Enalosid® 12,5

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO ENALOSID® 12,5 (ENALOSID 12,5)

Composizione:

Principi attivi: enalapril, idroclorotiazide;

1 compressa contiene: enalaprilmaleato, calcolato sulla sostanza al 100% – 10 mg, idroclorotiazide, calcolato sulla sostanza al 100% – 12,5 mg;

Eccipienti: lattosio monoidrato, amido di patata, povidone, stearato di calcio.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore bianco o bianco con tonalità cremosa, con superficie piatta, smussata, con linea di divisione o senza linea di divisione.

Gruppo farmacoterapeutico. Preparati combinati di inibitori dell'ACE. Enalapril e diuretici. Codice ATC C09BA02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il medicinale è una combinazione di un inibitore dell'enzima convertitore dell'angiotensina (enalapril maleato) e di un diuretico (idroclorotiazide).

L'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) è una peptidil dipeptidasi che catalizza la trasformazione dell'angiotensina I nella sostanza pressoria angiotensina II. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene idrolizzato a enalaprilato, che inibisce l'ACE. L'inibizione dell'ACE porta a una riduzione del livello plasmatico di angiotensina II, determinando un aumento dell'attività renina plasmatica (a causa dell'inibizione del feedback negativo sul rilascio della renina) e una riduzione della secrezione di aldosterone.

L'ACE è identico alla chininasi II. L'enalapril può inoltre bloccare la degradazione della bradichinina, un potente peptide vasodilatatore. Tuttavia, il ruolo di questo meccanismo negli effetti terapeutici dell'enalapril rimane sconosciuto. Sebbene il meccanismo con cui l'enalapril riduce la pressione arteriosa sia principalmente associato all'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che svolge un ruolo fondamentale nella regolazione della pressione arteriosa, l'enalapril può esercitare un effetto antipertensivo anche in pazienti con ipertensione a bassa renina.

L'idroclorotiazide (HCTZ) è un agente diuretico e antipertensivo che aumenta l'attività della renina plasmatica. Gli effetti antipertensivi dei due componenti sono additivi e generalmente durano 24 ore. Sebbene l'enalapril da solo eserciti un'azione ipotensiva anche in pazienti con ipertensione a bassa renina, la somministrazione concomitante con idroclorotiazide in questi pazienti determina una maggiore riduzione della pressione arteriosa. Il componente enalapril nel farmaco attenua generalmente la perdita di potassio indotta dall'idroclorotiazide.

Farmacocinetica.

Enalapril maleato

Dopo somministrazione orale, l'enalapril viene rapidamente assorbito, raggiungendo concentrazioni massime nel siero entro 1 ora. Sulla base dell'escrezione urinaria, il grado di assorbimento dell'enalapril dopo somministrazione orale è di circa il 60–70%.

Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene rapidamente ed estesamente idrolizzato a enalaprilato, un potente inibitore dell'enzima convertitore dell'angiotensina. Le concentrazioni massime di enalaprilato nel siero vengono raggiunte entro 3–4 ore dopo la somministrazione orale di enalapril maleato. L'enalapril viene eliminato principalmente attraverso i reni. I principali componenti urinari sono l'enalaprilato, che rappresenta circa il 40% della dose, e l'enalapril in forma inalterata. A parte la conversione in enalaprilato, non vi sono segni di un significativo metabolismo dell'enalapril. Il profilo di concentrazione plasmatica di enalaprilato è caratterizzato da una fase terminale prolungata, probabilmente legata al legame con l'ACE. In soggetti con normale funzionalità renale, lo stato stazionario delle concentrazioni di enalaprilato nel siero viene raggiunto entro il quarto giorno di somministrazione orale di enalapril. L'emivita efficace di accumulo dell'enalaprilato dopo somministrazione orale ripetuta di enalapril è di 11 ore. L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento dell'enalapril nel tratto gastrointestinale. Il grado di assorbimento e l'idrolisi dell'enalapril sono simili con diverse dosi entro il range terapeutico raccomandato.

Idroclorotiazide

Durante il monitoraggio dei livelli plasmatici per almeno 24 ore, il periodo di emivita plasmatica è risultato compreso tra 5,6 e 14,8 ore. L'idroclorotiazide non viene metabolizzata, ma viene rapidamente eliminata dai reni. Dopo somministrazione orale, almeno il 61% della dose viene escreto in forma inalterata entro 24 ore. L'idroclorotiazide attraversa la barriera placentare ma non attraversa la barriera ematoencefalica.

Enalapril/idroclorotiazide

La somministrazione concomitante ripetuta di enalapril e idroclorotiazide ha un effetto minimo o nullo sulla biodisponibilità di questi farmaci. La compressa combinata è bioequivalente ai singoli componenti somministrati contemporaneamente.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa in pazienti per i quali è indicata una terapia combinata.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'enalapril o ad altri inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ECA), all'idroclorotiazide o ad altri derivati dei sulfonamidi o ad altri componenti del medicinale.
• Storia di angioedema associato al trattamento con inibitori dell'ECA.
• Angioedema ereditario o idiopatico.
• Gravi alterazioni della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min o livelli di creatinina nel siero superiori a 265 µmol/l (3 mg/100 ml)).
• Stenosi dell'arteria renale.
• Controindicato durante l'emodialisi.
• Stato clinico successivo al trapianto renale.
• Gravi alterazioni della funzionalità epatica.
• Anuria, iperaldosteronismo primario.
• Ipotensione resistente al trattamento, ipokaliemia o iperkaliemia.
• Iponatriemia refrattaria.
• Iperuricemia sintomatica (gotta).
• Gravidanza o donne che intendono diventare incinte (vedere «Uso in gravidanza o durante l'allattamento»).
• Non deve essere usato l'enalapril in associazione con medicinali contenenti aliskiren in pazienti con diabete mellito o con alterazioni della funzionalità renale (FGR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Associazione con terapia a base di sacubitril/valsartan. Il medicinale non deve essere iniziato prima di 36 ore dopo l'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Precauzioni particolari per l'uso»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Enalapril maleato e idroclorotiazide

Altri farmaci antipertensivi.

