INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku ENALOZID® 12,5 (ENALOZID 12,5)

Skład:

substancje czynne: enalapril, hydrochlorotiazyd;

1 tabletka zawiera: enalaprylu maleanu w przeliczeniu na substancję 100 % – 10 mg, hydrochlorotiazydu w przeliczeniu na substancję 100 % – 12,5 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydras, skrobia ziemniaczana, powidon, stearynian wapnia.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki białe lub białe z kremowym odcieniem, o powierzchni płaskiej, z faską i kreseczką lub bez kreseczki.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane: inhibitory ACE. Enalapril i diuretyki. Kod ATC C09BA02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Lek jest kombinacją inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę (enalapril maleinian) i środka moczopędnego (hydrochlorothiazid).

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) to peptydylo-dipeptydaza katalizująca przekształcenie angiotensyny I w substancję presorową – angiotensynę II. Po wchłonnięciu enalapril ulega hydrolizie do enalaprilatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, co z kolei powoduje zwiększenie aktywności reniny osocza (poprzez hamowanie ujemnego sprzężenia zwrotnego uwalniania reniny) oraz zmniejszenie sekrecji aldosteronu.

ACE jest identyczny z kininazą II. Enalapril może również blokować rozpad bradykininy, która jest silnym peptydem obniżającym ciśnienie tętnicze. Jednak rola tego zjawiska w efektach terapeutycznych enalaprilu pozostaje nieznana. Choć mechanizm obniżania ciśnienia tętniczego przez enalapril jest przede wszystkim związany z hamowaniem układu renyna-angiotensyna-aldosteron, odgrywającego kluczową rolę w regulacji ciśnienia tętniczego, enalapril może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z nadciśnieniem o niskiej aktywności reniny.

Hydrochlorothiazid (HCTZ) jest środkiem moczopędnym i przeciwciśnieniowym, który zwiększa aktywność reniny osocza. Efekty przeciwciśnieniowe obu składników są addytywne i zazwyczaj trwają 24 godziny. Choć sam enalapril wykazuje działanie hipotensyjne nawet u pacjentów z nadciśnieniem o niskiej aktywności reniny, jednoczesne stosowanie z hydrochlorothiazidem u tych pacjentów prowadzi do większego obniżenia ciśnienia tętniczego. Składnik enalaprilu w leku zazwyczaj łagodzi spadek stężenia potasu spowodowany przyjmowaniem hydrochlorothiazidu.

Farmakokinetyka.

Enalapril maleinian

Po podaniu doustnym enalapril jest szybko wchłaniany, osiągając maksymalne stężenia w surowicy krwi w ciągu 1 godziny. Na podstawie wskaźnika wydalania z moczem, objętość wchłonięcia enalaprilu po podaniu doustnym wynosi około 60–70%.

Po wchłonięciu enalapril jest szybko i szeroko poddawany hydrolizie do enalaprilatu – silnego inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę. Maksymalne stężenia enalaprilatu w surowicy krwi osiągane są 3–4 godziny po podaniu doustnym enalaprilu maleinianu. Enalapril wydzielany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprilat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapril. Z wyjątkiem przekształcenia w enalaprilat, nie ma oznak istotnego metabolizmu enalaprilu. Profil stężenia enalaprilatu w surowicy charakteryzuje się przedłużoną fazą terminalną, co najprawdopodobniej związane jest z wiązaniem się z ACE. U osób z prawidłową funkcją nerek stan równowagi stężeń enalaprilatu w surowicy osiągany jest w 4. dniu po podawaniu doustnym enalaprilu. Efektywny okres półtrwania kumulacji enalaprilatu po wielokrotnym doustnym podawaniu enalaprilu wynosi 11 godzin. Przyjmowanie pokarmu nie wpływa na wchłanianie enalaprilu w przewodzie pokarmowym. Objętość wchłonięcia i hydroliza enalaprilu są podobne po przyjmowaniu różnych dawek w granicach zalecanego zakresu terapeutycznego.

Hydrochlorothiazid

Podczas monitorowania stężeń we krwi przez co najmniej 24 godziny okres półtrwania wydalania z osocza wynosił 5,6–14,8 godziny. Hydrochlorothiazid nie jest metabolizowany, ale szybko wydzielany przez nerki. Po podaniu doustnym co najmniej 61% dawki wydzielane jest w postaci niezmienionej w ciągu 24 godzin. Hydrochlorothiazid przenika przez barierę łożyskową, ale nie przenika przez barierę krew-mózg.

Enalapril/hydrochlorothiazid

Wielokrotne jednoczesne stosowanie enalaprilu i hydrochlorothiazidu nieznacznie wpływa lub w ogóle nie wpływa na biodostępność tych leków. Tabletka kombinowana jest bioekwiwalentna do oddzielnych składników stosowanych jednocześnie.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których wskazane jest leczenie skojarzone.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na enalapryl i inne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), hydrochlorotiazyd i inne pochodne sulfonamidów lub inne składniki leku.
W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego związanego z leczeniem inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę.
Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min lub poziom kreatyniny w surowicy przekraczający 265 µmol/l (3 mg/100 ml)).
Zwężenie tętnicy nerkowej.
Przeciwwskazany podczas przeprowadzania hemodializy.
Stan kliniczny po przeszczepieniu nerki.
Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby.
Anuria, pierwotny hiperaldosteronizm.
Odporność na leczenie hipokaliemia lub hiperkaliemia.
Odporność na leczenie hiponatremia.
Objawowa hiperurykemia (podagra).
Ciąża lub kobiety planujące zajście w ciążę (patrz „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
Nie należy stosować enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
Jednoczesne stosowanie z terapią sakubitrilem/valsartanem. Nie można rozpoczynać stosowania leku wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Enalaprylu maleinian i hydrochlorotiazyd

Inne leki przeciwnadciśnieniowe.

