Enalapril-Zdorovia

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ENALAPRIL-ZDOROVIA

Composizione:

Principio attivo: 1 compressa contiene enalapril maleato 5 mg oppure 10 mg oppure 20 mg;

Eccipienti: lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, sodio carbossimetilcellulosa (croscarmellosa sodica), copovidone, stearato di calcio.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse da 5 mg di colore bianco o quasi bianco, forma biconvessa; compresse da 10 mg oppure 20 mg di colore bianco o quasi bianco, forma cilindrica piatta con faccia bisellata, con la scritta «ZT» impressa da un lato, oppure senza scritta.

Gruppo farmacoterapeutico. Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, formulazioni monocomponente. Codice ATC C09AA02.

Proprietà farmacodinamiche.

L'enalapril maleato è il sale di acido maleico dell'enalapril, un derivato di due aminoacidi, la L-alanina e il L-prolina.

L'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) è una peptidil-dipeptidasi che catalizza la conversione dell'angiotensina I nella sostanza pressoria angiotensina II. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene idrolizzato a enalaprilato, che inibisce l'ACE. L'inibizione dell'ACE determina una riduzione della concentrazione plasmatica di angiotensina II, con conseguente aumento dell'attività reninica plasmatica (a causa dell'inibizione del feedback negativo tra angiotensina II e rilascio di renina) e riduzione della secrezione di aldosterone.

L'ACE è identico alla chininasi II. Pertanto, il farmaco può anche inibire la degradazione della bradichinina, un potente peptide vasodilatatore. Tuttavia, il ruolo di questo meccanismo nell'effetto terapeutico del farmaco non è completamente chiaro.

Il meccanismo principale di riduzione della pressione arteriosa è attribuito all'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il farmaco può esercitare un effetto antipertensivo anche nei pazienti con ipertensione a bassa renina.

Nell'ipertensione arteriosa, l'assunzione del farmaco determina una riduzione della pressione arteriosa sia in posizione supina che ortostatica, senza un significativo aumento della frequenza cardiaca.

L'ipotensione ortostatica sintomatica è rara. In alcuni pazienti, il raggiungimento della massima riduzione della pressione arteriosa può richiedere diverse settimane di terapia. L'interruzione improvvisa del trattamento non è associata a un rapido aumento della pressione arteriosa.

Un efficace inibizione dell'attività dell'ACE si ottiene generalmente entro 2-4 ore dall'assunzione orale di una dose singola di enalapril. L'effetto antipertensivo inizia generalmente entro 1 ora e il massimo effetto si raggiunge entro 4-6 ore dall'assunzione. La durata dell'effetto dipende dalla dose. Tuttavia, con le dosi raccomandate, l'effetto antipertensivo ed emodinamico persiste almeno per 24 ore.

Studi emodinamici in pazienti con ipertensione essenziale hanno mostrato che la riduzione della pressione arteriosa è generalmente associata a una diminuzione della resistenza vascolare periferica, con aumento della gittata cardiaca e lieve aumento della frequenza cardiaca o senza variazioni. Dopo l'assunzione del farmaco, il flusso ematico renale generalmente aumenta, mentre la velocità di filtrazione glomerulare rimane stabile. Non sono state osservate manifestazioni di ritenzione di sodio o acqua. Tuttavia, nei pazienti con bassi valori iniziali di filtrazione glomerulare, questi valori tendono generalmente ad aumentare.

In pazienti con o senza diabete mellito affetti da malattia renale, dopo l'assunzione di enalapril è stata osservata una riduzione dell'albuminuria, dell'escrezione urinaria di IgG e della proteinuria totale.

Quando assunto in associazione con diuretici tiazidici, l'effetto ipotensivo del farmaco è almeno additivo. Il farmaco può ridurre o prevenire lo sviluppo di ipokaliemia indotta dai tiazidici.