L'uso concomitante di beta-bloccanti, metildopa o bloccanti dei canali del calcio può aumentare l'effetto ipotensivo del medicinale. L'associazione con nitroglicerina e altri nitrati o vasodilatatori può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa.

I ganglioplegici o gli adrenobloccanti, se associati all'enalapril, devono essere somministrati solo con attenta sorveglianza del paziente.

Litio

I diuretici o gli inibitori dell'ECA riducono il clearance renale del litio e aumentano significativamente il rischio di tossicità da litio; pertanto, l'uso concomitante non è raccomandato.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), compresi gli inibitori selettivi della COX-2, acido acetilsalicilico > 3 g/giorno e FANS non selettivi, possono ridurre gli effetti antipertensivi degli inibitori dell'ECA, degli effetti dei diuretici e/o di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, pazienti anziani o pazienti disidratati, compresi quelli in trattamento con diuretici), l'uso concomitante di FANS, inclusi inibitori della COX-2, con antagonisti del recettore dell'angiotensina II e inibitori dell'ECA può causare un effetto additivo sull'aumento dei livelli di potassio nel siero, con conseguente peggioramento della funzionalità renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta. Tali effetti sono generalmente reversibili. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela in pazienti con alterazioni della funzionalità renale. I pazienti devono assumere un'adeguata quantità di liquidi. È necessario un attento monitoraggio della funzionalità renale all'inizio della terapia concomitante e periodicamente durante il trattamento.

Enalapril

Diuretici risparmiatori di potassio e integratori di potassio.

Nonostante i livelli di potassio nel siero siano generalmente nella norma, in alcuni pazienti in trattamento con enalapril può svilupparsi iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio, spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono causare un aumento significativo dei livelli di potassio nel siero. Si deve inoltre prestare cautela nell'uso concomitante del medicinale Enalosid® 12,5 con altri farmaci che aumentano i livelli di potassio nel siero, come trimetoprim e cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), poiché il trimetoprim agisce come un diuretico risparmiatore di potassio, simile all'amiloride. Pertanto, la combinazione di enalapril con i medicinali sopra menzionati non è raccomandata. Se tali farmaci sono indicati a causa di ipokaliemia, devono essere usati con cautela, con monitoraggio regolare dei livelli di potassio nel siero (vedere sezione «Precauzioni particolari per l'uso» ).

Farmaci che aumentano il rischio di angioedema.

L'associazione di inibitori dell'ECA con sacubitril/valsartan è controindicata poiché aumenta il rischio di angioedema (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Precauzioni particolari per l'uso»).

L'uso concomitante di inibitori dell'ECA con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di angioedema (vedere sezione «Precauzioni particolari per l'uso»).

Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo)

Nei pazienti che assumono contemporaneamente cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), aumenta il rischio di iperkaliemia (vedere sezione «Precauzioni particolari per l'uso»).

Ciclosporina.

L'uso concomitante di inibitori dell'ECA con ciclosporina può causare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di potassio nel siero.

Eparina

L'iperkaliemia può verificarsi con l'uso concomitante di inibitori dell'ECA ed eparina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di potassio nel siero.

Diuretici (tiazidici o dell'ansa).

Un trattamento pregresso con diuretici ad alte dosi può causare una riduzione del volume ematico circolante e aumentare il rischio di ipotensione arteriosa all'inizio della terapia con enalapril (vedere sezione «Precauzioni particolari per l'uso»). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti sospendendo il diuretico, aumentando l'assunzione di sale o iniziando il trattamento con dosi basse del medicinale.

Antidepressivi triciclici/antipsicotici/narcotici.

L'uso concomitante di anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con inibitori dell'ECA può causare un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa.

Farmaci a base di oro.

Reazioni isolate simili a quelle da nitriti (sintomi di vasodilatazione, inclusi vampate, edema del viso, capogiri, nausea, vomito e ipotensione arteriosa) sono state osservate in pazienti trattati con farmaci iniettabili a base di oro (tiomalato di sodio aurico) e contemporaneamente con un inibitore dell'ECA, incluso enalapril.

Simpatomimetici.

I simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antipertensivo degli inibitori dell'ECA.

Alcol

L'alcol potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori dell'ECA.

Farmaci antidiabetici.

Studi epidemiologici indicano che l'uso concomitante di inibitori dell'ECA e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può aumentare l'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Tale effetto si verifica probabilmente nelle prime settimane di terapia concomitante e in pazienti con alterazioni della funzionalità renale.

Acido acetilsalicilico, trombolitici, beta-bloccanti.

L'enalapril può essere usato con cautela insieme ad acido acetilsalicilico (quando usato come trombolitico), trombolitici e beta-bloccanti.

Terapia concomitante con inibitore dell'ECA e antagonista del recettore dell'angiotensina.

È stato riportato che nei pazienti con malattia aterosclerotica confermata, insufficienza cardiaca o diabete mellito con danno d'organo bersaglio, la terapia concomitante con inibitore dell'ECA e antagonista del recettore dell'angiotensina è associata a una maggiore frequenza di ipotensione arteriosa, síncope, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un solo farmaco del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il blocco doppio (ad esempio, combinando un inibitore dell'ECA con un antagonista del recettore dell'angiotensina II) deve essere limitato a casi specifici e accompagnato da un rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli di potassio e della pressione arteriosa.

Idroclorotiazide

I seguenti medicinali possono interagire con i diuretici tiazidici quando usati contemporaneamente:

Miorelassanti non depolarizzanti (ad esempio, tubocurarina).

Possibile aumento della sensibilità all'azione del miorelassante.

Alcol, barbiturici, analgesici narcotici.

Possibile potenziamento dell'ipotensione ortostatica.

Farmaci antidiabetici (antidiabetici orali e insulina).

Durante il trattamento con tiazidici può verificarsi una riduzione della tolleranza al glucosio. Potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose. La metformina deve essere usata con cautela a causa del rischio di acidosi lattica dovuta a possibile insufficienza renale associata all'assunzione di idroclorotiazide.