Stosowanie współbieżne leków beta-blokujących, metyldopy, blokerów kanałów wapniowych może nasilać działanie hipotensyjne leku. Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny i innych nitratów lub leków rozszerzających naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Ganglioblokery lub adrenoblokery połączone z enalaprylem należy podawać wyłącznie pod warunkiem starannego monitorowania stanu pacjenta.

Leki zawierające lit.

Diuretyki lub inhibitory ACE obniżają nerkowy klirens litu i znacznie zwiększają ryzyko zatrucia litem, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym selektywne inhibitory COX-2, kwas acetylosalicylowy > 3 g/dobę i nieselektywne NSAID, mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE, działanie diuretyków i/lub innych leków przeciwnadciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów z odwodnieniem, w tym u tych leczonych diuretykami), stosujących NSAID, w tym inhibitory COX-2, jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II i inhibitorów ACE powoduje działanie addytywne w zakresie podwyższenia stężenia potasu w surowicy krwi, z dalszym pogorszeniem funkcji nerek, w tym możliwą ostrą niewydolność nerek. Takie efekty są zazwyczaj odwracalne. Dlatego taką kombinację należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów. Wymagana jest staranna kontrola funkcji nerek na początku terapii współbieżnej i okresowo podczas takiego leczenia.

Enalapryl

Diuretyki zatrzymujące potas i suplementy potasu.

Mimo że poziom potasu w surowicy krwi zazwyczaj pozostaje w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych enalaprylem może wystąpić hiperkaliemia. Diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leku Enalozid® 12,5 z innymi lekami, które zwiększają poziom potasu w surowicy krwi, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak diuretyk zatrzymujący potas, podobnie jak amilorid. Dlatego nie zaleca się łączenia enalaprylu z powyższym lekami. Jeśli powyższe środki są wskazane z powodu hipokaliemii, należy je stosować ostrożnie, regularnie kontrolując poziom potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” ).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wildagliptynem może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol)

U pacjentów, którzy jednocześnie stosują ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cyklosporyna.

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolować poziom potasu w surowicy krwi.

Heparyna

Hiperkaliemia może wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z heparyną. Zaleca się monitorowanie poziomu potasu w surowicy krwi.

Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe).

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez przerwanie przyjmowania diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub rozpoczęcie leczenia od niskich dawek leku.

Trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe / środki przeciwpsychotyczne / narkotyki.

Jednoczesne stosowanie środków znieczulających, trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych i środków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Leki złota.

Pojedyncze reakcje przypominające reakcje na nitryty (objawy wazodylatacji, w tym zaczerwienienie, obrzęk twarzy, zawroty głowy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) obserwowano u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi lekami złota (sodowy aurotiomalatan) i jednocześnie inhibitorem ACE, w tym enalaprylem.

Sympatomimetyki.

Sympatomimetyki mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Leki przeciwdiabetyczne.

Badania epidemiologiczne wskazują, że współbieżne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może nasilić działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii. Takie działanie prawdopodobnie występuje w pierwszych tygodniach współbieżnego leczenia i u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek.

Kwas acetylosalicylowy, trombolityki, beta-blokery.

Enalapryl można ostrożnie stosować razem z kwasem acetylosalicylowym (gdy stosowany jest jako środek tromboliczny), lekami trombolicznymi i beta-blokerami.

Terapia współbieżna inhibitorem ACE i antagonistem receptora angiotensyny.

Zgłaszano, że u pacjentów z potwierdzoną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą i uszkodzeniem narządów docelowych terapia współbieżna inhibitorem ACE i antagonistem receptora angiotensyny wiąże się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z terapią tylko jednym lekiem układu renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (np. poprzez połączenie inhibitora ACE z antagonistem receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków i towarzyszyć starannemu monitorowaniu funkcji nerek, poziomów potasu i ciśnienia tętniczego.

Hydrochlorotiazyd

Następujące leki mogą oddziaływać z diuretykami tiazydowymi przy jednoczesnym stosowaniu:

Niedepolaryzujące leki rozkurczowe mięśni (np. tubokuraryna).

Możliwe nasilenie wrażliwości na działanie leków rozkurczowych mięśni.

Alkohol, barbiturany, środki przeciwbólowe narkotyczne.

Może dojść do nasilenia ortostatycznej hipotensji.

Leki przeciwdiabetyczne (doustne leki przeciwdiabetyczne i insulina).

W trakcie leczenia tiazydami możliwe jest obniżenie tolerancji glukozy. Może pojawić się potrzeba zmiany dawkowania. Metforminę należy stosować ostrożnie z powodu ryzyka wystąpienia kwasicy mlekowej spowodowanej możliwą niewydolnością nerek związaną z przyjmowaniem hydrochlorotiazydu.

Cholestyramina i żywice cholestepolu.

Żywice wymieniające aniony mogą zmniejszyć wchłanianie hydrochlorotiazydu. Jednorazowe dawki cholestyraminy lub żywic cholestepolu zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu z przewodu pokarmowego odpowiednio o 85% i 43%.