In pazienti con insufficienza cardiaca in trattamento con glicosidi digitali e diuretici, l'assunzione orale o endovenosa di enalapril è associata a riduzione della resistenza periferica e della pressione arteriosa, aumento della gittata cardiaca e riduzione della frequenza cardiaca (solitamente elevata nei pazienti con insufficienza cardiaca) e riduzione della pressione capillare polmonare occlusa. Migliora la tolleranza allo sforzo fisico e la gravità dell'insufficienza cardiaca, valutata secondo i criteri della NYHA (New York Heart Association). Questi effetti si mantengono durante un trattamento prolungato.

In pazienti con insufficienza cardiaca lieve o moderata, l'enalapril rallenta il progresso della dilatazione miocardica e dell'insufficienza cardiaca, come dimostrato dalla riduzione del volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro e dal miglioramento della frazione di eiezione.

L'esperienza nell'uso in bambini di età pari o superiore a 6 anni con ipertensione arteriosa è limitata. Studi hanno dimostrato che l'assunzione giornaliera di enalapril riduce la pressione arteriosa in modo dose-dipendente. L'effetto antipertensivo dose-dipendente è risultato simile in tutti i sottogruppi (età, stadio di Tanner, sesso, razza). Tuttavia, le dosi più basse studiate, 0,625 mg e 1,25 mg (pari a circa 0,02 mg/kg una volta al giorno), non hanno garantito un effetto antipertensivo prolungato. La dose massima studiata è stata di 0,58 mg/kg (fino a 40 mg) una volta al giorno. Il profilo degli effetti indesiderati nei bambini non differisce da quello osservato negli adulti.

Proprietà farmacocinetiche.

Dopo l'assunzione orale, l'enalapril viene rapidamente assorbito; la concentrazione massima (Cmax) di enalapril nel plasma si raggiunge entro 1 ora dall'assunzione. Il grado di assorbimento dell'enalapril dopo assunzione orale di compresse è di circa il 60%. La presenza di cibo nel tratto gastrointestinale non influenza l'assorbimento del farmaco. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene rapidamente ed estesamente idrolizzato a enalaprilato, un potente inibitore dell'ACE. La Cmax di enalaprilato nel plasma si osserva circa 4 ore dopo l'assunzione orale della dose di enalapril.

L'emivita efficace (T½) di enalaprilato dopo somministrazione orale ripetuta è di 11 ore.

Nell'intero intervallo delle concentrazioni terapeutiche, meno del 60% di enalaprilato è legato alle proteine plasmatiche.

A parte la conversione in enalaprilato, non esistono evidenze di un significativo metabolismo dell'enalapril.

L'enalaprilato viene eliminato principalmente attraverso i reni. I principali componenti urinari sono l'enalaprilato, pari a circa il 40% della dose, e l'enalapril invariato (circa il 20%).

Nei pazienti con insufficienza renale, l'esposizione a enalapril e enalaprilato aumenta. Nei pazienti con alterazioni renali lievi o moderate (clearance della creatinina CLcr 40-60 ml/min), l'area sotto la curva (AUC) di enalaprilato a regime stazionario è circa il doppio rispetto ai pazienti con funzione renale normale, dopo somministrazione di 5 mg una volta al giorno. Nell'insufficienza renale grave (CLcr ≤ 30 ml/min), l'AUC aumenta di circa 8 volte. In queste condizioni, l'emivita efficace di enalaprilato si prolunga e il tempo per raggiungere lo stato stazionario aumenta.

L'enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi. La clearance dell'enalaprilato durante la dialisi è di 62 ml/min.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Trattamento dell'ipertensione arteriosa.
• Trattamento dell'insufficienza cardiaca clinicamente evidente.
• Prevenzione dell'insufficienza cardiaca clinicamente evidente in pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ≤ 35%).

Controindicazioni.

• Ipersensibilità ai componenti del medicinale o a qualsiasi altro inibitore dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE).
• Anamnesi di angioedema associato all'uso di inibitori dell'ACE.
• Angioedema ereditario o idiopatico.
• Donne in stato di gravidanza o che intendono diventare gravide (vedere paragrafo «Uso in gravidanza o durante l'allattamento»).

