Enalapril-Zdorovya

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO|uso| del medicamento ENALAPRIL-SALUD

Composición:

Principio activo: Cada tableta contiene 5 mg, 10 mg o 20 mg de maleato de enalapril.

Excipientes: lactosa monohidrato, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, copovidona, estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Principales propiedades físico-químicas: tabletas de 5 mg de color blanco o casi blanco, forma biconvexa; tabletas de 10 mg o 20 mg de color blanco o casi blanco, forma cilíndrica plana con bisel, con la inscripción «ZT» impresa por impresión en un lado, o sin inscripción.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, monocomponentes. Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica. El enalaprilato de maleato es una sal del ácido maleico con el enalapril, un derivado de dos aminoácidos, la L-alanina y el L-prolina.

La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza al enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA provoca una disminución en los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que conduce a un aumento en la actividad de la renina plasmática (debido a la supresión de la retroalimentación negativa entre la actividad de la angiotensina II y la liberación de renina) y a una reducción en la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el fármaco también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del fármaco permanece sin aclarar.

El mecanismo por el cual el fármaco reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El fármaco puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración del fármaco en casos de hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial en pacientes tanto en posición horizontal como vertical, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión postural sintomática ocurre raramente. En algunos pacientes, la reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de tratamiento. La suspensión repentina del fármaco no se ha asociado con un rápido aumento de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente se alcanza entre 2 y 4 horas después de la administración oral de una dosis única de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva generalmente se observa a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas después de la administración del fármaco. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.

Existen datos que indican que, en estudios hemodinámicos en pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial generalmente se asocia con una disminución de la resistencia periférica arterial, un aumento del gasto cardíaco y un ligero aumento o ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca. Tras la administración del fármaco, generalmente aumenta el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular generalmente no cambia. No se han observado signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con niveles iniciales bajos de filtración glomerular, estos niveles generalmente aumentan.

En pacientes con enfermedad renal, con o sin diabetes, tras la administración de enalapril se observó una reducción de la albúmina en orina, la excreción urinaria de IgG y la proteína total en orina.

Cuando se administra conjuntamente con diuréticos tiazídicos, los efectos hipotensores del fármaco son al menos aditivos. El fármaco puede reducir o prevenir el desarrollo de hipokalemia inducida por tiazidas.

En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben digitálicos y diuréticos, la administración oral o inyectable de enalapril se asoció con una disminución de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardíaco aumentó y la frecuencia cardíaca (generalmente elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuyó. También se redujo la presión capilar pulmonar en fin de diástole. Mejoró la tolerancia al esfuerzo físico y disminuyó la gravedad de la insuficiencia cardíaca, evaluada según los criterios de la NYHA (Asociación Cardíaca de Nueva York). Estos efectos se mantuvieron durante el tratamiento prolongado.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, el enalapril ralentizó la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, como lo demuestran la reducción del volumen diastólico final y sistólico del ventrículo izquierdo y la mejora de la fracción de eyección.

La experiencia con el uso en niños a partir de 6 años con hipertensión arterial es limitada. Existen datos que indican que la administración de enalapril una vez al día reduce el valor diastólico de la presión arterial de forma dependiente de la dosis. El efecto antihipertensivo dependiente de la dosis del enalapril fue similar en todos los subgrupos (edad, estadio según Tanner, sexo, raza). Sin embargo, las dosis más bajas estudiadas, 0,625 mg y 1,25 mg, equivalentes en promedio a 0,02 mg/kg una vez al día, no lograron un efecto antihipertensivo sostenido. La dosis máxima estudiada fue de 0,58 mg/kg (hasta 40 mg) una vez al día. El perfil de efectos adversos en niños no difiere del observado en adultos.

Farmacocinética. Tras la administración oral, el enalapril se absorbe rápidamente; la concentración máxima (Cmax) de enalapril en plasma se alcanza dentro de la primera hora tras la ingestión. El grado de absorción del enalapril tras la ingestión de tabletas es aproximadamente del 60 %. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal no afecta la absorción del fármaco. Tras la absorción, el enalapril ingerido se hidroliza rápidamente y de forma extensa a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La Cmax de enalaprilato en plasma se observa aproximadamente a las 4 horas tras la administración oral de la dosis de enalapril.

La vida media efectiva (T½) del enalaprilato tras la administración oral repetida es de 11 horas.

En todo el rango de concentraciones terapéuticas, no más del 60 % del enalaprilato se une a las proteínas plasmáticas.