Wydłużenie interwału QT (np. prokainamid, amiodaron, sotalol).

Zwiększony ryzyko tachykardii typu „pistolet” (torsade de pointes).

Glikozydy nasierdziowe.

Hipokaliemia może zwiększyć wrażliwość lub nasilić kliniczną odpowiedź serca na toksyczność digoksyny (np. zwiększona pobudliwość komorowa).

Amfoterycyna B (dożylne), kortykosteroidy, hormon adrenokortykotropowy, stymulujące środki przeczyszczające lub glikyryzyna (występująca w korzeniu anyżku).

Hydrochlorotiazyd może nasilać zaburzenia równowagi elektrolitowej, głównie hipokaliemię.

Diuretyki kaliczne (np. furosemid), karbenoksolon, środki przeczyszczające (w przypadku nadużycia). Hydrochlorotiazyd może spowodować zwiększenie utraty potasu i/lub magnezu.

Aminy presorowe (np. adrenalina).

Tiazydy mogą zmniejszyć reakcję organizmu na aminy presorowe, ale nie na tyle, by wykluczyć współbieżne stosowanie.

Leki cytotoksyczne (np. cyklofosfamid, metotreksat).

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmniejszać wydalanie leków cytotoksycznych przez nerki i nasilać ich działanie mielosupresyjne.

Inhibitory syntazy prostaglandyn.

U niektórych pacjentów ich stosowanie może zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe diuretyków.

Leki stosowane w leczeniu podagry (probencydyna, sulfinpirazon i allopurinol).

Może być konieczna korekta dawek leków sprzyjających wydaleniu kwasu moczowego, ponieważ hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Może pojawić się potrzeba zwiększenia dawki probencydyny lub sulfinpirazonu. Jednoczesne stosowanie tiazydów może zwiększać częstość występowania przypadków nadwrażliwości na allopurinol.

Salicylany.

W przypadku przyjmowania wysokich dawek salicylanów hydrochlorotiazyd może nasilać ich toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Metildopa.

Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu anemii hemolitycznej przy jednoczesnym stosowaniu hydrochlorotiazydu i metyldopy.

Cyklosporyna.

Przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny może nasilić się hiperurykemia i zwiększyć ryzyko powikłań, takich jak podagra.

Leki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna).

Zwiększają biodostępność diuretyków tiazydowych w wyniku zmniejszenia ruchomości przewodu pokarmowego i spowolnienia opróżniania żołądka.

Alkohol (etanol), barbiturany, środki przeciwbólowe narkotyczne lub leki przeciwdepresyjne.

Mogą prowadzić do nasilenia ortostatycznej hipotensji.

Inne leki hipotensyjne.

Działanie addytywne.

Glikozydy naparstnicy.

Hipokaliemia lub hipomagnezemia wywołana przez stosowanie tiazydów może prowadzić do rozwoju arytmii serca spowodowanej glikozydami naparstnicy.

Leki, na które wpływa zmiana zawartości potasu w surowicy krwi.

Zalecana jest okresowa kontrola zawartości potasu w surowicy krwi i EKG przy jednoczesnym stosowaniu losartanu/hydrochlorotiazydu z lekami, na które wpływa zmiana zawartości potasu w surowicy krwi (np. glikozydy naparstnicy i leki przeciwarytmiczne), a także z poniższymi środkami (w tym z lekami przeciwarytmicznymi), które powodują tachykardię typu „pistolet”, przy czym hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka rozwoju tachykardii typu „pistolet” (tachykardii komorowej):

leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylyd);
niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperidol, droperydol);
inne leki (np. beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwania dożylnego, halofantryn, mizolastyne, pentamidyna, terfenadyna, winakamycyna do wstrzykiwania dożylnego).

Sole wapnia.

Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać stężenie wapnia w surowicy krwi w wyniku zmniejszenia jego wydalania. W razie potrzeby przepisania leków wapniowych dawkę należy dobrać, kontrolując zawartość wapnia w surowicy krwi.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych.

Ze względu na wpływ na metabolizm wapnia tiazydy mogą wpływać na wyniki oceny funkcji przytarczyc (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Karbamazepina.

Z uwagi na ryzyko objawowej hiponatremii konieczne jest kliniczne i biologiczne monitorowanie.

Środki kontrastowe zawierające jod.

W przypadku odwodnienia wywołanego przez diuretyki zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek środków kontrastowych. Pacjenci wymagają rehidratacji przed podaniem środków zawierających jod.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2), kwas acetylosalicylowy >3 g/dobę i nieselektywne NSAID.

Przy jednoczesnym stosowaniu NSAID mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe hydrochlorotiazydu i nasilać wpływ hydrochlorotiazydu na poziom potasu w surowicy krwi.

Blokery beta i diazoksyd.

Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, z blokerami beta może zwiększać ryzyko hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilać działanie hiperglikemizujące diazoksydu.

Amantadyna.

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wywołanych przez amantadynę.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Enalapryl i hydrochlorotiazyd

Hipotensja tętnicza i zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Objawową hipotensję tętniczą rzadko obserwuje się u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych Enalozidem® 12,5 hipotensja tętnicza rozwija się częściej u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, np. w wyniku terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli, dializy, biegunki lub wymiotów. W takich przypadkach należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w surowicy krwi. Objawowa hipotensja tętnicza występowała częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, którzy otrzymywali wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie lekiem należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza.