Non somministrare enalapril in associazione con medicinali contenenti aliskiren a pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità renale (FGR < 60 ml/min/1,73 m²).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Terapia antipertensiva. L'assunzione concomitante di questi medicinali può potenziare l'effetto ipotensivo dell'enalapril. L'assunzione concomitante con nitroglicerina, altri nitrati o altri vasodilatatori può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa.

Diuretici risparmiatori di potassio o supplementi di potassio. Gli inibitori dell'ACE accentuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. L'uso di diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), nonché l'uso di integratori alimentari o sostituti del sale contenenti potassio, può portare a un significativo aumento della concentrazione di potassio nel siero. Se questi prodotti sono indicati a causa di ipokaliemia, devono essere utilizzati con cautela, effettuando regolari controlli della concentrazione di potassio nel siero.

Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa). Un trattamento pregresso con diuretici in dosi elevate può portare a una riduzione del volume ematico circolante e aumentare il rischio di ipotensione arteriosa all'inizio della terapia con enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo il diuretico, aumentando l'assunzione di sale o iniziando la terapia con una dose bassa di enalapril.

Medicinali antidiabetici. Dati epidemiologici indicano che l'associazione di inibitori dell'ACE con medicinali antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può causare una riduzione della glicemia con rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno è più probabile durante le prime settimane di terapia concomitante e nei pazienti con insufficienza renale.

Litio nel siero. In seguito all'uso concomitante di inibitori dell'ACE e litio sono stati riportati aumenti reversibili della concentrazione di litio nel siero e tossicità. L'assunzione concomitante di inibitori dell'ACE e diuretici tiazidici può ulteriormente aumentare i livelli di litio nel siero e accrescere il rischio di intossicazione da litio. Non è raccomandato l'uso concomitante di enalapril e litio; tuttavia, se tale combinazione è necessaria per il paziente, si raccomanda un rigoroso monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Antidepressivi triciclici/neurolettici/anestetici/sonniferi. L'assunzione concomitante di determinati anestetici, antidepressivi triciclici e neurolettici con inibitori dell'ACE può portare a un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa.

Antinfiammatori non steroidei (NSAID), inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2). Gli NSAID, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. Pertanto, l'effetto ipotensivo degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II o degli inibitori dell'ACE può essere attenuato dagli NSAID, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.

L'assunzione concomitante di NSAID, inclusi gli inibitori della COX-2, e antagonisti del recettore dell'angiotensina II o inibitori dell'ACE determina un effetto additivo sull'aumento del potassio nel siero e può causare alterazioni della funzionalità renale. Generalmente questi effetti sono reversibili.

Raramente può verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in alcuni pazienti con compromissione della funzionalità renale (ad esempio pazienti anziani o pazienti con ridotto volume ematico circolante, compresi coloro che assumono diuretici). Pertanto, tale combinazione deve essere iniziata con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale. I pazienti devono assumere una quantità adeguata di liquidi e devono essere sottoposti a un rigoroso controllo della funzionalità renale all'inizio della terapia concomitante e periodicamente durante il trattamento.

Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il blocco doppio (ad esempio aggiungendo un inibitore dell'ACE a un antagonista del recettore dell'angiotensina II) deve essere limitato a singoli casi selezionati, con rigoroso controllo della pressione arteriosa, della funzionalità renale e dei livelli di elettroliti. In diversi studi è stato riportato che nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica conclamata, insufficienza cardiaca o diabete con danno d'organo terminale, il blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone è associato a una maggiore frequenza di ipotensione arteriosa, svenimenti, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all'uso di un singolo farmaco che agisce su questo sistema. Non somministrare enalapril in associazione con aliskiren a pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzionalità renale (FGR < 60 ml/min/1,73 m²).