Excepto por su conversión en enalaprilato, no existen pruebas de un metabolismo significativo del enalapril.

El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes excretados en la orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20 %).

En pacientes con insuficiencia renal, aumenta la exposición al enalapril y al enalaprilato. En pacientes con alteraciones renales leves a moderadas (CLcr 40-60 ml/min), el AUC del enalaprilato en estado de equilibrio fue aproximadamente el doble en comparación con pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En casos de insuficiencia renal grave (CLcr ≤ 30 ml/min), el AUC aumentó aproximadamente 8 veces. En estos niveles de insuficiencia renal, la vida media efectiva del enalaprilato se prolonga y el tiempo para alcanzar el estado de equilibrio se ralentiza.

El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis. La depuración del enalaprilato durante la diálisis es de 62 ml/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a los componentes del medicamento o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Antecedentes de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiópatico.
• Mujeres embarazadas o mujeres que planean quedarse embarazadas (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar enalapril con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Terapia antihipertensiva. La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como el uso de suplementos alimenticios o sustitutos de la sal que contienen potasio, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. Si estos productos están indicados debido a hipokalemia, deben administrarse con precaución y con controles periódicos de los niveles séricos de potasio.

Diuréticos (diuréticos tiazídicos o de asa). Un tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril. Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o iniciando el tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Medicamentos antidiabéticos. Existen datos de estudios epidemiológicos que indican que la administración conjunta de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una disminución de los niveles de glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal.

Litio sérico. Se han notificado aumentos reversibles de los niveles séricos de litio y toxicidad cuando se administra conjuntamente con inhibidores de la ECA. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración conjunta de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para el paciente, debe realizarse un control riguroso de los niveles séricos de litio.

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos. La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2, pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. Por tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse debilitado por los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluidos los inhibidores de COX-2, y antagonistas de los receptores de angiotensina II o inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento de potasio sérico y puede provocar alteración de la función renal. Habitualmente, estos efectos son reversibles.

Rara vez puede presentarse insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o pacientes con volumen sanguíneo circulante reducido, incluidos aquellos que toman diuréticos). Por tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben ingerir una cantidad adecuada de líquidos y deben estar bajo un control riguroso de la función renal al inicio del tratamiento combinado y periódicamente durante el mismo.

Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo doble (por ejemplo, añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos y con un control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha notificado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño de órgano diana, el bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre este sistema. No se debe administrar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).

Preparados de oro. Rara vez se han notificado reacciones nitritoide (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con preparados inyectables de oro (tiomalato de sodio auro) y un inhibidor de la ECA, incluido el enalapril.

Simpaticomiméticos. Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol. El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y bloqueadores β. El enalapril puede administrarse de forma segura conjuntamente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y bloqueadores β.

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de angiotensina. Se ha notificado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica confirmada, insuficiencia cardíaca o diabetes con afectación de órgano diana, el tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de angiotensina se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El bloqueo doble (por ejemplo, combinando un inhibidor de la ECA con un antagonista de los receptores de angiotensina II) debe limitarse a casos individualmente determinados y acompañarse de un control riguroso de la función renal, los niveles de potasio y la presión arterial.

Características de uso.

Hipotensión sintomática. La hipotensión sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben enalapril, la hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en presencia de hipovolemia, que puede ocurrir, por ejemplo, como resultado del tratamiento con diuréticos, restricción en la ingesta de sal, en pacientes sometidos a hemodiálisis, así como en pacientes con diarrea o vómitos. También se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis más altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. En tales pacientes, el tratamiento con el medicamento debe iniciarse bajo supervisión médica. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al cambiar la dosis del medicamento y/o del diurético. De manera similar, se debe realizar un seguimiento cuidadoso en pacientes con enfermedad coronaria o enfermedades vasculares cerebrales, en quienes una disminución excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal y, si es necesario, administrar solución fisiológica por vía intravenosa. La hipotensión arterial transitoria durante la administración del medicamento no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento, que generalmente puede proseguir sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la restauración del volumen líquido.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión normal o baja, el medicamento puede reducir aún más el nivel de presión arterial. Esta reacción al medicamento es esperada y generalmente no es motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o suspender el tratamiento con diuréticos y/o con el medicamento.

Estenosis aórtica o mitral/cardiomiopatía hipertrófica. Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con obstrucción del orificio de salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida; su uso debe evitarse en caso de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteraciones de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal (CLcr < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el CLcr y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye el control regular de potasio y niveles de creatinina.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente observadas en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. Si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, la insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril generalmente es reversible.