Pacjentów należy badać pod kątem objawów klinicznych zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej, takich jak odwodnienie, hiponatremia, alkaloza hipochlorymiczna, które mogą prowadzić do encefalopatii wątrobowej lub śpiączki wątrobowej; hipomagnezemia lub hipokaliemia, które mogą wystąpić w wyniku biegunki lub wymiotów. U takich pacjentów należy okresowo kontrolować poziomy elektrolitów w surowicy krwi.

Szczególną ostrożność należy zachować w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, ponieważ nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli konieczne, podać wewnętrznie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja tętnicza po przyjęciu leku nie stanowi przeciwwskazania do leczenia, które można kontynuować po normalizacji ciśnienia tętniczego i przywróceniu objętości płynu.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym lek może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Takiej reakcji nie należy traktować jako podstawy do przerwania leczenia. W przypadkach, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy zmniejszyć dawkę i/lub przerwać leczenie diuretykiem i/lub lekiem Enalozid® 12,5.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładną kontrolą ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomów elektrolitów. W kilku badaniach donoszono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych podwójna blokada układu RAAS wiązała się z wyższą częstością hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem działającym na układ RAAS. Nie należy stosować enalaprylu z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” lub „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Zaburzenia funkcji nerek.

Donoszono o zaburzeniach funkcji nerek spowodowanych enalaprylem, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych. Jeśli diagnoza zostanie postawiona szybko i zastosowana odpowiednia terapia, niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem jest zazwyczaj odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez niewydolności nerek przyjmowanie enalaprylu w połączeniu z diuretykiem może prowadzić do wzrostu poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub przerwanie przyjmowania diuretyku. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę możliwość istnienia zwężenia tętnic nerkowych.

Hiperkaliemia.

Kombinacja enalaprylu i diuretyku w niskich dawkach może prowadzić do rozwoju hiperkaliemii.

Lity

Jednoczesne stosowanie enalaprylu i litu zazwyczaj nie jest zalecane.

Pacjenci starsi.

Skuteczność i tolerancja enalaprylu malinianu i hydrochlorotiazydu stosowanych jednocześnie są podobne zarówno u pacjentów starszych, jak i u młodszych dorosłych z nadciśnieniem tętniczym.

Stosowanie u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie zostały ustalone.

Enalapryl.

Aortalny lub mitralny zwężenie/hipertroficzna kardiomiopatia.

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z przeszkodą w odpływie z lewej komory serca i przeszkodą w drodze odpływu; należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie istotnej przeszkody.

Hipertensja renwaskularna.

U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem aorty jedynego zdrowego nerki, którzy przyjmują inhibitory ACE, istnieje zwiększony ryzyko rozwoju hipotensji tętniczej. Nawet przy niewielkich zmianach poziomu kreatyniny surowicy krwi może dojść do pogorszenia funkcji nerek. Leczenie tych pacjentów należy rozpoczynać od niskich dawek, starannie korygując dawki i kontrolując funkcję nerek.

Pacjenci poddawani hemodializie.

U niektórych pacjentów, którzy poddawani byli dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE, wystąpiły reakcje anafilaktyczne. Dlatego pacjentom tym zaleca się stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwciśnieniowych z innej grupy.

Przeszczepienie nerki.

Brak doświadczenia w stosowaniu leku Enalozid® 12,5 u pacjentów z niedawno przeszczepioną nerką. Dlatego leczenie tym lekiem nie jest zalecane.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestotycznej i postępującym do martwicy wątroby, czasem zakończonym śmiercią. Mechanizm tego zespołu jest nieznany. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub istotne podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych, należy przerwać ich przyjmowanie i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza.

Były doniesienia o neutropenii/agranulocytozie, trombocytopenii i anemii u pacjentów otrzymujących terapię inhibitorami ACE. Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z normalną funkcją nerek i bez szczególnych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z kolagenozą, podczas leczenia immunosupresyjnego, leczenia allopurynolem lub prokainamidem, szczególnie jeśli wcześniej stwierdzono zaburzenia funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijają się ciężkie infekcje, które czasem nie odpowiadają na intensywne leczenie antybiotykami.

W przypadku stosowania enalaprylu tym pacjentom zaleca się okresową kontrolę liczby leukocytów, a pacjent powinien informować lekarza o wszelkich objawach infekcji.

Poziom potasu w surowicy krwi.

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt jest zazwyczaj niewielki u pacjentów z normalną funkcją nerek. Ryzyko rozwoju hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, pacjentów w wieku > 70 lat, pacjentów z cukrzycą, stanami przejściennymi, w szczególności z odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasycą metaboliczną, oraz w przypadku jednoczesnego przyjmowania diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu); przy stosowaniu suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas, a także u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie poziomu potasu w surowicy krwi (np. heparyny, kotrimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol, a szczególnie antagonistów aldosteronu lub ARB). W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, trimetoprymu lub kotrimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol, suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia poziomu potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasem śmiertelnych arytmii. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych wyżej leków jest uważane za konieczne, należy stosować je ostrożnie, regularnie kontrolując zawartość poziomu potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Hipoglikemia.

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, wymagana jest dokładna kontrola glikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorami ACE.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy.