Colestiramina e resine colestipolo.

Le resine a scambio anionico possono ridurre l'assorbimento dell'idroclorotiazide. Singole dosi di colestiramina o resine colestipolo riducono l'assorbimento dell'idroclorotiazide dal tratto gastrointestinale rispettivamente dell'85% e del 43%.

Prolungamento dell'intervallo QT (ad esempio, procainamide, amiodarone, sotalolo).

Aumentato rischio di tachicardia di tipo "torsione di punta".

Glicosidi cardiaci.

L'ipokaliemia può aumentare la sensibilità o la risposta clinica cardiaca alla tossicità della digossina (ad esempio, maggiore eccitabilità ventricolare).

Anfotericina B (per via parenterale), corticosteroidi, ormone adrenocorticotropo, lassativi stimolanti o glicirrizina (presente nella liquirizia).

L'idroclorotiazide può accentuare il disequilibrio elettrolitico, in particolare l'ipokaliemia.

Diuretici ipokaliuretici (ad esempio, furosemide), carbenoxolone, lassativi (in caso di abuso). L'idroclorotiazide può causare un aumento della perdita di potassio e/o magnesio.

Amine pressorie (ad esempio, adrenalina).

I tiazidici possono ridurre la risposta alle amine pressorie, ma non in misura tale da escludere l'uso concomitante.

Farmaci citotossici (ad esempio, ciclofosfamide, metotrexato).

I tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide, possono ridurre l'eliminazione renale di farmaci citotossici e potenziarne l'effetto mielosoppressivo.

Inibitori della prostaglandina-sintasi.

In alcuni pazienti, il loro uso può ridurre gli effetti diuretici, natriuretici e antipertensivi dei diuretici.

Farmaci usati nel trattamento della gotta (probenecid, sulfipirazone e allopurinolo).

Potrebbe essere necessaria una correzione della dose dei farmaci che favoriscono l'eliminazione dell'acido urico, poiché l'idroclorotiazide può aumentare la concentrazione di acido urico nel siero. Potrebbe rendersi necessario un aumento della dose di probenecid o sulfipirazone. L'assunzione contemporanea di tiazidici può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all'allopurinolo.

Salicilati.

Nel caso di assunzione di alte dosi di salicilati, l'idroclorotiazide può potenziare la loro azione tossica sul sistema nervoso centrale.

Metildopa.

Sono stati riportati singoli casi di anemia emolitica con l'uso concomitante di idroclorotiazide e metildopa.

Ciclosporina.

Con l'uso concomitante di ciclosporina può accentuarsi l'iperuricemia e aumentare il rischio di complicanze come la gotta.

Farmaci anticolinergici (ad esempio, atropina, biperidene).

Aumentano la biodisponibilità dei diuretici tiazidici riducendo la motilità gastrointestinale e la velocità di svuotamento gastrico.

Alcol (etanolo), barbiturici, narcotici o antidepressivi.

Possono causare un aumento dell'ipotensione ortostatica.

Altri farmaci ipotensivi.

Effetto additivo.

Digitossina.

L'ipokaliemia o l'ipomagnesiemia indotte dall'assunzione di tiazidici possono portare allo sviluppo di aritmie cardiache indotte dai glicosidi della digitale.

Farmaci influenzati dalle variazioni dei livelli di potassio nel siero.

Il controllo periodico dei livelli di potassio nel siero e dell'ECG è raccomandato con l'uso concomitante di losartan/idroclorotiazide e farmaci influenzati dalle variazioni dei livelli di potassio nel siero (ad esempio, glicosidi della digitale e farmaci antiaritmici), nonché con i seguenti farmaci (inclusi antiaritmici) che possono causare tachicardia di tipo "torsione di punta", in cui l'ipokaliemia rappresenta un fattore di rischio:

• farmaci antiaritmici di classe Ia (ad esempio, chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio, amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• alcuni antipsicotici (ad esempio, tiotixene, clorpromazina, levomepromazina, trifluperazina, ciapamide, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, pimozide, aloperidolo, droperidolo);
• altri farmaci (ad esempio, bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina per via endovenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, terfenadina, vincamina per via endovenosa).

Saline di calcio.

I diuretici tiazidici possono aumentare i livelli di calcio nel siero riducendone l'escrezione. Se necessario, la dose di calcio deve essere aggiustata con monitoraggio dei livelli di calcio nel siero.

Influenza sui risultati degli esami di laboratorio.

A causa dell'effetto sul metabolismo del calcio, i tiazidici possono influenzare i risultati della valutazione della funzionalità delle paratiroidi (vedere sezione «Precauzioni particolari per l'uso»).

Carbamazepina.

A causa del rischio di iponatriemia sintomatica, è necessario un monitoraggio clinico e biologico.

Mezzi di contrasto contenenti iodio.

In caso di disidratazione indotta da diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, soprattutto con l'uso di alte dosi di mezzi di contrasto. I pazienti devono essere reidratati prima dell'amministrazione di agenti contenenti iodio.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2), acido acetilsalicilico >3 g/giorno e FANS non selettivi.

L'uso concomitante di FANS può ridurre l'effetto antipertensivo dell'idroclorotiazide e potenziare l'effetto dell'idroclorotiazide sui livelli di potassio nel siero.

Beta-bloccanti e diazossido.

L'uso concomitante di diuretici tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide, con beta-bloccanti può aumentare il rischio di iperglicemia. I diuretici tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide, possono potenziare l'effetto iperglicemizzante del diazossido.

Amantadina.

I tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide, possono aumentare il rischio di effetti indesiderati indotti dall'amantadina.

Caratteristiche d'uso.

Enalapril e idroclorotiazide

Ipertensione arteriosa e squilibrio elettrolitico.

