è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Meloxicam ha dimostrato una elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard. Come per gli altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo comune a tutti i FANS (incluso meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Meloxicam viene ben assorbito dal tratto gastrointestinale dopo somministrazione orale, con una biodisponibilità assoluta del 90% (capsule). Compresse, sospensione per uso orale e capsule hanno mostrato bioequivalenza. Dopo una singola dose, la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 5–6 ore per le formulazioni orali solide (capsule e compresse).

Con somministrazioni ripetute, le concentrazioni stazionarie vengono raggiunte entro il 3°–5° giorno. Una somministrazione una volta al giorno determina una concentrazione media nel plasma con oscillazioni relativamente ridotte: nell’intervallo 0,4–1,0 mcg/ml per la dose da 7,5 mg e 0,8–2,0 mcg/ml per la dose da 15 mg, rispettivamente (Cmin e Cmax allo stato stazionario). Le concentrazioni medie di meloxicam nel plasma allo stato stazionario vengono raggiunte entro 5–6 ore per compresse, capsule e sospensione orale, rispettivamente.

L’assunzione contemporanea di cibo o l’uso di antiacidi inorganici non influiscono sull’assorbimento del farmaco.

Distribuzione. Meloxicam si lega in misura elevatissima alle proteine plasmatiche, principalmente all’albumina (99%). Meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri con un coefficiente di variazione compreso tra l’11% e il 32%.

Bioc trasformazione. Meloxicam subisce un’estesa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi di meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch’esso eliminato in minor misura (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 contribuiscono in misura minore. L’attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile per altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L’eliminazione di meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene eliminato immodificato nelle feci, una quantità trascurabile nelle urine. Il tempo di dimezzamento di eliminazione varia da 13 a 25 ore dopo somministrazione orale, intramuscolare ed endovenosa. Il clearance plasmatico è di circa 7–12 ml/min dopo una singola dose orale, endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell’intervallo della dose terapeutica da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Gruppi di pazienti particolari.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L’insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica di meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Una ridotta capacità di legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell’insufficienza renale terminale, l’aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero. Non si deve superare la dose giornaliera di 7,5 mg (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nei pazienti anziani di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai giovani volontari di entrambi i sessi. Il clearance plasmatico medio allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultato leggermente inferiore rispetto ai giovani volontari.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle esacerbazioni dell'osteоartrosi.

Trattamento sintomatico a lungo termine dell'artrite reumatoide e della spondilite anchilosante.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altre sostanze attive con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti nei quali si sono manifestati sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
III trimestre di gravidanza (vedi sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
età pediatrica inferiore ai 16 anni;
emorragia gastrointestinale o perforazione associata a precedenti terapie con FANS, in anamnesi;
ulcera peptica attiva o recidivante / emorragia gastrointestinale in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);
insufficienza epatica grave;
insufficienza renale grave senza dialisi;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
insufficienza cardiaca grave;
dolore perioperatorio associato a bypass aortocoronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti esclusivamente su adulti.

Rischi associati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta quando i medicinali sopra elencati vengono assunti contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico

≥ 3 g/dose. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»), inclusi l’acido acetilsalicilico in dosi antiinfiammatorie (≥ 1 g dose singola o ≥ 3 g dose totale giornaliera).

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina, utilizzati in pratica geriatrica o in dosi terapeutiche. Il rischio di emorragie aumenta notevolmente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina in pratica geriatrica o in dosi terapeutiche (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

In altri casi (ad esempio, in dosi profilattiche), l’uso concomitante di eparina richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia. È necessario un rigoroso monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR) se non è possibile evitare tale combinazione.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti: rischio aumentato di emorragia dovuto all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischi aumentati di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’efficacia dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con compromissione della funzione renale (ad esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzione renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come per i farmaci sopra indicati, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa dell’interferenza con gli effetti renali delle prostaglandine. Durante il trattamento, la funzione renale deve essere monitorata. Si raccomanda un rigoroso controllo della funzione renale, specialmente nei pazienti anziani.

Dispositivi intrauterini contraccettivi. I FANS possono ridurre l’efficacia dei dispositivi contraccettivi intrauterini. In precedenza sono stati segnalati casi di riduzione dell’efficacia di tali dispositivi con l’uso di FANS, ma ciò richiede ulteriore conferma.

Deferasirox.