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, w tym Enalozidem® 12,5, występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takim przypadku stosowanie leku Enalozid® 12,5 należy natychmiast przerwać i wprowadzić stałą obserwację pacjenta, aby upewnić się o całkowitym zniknięciu objawów. Nawet jeśli występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddechowych, pacjent może wymagać długotrwałej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko donoszono o śmiertelnym obrzęku naczynioruchowym krtani lub języka. W przypadku wystąpienia obrzęku języka, krtani lub krtani możliwe jest wystąpienie obturacji dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów, którzy przeszli operację narządów oddechowych. W tych przypadkach konieczne jest zastosowanie terapii nagłej, która może obejmować podskórne wstrzyknięcie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub działania mające na celu zapewnienie swobodnego przepływu dróg oddechowych.

U przedstawicieli rasy czarnej, którzy stosowali inhibitory ACE, częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci, u których wcześniej występował obrzęk naczynioruchowy, który nie jest związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia również podczas stosowania inhibitorów ACE.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrylem/walsartanem można rozpoczynać dopiero po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Leczenie enalaprylem można rozpoczynać dopiero po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wyldagliptynem może zwiększać ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddechu lub bez nich) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy ostrożnie przepisywać raczekadotryl, inhibitory mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirorolimus) i wyldagliptyn pacjentom, którzy już przyjmują inhibitor ACE. Przed rozpoczęciem leczenia pacjentom przyjmującym lek Enalozid® 12,5 należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizującej.

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas przeprowadzania desensybilizacji alergenem z jadu owadów wystąpiły grożące życiu reakcje anafilaktyczne. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL).

Rzadko podczas aferezy LDL za pomocą dekstranu siarczanowego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE mogą wystąpić grożące życiu reakcje anafilaktyczne. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo odstawiając terapię inhibitorem ACE przed każdą aferesą.

Kaszel.

Donoszono o występowaniu kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma charakter nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel związany z leczeniem inhibitorem ACE należy wziąć pod uwagę podczas diagnozy różnicowej kaszlu.

Operacje chirurgiczne/aniestezja.

Podczas dużych operacji chirurgicznych lub podczas znieczulenia z zastosowaniem leków powodujących hipotensję tętniczą enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wtedy rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją poprzez zwiększenie objętości płynu.

Czynnik rasowy.

Enalapryl może mniej efektywnie obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów czarnoskórych z nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny we krwi tych pacjentów.

Hydrochlorotiazyd

Zaburzenia funkcji nerek.

Tiazydy mogą okazać się niewystarczająco skutecznymi diuretykami w leczeniu pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, a także gdy poziom klirensu kreatyniny wynosi 30 ml/min lub mniej (tj. przy umiarkowanej lub wyraźnej niewydolności nerek).

Nie należy przepisywać tabletek Enalozid® 12,5 pacjentom z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min), dopóki dozowanie pojedynczych składników leku nie wskazuje na potrzebę dawek obecnych w tabletkach kombinowanych.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Tiazydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet przy niewielkich odchyleniach równowagi płynów i elektrolitów może dojść do śpiączki wątrobowej.

Efekty metaboliczne i endokrynologiczne.

Terapia tiazydami może zmieniać tolerancję na glukozę. Może być konieczna korekta dawek leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Leczenie tiazydami może sprowokować objawienie się utajonej cukrzycy.

Tiazydy mogą obniżać poziomy sodu, magnezu i potasu w surowicy krwi.

Podwyższenie poziomów cholesterolu i trójglicerydów może być związane z terapią diuretykami tiazydowymi; jednak podczas stosowania małych dawek (12,5 mg) donoszono o minimalnym efekcie lub jego braku.

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować okresowe niewielkie podwyższenie wapnia w surowicy krwi. Wyraźna hiperkalcemia może być objawem ukrytego nadczynności przytarczyc. Stosowanie tiazynów należy przerwać przed przeprowadzeniem testów dotyczących funkcji tarczycy.

Terapia diuretykami tiazydowymi może powodować hiperurykemię i/lub nasilenie się podagry u niektórych pacjentów. Jednak enalapryl może zwiększać poziom kwasu moczowego w moczu i w ten sposób może osłabić efekt hiperurykemiczny hydrochlorotiazydu.

Chociaż nie ma danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących pacjentów przyjmujących Enalozid® 12,5, u nich, tak jak u pacjentów przyjmujących terapię diuretyczną, należy regularnie mierzyć poziomy elektrolitów w surowicy krwi.

Tiazydy (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów (hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochlorymowa). Niebezpiecznymi objawami zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są kserostomia, pragnienie, osłabienie, letargiczny sen, senność, zmęczenie, ból mięśni lub skurcze, osłabienie mięśni, hipotensja tętnicza, oliguria, tachykardia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty).

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może wystąpić hipokaliemia, terapia łączna z enalaprylem może zmniejszyć hipokaliemię spowodowaną stosowaniem diuretyku. Ryzyko hipokaliemii może wzrastać u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z zwiększoną diurezą, w przypadku niewystarczającego doustnego spożycia elektrolitów oraz u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują terapię kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).

W upalną pogodę u pacjentów skłonnych do obrzęków może wystąpić hiponatremia z powodu rozcieńczenia krwi. Deficyt chlorków jest zazwyczaj umiarkowany i nie wymaga leczenia.

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemi.

Lek może wpływać na wyniki następujących badań laboratoryjnych:

lek może obniżać poziom związany z białkiem jodu w osoczu krwi;
leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badań laboratoryjnych w celu oceny funkcji gruczołów przytarczyc;
lek może zwiększać stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi;
hydrochlorotiazyd może dawać pozytywny wynik w teście antydopingowym.

