Enalapryl-Zdorovia

INSTRUKCJA dotycz|ąca| stosowania leku Enalapryl-Zdorovia

Skład:

substancja czynna: 1 tabletka zawiera maleinian enalaprylu 5 mg lub 10 mg lub 20 mg;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, celuloza mikrokryształowa, sodowa sól kroskarboksylocelulozy, kopolimer winylowego alkoholu i bezwodnika winylowego (kopowidon), stearyna wapniowa.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki 5 mg białe lub prawie białe, dwuwypukłe; tabletki 10 mg lub 20 mg białe lub prawie białe, płaskocylin­dryczne z ryflowaniem, z oznaczeniem „ZT” wytłoczonym metodą tłoczenia z jednej strony lub bez oznaczenia.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, pojedyncze składniki. Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Enalaprylu maleat – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny.

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) – peptydylodipeptydaza, która katalizuje przemianę angiotensyny I w substancję presorową angiotensynę II. Po wchłonięciu enalapryl ulega hydrolizie do enalaprylatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje zwiększenie aktywności reniny osocza (na skutek hamowania negatywnej sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie sekrecji aldosteronu.

ACE jest identyczne z kininazą II. W związku z tym lek może również blokować rozkład bradykininy, silnego peptydu o działaniu hipotensyjnym. Jednak znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego leku pozostaje niejasne.

Mechanizm, dzięki któremu lek obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renyna-angiotensyna-aldosteron. Lek może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z hipertenzją o niskiej aktywności reniny.

Stosowanie leku w przypadku nadciśnienia tętniczego prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej, bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Objawowa hipotensja ortostatyczna występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie leku nie wiązało się z szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE zazwyczaj osiągane jest 2–4 godziny po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki enalaprylu. Początek działania przeciwciśnieniowego zwykle obserwuje się po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest 4–6 godzin po podaniu leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy stosowaniu w dawkach zalecanych efekt przeciwciśnieniowy i hemodynamiczny utrzymywał się co najmniej przez 24 godziny.

Istnieją dane, że w trakcie badań hemodynamicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym obniżenie ciśnienia tętniczego zwykle wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego tętniczego, z jednoczesnym zwiększeniem minutowego rzutu serca i nieznacznym przyspieszeniem rytmu serca lub bez niego. Po podaniu leku zazwyczaj wzrasta przepływ krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej zazwyczaj nie zmienia się. Nie stwierdzono objawów zatrzymania sodu ani wody. Jednak u pacjentów z niskimi początkowymi wartościami filtracji kłębuszkowej te wartości zazwyczaj wzrastały.

U pacjentów z cukrzycą lub bez niej, z chorobą nerek, po podaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG i całkowitego białka z moczem.

W przypadku jednoczesnego stosowania z diuretykami tiazydowymi efekty hipotensyjne leku są co najmniej addytywne. Lek może zmniejszyć lub zapobiec rozwojowi hipokaliemii indukowanej przez tiazydy.

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy przyjmują glikozydy nasercowe i diuretyki, przyjmowanie doustne lub wstrzyknięciowe enalaprylu wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Minutowy rzut serca zwiększał się, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się również ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja wysiłku fizycznego i zmniejszała się nasilenie niewydolności serca, oceniane według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Efekty te utrzymywały się przez cały czas długotrwałego leczenia.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapryl spowalniał postęp rozszerzenia się mięśnia sercowego i niewydolności serca, co potwierdzały zmniejszone końcowe objętości rozkurczowe i skurczowe lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

Doświadczenie w stosowaniu u dzieci w wieku od 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. Istnieją dane, że przyjmowanie enalaprylu raz dziennie obniżało dolną wartość ciśnienia tętniczego w sposób zależny od dawki. Działanie przeciwciśnieniowe enalaprylu zależne od dawki było takie samo we wszystkich podgrupach (wiek, stadium według Tanner, płeć, rasa). Jednak najniższe badane dawki, 0,625 mg i 1,25 mg, odpowiadające średnio 0,02 mg/kg raz dziennie, nie zapewniły trwałego efektu przeciwciśnieniowego. Maksymalna badana dawka wynosiła 0,58 mg/kg (do 40 mg) raz dziennie. Profil działań niepożądanych u dzieci nie różnił się od profilu u dorosłych pacjentów.