Un’ipotensione arteriosa sintomatica è raramente osservata in pazienti con ipertensione arteriosa non complicata. Tra i pazienti con ipertensione arteriosa in trattamento con Enalosid® 12,5, l’ipotensione arteriosa si sviluppa più frequentemente in pazienti con alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico, ad esempio a causa di terapia con diuretici, riduzione dell’assunzione di sale, dialisi, diarrea o vomito. In tali casi è necessario effettuare un controllo regolare dei livelli sierici degli elettroliti. L’ipotensione arteriosa sintomatica si è verificata più spesso in pazienti con forme più gravi di insufficienza cardiaca, trattati con dosi elevate di diuretici dell’ansa, con iponatriemia o alterazioni della funzionalità renale. In tali pazienti il trattamento con il medicinale deve essere iniziato sotto stretta supervisione medica.

I pazienti devono essere sottoposti a controllo per segni clinici di squilibrio idrico ed elettrolitico, come disidratazione, iponatriemia, alcalosi ipoclorémica, che può indurre encefalopatia epatica o coma epatico; ipomagnesiemia o ipokaliemia, che possono verificarsi in seguito a diarrea o vomito. In tali pazienti i livelli sierici degli elettroliti devono essere controllati periodicamente.

Particolare attenzione deve essere prestata nel trattamento di pazienti con malattia coronarica o patologie cerebrovascolari, poiché una riduzione eccessiva della pressione arteriosa può portare a infarto miocardico o ictus.

In caso di sviluppo di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere disteso supino e, se necessario, deve essere somministrato per via endovenosa una soluzione di sodio cloruro 0,9%. Un’ipotensione transitoria durante il trattamento con il medicinale non costituisce una controindicazione al proseguimento della terapia, che può essere ripresa dopo normalizzazione della pressione arteriosa e ripristino del volume ematico.

In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca e pressione arteriosa normale o ridotta, il medicinale può ulteriormente ridurre i valori pressori. Tale reazione non deve essere considerata motivo per interrompere il trattamento. Nei casi in cui l’ipotensione arteriosa diventa resistente al trattamento, si deve ridurre il dosaggio e/o interrompere il trattamento con diuretici e/o con Enalosid® 12,5.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).

Il duplice blocco (ad esempio, aggiungendo un inibitore dell’ACE a un antagonista del recettore dell’angiotensina II) deve essere limitato a singoli casi selezionati con attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzionalità renale e dei livelli elettrolitici. In diversi studi è stato riportato che nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica documentata, insufficienza cardiaca o diabete con organi bersaglio colpiti, il duplice blocco del sistema RAAS è associato a una maggiore frequenza di ipotensione arteriosa, svenimenti, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto al trattamento con un singolo farmaco che agisce sul sistema RAAS. Non si deve utilizzare enalapril con aliskiren in pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 60 ml/min/1,73 m²) (vedi sezioni «Controindicazioni» o «Caratteristiche d’uso»).

Alterazioni della funzionalità renale.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzionalità renale indotta da enalapril, specialmente in pazienti con grave insufficienza cardiaca o malattie renali, compresa la stenosi delle arterie renali. Se la diagnosi viene fatta tempestivamente e viene avviata un’appropriata terapia, l’insufficienza renale associata al trattamento con enalapril è generalmente reversibile.

In alcuni pazienti con ipertensione arteriosa in assenza di insufficienza renale, durante il trattamento con enalapril in associazione a diuretici, si è osservato un aumento dei livelli sierici di urea e creatinina. Potrebbe essere necessaria una riduzione del dosaggio di enalapril e/o l’interruzione del diuretico. In tali casi si deve considerare la possibilità di una stenosi delle arterie renali.

Iperkaliemia.

La combinazione di enalapril e diuretico in basse dosi può causare iperkaliemia.

Litio.

L’uso concomitante di enalapril e litio generalmente non è raccomandato.

Pazienti anziani.

L’efficacia e la tollerabilità di enalapril maleato e idroclorotiazide somministrati contemporaneamente sono simili sia nei pazienti anziani che nei pazienti adulti più giovani con ipertensione arteriosa.

Uso in età pediatrica.

Sicurezza ed efficacia del medicinale nei bambini non sono state stabilite.

Enalapril.

Stenosi aortica o mitralica / cardiomiopatia ipertrofica.

Come tutti i vasodilatatori, gli inibitori dell’ACE devono essere somministrati con cautela ai pazienti con ostruzione dell’uscita del ventricolo sinistro o ostruzione del flusso ematico; il loro uso deve essere evitato in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamicamente significativa.

Ipertensione renovascolare.

Nei pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o con stenosi dell’arteria renale di un unico rene sano, che assumono inibitori dell’ACE, esiste un aumentato rischio di sviluppare ipotensione arteriosa. Anche lievi variazioni del livello sierico della creatinina possono peggiorare la funzionalità renale. Il trattamento di tali pazienti deve essere iniziato con dosi basse, con attenta titolazione e monitoraggio della funzionalità renale.

Pazienti in emodialisi.

In alcuni pazienti sottoposti a dialisi con membrane ad alta permeabilità (ad esempio AN 69) e contemporaneamente trattati con inibitori dell’ACE, si sono verificate reazioni anafilattoidi. Pertanto, per tali pazienti si raccomanda l’uso di membrane dialitiche di altro tipo o di agenti antipertensivi di un’altra classe.

Trapianto renale.

Non esiste esperienza con l’uso del medicinale Enalosid® 12,5 in pazienti con trapianto renale recente. Pertanto, il trattamento con questo medicinale non è raccomandato per tali pazienti.

Alterazioni della funzionalità epatica.

Molto raramente, l’uso di inibitori dell’ACE è stato associato a un quadro clinico che inizia con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica, talvolta con esito fatale. Il meccanismo di questo quadro non è noto. Nei pazienti che assumono inibitori dell’ACE, in caso di comparsa di ittero o significativo aumento degli enzimi epatici, si deve interrompere il trattamento e iniziare un’appropriata terapia medica.

Neutropenia/agranulocitosi.

Sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE. La neutropenia raramente si verifica in pazienti con normale funzionalità renale e senza particolari fattori di rischio. Enalapril deve essere usato con grande cautela in pazienti con collageneopatie, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide, specialmente se precedentemente è stata diagnosticata una compromissione della funzionalità renale. In alcuni di questi pazienti si sono sviluppate infezioni gravi, talvolta resistenti alla terapia antibiotica intensiva.