Preparati a base d'oro. Raramente sono state riportate reazioni nitritoidi (sintomi che includono edema facciale, nausea, vomito e ipotensione arteriosa) in pazienti trattati con preparati iniettabili a base d'oro (tiomalato di sodio aurico) e contemporaneamente con un inibitore dell'ACE, incluso enalapril.

Simpaticomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli inibitori dell'ACE.

Alcol. L'alcol potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori dell'ACE.

Acido acetilsalicilico, trombolitici e β-bloccanti. L'enalapril può essere utilizzato in sicurezza in associazione con acido acetilsalicilico (in dosi cardiologiche), trombolitici e β-bloccanti.

Terapia concomitante con inibitore dell'ACE e antagonista del recettore dell'angiotensina. È stato riportato che nei pazienti con malattia aterosclerotica confermata, insufficienza cardiaca o diabete con danno d'organo terminale, la terapia concomitante con inibitore dell'ACE e antagonista del recettore dell'angiotensina è associata a una maggiore frequenza di ipotensione arteriosa, sincope, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all'uso di un singolo farmaco sul sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il blocco doppio (ad esempio combinando un inibitore dell'ACE con un antagonista del recettore dell'angiotensina II) deve essere limitato a singoli casi specifici e accompagnato da un rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli di potassio e della pressione arteriosa.

Caratteristiche particolari di impiego.

Ipotensione sintomatica. L'ipotensione sintomatica è raramente osservata nei pazienti con ipertensione arteriosa non complicata. Nei pazienti con ipertensione arteriosa trattati con enalapril, l'ipotensione sintomatica si sviluppa più frequentemente in presenza di ipovolemia, che può insorgere, ad esempio, a causa della terapia con diuretici, restrizione dell'assunzione di sale, nei pazienti sottoposti a emodialisi, nonché in pazienti con diarrea o vomito. L'ipotensione sintomatica è stata osservata anche in pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale. L'ipotensione sintomatica si sviluppa più spesso in pazienti con forme più gravi di insufficienza cardiaca, trattati con dosi elevate di diuretici di ansa, con iponatriemia o alterazioni della funzionalità renale. In tali pazienti, il trattamento con il medicinale deve essere iniziato sotto stretta supervisione medica. Un monitoraggio particolarmente attento è richiesto durante la modifica della dose del medicinale e/o del diuretico. Analogamente, si deve effettuare un monitoraggio attento nei pazienti con malattia coronarica e nei pazienti con patologie cerebrovascolari, nei quali una riduzione eccessiva della pressione arteriosa può portare a infarto del miocardio o ictus.

In caso di sviluppo di ipotensione arteriosa, al paziente deve essere data una posizione orizzontale e, se necessario, deve essere somministrata per via endovenosa soluzione fisiologica. Un'ipotensione arteriosa transitoria durante l'assunzione del medicinale non costituisce una controindicazione per il proseguimento della terapia, che può solitamente essere continuata senza complicazioni dopo la normalizzazione della pressione arteriosa mediante ripristino del volume liquido.

In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca e pressione normale o ridotta, il medicinale può ulteriormente ridurre i livelli di pressione arteriosa. Tale reazione all'assunzione del medicinale è prevista e di solito non rappresenta un motivo per interrompere il trattamento. Se l'ipotensione arteriosa diventa resistente al trattamento, si deve ridurre la dose e/o interrompere il trattamento con diuretico e/o con il medicinale.

Stenosi aortica o mitralica/ipertrofica cardiomiopatia. Come tutti i vasodilatatori, gli inibitori dell'ACE devono essere somministrati con cautela ai pazienti con ostruzione dell'ostio di uscita del ventricolo sinistro o con ostruzione del flusso ematico; il loro uso deve essere evitato in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamicamente significativa.

Alterazione della funzionalità renale. Nei pazienti con alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 80 ml/min), la dose iniziale di enalapril deve essere adattata in base al valore di clearance della creatinina e successivamente in base alla risposta al trattamento. Per questi pazienti, la pratica clinica standard prevede un controllo regolare dei livelli di potassio e della creatinina.