Farmakokinetyka. Po doustnym przyjęciu enalapryl szybko się wchłania, Cmax enalaprylu w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny po przyjęciu doustnie. Stopień wchłaniania enalaprylu po doustnym przyjęciu tabletek wynosi około 60%. Obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym nie wpływa na wchłanianie leku. Po wchłonięciu przyjmowany doustnie enalapryl szybko i intensywnie ulega hydrolizie do enalaprylatu, silnego inhibitora ACE. Cmax enalaprylatu w osoczu obserwuje się około 4 godziny po doustnym przyjęciu dawki enalaprylu.

Efektywny T½ enalaprylatu po wielokrotnym doustnym stosowaniu wynosi 11 godzin.

W całym zakresie stężeń terapeutycznych nie więcej niż 60% enalaprylatu wiąże się z białkami osocza.

Z wyjątkiem przemiany na enalaprylat nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprylu.

Enalaprylat wydalany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapryl (około 20%).

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji nerek (CLcr 40–60 ml/min) AUC enalaprylatu w stanie stacjonarnym była około 2 razy większa niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg raz dziennie. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (CLcr ≤ 30 ml/min) AUC wzrastała około 8-krotnie. W takich stopniach niewydolności nerek efektywny T½ enalaprylatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się opóźnia.

Enalaprylat może być usuwany z krwiogęgu przez hemodializę. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyraźnej niewydolności serca.
• Zapobieganie wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na składniki leku lub na inny inhibitor ACE.
• W wywiadzie występuje obrzęk naczynioruchowy związany z zastosowaniem inhibitorów ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Kobiety w ciąży lub kobiety planujące zajście w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Nie należy stosować enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Terapia hipotensyjna. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilić działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne przyjmowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zatrzymujące potas lub suplementy potasu. inhibitory ACE nasilają spowodowaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), a także suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Jeśli powyższe środki są wskazane ze względu na hipokaliemię, należy je stosować ostrożnie, regularnie monitorując poziom potasu w surowicy krwi.

Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe). Wcześniejsze leczenie diuretykami w wysokich dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Działania hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub rozpoczęcie terapii od niskiej dawki enalaprylu.

Leki przeciwdiabetyczne. Dane z badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych leków hipoglikemizujących) może prowadzić do obniżenia poziomu glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen jest najbardziej prawdopodobny w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Lit w surowicy krwi. W przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w surowicy krwi i toksyczność. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi.

Antydepresanty trójcykliczne/lekty psychotropowe/anestetyki/środki nasenne. Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, antydepresantów trójcyklicznych i leków psychotropowych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2). NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2, mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE powoduje efekt addytywny na podniesienie stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym u tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać odpowiednią ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku jednoczesnej terapii i okresowo podczas takiego leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldesteron (RAAS). Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z potwierdzonymi zmianami miażdżycowymi naczyń, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada układu RAAS wiąże się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem oddziałującym na układ RAAS. Nie należy stosować enalaprylu z aliskirenen u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Leki złota. Rzadko opisywano reakcje nitrytowate (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzykniętymi lekami złota (sodowy aurotiomalatan) i jednocześnie inhibitorami ACE, w tym enalaprylem.

Sympatomietyki. Sympatomietyki mogą zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Alkohol. Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki tromboliczne i β-blokery. Enalapryl można bezpiecznie stosować jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolicznymi i β-blokerami.

Jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny. Opisywano, że u pacjentów z potwierdzoną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny wiąże się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem tylko jednym lekiem oddziałującym na układ RAAS. Podwójną blokadę (np. łącząc inhibitor ACE z antagonistą receptorów angiotensyny II) należy ograniczyć do indywidualnie określonych przypadków i towarzyszyć dokładnemu monitorowaniu funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Szczególne środki ostrożności.

Chwilowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Chwilowe obniżenie ciśnienia tętniczego rzadko występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem, chwilowe obniżenie ciśnienia tętniczego pojawia się częściej u osób z hipowolemia, która może wystąpić np. w wyniku terapii diuretykiem, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami. Chwilowe obniżenie ciśnienia tętniczego obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Chwilowe obniżenie ciśnienia tętniczego rozwija się częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, u których stosowano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie lekiem należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane przy zmianie dawki leku i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej, pacjentowi należy nadać pozycję poziomą, a w razie potrzeby podać wlew dożylny roztworu fizjologicznego. Przejściowe obniżenie ciśnienia tętniczego podczas przyjmowania leku nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj kontynuować bez powikłań po przywróceniu objętości cieczy i normalizacji ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem lek może dodatkowo zmniejszyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerywania terapii. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy rozważyć zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia diuretykiem i/lub lekiem.

Stenoza aortalna lub mitralna/hipertroficzna kardiomiopatia. Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przeszkodą w drodze odpływu z lewej komory serca lub przeszkodą odpływu; należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie istotnej przeszkody.

Zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (CLcr < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dobrać zgodnie z CLcr, a następnie dostosować na podstawie odpowiedzi na leczenie. Dla tych pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularna kontrola stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

Zaburzenia funkcji nerek zgłaszano w związku z przyjmowaniem enalaprylu, głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym z wąskością tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie zwykle prowadzą do odwracalności niewydolności nerek związanej z terapią enalaprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zazwyczaj nieznaczne i przejściowe podwyższenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo obecności wąskości tętnicy nerkowej.

Renalna nadciśnienie tętnicze. U pacjentów z dwustronną wąskością tętnic nerek lub wąskością tętnicy jedynego działającego nerki istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny we krwi. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego leczenie tym lekiem nie jest zalecane dla tych pacjentów.

Niewydolność wątroby. Rzadko inhibitory ACE były kojarzone z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do natychmiastowego martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnego skutku. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub znaczne podwyższenie enzymów wątrobowych, należy przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i poddać odpowiedniemu nadzorowi medycznemu.

Neutropenia/agranulocytoza. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą naczyniową, poddawanym terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. U pacjentów tych zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Podatność alergiczna/światr odruchowy. Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisano pojedyncze przypadki światru odruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie lekiem i zapewnić stały nadzór nad pacjentem, aby upewnić się o pełnym ustąpięciu objawów. Dopiero po tym można zakończyć obserwację. Nawet wtedy, gdy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonego nadzoru, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano śmiertelne skutki światru odruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w obszarze języka, szczeliny głosowej lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami na drogach oddechowych w wywiadzie, może rozwinąć się obturacja dróg oddechowych. Gdy do procesu zaangażowany jest język, gardło lub krtania i może to spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podanie podskórne roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepustowość dróg oddechowych.

U osób afroamerykańskich przyjmujących inhibitory ACE częściej występował światr odruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem światru odruchowego niezwiązanego z przyjmowaniem inhibitorów ACE mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydłowych. Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydłowych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu pacjenta. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości. Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem występowały reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie. U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69) i stosujących jednocześnie inhibitor ACE, czasem pojawiały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u tych pacjentów zaleca się rozważenie zastosowania błon dializacyjnych innego typu lub leku obniżającego ciśnienie z innej grupy.

Hipoglikemia. Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynającym terapię inhibitorem ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach wspólnej terapii.

Kaszel. Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych/narkoza. Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub narkozy z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli rozwija się wtedy hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości cieczy.

Hiperkaliemia. Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie poziomu potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, w wieku > 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasością metaboliczną oraz jednoczesnym przyjmowaniem diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu); przy stosowaniu suplementów diety lub zastępców soli zawierających potas; a także u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą spowodować podwyższenie poziomu potasu we krwi (np. heparynę). W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub zastępców soli zawierających potas przez pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia poziomu potasu we krwi. Hiperkaliemia może spowodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Jeśli jednoczesne przyjmowanie enalaprylu i któregoś z powyższych leków jest uznane za konieczne, należy stosować je z ostrożnością, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy krwi.

Lit. Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana.

Jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny. Połączenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II należy ograniczyć do indywidualnie określonych przypadków, towarzyszących starannemu monitorowaniu funkcji nerek, poziomów potasu i ciśnienia tętniczego.

Lek zawiera laktozę, co należy uwzględnić u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi postaciami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy, zespołem niewchłaniania glukozy-galaktozy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Leku nie należy stosować w ciąży ani u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i, jeśli konieczne, zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnion, opóźnienie kostnienia kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli inhibitor ACE był przyjmowany w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

Noworodkom matek przyjmujących inhibitory ACE należy dokładnie monitorować pod kątem wystąpienia hipotensji tętniczej.

Karmienie piersią. Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia w mleku matki. Choć takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, stosowanie leku nie jest zalecane w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i noworodków w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek oraz z powodu niewystarczającego doświadczenia w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku w okresie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a nad dzieckiem będzie prowadzona obserwacja pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi maszynami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki.

Przyjmowanie posiłków nie wpływa na wchłanianie tabletek. Ponieważ tablet nie dzieli się, w przypadku przepisania leku w dawce mniejszej niż 5 mg należy stosować leki enalaprylu umożliwiające takie dawkowanie.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta i odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Choroba nadciśnieniowa. Dawkowanie leku wynosi od dawki początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Lek przyjmuje się 1 raz dziennie. W przypadku nadciśnienia tętniczego lekkiego stopnia zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z bardzo silnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerek, zaburzeniami gospodarki soli i/lub wody, niedokrwistością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod kontrolą lekarza.

