Enalosid® Mono

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku Enalosid® Mono

Sk³ad:

substancja czynna: enalapril;

1 tabletka zawiera enalaprylu malean w przeliczeniu na such¹ substancjê o zawarto¶ci 100% 5 mg lub 10 mg;

substancje pomocnicze: sodu wodorow¹glan, laktoza jednowodna, skrobiê kukurydzian¹, skrobiê przeszkrobnion¹, stearynian magnezu.

Postaæ farmaceutyczna. Tabletki.

G³ówne w³a¶ciwo¶ci fizykochemiczne: tabletki bia³e lub prawie bia³e, o powierzchni p³askiej, z fask¹ i ry§k¹.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertuj¹cego angiotensynê, pojedyncze sk³adniki. Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Enalosid® Mono (enalaprylu maleinian) – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny.

Mechanizm działania

Enzym przekształcający angiotensynę (ACE) – peptydylo-dipeptydaza, która katalizuje konwersję angiotensyny I w substancję presorową angiotensynę II. Po wchłonięciu enalapryl ulega hydrolizie do enalaprylatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje zwiększenie aktywności reniny osocza (poprzez hamowanie negatywnego sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie wydzielania aldosteronu.

ACE jest identyczny z kininazą II. W związku z tym enalaprylu maleinian może również blokować rozszczepienie bradykininy, silnego peptydu o działaniu wazodepresyjnym.

Mechanizm, poprzez który enalaprylu maleinian obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS); enalaprylu maleinian może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z hipertencją o niskiej aktywności reniny.

Zastosowanie Enalosidu® Mono w nadciśnieniu tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Objawowe hipotensje ortostatyczne występują rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni leczenia. Nagłe odstawienie enalaprylu maleinianu nie wiązało się z szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE osiąga się zazwyczaj 2–4 godziny po przyjęciu doustnej pojedynczej dawki enalaprylu. Początek działania przeciwciśnieniowego obserwuje się zazwyczaj po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest po 4–6 godzinach od przyjęcia leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy zastosowaniu w dawkach zalecanych efekt przeciwciśnieniowy i hemodynamiczny utrzymywał się co najmniej przez 24 godziny.

W badaniach hemodynamicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym obniżenie ciśnienia tętniczego wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego tętniczego, przy jednoczesnym zwiększeniu minutowego rzutu serca i nieznacznym przyspieszeniu rytmu serca lub bez niego. Po zastosowaniu enalaprylu maleinianu wzrasta przepływ krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej zazwyczaj nie zmienia się. Nie obserwowano objawów zatrzymania sodu lub wody. Jednak u pacjentów z niskimi wyjściowymi wartościami filtracji kłębuszkowej te poziomy wzrastały.

W badaniach u pacjentów z cukrzycą lub bez niej, z chorobą nerek, po zastosowaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG i całkowitego białka z moczem.

W połączeniu z diuretykami tiazydowymi efekty hipotensyjne enalaprylu maleinianu są co najmniej addytywne. Enalaprylu maleinian może zmniejszyć lub zapobiec rozwojowi tiazydowo-indukowanej hipokaliemii.

U pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących glikozydy naparstnicy i diuretyki, przyjmowanie doustne lub wstrzykiwane enalaprylu maleinianu wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Minutowy rzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się również ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja obciążenia fizycznego i zmniejszała się nasilenie niewydolności serca, ocenianej według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Efekty te utrzymywały się przez długotrwałe leczenie.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapryl spowalniał postęp rozszerzenia/hipertrofii mięśnia sercowego i niewydolności serca, co potwierdzały zmniejszone końcowe objętości diastolyczne i skurczowe lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, kontrolowanym placebo badaniu (SOLVD Profilaktyka) badano populację z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory < 35 %). 4228 pacjentów zostało randomizowanych do grupy placebo (n=2117) lub enalaprylu (n=2111). W grupie placebo u 818 pacjentów rozwinęła się niewydolność serca lub nastąpiła śmierć (38,6 %) w porównaniu z 630 pacjentami w grupie enalaprylu (29,8 %) (zmniejszenie ryzyka o 29 %, 95 % CI, 21–36 %, p <0,001). 518 pacjentów w grupie placebo (24,5 %) i 434 pacjentów w grupie enalaprylu (20,6 %) zostało hospitalizowanych z powodu rozwoju lub nasilenia niewydolności serca lub zmarło (zmniejszenie ryzyka o 20 %, 95 % CI, 9–30 %, p < 0,001). W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, kontrolowanym placebo badaniu (SOLVD Leczenie) badano populację z objawami niewydolności serca zastoinowej związanej z dysfunkcją skurczową (frakcja wyrzutowa < 35 %). 2569 pacjentów, którzy otrzymywali standardowe leczenie niewydolności serca, zostało randomizowanych do grupy placebo (n=1284) lub enalaprylu (n=1285). W grupie placebo odnotowano 510 zgonów (39,7 %) w porównaniu z 452 w grupie enalaprylu (35,2 %) (zmniejszenie ryzyka o 16 %, 95 % CI, 5–26 %, p=0,0036). W grupie placebo odnotowano 461 zgonów sercowo-naczyniowych w porównaniu z 399 w grupie enalaprylu (zmniejszenie ryzyka o 18 %, 95 % CI, 6–28 %, p < 0,002), głównie dzięki zmniejszeniu śmiertelności z powodu postępującej niewydolności serca (251 – w grupie placebo i 209 – w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 22 %, 95 % CI, 6–35 %). Mniej pacjentów zmarło lub zostało hospitalizowanych z powodu nasilenia niewydolności serca (736 – w grupie placebo i 613 – w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 26 %, 95 % CI, 18–34 %, p < 0,0001). Ogólnie rzecz biorąc, w badaniu SOLVD u pacjentów z dysfunkcją lewej komory lek zmniejszył ryzyko zawału mięśnia sercowego o 23 % (95 % CI, 11–34 %, p < 0,001) oraz zmniejszył ryzyko hospitalizacji z powodu niestabilnej anginy piersiowej o 20 % (95 % CI, 9–29 %, p < 0,001).

Farmakologia kliniczna u dzieci

Doświadczenie z zastosowaniem leku u dzieci w wieku od 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. W trakcie badania klinicznego z udziałem 110 dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 do 16 lat, z masą ciała ≥ 20 kg i szybkością filtracji kłębuszkowej > 30 ml/min/1,73 m², pacjenci z masą ciała < 50 kg otrzymywali 0,625 mg, 2,5 mg lub 20 mg enalaprylu na dobę, pacjenci z masą ciała ≥ 50 kg otrzymywali 1,25 mg, 5 mg lub 40 mg enalaprylu na dobę. Przyjmowanie enalaprylu raz na dobę prowadziło do obniżenia dolnej wartości ciśnienia tętniczego zależnej od dawki.

Działanie przeciwciśnieniowe enalaprylu zależne od dawki było takie samo we wszystkich podgrupach (wiek, stadium według Tanner, płeć, rasa). Jednakże najniższe badane dawki, 0,625 mg i 1,25 mg, odpowiadające średnio 0,02 mg/kg raz na dobę, nie zapewniły trwałego efektu przeciwciśnieniowego. Maksymalna badana dawka wynosiła 0,58 mg/kg (do 40 mg) raz na dobę. Profil działań niepożądanych u dzieci nie różnił się od profilu u dorosłych pacjentów.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po przyjęciu doustnym enalapryl jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie enalaprylu w surowicy osiągane jest w ciągu 1 godziny po przyjęciu. Stopień wchłaniania enalaprylu po przyjęciu doustnym w postaci tabletek wynosi około 60 %. Obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym nie wpływa na wchłanianie doustnego enalaprylu. Po wchłonięciu przyjmowany doustnie enalapryl szybko i szeroko ulega hydrolizie do enalaprylatu, silnego inhibitora ACE. Maksymalne stężenie enalaprylatu w surowicy osiągane jest około 4 godziny po przyjęciu dawki enalaprylu doustnie.