L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. È necessaria cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che indicano un aumento della concentrazione plasmatica di litio (a causa della riduzione dell’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. L’uso concomitante di litio e FANS non è raccomandato (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Se la terapia combinata è necessaria, è essenziale monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e al termine della terapia con meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono dosi elevate di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono dosi basse di metotrexato, specialmente in presenza di compromissione renale. In caso di necessità di terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzione renale. È necessaria cautela se l’assunzione concomitante di FANS e metotrexato si protrae per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziarne la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia stata influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento con FANS (vedi informazioni sopra riportate) (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nell’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. L’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed non è raccomandato nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione di pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse associate a pemetrexed. Pertanto, si deve esercitare cautela quando si prescrive una dose di 15 mg di meloxicam contemporaneamente a pemetrexed in pazienti con funzione renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina. La colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del ciclo enterico-epatico, aumentando così il clearance del meloxicam del 50% e riducendo il tempo di dimezzamento a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam è eliminato quasi interamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo P450 (principalmente CYP 2C9 e secondariamente CYP 3A4) e per un terzo attraverso altri percorsi, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando il meloxicam viene somministrato contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Un’interazione mediata dal CYP 2C9 è attesa in combinazione con medicinali come i farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare a un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per l’insorgenza di ipoglicemia.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per la durata più breve necessaria al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

Non si deve superare la dose massima giornaliera raccomandata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un ulteriore FANS, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. Si deve evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non è adatto per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica in anamnesi, al fine di garantire un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. Si deve prestare regolare attenzione alla possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e nei pazienti con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi precedenti o malattia gastrointestinale grave in anamnesi.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con l’aumento della dose del FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni») e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di basse dosi di aspirina o altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente quelli anziani, devono essere informati di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

Si deve prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come l’eparina come terapia radicale o nella pratica geriatrica, anticoagulanti come il warfarin, o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, inclusi l’acido acetilsalicilico a dosi antiinfiammatorie (≥ 1 g dose singola o ≥ 3 g dose giornaliera totale) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) può presentare un aumento dei valori di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALAT o AST (circa tre volte o più rispetto al normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Sono stati inoltre riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante letale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni con esito fatale.

I pazienti con sintomi o sospetto di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per la comparsa di sintomi di insufficienza epatica più grave durante la terapia con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari.

Si raccomanda un monitoraggio attento nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con la terapia FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Nei pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio della terapia, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto miocardico o ictus). Non ci sono dati sufficienti per escludere tale rischio per il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Una simile valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto miocardico e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato.

Disturbi cutanei.

Con l’uso di FANS, in casi molto rari sono state osservate gravi reazioni cutanee, alcune delle quali letali, inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all’inizio del trattamento, con la maggior parte dei casi che si manifestano entro il primo mese. Alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o altri segni di ipersensibilità, l’uso di meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi lesioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam.

Il meloxicam non deve essere riutilizzato nei pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci legata al meloxicam.

Una potenziale reattività crociata può verificarsi con altri ossicami.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota reazione al meloxicam. Il meloxicam non deve essere usato in pazienti con triade aspirinica. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, che hanno riferito rinite con o senza polipi nasali o che hanno manifestato broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattoide.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati descritti casi isolati di aumento delle transaminasi nel siero, aumento della bilirubina nel siero o altri parametri di funzione epatica, così come aumento della creatinina nel siero e dell’azoto ureico nel sangue, e altre alterazioni di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale a causa della riduzione del filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrotica;
nefropatia da lupus;
disfunzione epatica grave (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In casi isolati, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili, possono verificarsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico in pazienti con tali rischi (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita dal diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario effettuare regolarmente il controllo dei livelli di potassio.

Altre avvertenze e precauzioni di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, deboli o compromessi, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi delle malattie infettive.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva ed è sconsigliato alle donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in esame per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Le compresse contengono lattosio, pertanto il medicinale non è raccomandato per pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam nel ridurre febbre e infiammazione può complicare la diagnosi in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza corticosteroidea.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o macroscopica, o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, si deve controllare l’emoglobina o l’ematocrito in caso di sintomi o segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Si deve monitorare attentamente lo stato dei pazienti che assumono meloxicam e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, in particolare disturbi della coagulazione, o pazienti che assumono anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, che può essere letale. A causa della reattività crociata, inclusa broncospasmo, tra aspirina e altri FANS, il meloxicam non deve essere usato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere prescritto con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o durante l’allattamento.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva ed è sconsigliato alle donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in esame per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione e del feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso del medicinale Existen-Sanovel può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il meloxicam non deve essere prescritto se non necessario. Se il meloxicam viene usato in una donna che cerca di rimanere incinta o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso deve essere considerato dopo l’esposizione a meloxicam per diversi giorni, a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso di meloxicam deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare per il feto rischi di:

tossicità cardio-polmonare (restringimento o chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
disfunzione renale (vedere sopra);

e possibili rischi per madre e neonato alla fine della gravidanza:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici sul meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato alle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’effetto del meloxicam sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, si può presumere che il meloxicam abbia un’influenza nulla o trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale (SNC), di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Da assumere per via orale.

La dose giornaliera totale deve essere assunta in un’unica somministrazione, con acqua o altro liquido, durante il pasto.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per la durata di trattamento più breve necessaria al controllo dei sintomi (vedi sezione «Informazioni importanti di sicurezza»). È necessario valutare periodicamente la necessità del paziente di un sollievo sintomatico e la risposta al trattamento.

Esacerbazione dell’osteoartrosi

7,5 mg/giorno (mezza compressa da 15 mg). Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 15 mg/giorno (1 compressa da 15 mg).

Artrite reumatoide, spondilite anchilosante

15 mg/giorno (1 compressa da 15 mg).

Vedere anche la sezione «Popolazioni particolari», riportata di seguito.

In base all’effetto terapeutico, la dose può essere ridotta a 7,5 mg/giorno (mezza compressa da 15 mg).

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/GIORNO.

Popolazioni particolari.

Pazienti anziani e pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati.

La dose raccomandata per il trattamento a lungo termine dell’artrite reumatoide e della spondilite anchilosante nei pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno. Nei pazienti con aumentato rischio di effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (vedi sezione «Informazioni importanti di sicurezza»).

Insufficienza renale.

Nei pazienti con grave insufficienza renale sottoposti a dialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a dialisi, vedere sezione «Controindicazioni»).

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere sezione «Controindicazioni»).

Bambini.

Il meloxicam è controindicato nei bambini di età inferiore ai 16 anni (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

I sintomi da sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiocircolatoria e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un’accelerazione dell’eliminazione del meloxicam mediante l’assunzione di 4 dosi orali di colestiramina 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (ad esempio infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati sono di origine gastrointestinale. Può verificarsi ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Dopo l'assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento di colite e malattia di Crohn (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (<1/10000); non noto (non può essere determinato dai dati disponibili).

Dal sistema ematico e linfatico:

non comune – anemia;

rado – alterazioni degli esami del sangue rispetto alla norma (incluso il cambiamento del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici»).

Dal sistema immunitario:

non comune – reazioni allergiche, esclusi anafilassi o reazioni anafilattoidi;

non noto – reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa anafilassi.

Disturbi psichici:

rado – alterazione dell'umore, incubi notturni;

non noto – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

comune – cefalea;

non comune – capogiri, sonnolenza.

Da organi della vista:

rado – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da organi dell'udito e apparato vestibolare:

non comune – capogiri;

rado – acufene.

Alterazioni cardiache:

rado – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata al trattamento con FANS.

Dal sistema vascolare:

non comune – aumento della pressione arteriosa (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), vampate.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino:

rado – asma in pazienti allergici all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noto – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto comune – dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comune – emorragia gastrointestinale occulta o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

rado – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale;

non noto – pancreatite.

L'emorragia gastrointestinale, l'ulcera o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Disturbi del sistema epatobiliare:

non comune – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite;

non noto – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo:

non comune – angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

rado – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noto – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Dal sistema urinario:

non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere paragrafi «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni della funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell'urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);

non noto – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Disturbi generali e condizioni nel sito di somministrazione:

non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noto – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

non noto – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri e/o comuni specifici.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi in pazienti trattati con meloxicam e altri farmaci potenzialmente mielotossici (vedere paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non osservati durante l'uso del medicinale, ma generalmente riconosciuti come caratteristici di altre sostanze della classe.

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Tempo di conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a temperatura non superiore ai 25 °C. Conservare in luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. 10 compresse in blister; 1 o 3 blister in una confezione di cartone.

Categoria di vendita. Su prescrizione medica.

Produttore. Sanovel Ilac Sanai ve Ticaret A.S.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Quartiere Balaban, Cihangir Sokagi, n. 10, Istanbul, quartiere Silivri, 34580, Turchia.