Podwyższona wrażliwość.

U pacjentów skłonnych do alergii lub u chorych z astmą oskrzelową w wywiadzie mogą wystąpić reakcje podwyższonej wrażliwości na hydrochlorotiazyd.

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych obserwowano nasilenie się lub aktywację toczeń układowy.

Nieczerniakowy rak skóry.

Wyniki dwóch ostatnich badań farmakoepidemiologicznych (zgodnie z duńskimi ogólnokrajowymi źródłami informacji, w tym duńskim rejestrze przypadków raka i państwowym rejestrze przepisanych leków) wykazały skumulatyczną zależność dawkową między stosowaniem hydrochlorotiazydu a występowaniem raka komórek podstawnych i raka komórek płaskich. Fotoczulność hydrochlorotiazydu może być przyczyną rozwoju takich patologii. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami należy poinformować o ryzyku wystąpienia nieczerniakowego raka skóry i zalecić im regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych ognisk uszkodzeń, a także zmian w już istniejących, oraz zgłaszanie wszelkich podejrzanych zmian skóry.

Podejrzane zmiany skóry podlegają badaniu histologicznemu metodą biopsji.

Pacjentom należy zalecić ograniczenie przebywania na promieniach słonecznych i promieniach UV oraz stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku przebywania na promieniach słonecznych i UV w celu zminimalizowania ryzyka raka skóry.

Zasadność stosowania hydrochlorotiazydu należy również dokładnie przeanalizować u pacjentów z wywiadem raka skóry (patrz sekcja „Efekty niepożądane”).

Wypływ naczyniowy naczyniówki, ostre krótkowzroczność i wtórna jaskrze zamkniętostawowa

Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkratyczną, powodującą wypływ naczyniowy naczyniówki z defektem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostry jaskrze zamkniętostawowy. Objawy obejmują ostry początek obniżenia ostrości widzenia lub ból w oku i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.

Nieleczona ostra jaskrze zamkniętostawowa może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie operacyjnych, lekowych lub chirurgicznych metod leczenia. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskrzey zamkniętostawowej może być alergia na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Ostra toksyczność oddechowa

Bardzo rzadkie przypadki ciężkiej ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Po przyjęciu hydrochlorotiazydu donoszono o bardzo rzadkich przypadkach ciężkiej ostrej toksyczności oddechowej, w tym ARDS. Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Na początku choroby objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie stanu płuc i hipotensję. Jeśli podejrzewa się ARDS, należy przerwać stosowanie hydrochlorotiazydu i przeprowadzić odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazyd nie należy przepisywać pacjentom, którzy wcześniej przebyli ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Ostrzeżenia szczególne dotyczące substancji pomocniczych.

Enalozid® 12,5 zawiera laktozę. Pacjentom z niedoborem galaktozy, niedoborem laktozy Lapp lub z zespołem niemożliwości wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować tego leku.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży i u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Kobietom planującym zajście w ciążę należy poinformować o potencjalnej szkodzie dla płodu, dlatego należy je przepisać na alternatywne leczenie przeciwcukrzycowe, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa w okresie ciąży. Jeśli stwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną.

Wnioski epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po wpływie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne; jednak nie można wykluczyć pewnego zwiększenia ryzyka. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w okresie ciąży, należy przeprowadzać okresowe badania ultrasonograficzne w celu oceny przestrzeni wewnątrzowodniowej. Jednak zarówno lekarzom, jak i pacjentom należy wiedzieć, że oligohydramnios może rozwinąć się już po pojawieniu się nieodwracalnych uszkodzeń u płodu.

Jeśli stosowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się przeprowadzenie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki embrionu.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie sprawdzić pod kątem hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii. Enalapryl, który ma zdolność przenikania przez łożysko, można częściowo usunąć z organizmu noworodka za pomocą dializy otrzewnowej; teoretycznie można go usunąć za pomocą wymiennego przetaczania krwi, choć nie ma doświadczenia w przeprowadzaniu tej procedury.

Hydrochlorotiazyd

Doświadczenie stosowania hydrochlorotiazydu w okresie ciąży, szczególnie w I trymestrze, jest ograniczone. Dane uzyskane z badań na zwierzętach są niewystarczające.

Hydrochlorotiazyd przenika przez barierę łożyskową. W przypadku stosowania w II i III trymestrze ciąży hydrochlorotiazyd może zaburzać krążenie fetoplacentalne i powodować żółtaczkę u płodu lub noworodka, zaburzenia elektrolitowe i trombocytopenię.

Hydrochlorotiazyd nie można stosować do leczenia obrzęków, nadciśnienia tętniczego czy nadciśnienia w ciąży, ponieważ zamiast korzystnego wpływu na przebieg choroby zwiększa ryzyko zmniejszenia objętości osocza i pogorszenia krążenia maciczno-łożyskowego.

Hydrochlorotiazyd nie należy stosować do leczenia istotnego nadciśnienia tętniczego u ciężarnych.

Hydrochlorotiazyd jest przeciwwskazany w okresie ciąży.

Karmienie piersią

Na podstawie niektórych danych farmakokinetycznych bardzo niskie stężenia leku przenikają do mleka matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Chociaż takie stężenia uznaje się za klinicznie nieistotne, stosowanie leku nie jest zalecane w okresie karmienia piersią noworodków ze względu na hipotetyczne ryzyko efektów ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek, a także ze względu na niewystarczające doświadczenie w takim zastosowaniu. Jeśli jego stosowanie jest absolutnie konieczne, karmienie piersią należy przerwać.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub innych mechanizmów.