Efektywny okres półtrwania (T½) enalaprylatu po wielokrotnym doustnym stosowaniu wynosi 11 godzin.

Rozkład. W całym zakresie stężeń terapeutycznych nie więcej niż 60 % enalaprylatu wiąże się z białkami surowicy krwi.

Biotransformacja. O ile nie liczyć przekształcenia do enalaprylatu, nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprylu.

Eliminacja. Enalaprylat wydalany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40 % dawki, oraz niezmieniony enalapryl (około 20 %).

Upośledzenie funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym upośledzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) enalaprylatu w stanie stacjonarnym było około 2 razy większe niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg raz na dobę. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) AUC zwiększyło się około 8-krotnie. W takich przypadkach niewydolności nerek efektywny okres półtrwania enalaprylatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego spowalnia.

Enalaprylat może być usuwany z obiegu ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyraźnej niewydolności serca.
• Profilaktyka wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na enalapryl, którykolwiek substancji pomocniczej leku lub którykolwiek innego inhibitora ACE.

• W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego związanego z zastosowaniem inhibitorów ACE.

• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.

• Ciężarne lub kobiety planujące zajście w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Enalosid® Mono nie należy stosować razem z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m²).

Leku nie należy stosować w połączeniu z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem). Nie należy stosować Enalosid® Mono w ciągu 36 godzin po przejściu z/na leczenie sakubitrylem/valsartanem, czyli lekiem zawierającym inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leczenie hipotensyjne

Równoczesne stosowanie tych leków może nasilić działanie hipotensyjne enalaprylu. Równoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zatrzymujące potas lub suplementy potasu lub inne leki mogące podnieść stężenie potasu w osoczu

Inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), a także suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas, lub innych leków mogących podnieść stężenie potasu w osoczu (np. leków zawierających trimetoprym), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Jeśli stosowanie powyższych leków jest wskazane z powodu hipokaliemii, należy je stosować ostrożnie, regularnie monitorując stężenie potasu w osoczu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami diuretyków może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększać ryzyko nadciśnienia tętniczego na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub rozpoczęcie terapii od niskiej dawki enalaprylu.

Leki przeciwdiabetyczne

Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych środków hipoglikemizujących) może prowadzić do obniżenia poziomu glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii, szczególnie u pacjentów w pierwszych tygodniach równoczesnego leczenia oraz u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Działania niepożądane”).

Lit w osoczu

Podczas równoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w osoczu i toksyczność. Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w osoczu i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, ale jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Antydepresanty trójcykliczne/lekty psychotropowe/anestetyki/środki nasenne

Równoczesne stosowanie niektórych anestetyków, antydepresantów trójcyklicznych i leków psychotropowych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2)

NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2, mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NLPZ, w tym inhibitory COX-2.

Równoczesne stosowanie NLPZ, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE powoduje efekt addytywny w zakresie podniesienia stężenia potasu w osoczu i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może dojść do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym u tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i podlegać dokładnemu monitorowaniu funkcji nerek na początku równoczesnego leczenia oraz okresowo podczas takiego leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym kontrolowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą naczyń, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada RAAS wiązała się z wyższym występowaniem nadciśnienia tętniczego, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do stosowania jednego leku działającego na RAAS.

Nie należy stosować leku Enalosid® Mono z aliskiremem u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Preparaty złota

Rzadko opisywano reakcje nitrytoidowe (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję) u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi preparatami złota (sodowy aurotiomalatan) i jednocześnie inhibitorami ACE, w tym enalaprylem.