Alterazioni della funzionalità renale sono state riportate in relazione all'assunzione di enalapril, soprattutto in pazienti con grave insufficienza cardiaca o con malattia renale, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente e trattata adeguatamente, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril è generalmente reversibile.

In alcuni pazienti con ipertensione, nei quali non era stata rilevata alcuna malattia renale prima dell'inizio del trattamento, l'associazione di enalapril con diuretici ha causato un aumento solitamente lieve e transitorio dell'azotemia e della creatinina sierica. In tali casi, può essere necessario ridurre la dose e/o sospendere il diuretico. Questa situazione aumenta la probabilità di una stenosi dell'arteria renale.

Iperensione renovascolare. Esiste un rischio aumentato di ipotensione arteriosa e insufficienza renale nei pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o con stenosi dell'arteria di un unico rene funzionante trattati con inibitori dell'ACE. La perdita della funzionalità renale può verificarsi anche con minimi cambiamenti nei livelli di creatinina nel siero. Per tali pazienti, il trattamento deve essere iniziato con dosi ridotte sotto stretta supervisione medica, con titolazione cautelativa e monitoraggio della funzionalità renale.

Trapianto renale. Non vi è esperienza riguardo all'assunzione del medicinale nei pazienti che hanno recentemente subito un trapianto renale. Pertanto, il trattamento con il medicinale non è raccomandato per questi pazienti.

Insufficienza epatica. Raramente, gli inibitori dell'ACE sono stati associati a un quadro clinico che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) esito fatale. Il meccanismo di questo quadro clinico rimane sconosciuto. Nei pazienti che assumono inibitori dell'ACE e nei quali si sviluppa ittero o un aumento significativo degli enzimi epatici, l'assunzione dell'inibitore dell'ACE deve essere interrotta e il paziente deve essere sottoposto a un appropriato monitoraggio medico.

Neutropenia/agranulocitosi. Nei pazienti che assumevano inibitori dell'ACE sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con normale funzionalità renale e in assenza di altri fattori di rischio, la neutropenia si verifica raramente. L'enalapril deve essere somministrato con estrema cautela ai pazienti con collagene vascolare in corso di terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamide, o con combinazione di questi fattori di rischio, specialmente se è già presente un'alterazione della funzionalità renale. In alcuni di questi pazienti si sono sviluppate infezioni gravi, talvolta non responsivi a terapia antibiotica intensiva. Nella prescrizione di enalapril a tali pazienti, si raccomanda un monitoraggio periodico del numero di leucociti, e i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi segno di infezione.

Ipersensibilità/angioedema. Durante l'uso di inibitori dell'ACE, inclusa l'Enalapril-Zdorovia, sono stati descritti casi isolati di angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe, che si sono manifestati in diversi periodi del trattamento. In tali casi, il trattamento con il medicinale deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere sottoposto a un monitoraggio continuo fino a completa scomparsa dei sintomi. Solo dopo tale monitoraggio può essere interrotto. Anche quando si verifica gonfiore solo della lingua senza alterazioni della respirazione, i pazienti possono richiedere un monitoraggio prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi può risultare insufficiente.

Molto raramente sono stati riportati esiti fatali a causa di angioedema della laringe o gonfiore della lingua. Se l'edema si localizza nella lingua, nella glottide o nella laringe, specialmente in pazienti con precedenti interventi chirurgici sulle vie respiratorie, può svilupparsi un'occlusione delle vie aeree. Quando la lingua, la faringe o la laringe sono coinvolte nel processo e ciò può causare un'occlusione delle vie aeree, si deve iniziare immediatamente un trattamento appropriato, che può includere l'iniezione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml) e/o misure per garantire la pervietà delle vie aeree.

Nei soggetti di razza nera che assumono inibitori dell'ACE, l'angioedema si verifica più frequentemente rispetto ai pazienti di altre razze.

I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato all'uso di inibitori dell'ACE possono avere un rischio aumentato di svilupparlo anche durante il trattamento con un inibitore dell'ACE.