Nell’uso di enalapril in questi pazienti si raccomanda un controllo periodico del numero dei leucociti e il paziente deve informare il medico di qualsiasi segno di infezione.

Potassio sierico.

Gli inibitori dell’ACE possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. L’effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Il rischio di iperkaliemia è aumentato in pazienti con insufficienza renale, compromissione della funzionalità renale, età > 70 anni, diabete mellito, stati transitori, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica, e in caso di assunzione concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride); con integratori alimentari o sostituti del sale contenenti potassio, e in pazienti che assumono altri farmaci che possono causare aumento del potassio sierico (ad esempio eparina, cotrimossazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo, e in particolare antagonisti dell’aldosterone o ARA). In particolare, l’assunzione concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, trimetoprim o cotrimossazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo, integratori alimentari o sostituti del sale contenenti potassio, in pazienti con compromissione della funzionalità renale può portare a un significativo aumento del potassio sierico. L’iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta letali. Se l’uso concomitante di enalapril e di uno qualsiasi dei farmaci sopra elencati è considerato necessario, questi devono essere usati con cautela, con regolare monitoraggio del livello di potassio nel siero (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ipopoglicemia.

Nei pazienti con diabete mellito in trattamento con farmaci antidiabetici orali o insulina, è necessario un attento controllo glicemico, specialmente durante il primo mese di trattamento con inibitori dell’ACE.

Sensibilità aumentata / angioedema.

In alcuni pazienti trattati con inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina, incluso Enalosid® 12,5, si è verificato angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. Può manifestarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tal caso, l’uso del medicinale Enalosid® 12,5 deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere sottoposto a un monitoraggio costante fino alla completa scomparsa dei sintomi. Anche se si osserva solo un edema della lingua senza distress respiratorio, il paziente potrebbe richiedere un monitoraggio prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e agenti corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente.

Molto raramente sono stati riportati casi letali di angioedema della laringe o della lingua. In caso di edema della lingua, della glottide o della laringe, è possibile il verificarsi di ostruzione delle vie aeree, specialmente in pazienti sottoposti a interventi chirurgici delle vie respiratorie. In tali casi è necessario un trattamento d’urgenza, che può includere la somministrazione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3–0,5 ml) e/o misure per garantire la pervietà delle vie aeree.

Nei pazienti di razza nera che assumono inibitori dell’ACE si verifica più frequentemente angioedema rispetto ai pazienti di altre razze.

Pazienti che hanno precedentemente manifestato angioedema non correlato all’uso di inibitori dell’ACE possono avere un rischio aumentato di sviluppare angioedema anche con l’uso di inibitori dell’ACE.

L’uso concomitante di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicato a causa del rischio aumentato di sviluppare angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan può essere iniziato solo 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di enalapril. Il trattamento con enalapril può essere iniziato solo 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L’uso concomitante di inibitori dell’ACE con racecadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di sviluppare angioedema (ad esempio, edema delle vie aeree o della lingua, con o senza difficoltà respiratorie) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Si deve usare cautela nel prescrivere racecadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin a pazienti già in trattamento con un inibitore dell’ACE. Prima di iniziare il trattamento, nei pazienti in terapia con Enalosid® 12,5, è necessaria una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio.

Reazioni anafilattoidi durante la terapia di desensibilizzazione.

Raramente, in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE, durante la desensibilizzazione con allergeni del veleno di insetti imenotteri si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l’inibitore dell’ACE prima dell’inizio della iposensibilizzazione.

Reazioni anafilattoidi durante l’afèresi delle lipoproteine a bassa densità (LDL).

Raramente, durante l’afèresi delle LDL con dextran solfato, in pazienti in trattamento con inibitori dell’ACE, possono verificarsi reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente la terapia con inibitore dell’ACE prima di ogni sessione di afèresi.

Tosse.

È stato riportato lo sviluppo di tosse durante il trattamento con inibitori dell’ACE. La tosse è generalmente non produttiva e persistente e si interrompe dopo la sospensione del farmaco. La tosse indotta da inibitori dell’ACE deve essere considerata nel processo diagnostico differenziale della tosse.

Chirurgia / anestesia.

Durante interventi chirurgici maggiori o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione arteriosa, enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se si sviluppa ipotensione arteriosa spiegabile con questi meccanismi, essa può essere corretta aumentando il volume ematico.

Fattore razziale.

Enalapril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera con ipertensione rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa dei livelli più bassi di renina nel sangue di questi pazienti.

Idroclorotiazide

Alterazioni della funzionalità renale.

I tiazidici possono risultare inefficaci come diuretici nel trattamento di pazienti con alterata funzionalità renale, specialmente quando il clearance della creatinina è ≤ 30 ml/min (cioè in caso di insufficienza renale moderata o grave).

Le compresse di Enalosid® 12,5 non devono essere somministrate a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 80 ml/min) finché la titolazione dei singoli componenti del medicinale non indichi la necessità di dosi presenti nelle compresse combinate.

Alterazioni della funzionalità epatica.

I tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con alterazioni della funzionalità epatica o malattia epatica progressiva, poiché anche lievi alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico possono indurre coma epatico.

Effetti metabolici ed endocrini.

La terapia con tiazidici può alterare la tolleranza al glucosio. Potrebbe essere necessaria una correzione del dosaggio dei farmaci antidiabetici, inclusa l’insulina. Il trattamento con tiazidici può indurre la manifestazione di diabete latente.

I tiazidici possono ridurre i livelli sierici di sodio, magnesio e potassio.

L’aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi può essere associato alla terapia con diuretici tiazidici; tuttavia, con dosi basse (12,5 mg) è stato riportato un effetto minimo o assente.

I tiazidici possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e causare un lieve aumento periodico del calcio sierico. Un’ipercalcemia marcata può essere segno di iperparatiroidismo latente. L’uso dei tiazidici deve essere sospeso prima di effettuare test sulla funzionalità tiroidea.