En algunos pacientes con hipertensión, en quienes no se detectó enfermedad renal antes del inicio del tratamiento, el enalapril en combinación con diuréticos provocó generalmente un aumento leve y transitorio de la urea en sangre y de la creatinina en suero. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal.

Hipertensión renovascular. Existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial e insuficiencia renal cuando pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional son tratados con inhibidores de la ECA. La pérdida de función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles de creatinina en suero. Para estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas bajo estricta supervisión médica, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal. No existe experiencia sobre el uso del medicamento en pacientes que recientemente han sido sometidos a trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con este medicamento en tales pacientes.

Insuficiencia hepática. Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante y (a veces) resultado fatal. El mecanismo de este síndrome permanece sin aclarar. En pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento notable de las enzimas hepáticas, debe suspenderse el inhibidor de la ECA y deben permanecer bajo observación médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores complicantes, la neutropenia es rara. El enalapril debe administrarse con extrema precaución en pacientes con enfermedad del tejido conectivo vascular que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores complicantes, especialmente si ya existe alteración de la función renal. En algunos de estos pacientes se han desarrollado infecciones graves, que a veces no responden a terapia antibiótica intensiva. En pacientes que reciben enalapril, se recomienda monitoreo periódico del recuento de leucocitos, y los pacientes deben informar cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico. Con el uso de inhibidores de la ECA, incluido el enalapril, se han descrito casos aislados de edema angioneurótico de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que pueden ocurrir en diferentes momentos durante el tratamiento. En tales casos, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con el medicamento y establecerse supervisión médica continua hasta asegurar la completa desaparición de los síntomas. Solo después de esto puede suspenderse la supervisión. Incluso cuando solo hay edema de lengua sin alteración respiratoria, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales por edema angioneurótico de laringe o edema de lengua. Si el edema se localiza en lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía en las vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando la lengua, la faringe o la laringe están afectadas y existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En personas de raza negra que usan inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA.

Reacciones anafilactoides durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros. Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que pueden poner en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad. Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, han ocurrido reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a hemodiálisis. En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, para estos pacientes se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o de un agente antihipertensivo de otro grupo.

Hipoglucemia. A los pacientes con diabetes que toman medicamentos antihipoglucemiantes orales o insulina y comienzan el tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado.

Tos. Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Generalmente, la tos es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos inducida por el tratamiento con un inhibidor de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugías/Anestesia. Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que causan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante el aumento del volumen líquido.

Hiperkalemia. Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, en algunos pacientes se ha observado un aumento en los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperkalemia está aumentado en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio; y en pacientes que toman otros medicamentos que pueden elevar el potasio sérico (por ejemplo, heparina). Especialmente, el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos nutricionales o sustitutos de sal que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede causar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados, debe hacerse con precaución y con control regular de los niveles séricos de potasio.

Litio. Generalmente, la combinación de litio y enalapril no se recomienda.

Terapia concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de angiotensina. La combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II debe limitarse a casos individualmente determinados, con monitoreo cuidadoso de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.

El medicamento contiene lactosa, lo cual debe tenerse en cuenta en pacientes con formas raras de intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. El medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas o que planean quedar embarazadas. Si se confirma un embarazo durante el tratamiento con este medicamento, su uso debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, reemplazarse por otro medicamento permitido durante el embarazo.

Los inhibidores de la ECA, cuando se usan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pueden provocar toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligoamnios, retraso en la osificación de los huesos del cráneo) o toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurrió durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda una ecografía para evaluar los riñones y el cráneo.

Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben ser cuidadosamente observados para detectar hipotensión arterial.

Lactancia. Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna. Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia de recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente en este aspecto. En el caso de lactantes mayores, el uso del medicamento durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea observado cuidadosamente por posibles efectos adversos.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. Al conducir vehículos o trabajar con maquinaria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar mareo o fatiga excesiva.

Vía de administración y dosis.

La ingestión de alimentos no afecta la absorción de los comprimidos. Dado que el comprimido no es divisible, en caso de que se prescriba el medicamento en una dosis inferior a 5 mg, deben utilizarse formas farmacéuticas de enalapril que permitan dicho ajuste de dosis.

La dosis debe individualizarse según el estado de cada paciente y la respuesta de la presión arterial.

Hipertensión arterial. La dosis del medicamento oscila entre una dosis inicial de 5 mg y una dosis máxima de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión arterial y del estado del paciente (véase más abajo). El medicamento debe tomarse una vez al día. En la hipertensión arterial leve, la dosis inicial recomendada es de 5-10 mg.