Reazioni anafilattoidi durante l'iposensibilizzazione con allergeni del veleno di insetti imenotteri. Raramente, nei pazienti che assumevano inibitori dell'ACE durante l'iposensibilizzazione con allergeni del veleno di insetti imenotteri, si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l'assunzione dell'inibitore dell'ACE prima dell'inizio dell'iposensibilizzazione.

Reazioni anafilattoidi durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità. Raramente, nei pazienti che assumevano inibitori dell'ACE durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità con dextrano solfato, si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l'assunzione degli inibitori dell'ACE prima di ogni sessione di aferesi.

Pazienti in emodialisi. Nei pazienti sottoposti a dialisi con membrane ad alta permeabilità (ad esempio AN 69) e che assumono contemporaneamente un inibitore dell'ACE, si sono verificate occasionalmente reazioni anafilattoidi. Pertanto, per tali pazienti si raccomanda di considerare l'uso di membrane dialitiche di altro tipo o di un agente antipertensivo di un'altra classe.

Ipo glicemia. Ai pazienti diabetici che assumono farmaci antidiabetici orali o insulina e iniziano la terapia con un inibitore dell'ACE, si raccomanda di monitorare attentamente i livelli glicemici, specialmente durante i primi mesi di terapia concomitante.

Tosse. È stata riportata tosse durante il trattamento con inibitori dell'ACE. Solitamente la tosse è di tipo non produttivo e persistente e scompare dopo l'interruzione del medicinale. La tosse indotta dagli inibitori dell'ACE deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.

Interventi chirurgici/anestesia. Durante interventi chirurgici maggiori o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione arteriosa, l'enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se in tali casi si sviluppa ipotensione arteriosa spiegabile con questi meccanismi di interazione, essa viene corretta aumentando il volume liquido.

Iperkaliemia. Durante il trattamento con inibitori dell'ACE, inclusa l'Enalapril-Zdorovia, in alcuni pazienti si è osservato un aumento dei livelli di potassio nel sangue. Il rischio di iperkaliemia è aumentato nei pazienti con insufficienza renale, compromissione della funzionalità renale, età > 70 anni, diabete mellito, stati transitori come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride); con l'uso di integratori alimentari o sostituti del sale contenenti potassio; e nei pazienti che assumono altri farmaci che possono causare aumento del potassio nel sangue (ad esempio eparina). In particolare, l'assunzione concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, integratori alimentari o sostituti del sale contenenti potassio, in pazienti con alterazione della funzionalità renale, può portare a un aumento significativo dei livelli di potassio nel sangue. L'iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta letali. Se si ritiene necessario l'uso concomitante di enalapril e di uno dei farmaci sopra menzionati, questi devono essere somministrati con cautela, con controlli regolari dei livelli di potassio nel siero.

Litio. Generalmente, la combinazione di litio ed enalapril non è raccomandata.

Terapia concomitante con inibitore dell'ACE e antagonista del recettore dell'angiotensina. La combinazione di un inibitore dell'ACE con un antagonista del recettore dell'angiotensina II deve essere limitata a casi specifici, determinati individualmente, e accompagnata da un rigoroso monitoraggio della funzionalità renale, dei livelli di potassio e della pressione arteriosa.

Il medicinale contiene lattosio, che deve essere tenuto in considerazione nei pazienti con forme ereditarie rare di intolleranza al galattosio, carenza di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. Il medicinale è controindicato in donne in stato di gravidanza o che intendono diventare gravide. Se durante il trattamento con questo medicinale viene confermata una gravidanza, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, sostituito con un altro medicinale autorizzato per l'uso in gravidanza.

Gli inibitori dell'ACE, se assunti durante il II e III trimestre di gravidanza, possono causare tossicità fetale (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione delle ossa craniche) o tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia).

Se l'assunzione di inibitori dell'ACE è avvenuta durante il II trimestre di gravidanza, si raccomanda un'ecografia renale e cranica.