Inhibitory mTOR

Równoczesne stosowanie z inhibitorami mTOR (np. temsirylolem, syrylolem, ewerololem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inhibitory neprylizyny

Równoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatomymetiki

Sympatomymetiki mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki tromboliczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować równolegle z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolicznymi i β-blokerami.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Chwilowa hipotensja

Chwilową hipotensję obserwowano u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem, chwilowa hipotensja rozwija się częściej u osób z hipowolemją, która może wystąpić np. w wyniku terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Chwilowa hipotensja obserwowana była również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie towarzyszącą niewydolności nerek. Chwilowa hipotensja rozwijała się częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, stosujących wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie lekiem Enalosid® Mono należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranny nadzór jest wymagany podczas zmiany dawki Enalosidu® Mono i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podano wlew dożylny roztworu fizjologicznego. Przejściowa hipotensja tętnicza podczas przyjmowania Enalosidu® Mono nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj bez problemów kontynuować po przywróceniu objętości cieczy i normalizacji ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym Enalosid® Mono może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerywania leczenia. W przypadkach, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy rozważyć zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia diuretykiem i/lub lekiem Enalosid® Mono.

Stenoz aortalny lub mitralny/hipertroficzna kardiomiopatia

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obturacją odpływu z lewej komory serca lub z obturacją drogi odpływu. Należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie znaczącej obturacji.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dobrać zgodnie z klirensem kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) oraz odpowiedzią na leczenie. Dla tych pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularna kontrola stężenia potasu i poziomu kreatyniny we krwi.

Zaburzenia funkcji nerek zgłaszano w związku z przyjmowaniem enalaprylu, występujące głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie zwykle prowadzi do odwracalności niewydolności nerek związanej z terapią enalaprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował nieznaczne i przejściowe podwyższenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo obecności zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”: Nadciśnienie nerkowo-tętnicze).

Nadciśnienie nerkowo-tętnicze

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu leku Enalosid® Mono u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego leczenie lekiem Enalosid® Mono nie jest zalecane tym pacjentom.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnego skutku. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotne podwyższenie enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników nasilających neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą naczyniową, którzy otrzymują terapię immunosupresyjną, leczeni allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników nasilających, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Przy przepisywaniu enalaprylu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Zwiększona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub strun głosowych, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i zapewnić stały nadzór nad pacjentem, aby upewnić się o całkowitym ustąpięciu objawów. Dopiero po tym nadzór można zakończyć. Nawet w przypadkach, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższego nadzoru, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śmiertelne spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub obrzękiem języka. W przypadkach, gdy obrzęk lokalizuje się w okolicy języka, krtani lub krtani, szczególnie u pacjentów z historią zabiegów chirurgicznych na drogach oddechowych, może dojść do obturacji dróg oddechowych. Gdy dołącza język, gardło lub krtanię, może to spowodować obturację dróg oddechowych, dlatego należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepustowość dróg oddechowych.

U pacjentów afrykańskiego pochodzenia, którzy stosowali inhibitory ACE, częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci, którzy mają w wywiadzie obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitory ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (np. temsyrolim, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydłowych

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydłowych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły stanowić zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem wystąpiły reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i stosujących jednocześnie inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważenie stosowania błon dializacyjnych innego typu lub leku obniżającego ciśnienie z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitory ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach wspólnej terapii (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zwykle kaszel ma charakter nieproduktywny i trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitory ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych/aniestezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli rozwija się wówczas hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości cieczy.

Hyperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, w wieku > 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w tym odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasością metaboliczną oraz przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu); przy stosowaniu suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas; a także u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie potasu we krwi (np. heparynę, leki zawierające trimetoprym). W szczególności, jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub zamienników soli zawierających potas przez pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych leków jest uznawane za konieczne, należy je stosować z ostrożnością, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesna terapia inhibitory ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Dane wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Właściwości farmakologiczne”).

Jeśli podwójna blokada jest konieczna, terapia powinna odbywać się pod nadzorem specjalistów i pod stałą kontrolą funkcji nerek, poziomu elektrolitów i wskaźników ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Laktoza

Lek Enalosid® Mono zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami tolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem malabsorpcji glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Cechy etniczne

Jak i inne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów afrykańskiego pochodzenia niż u przedstawicieli innych ras, co może wynikać z większego rozpowszechnienia stanów z niskim poziomem reniny u pacjentów afrykańskiego pochodzenia z nadciśnieniem tętniczym.