Wcześniejsza terapia wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii lekiem. Należy sprawdzić funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg jeden raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca wynosi 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory. W leczeniu klinicznie wyrażonej niewydolności serca lek stosuje się w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, lekami z grupy digitalis lub beta-blokerami. Dawka początkowa leku dla pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg; leczenie należy prowadzić pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia pierwotnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji występującej na początku leczenia niewydolności serca, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub dzieli na 2 dawki, w zależności od tego, co lepiej toleruje pacjent. Dobór dawki zaleca się przeprowadzić w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę w 2 dawkach.

Zaproponowane tytrowanie dawki leku dla pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory:

*Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub u tych, którzy przyjmują diuretyki.

Zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek, ponieważ donoszono o przypadkach hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego postępowania niewydolności nerek. Pacjentom przyjmującym diuretyki, o ile to możliwe, należy zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekiem. Wystąpienie hipotensji tętniczej po początkowej dawce leku nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerwania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w osoczu krwi oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek. Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkę leku.

**Enalapryl-Zdorovia** jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie należy dostosować w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w podeszłym wieku. Dawkę należy dostosować w zależności od funkcji nerek.

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat. Doświadczenie kliniczne z zastosowania leku u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Lek należy przyjmować 1 raz na dobę. Dawkowanie należy dostosować zgodnie z potrzebami, do maksymalnie 20 mg na dobę u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg.

Lek nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z filtration glomerularną < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Dzieci. |ustalone|, dlatego, stosować dzieciom w wieku od 6 lat.

Lek nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z filtration glomerularną < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Przedawkowanie. Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych informacji, to nasilona hipotensja tętnicza, która pojawia się około 6 godzin po podaniu leku i wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok krążeniowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Stężenia enalaprilatu w osoczu krwi, które przekraczają maksymalne stężenia osiągane przy dawkach terapeutycznych odpowiednio 100 i 200 razy, odnotowano po przyjęciu 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewy dożylne roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej. Można rozważyć potrzebę wlewu angiotensyny II i/lub podania dożylnego katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (takie jak wywołanie sztucznego wymiotowania, przemywanie żołądka, przyjmowanie środków adsorbujących oraz siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnoustrojowego podczas hemodializy. W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne wskaźniki życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi.

Efekty uboczne.

W większości przypadków działania niepożądane po stosowaniu leku były niewielkie, miały charakter przejściowy i nie wymagały zaprzestania terapii.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, supresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia.

Ze strony układu nerwowego i psychicznego: depresja, ból głowy, dezorientacja, senność, bezsenność, pobudzenie, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia snu, nietypowe sny.

Ze strony narządów wzroku: zamazanie widzenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: zawroty głowy, hipotensja (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu, стенокардия, tachykardia, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, możliwe w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem, zespół Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rhinorrea, ból w gardle i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, infiltraty płucne, katar, alergicznego alveolit/eozynofilowe zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana smaku, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody trawiennego typu, stomatyt/odpryski usty, glosyt, naczynioruchowy obrzęk jelita.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: niewydolność wątrody, zapalenie wątroby (hepatocelularne lub cholestetyczne), zapalenie wątroby, w tym z martwicą, cholestaza (w tym z żółtaczką).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypka, nadwrażliwość/naczynioruchowy obrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, szpary głosowej i/lub krtani, nadmierne pocenie się, swędzenie, pokrzywka, łysienie, zespół wielopostaciowej czerwieni, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowy zapalenie skóry, zespół Lyella, pęcherzyca, erytrodermia.

Opisywano występowanie złożonego zespołu objawów obejmujących niektóre lub wszystkie z poniższych: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie osierdzi, zapalenie naczyń, mialgia/miozyt, artrealgia/artritis, pozytywny test na przeciwciała antyjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako działania niepożądane mogą również wystąpić wysypka, fotouczulenie oraz inne reakcje ze strony skóry.

Ze strony układu moczowego: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, proteinuria, oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: impotencja, ginekomastia.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, zwiększona zmęczliwość, skurcze mięśni, uderzenia gorąca, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy, podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Tabletki 5 mg nr 20 (10×2), nr 30 (10×3) w blisterach w pudełku; tabletki 10 mg lub 20 mg nr 20 (10×2), nr 20 (20×1) w blisterach w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDOROVIA”.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ul. Szewczenki 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDOROVIA”)

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ul. Szewczenki 100.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”)