La terapia con diuretici tiazidici può causare iperuricemia e/o peggioramento della gotta in alcuni pazienti. Tuttavia, enalapril può aumentare l’escrezione urinaria di acido urico e quindi attenuare l’effetto iperuricemizzante dell’idroclorotiazide.

Sebbene non ci siano dati da studi clinici controllati su pazienti trattati con Enalosid® 12,5, come nei pazienti in terapia diuretica, si devono misurare regolarmente i livelli sierici degli elettroliti.

I tiazidici (inclusa l’idroclorotiazide) possono causare squilibrio idrico ed elettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipoclorémica). Segni pericolosi di squilibrio idroelettrolitico includono xerostomia, sete, debolezza, sonnolenza, affaticamento, dolore muscolare o crampi, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa, oliguria, tachicardia, disturbi gastrointestinali (nausea, vomito).

Sebbene durante il trattamento con diuretici tiazidici possa verificarsi ipokaliemia, la terapia concomitante con enalapril può ridurre l’ipokaliemia indotta dal diuretico. Il rischio di ipokaliemia può aumentare in pazienti con cirrosi epatica, con diuresi elevata, con insufficiente assunzione orale di elettroliti e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo (ACTH).

In condizioni calde, in pazienti predisposti all’edema, può verificarsi iponatriemia per diluizione del sangue. La carenza di cloruro è generalmente lieve e non richiede trattamento.

I tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, che può portare a ipomagnesiemia.

Il medicinale può influenzare i risultati dei seguenti esami di laboratorio:

• il medicinale può ridurre il livello di iodio legato alle proteine nel plasma;
• il trattamento con il medicinale deve essere interrotto prima di effettuare esami di laboratorio per valutare la funzionalità delle paratiroidi;
• il medicinale può aumentare la concentrazione di bilirubina libera nel siero;
• l’idroclorotiazide può dare esito positivo nei test antidoping.

Sensibilità aumentata.

In pazienti predisposti alle allergie o con anamnesi di asma bronchiale possono verificarsi reazioni di ipersensibilità all’idroclorotiazide.

Durante l’uso di diuretici tiazidici è stata osservata esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.

Carcinoma non melanoma della pelle.

I risultati di due recenti studi farmacoepidemiologici (basati su fonti informative nazionali danesi, inclusi il registro danese dei tumori e il registro statale dei farmaci prescritti) hanno mostrato un’associazione cumulativa e dose-dipendente tra l’uso di idroclorotiazide e l’insorgenza di carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose. L’azione fotosensibilizzante dell’idroclorotiazide potrebbe essere alla base dello sviluppo di queste patologie. I pazienti che assumono idroclorotiazide, singolarmente o in combinazione con altri medicinali, devono essere informati del rischio di sviluppare tumori cutanei non melanoma e devono essere raccomandati a controllare regolarmente la pelle per nuove lesioni o cambiamenti in lesioni preesistenti e a segnalare qualsiasi lesione sospetta.

Le lesioni cutanee sospette devono essere sottoposte a esame istologico mediante biopsia.

Ai pazienti deve essere raccomandato di limitare l’esposizione ai raggi solari e UV e di utilizzare adeguate protezioni durante l’esposizione ai raggi solari e UV per minimizzare il rischio di cancro della pelle.

L’opportunità di usare idroclorotiazide deve essere attentamente rivalutata nei pazienti con anamnesi di tumore della pelle (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso

I medicinali contenenti sulfonamidi o derivati delle sulfonamidi possono causare una reazione idiopatica che determina effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono comparsa acuta di riduzione dell’acuità visiva o dolore oculare e si manifestano generalmente entro poche ore o settimane dall’inizio del trattamento.

Un glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare a perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell’interruzione immediata del medicinale. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, potrebbero essere necessari trattamenti medici o chirurgici. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere allergia alle sulfonamidi o alla penicillina in anamnesi.

Toxicità respiratoria acuta

Casi molto rari di grave tossicità respiratoria acuta, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Dopo l’assunzione di idroclorotiazide sono stati riportati casi molto rari di grave tossicità respiratoria acuta, inclusa ARDS. L’edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti o ore dall’assunzione di idroclorotiazide. All’inizio della malattia i sintomi includono dispnea, febbre, peggioramento dello stato polmonare e ipotensione. In caso di sospetto di ARDS, l’idroclorotiazide deve essere interrotto e deve essere avviato un trattamento appropriato. L’idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti che in precedenza hanno avuto ARDS dopo l’assunzione di idroclorotiazide.

Avvertenze particolari riguardo agli eccipienti.

Enalosid® 12,5 contiene lattosio. I pazienti con deficit di galattosio, deficit di lattasi di tipo Lapp o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gli inibitori dell’ACE sono controindicati in donne in gravidanza e in donne che pianificano una gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»).

Le donne che pianificano una gravidanza devono essere informate del potenziale danno al feto e devono essere passate a un trattamento antipertensivo alternativo con profilo di sicurezza accertato durante la gravidanza. Se si verifica una gravidanza, il trattamento con inibitori dell’ACE deve essere immediatamente interrotto e, se possibile, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Le conclusioni epidemiologiche sul rischio di teratogenicità dopo esposizione agli inibitori dell’ACE durante il primo trimestre di gravidanza non sono conclusive; tuttavia, non si può escludere un certo aumento del rischio. È noto che l’uso di inibitori dell’ACE durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza può causare tossicità fetale (compromissione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo di ossificazione cranica) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia).

Se l’assunzione di inibitori dell’ACE avviene durante la gravidanza, si devono effettuare periodici esami ecografici per valutare lo spazio intraamniotico. Tuttavia, sia i medici che i pazienti devono sapere che l’oligoidramnios può svilupparsi anche dopo che il feto ha subito lesioni irreversibili.

Se l’uso di inibitori dell’ACE avviene durante il secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un’ecografia per valutare la funzionalità renale e la testa dell’embrione.