Podczas prowadzenia samochodu i innych środków mechanicznych należy zachować ostrożność i wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niepożądanych reakcji ze strony układu nerwowego, w tym zawrotów głowy lub senności.

Sposób stosowania i dawki.

Przy nadciśnieniu tętniczym.

Dawka początkowa leku – 1 tabletka 1 raz dziennie. Jeżeli pożądany efekt nie zostanie osiągnięty, dawkę dzienną należy zwiększyć do 2 tabletek 1 raz dziennie. Maksymalna dawka – 2 tabletki na dobę.

Przy niewydolności nerek.

U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, umiarkowaną lub nasiloną niewydolnością nerek (przy klirensie kreatyniny 30 ml/min i mniej) tiazydy mogą okazać się niewystarczająco skuteczne.

Jeśli poziom kreatyniny mieści się w zakresie od > 30 do < 80 ml/min, Enalozid® 12,5 należy stosować wyłącznie po wcześniejszym ustaleniu dawki każdego z komponentów.

Zalecaną dawką początkową maleinianu enalaprylu stosowanego oddzielnie przy łagodnym zaburzeniu funkcji nerek jest 5–10 mg.

Wcześniejsze leczenie diuretykami.

Jeśli pacjent otrzymuje już diuretyki, zaleca się odstawienie leczenia lub zmniejszenie dawki diuretyku co najmniej 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii lekiem Enalozid® 12,5 w celu uniknięcia nagłego spadku ciśnienia tętniczego. Objawowe nadciśnienie tętnicze może wystąpić na początku terapii Enalozidem® 12,5, częściej obserwuje się je u pacjentów, u których poprzednie leczenie diuretykami spowodowało zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej.

Dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie są ustalone.

Przedawkowanie.

Leczenie – objawowe i wspierające. Należy przerwać stosowanie leku i dokładnie przebadać pacjenta. Proponowane działania obejmują: wywołanie wymiotów, jeśli lek został przyjęty niedawno, a także korekcję odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i nadciśnienia tętniczego za pomocą ogólnie przyjętych środków.

Maleinian enalaprylu. Główne objawy przedawkowania to nasilone nadciśnienie tętnicze, które pojawia się w ciągu 6 godzin po przyjęciu leku i towarzyszy mu blokada układu renina-angiotensyna oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stwierdzono stężenia enalaprylu w osoczu przekraczające odpowiednio 100 i 200 razy maksymalne stężenia osiągane po przyjęciu dawek terapeutycznych, po zażyciu 300 mg i 440 mg enalaprylatu. W przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego może być konieczne podanie angiotensyny II i/lub wewnątrzżylne podanie katecholamin.

Zalecanym leczeniem przy przedawkowaniu jest wewnątrzżylne podanie 0,9 % roztworu chlorku sodu. Enalapryl może być usuwany z krwiobiegu ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy.

W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca.

Chlortiazyd. Najczęstsze objawy przedawkowania to objawy hipokaliemii, hipochloremii, hipozatrémii i odwodnienia spowodowane nadmiernym działaniem moczopędnym. Jeśli jednocześnie stosuje się glikozydy nasercowe, hipokaliemia może nasilić objawy arytmii serca. Objawami przedawkowania mogą być również tachykardia, nadciśnienie tętnicze, szok, osłabienie, dezorientacja, zawroty głowy, skurcze mięśni, parestezje, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, pragnienie, poliuria, oliguria, anuria, alkaloza, podwyższony poziom azotu mocznika we krwi (głównie niewydolność nerek).

Należy stale monitorować ważne wskaźniki czynności życiowych, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi.

Działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane to zawroty głowy i zwiększona zmęczliwość, które zwykle ustępowały po zmniejszeniu dawki i rzadko wymagały odstawienia leku.

Inne działania niepożądane (1–2 %): kurcze mięśni, nudności, astenia, efekty ortostatyczne, w tym hipotensja ortostatyczna; ból głowy, kaszel oraz impotencja.

Poniżej wymieniono działania niepożądane zgłaszane głównie podczas stosowania oddzielnie enalaprylu lub hydrochlorotiazydu, podczas badań klinicznych lub po wprowadzeniu leku na rynek.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja nieortostatyczna, kołatanie serca, tachykardia, ból w klatce piersiowej.

Ze strony układu pokarmowego: zapalenie trzustki, biegunka, wymioty, wzdęcia, zaparcia, suchość w ustach, wrzody aftowe.

Ze strony układu nerwowego/psychiki: omdlenia, bezsenność, senność, parestezje, zawroty głowy, zawroty, zmęczliwość, niedobór samopoczucia, niepokój, porażenie (spowodowane hipokaliemią).

Ze strony układu oddechowego: duszność, alergiczny alweolit.

Ze strony skóry: zespół Stevensa-Johnsona, wysypka, swędzenie, nasilone pocenie się, potliwość, fotosensybilizacja lub inne reakcje dermatologiczne.

Ze strony układu krwiotwórczego: obniżenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu, zmniejszenie liczby płytek krwi i leukocytów, rzadko – neutropenia, trombocytopenia, supresja szpiku kostnego.

Ze strony nerek i dróg moczowych: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz.

Ze strony układu rozrodczego: obniżenie pożądania seksualnego.