Dzieci

Istnieje ograniczone doświadczenie w skutecznym i bezpiecznym stosowaniu leku u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat, ale nie ma żadnego doświadczenia w stosowaniu przy innych wskazaniach. Ponadto istnieje niewiele danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci w wieku od 2 miesięcy (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Sposób stosowania i dawki”). Enalosid® Mono nie zaleca się stosować dzieciom na inne choroby niż nadciśnienie tętnicze.

Enalosid® Mono nie zaleca się stosować noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak danych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Ciąża

Lek nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani przez kobiety planujące zajść w ciążę.

Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek Enalosid® Mono nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani przez kobiety planujące zajść w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas stosowania leku, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie osifikacji kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki płodu.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie monitorować w celu wykrycia u nich hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia w mleku matki. Choć takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, stosowanie leku Enalosid® Mono nie jest zalecane w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i noworodków w pierwszych tygodniach po urodzeniu, ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie w stosowaniu. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku Enalosid® Mono w okresie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie prowadzona obserwacja pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami.

Przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia czasem zawrotów głowy lub zmęczenia.

Sposób stosowania i dawki

Przyjmowanie posiłków nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalosid® Mono. W przypadku przepisania leku w dawce mniejszej niż 5 mg istnieje możliwość podzielenia tabletki.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem poszczególnego pacjenta (patrz rozdział „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”) oraz odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Przetężenie tętnicze

Dawka leku wynosi od dawki początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Enalosid**®** Mono przyjmuje się 1 raz dziennie. W przypadku nadciśnienia tętniczego lekkiego stopnia zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z silnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerek, zaburzeniami gospodarki solno-wodnej, dekompensacją czynności serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod opieką lekarza.

Wcześniejsza terapia wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii lekiem Enalosid**®** Mono. Należy sprawdzić funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg 1 raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca wynosi 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu klinicznie wyrażonej niewydolności serca Enalosid**®** Mono należy stosować w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, lekami nasierdziowymi lub blokerami kanałów wapniowych. Dawka początkowa Enalosidu**®** Mono u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg; lek należy stosować pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wstępnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji, która wystąpiła na początku leczenia Enalosidem**®** Mono niewydolności serca, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą należy podać jednorazowo lub podzielić na dwie dawki, w zależności od tego, co pacjent lepiej toleruje. Dobór dawki zaleca się przeprowadzić w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę podzielona na dwa przyjęcia.

Proponowane dozowanie leku Enalosid® Mono u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

*Dla pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub dla tych, którzy przyjmują diuretyki, należy wziąć pod uwagę szczególne ostrzeżenia (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem Enalosid® Mono należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze oraz funkcję nerek (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”), ponieważ zgłaszano przypadki hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego postępowania niewydolności nerek. Pacjentom przyjmującym diuretyki, jeśli to możliwe, należy zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalosid® Mono. Wystąpienie hipotensji tętniczej po dawce początkowej Enalosidu® Mono nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie leczenia długoterminowego, ani nie wskazuje na konieczność przerywania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w osoczu oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

Należy wydłużyć przedział czasu między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkowanie leku.

⃰Zob. sekcję „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapril jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w wieku podeszłym

Dawkę należy dostosować w zależności od funkcji nerek (zob. sekcję „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Doświadczenie z prowadzeniem badań klinicznych stosowania leku Enalosid® Mono w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci jest ograniczone (zob. sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Szczególne wskazania”).

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, uwzględniając stan pacjenta, odpowiedź ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masę ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg dla pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalosid**®** Mono przyjmuje się raz dziennie. Dawkę należy dostosować zgodnie z potrzebami do maksymalnej dawki 20 mg dziennie dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg dla pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (zob. sekcje „Szczególne wskazania” oraz „Dzieci”).

Enalosid**®** Mono nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Dzieci.

Lek można stosować u dzieci od 6. roku życia.