I neonati le cui madri hanno assunto inibitori dell’ACE devono essere attentamente controllati per ipotensione arteriosa, oliguria e iperkaliemia. Enalapril, che può attraversare la placenta, può essere parzialmente rimosso dall’organismo del neonato mediante dialisi peritoneale; teoricamente potrebbe essere rimosso mediante trasfusione di scambio, sebbene non ci siano esperienze con questa procedura.

Idroclorotiazide

L’esperienza con l’uso di idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre, è limitata. I dati ottenuti da studi sugli animali sono insufficienti.

L’idroclorotiazide attraversa la barriera placentare. Quando usata durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, l’idroclorotiazide può alterare la circolazione feto-placentare e causare ittero nel feto o nel neonato, squilibrio elettrolitico e trombocitopenia.

L’idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento di edemi, ipertensione arteriosa o preeclampsia in donne in gravidanza, poiché invece di un effetto benefico sulla malattia aumenta il rischio di riduzione del volume plasmatico e peggioramento della circolazione utero-placentare.

L’idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell’ipertensione arteriosa essenziale in donne in gravidanza.

L’idroclorotiazide è controindicata durante la gravidanza.

Allattamento

Secondo alcuni dati farmacocinetici, concentrazioni molto basse del medicinale passano nel latte materno (vedi sezione «Farmacocinetica»). Sebbene tali concentrazioni siano considerate clinicamente irrilevanti, l’uso del medicinale non è raccomandato durante l’allattamento al seno di neonati a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e per l’esperienza insufficiente con tale uso. Se l’uso è strettamente necessario, l’allattamento al seno deve essere interrotto.

Capacità di guidare veicoli e usare macchinari.

Durante la guida di autoveicoli e l’uso di macchinari si deve prestare attenzione e considerare la possibilità di reazioni indesiderate del sistema nervoso centrale, inclusi capogiri o sonnolenza.

Modalità e dosaggio.

In ipertensione arteriosa.

La dose iniziale del medicinale è di 1 compressa una volta al giorno. Se non si ottiene l'effetto desiderato, la dose giornaliera può essere aumentata a 2 compresse una volta al giorno. La dose massima è di 2 compresse al giorno.

In insufficienza renale.

Nei pazienti con compromissione della funzione renale, insufficienza renale moderata o grave (con clearance della creatinina pari o inferiore a 30 ml/min), i diuretici tiazidici possono risultare insufficientemente efficaci.

Se il livello di creatinina è compreso tra > 30 e < 80 ml/min, Enalosid® 12,5 deve essere utilizzato solo dopo aver precedentemente determinato la dose di ciascun componente.

La dose iniziale raccomandata di maleato di enalapril, quando utilizzato singolarmente, in caso di lieve compromissione della funzione renale, è compresa tra 5 e 10 mg.

Trattamento precedente con diuretici.

Se il paziente sta già assumendo diuretici, si raccomanda di interrompere il trattamento o ridurre la dose del diuretico almeno 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con Enalosid® 12,5, al fine di evitare un marcato abbassamento della pressione arteriosa. Può insorgere ipotensione arteriosa sintomatica all'inizio della terapia con Enalosid® 12,5, soprattutto nei pazienti in cui il trattamento precedente con diuretici ha causato uno squilibrio idroelettrolitico.

Bambini. Sicurezza ed efficacia del medicinale nei bambini non sono state stabilite.

Sovradosaggio.

Trattamento: sintomatico e di supporto. L'assunzione del medicinale deve essere interrotta e il paziente deve essere accuratamente monitorato. Le misure suggerite includono: induzione del vomito, se il medicinale è stato assunto recentemente, nonché correzione di disidratazione, squilibrio elettrolitico e ipotensione arteriosa mediante misure generalmente accettate.

Maleato di enalapril. La manifestazione principale di sovradosaggio è una marcata ipotensione arteriosa, che si verifica entro 6 ore dall'assunzione del medicinale e si accompagna a blocco del sistema renina-angiotensina e stato di stordimento. I sintomi associati al sovradosaggio di inibitori dell'ACE possono includere shock circolatorio, squilibrio elettrolitico, iperventilazione polmonare, tachicardia, accelerazione del battito cardiaco, vertigini, ansia e tosse. Sono stati registrati livelli plasmatici di enalapril superiori rispettivamente di 100 e 200 volte ai livelli massimi ottenuti con dosi terapeutiche, dopo l'assunzione di 300 mg e 440 mg di enalaprilato. In caso di ipotensione arteriosa, può essere necessaria l'amministrazione di angiotensina II e/o di catecolammine per via endovenosa.

Il trattamento raccomandato in caso di sovradosaggio è la somministrazione endovenosa di soluzione allo 0,9 % di cloruro di sodio. L'enalapril può essere eliminato dalla circolazione sistemica mediante emodialisi.

In caso di bradicardia resistente alla terapia farmacologica, è indicato il trattamento con stimolatore cardiaco.

Idroclorotiazide. I sintomi più comuni di sovradosaggio sono manifestazioni di ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia e disidratazione dovute a diuresi eccessiva. Se il medicinale viene assunto contemporaneamente alla digossina, l'ipokaliemia può aggravare le manifestazioni di aritmia cardiaca. Altri sintomi di sovradosaggio possono includere tachicardia, ipotensione arteriosa, shock, debolezza, confusione mentale, vertigini, crampi muscolari, parestesia, affaticamento, alterazioni della coscienza, nausea, vomito, sete, poliuria, oliguria, anuria, alcalosi, aumento dell'azotemia (principalmente dovuto a insufficienza renale).

È necessario monitorare costantemente i parametri vitali, le concentrazioni degli elettroliti e il livello di creatinina nel siero.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati più comuni sono stati capogiri e affaticamento aumentato, che di solito scomparivano con la riduzione della dose e raramente richiedevano l’interruzione del medicinale.

Altri effetti indesiderati (1–2 %) sono stati: crampi muscolari, nausea, astenia, effetti ortostatici, inclusa ipotensione arteriosa; cefalea, tosse e impotenza.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati segnalati, in particolare durante l’uso di enalapril o idroclorotiazide da soli, durante studi clinici o dopo l’introduzione del medicinale sul mercato.