En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, en hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una disminución excesiva de la presión arterial tras la primera dosis. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica.

Un tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar un déficit de volumen y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al comenzar el tratamiento con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior. Si es posible, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2-3 días antes de iniciar el medicamento. Se debe evaluar la función renal y el nivel de potasio en suero.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo. Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el medicamento debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial del medicamento en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg, y debe administrarse bajo estricto control médico con el fin de evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. En ausencia de efectos adversos o tras una adecuada corrección de la hipotensión sintomática que pudiera presentarse al inicio del tratamiento, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis, según la tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis debe realizarse durante un período de 2 a 4 semanas. Este régimen terapéutico ha demostrado reducir eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, divididos en dos tomas.

Titulación propuesta de la dosis del medicamento para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo:

*Se debe tener precaución al administrar el medicamento a pacientes con alteración de la función renal o a aquellos que toman diuréticos.

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con este medicamento, se debe realizar un control cuidadoso de la presión arterial y de la función renal, ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) insuficiencia renal progresiva. En los pacientes que toman diuréticos, siempre que sea posible, se debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con este medicamento. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial no implica que dicha hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesariamente la necesidad de interrumpir la administración del medicamento. Asimismo, se debe controlar la concentración sérica de potasio y la función renal.

Dosificación en la insuficiencia renal. En general, debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril o reducirse la dosis del medicamento.

**El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis debe ajustarse en los días en que no se realiza hemodiálisis, según los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada. La dosis debe ajustarse según la función renal.

Niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años. La experiencia clínica con el uso del medicamento en niños con hipertensión arterial es limitada. Para niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe individualizarse según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg para pacientes con un peso entre 20 y 50 kg, y de 5 mg para pacientes con un peso ≥ 50 kg. El medicamento debe tomarse una vez al día. La dosis debe ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con un peso entre 20 y 50 kg, y de 40 mg al día para pacientes con un peso ≥ 50 kg.

El medicamento no se recomienda en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Niños. |establecido|, por lo tanto, puede utilizarse en niños a partir de los 6 años.

El medicamento no se recomienda en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis. Existen datos limitados sobre la sobredosis con este medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial marcada, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del medicamento y coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han registrado niveles plasmáticos de enalaprilato que superan hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Para el tratamiento de la sobredosis, se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la administración de angiotensina II y/o catecolaminas intravenosas. Si la ingestión fue reciente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (como provocación del vómito, lavado gástrico, administración de agentes absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis. En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el uso de un estimulador cardíaco. Deben vigilarse continuamente los signos vitales, las concentraciones de electrolitos y los niveles séricos de creatinina.

Reacciones adversas.

En la mayoría de los casos, los efectos adversos observados durante la utilización del medicamento fueron leves, de carácter temporal y no requirieron la interrupción del tratamiento.

Del sistema hematopoyético: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia.

Del sistema nervioso y del psiquismo: depresión, cefalea, confusión mental, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, trastornos del sueño, sueños anormales.

De los órganos de la vista: visión borrosa.

Del sistema cardiovascular: mareo, hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, alteraciones del ritmo, angina de pecho, taquicardia, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente debido a una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes con alto riesgo, fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: tos, disnea, rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, angioedema intestinal.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis (hepatocelular o colestásica), hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, síndrome de Lyell, penfigoide, eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como efectos adversos también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

Del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Del sistema reproductivo: impotencia, ginecomastia.

Alteraciones generales: astenia, fatiga, calambres musculares, sofocos, acúfenos, sensación de malestar, fiebre.

Alteraciones en los parámetros de laboratorio: hiperkalemia, aumento de la creatinina en suero, aumento de la urea en sangre, hiponatremia, elevación de las enzimas hepáticas, aumento de la bilirrubina en suero.

Plazo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. Tabletas de 5 mg, № 20 (10×2), № 30 (10×3) en blísters en caja; tabletas de 10 mg o 20 mg, № 20 (10×2), № 20 (20×1) en blísters en caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «SALUD».

SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FARMEKS GRUP».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad. Ucrania, 61013, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Shevchenko, 22.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «CORPORACIÓN «SALUD»)

Ucrania, 08301, región de Kiev, ciudad de Boríspil, calle Shevchenko, 100.

(SOCIEDAD CON RESPONSABILIDAD LIMITADA «FARMEKS GRUP»)