Lek Enalosid® Mono nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilone nadciśnienie tętnicze, które rozpoczyna się około 6 godzin po podaniu leku i pokrywa się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs cyrkulacyjny, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Stężenia enalaprylatu w osoczu krwi, które przekraczają maksymalne stężenia osiągane przy dawkach terapeutycznych odpowiednio 100 i 200 razy, odnotowano po podaniu 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewanie dożylnie roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć konieczność podania angiotensyny II i/lub dożylnego podania katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (np. wywołanie sztucznego wymiotu, przepłukanie żołądka, podanie środków adsorpcyjnych oraz siarczanu sodu). Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (zob. sekcję „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne wskaźniki życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi.

Działania niepożądane.

Poniżej wymienione działania niepożądane wystąpiły podczas stosowania enalaprylu w trakcie badań klinicznych oraz nadzoru pozarejestracyjnego z następującą częstością: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100–< 1/10), rzadko (≥ 1/1000–< 1/100), nieczęsto (≥ 1/10 000–< 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Z układu krwiotwórczego i chłonnego: rzadko – anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna); nieczęsto – neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, niedoczynność szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Z układu endokrynnego: częstość nieznana – zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: rzadko – hipoglikemia.

Z układu nerwowego i psychiczne: często – depresja, ból głowy; rzadko – dezorientacja, senność, bezsenność, pobudzenie, parestezje, zawroty głowy; nieczęsto – zaburzenia snu, nietypowe sny.

Z narządów wzroku: bardzo często – zamazanie widzenia.

Z układu sercowo-naczyniowego: bardzo często – zawroty głowy; często – hipotensja (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, dławica piersiowa, tachykardia; rzadko – hipotensja ortostatyczna, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar*, możliwe spowodowane nadmiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”); nieczęsto – zespół Raynauda.

Z układu oddechowego: bardzo często – kaszel; często – duszność; rzadko – katar, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma; nieczęsto – infiltraty płucne, zapalenie nosa, alergicznego alweolity/eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie gardła.

Z układu pokarmowego: bardzo często – nudności; często – biegunka, ból brzucha, zmiana smaku; rzadko – niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, brak apetytu, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy; nieczęsto – zapalenie jamy ustnej/raniki aftowe, zapalenie języka; bardzo rzadko – angioedema przewodu pokarmowego.

Z układu wątrobowo-żółciowego: nieczęsto – niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – hepatocytarne lub cholestotyczne; zapalenie wątroby, w tym z martwicą; cholestaza, w tym z żółtaczką.

Z skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka, podwyższona wrażliwość/angioedema (twarz, kończyny, wargi, język, struna głosowa i/lub krtani); rzadko – nadmierne pocenie się, swędzenie, pokrzywka, łysienie; nieczęsto – zespół wielopostaciowej erytemy, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowy zapalenie skóry, toksyczny nekrolizy epidermy, pęcherzyca, erytrodermia.

Opisywano rozwój złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z poniższych: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięsoból/miozit, bóle stawów/zapalenie stawów, pozytywny wynik testu na przeciwciała antyjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Działaniami niepożądanymi mogą być również wysypka, nadwrażliwość na światło oraz inne reakcje skórne.

Z nerek i dróg moczowych: rzadko – zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz; nieczęsto – oliguria.

Z układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: rzadko – impotencja; nieczęsto – ginekomastia.

Ogólne zaburzenia i zaburzenia w miejscu podania: bardzo często – osłabienie; często – zmęczenie; rzadko – skurcze mięśni, zawroty głowy, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Zmiany parametrów laboratoryjnych: często – hiperkaliemia, wzrost kreatyniny w surowicy; rzadko – wzrost mocznika we krwi, hiponatremia; nieczęsto – wzrost enzymów wątrobowych, wzrost bilirubiny w surowicy.

*Częstość przypadków była porównywalna w trakcie badań klinicznych w grupie placebo i w grupach kontrolnych z aktywnym lekiem.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie okresu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletów w blisterze. Po 2 lub 3 blistery w pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent. A.T. „Farmak”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylowska 74.