Apparato cardiocircolatorio: ipotensione non ortostatica, palpitazioni, tachicardia, dolore toracico.

Apparato gastrointestinale: pancreatite, diarrea, vomito, dispepsia, dolore addominale, ulcere peptiche, meteorismo, stitichezza, secchezza orale, ulcere aftose.

Sistema nervoso/psiche: sincope, insonnia, sonnolenza, parestesie, capogiri, vertigini, affaticamento, malessere, nervosismo, paralisi (a causa di ipokaliemia).

Apparato respiratorio: dispnea, alveolite allergica.

Pelle: sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee, prurito, sudorazione aumentata, diatesi, fotosensibilità o altre reazioni dermatologiche.

Apparato emopoietico: riduzione dei livelli di emoglobina, ematocrito, riduzione del numero di piastrine e leucociti, raramente neutropenia, trombocitopenia, soppressione della funzione del midollo osseo.

Renale e delle vie urinarie: alterazione della funzione renale, insufficienza renale, proteinuria.

Sistema riproduttivo: riduzione della libido.

Disturbi metabolici: gotta.

Organi dell’udito e apparato vestibolare: acufene.

Altri: complesso sintomatico che può includere sintomi quali febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite e artralgia/artrite, test positivo per anticorpi antinucleari (ANA), aumento della VES, eosinofilia, leucocitosi.

Reazioni di ipersensibilità: sono stati segnalati raramente casi di angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedi sezione «Avvertenze speciali»). È stato segnalato molto raramente angioedema intestinale con l’uso di inibitori dell’ACE, inclusa l’enalapril.

Modifiche degli esami di laboratorio: iperglicemia, iperuricemia, ipokaliemia, aumento dell’azoto ureico, urea ematica e creatinina sierica, aumento dei livelli degli enzimi epatici e/o della bilirubina nel siero. Tali sintomi sono generalmente reversibili dopo l’interruzione del medicinale. Sono stati osservati casi di iperkaliemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesiemia, ipercalcemia, aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue. Effetto sui risultati di alcuni esami di laboratorio:

• il medicinale può ridurre il livello di iodio legato alle proteine nel plasma;
• il medicinale può aumentare la concentrazione di bilirubina libera nel siero;
• a causa dell’effetto sul metabolismo del calcio, i tiazidici possono influenzare i risultati della valutazione della funzione delle paratiroidi; pertanto, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto prima di effettuare tale valutazione.

Ulteriori effetti indesiderati osservati con i singoli componenti del medicinale e potenzialmente associabili al medicinale Enalosid® 12,5

Enalapril.

Apparato gastrointestinale: ileo, anoressia, alterazione del gusto, stomatite, glossite, nausea.

Sistema epatobiliare: insufficienza epatica, epatite (epatocellulare o colestatica), colecistite, necrosi epatica, colestasi.

Sistema nervoso/psiche: depressione, confusione mentale, disturbi del sonno, sogni anomali, astenia.

Apparato respiratorio: infiltrati polmonari, broncospasmo/asma, dolore alla gola e raucedine, rinorrea.

Apparato cardiocircolatorio: aritmie, angina pectoris, ipotensione ortostatica, infarto del miocardio o ictus (possibilmente dovuti a ipotensione arteriosa eccessiva in pazienti ad alto rischio), fenomeno di Raynaud.

Pelle e mucose: fotosensibilità, alopecia, eritrodermia, necrolisi epidermica tossica, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, pemfigo.

Apparato emopoietico: anemia aplastica ed emolitica, iponatriemia.

Sistema immunitario: orticaria, shock anafilattico, disturbi autoimmuni.

Disturbi metabolici: ipoglicemia.

Altri: offuscamento della vista, linfadenopatia, oliguria, sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, crampi muscolari.

Idroclorotiazide.

Apparato cardiocircolatorio: aritmia.

Sistema epatobiliare: ittero (epatocellulare, colestatico), necrosi epatica, colestasi, colecistite.

Apparato gastrointestinale: anoressia, irritazione gastrica, sialoadenite, alterazione del gusto, nausea.

Disturbi metabolici: glucosuria, alcalosi ipocloremica (che può indurre encefalopatia epatica o coma epatico), iperuricemia (che può provocare attacchi di gotta in pazienti con malattia asintomatica), ipoglicemia, riduzione della tolleranza al glucosio (che può causare la manifestazione di diabete mellito latente).

Apparato emopoietico: leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica ed emolitica.

Sistema immunitario: reazione anafilattica, orticaria.

Pelle e mucose: fotosensibilità, angite necrotizzante (vasculite), necrolisi epidermica tossica.

Organi della vista: xantopsia, disturbo transitorio della vista, essudato coroideo (frequenza sconosciuta).

Apparato respiratorio: distress respiratorio (inclusi polmonite ed edema polmonare).

Apparato respiratorio, mediastino e torace: sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Sistema nervoso/psiche: irrequietezza, disorientamento, alterazioni dell’umore, esaurimento.

Modifiche degli esami di laboratorio: squilibrio elettrolitico (inclusa iponatriemia).

Altri: febbre, nefrite interstiziale, spasmi muscolari, crampi, sensazione di sete, disturbi sessuali.

Neoplasie benigne, maligne e non specificate (inclusi cisti e polipi).

Frequenza «sconosciuta»: cancro della pelle non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose).

Descrizione degli effetti indesiderati specifici

Cancro della pelle non melanoma: secondo dati di studi epidemiologici, esiste una correlazione tra l’insorgenza di cancro della pelle non melanoma e la dose cumulativa di idroclorotiazide (effetto dose-cumulativa) (vedi «Avvertenze speciali»).

Segnalazione di sospetti effetti indesiderati

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Personale medico e farmaceutico, nonché pazienti o loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e mancata efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente link: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 2 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

10 compresse in un blister. 2 o 3 blister in una confezione.

Categoria di distribuzione. Con prescrizione medica.

Produttore.

AT «Farmak».

Indirizzo del produttore e sede legale.

Ucraina, 04080, città di Kiev, via Kirilivska, 74.