Zaburzenia metaboliczne: podagra.

Ze strony narządów słuchu i przedsionkowego: szum w uszach.

Inne: zespół objawów, który może obejmować: gorączkę, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, ból mięśni/miozit i ból stawów/artryt, dodatni test na przeciwciała antyjądrowe (ANA), wzrost OB, eozynofilię, leukocytozę.

Reakcje nadwrażliwościowe: rzadko zgłaszano przypadki angioobrzęku twarzy, kończyn, warg, języka, strun głosowych i/lub krtani (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Bardzo rzadko zgłaszano przewlekły angioobrzęk jelit przy stosowaniu inhibitorów ACE, w tym enalaprylu.

Zmiany wyników badań laboratoryjnych: hiperglikemia, hiperurkemia, hipokaliemia, wzrost stężenia azotu, mocznika we krwi i kreatyniny osocza, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i/lub bilirubiny we krwi. Objawy te są zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Zgłaszano przypadki hiperkaliemii, alkalozy hipochlorymicznej, hipomagnezemia, hiperkalcemia, wzrost stężenia cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych:

lek może obniżać stężenie jodu związanego z białkami w osoczu;
lek może zwiększać stężenie wolnej bilirubiny w osoczu;
ze względu na wpływ na metabolizm wapnia, tiazydy mogą wpływać na ocenę czynności przytarczyc, dlatego przed badaniem oceniającym ich funkcję należy przerwać leczenie.

Dodatkowe działania niepożądane obserwowane podczas stosowania pojedynczych składników leku i mogące stanowić potencjalne działania niepożądane leku Enalozid® 12,5

Enalapryl.

Ze strony układu pokarmowego: ileus, anoreksja, zmiana wrażeń smakowych, stomatyt, glosyt, nudności.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (hepatocelularne lub cholestetyczne), zapalenie pęcherzyka żółciowego, martwica wątroby, cholestaza.

Ze strony układu nerwowego/psychiki: depresja, dezorientacja, zaburzenia snu, nietypowe sny, astenia.

Ze strony układu oddechowego: infiltraty płucne, skurcz oskrzeli/astma, ból w gardle i chrypka, rzężawienie.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, hipotensja ortostatyczna, zawał mięśnia sercowego lub udar (może być spowodowane nadmierną hipotensją u pacjentów z wysokim ryzykiem), zespół Raynauda.

Ze strony skóry i błon śluzowych: fotosensybilizacja, łysienie, erytrodermia, toksyczny epidermalny nekroliz, wielopostaciowa rumień, odwarstwiające zapalenie skóry, pęcherzyca.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia aplastyczna i hemolityczna, hiponatremia.

Ze strony układu immunologicznego: pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny, zaburzenia autoimmunologiczne.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia.

Inne: nieostrość widzenia, chłoniakowatość, oliguria, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, kurcze mięśni.

Hydrochlorotiazyd.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: arytmia.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: żółtaczka (wewnątrzwątrobowa, cholestetyczna), martwica wątroby, cholestaza, zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ze strony układu pokarmowego: anoreksja, podrażnienie żołądka, zapalenie gruczołów ślinowych, zmiana wrażeń smakowych, nudności.

Zaburzenia metaboliczne: glukozuria, alkaloza hipochlorymiczna (może wywołać encefalopatię wątrobą lub śpiączkę wątrobą), hiperurkemia (może wywołać napady podagry u pacjentów z bezobjawowym przebiegiem choroby), hipoglikemia, obniżona tolerancja glukozy (może spowodować manifestację utajonego cukrzycy).

Ze strony układu krwiotwórczego: leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, anemia aplastyczna i hemolityczna.

Ze strony układu immunologicznego: reakcja anafilaktyczna, pokrzywka.

Ze strony skóry i błon śluzowych: fotosensybilizacja, zapalenie naczyń z martwicą, toksyczny epidermalny nekroliz.

Ze strony narządu wzroku: ksantopsja, przejściowe zaburzenia widzenia, wypływ płynu do tunic choroidalnych (częstotliwość nieznana).

Ze strony układu oddechowego: niewydolność oddechowa (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc).

Ze strony dróg oddechowych, śródpiersia i klatki piersiowej: ostry zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Ze strony układu nerwowego/psychiki: niepokój, dezorientacja, zaburzenia nastroju, wyczerpanie.

Zmiany wyników badań laboratoryjnych: zaburzenia równowagi elektrolitowej (w tym hiponatremia).

Inne: gorączka, zapalenie nerek typu międzybłoniowego, skurcze mięśni, kurcze, uczucie pragnienia, zaburzenia seksualne.

Nowotwory łagodne, złośliwe i niejednoznaczne (w tym torbiele i polipy).

Częstotliwość „nieznana”: rak skóry nieczerniakowy (rak komórkowy podstawny i rak płaskokomórkowy).

Opis wybranych działań niepożądanych

Rak skóry nieczerniakowy: według danych z badań epidemiologicznych stwierdzono zależność między wystąpieniem raka skóry nieczerniakowego a dawką skumulowaną hydrochlorotiazydu (dawka-skutek) (patrz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w stosowaniu tego leku. Lekarze, pracownicy farmaceutyczni, pacjenci oraz ich ustawowi przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku za pośrednictwem zautomatyzowanego systemu informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze. Po 2 lub 3 blistery w opakowaniu.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

Akcjowe Towarzystwo „Farmak”.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylivska 74.