I neonati nati da madri che hanno assunto inibitori dell'ACE devono essere attentamente monitorati per rilevare eventuali segni di ipotensione arteriosa.

Allattamento. Dati farmacocinetici limitati indicano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene tali concentrazioni siano considerate clinicamente irrilevanti, l'uso del medicinale non è raccomandato durante l'allattamento di neonati prematuri e neonati nei primi settimane di vita, a causa del rischio ipotetico di effetti sul sistema cardiovascolare e renale e per l'esperienza insufficiente in questo ambito. Nel caso di neonati più grandi, l'uso del medicinale durante l'allattamento può essere considerato se il trattamento è necessario per la madre, purché il neonato sia monitorato per eventuali effetti indesiderati.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Nella guida di veicoli o nell'uso di macchinari, si deve tenere in considerazione la possibile insorgenza di capogiri o stanchezza eccessiva.

Modalità e dosaggio di somministrazione

L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento delle compresse. Poiché la compressa non è divisibile, nei casi in cui il medicinale debba essere somministrato a dosi inferiori a 5 mg, si devono utilizzare formulazioni di enalapril che permettano tale modalità di dosaggio.

Il dosaggio deve essere stabilito individualmente in base alle condizioni di ciascun paziente e alla risposta della pressione arteriosa.

Ipertensione arteriosa. Il dosaggio del medicinale varia da una dose iniziale di 5 mg fino a un massimo di 20 mg al giorno, in base al grado di ipertensione arteriosa e allo stato del paziente (vedi sotto). Il medicinale deve essere assunto una volta al giorno. Nell'ipertensione arteriosa di grado lieve, la dose iniziale raccomandata è di 5-10 mg.

Nei pazienti con sistema renina-angiotensina-aldosterone fortemente attivato (ad esempio con ipertensione renovascolare, alterazioni dell'equilibrio idrosalino e/o volumetrico, scompenso cardiaco decompensato o ipertensione arteriosa grave), è possibile un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. In questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 5 mg o inferiore, e l'inizio del trattamento deve avvenire sotto stretta supervisione medica.

Un precedente trattamento con dosi elevate di diuretici può causare uno stato di deplezione idrica e aumentare il rischio di ipotensione arteriosa all'inizio della terapia con enalapril. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 5 mg o inferiore. Ove possibile, il trattamento con diuretici dovrebbe essere sospeso 2-3 giorni prima dell'inizio della terapia con il medicinale. È necessario controllare la funzionalità renale e il livello sierico di potassio.

La dose di mantenimento abituale è di 20 mg una volta al giorno. La dose massima di mantenimento è di 40 mg al giorno.

Scompenso cardiaco/disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro. Per il trattamento dello scompenso cardiaco clinicamente evidente, il medicinale deve essere somministrato in associazione con diuretici e, se necessario, con glicosidi digitalici o beta-bloccanti. La dose iniziale del medicinale nei pazienti con scompenso cardiaco clinicamente evidente o con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro è di 2,5 mg; la somministrazione deve avvenire sotto rigoroso controllo medico al fine di valutare l'effetto iniziale del medicinale sulla pressione arteriosa. In assenza di effetti collaterali o dopo un'adeguata correzione di un'ipotensione sintomatica insorta all'inizio del trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente fino alla dose di mantenimento abituale di 20 mg al giorno, da assumere in un'unica somministrazione o suddivisa in due dosi, a seconda della migliore tollerabilità da parte del paziente. L'adeguamento del dosaggio dovrebbe avvenire nell'arco di 2-4 settimane. Questo regime terapeutico si è dimostrato efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco clinicamente evidente. La dose massima è di 40 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni.

Titolazione proposta della dose del medicinale per i pazienti con scompenso cardiaco/disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro:

*Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o in quelli che assumono diuretici.

Un accurato monitoraggio della pressione arteriosa e della funzionalità renale deve essere effettuato sia prima che dopo l'inizio della terapia con il medicinale, poiché sono stati riportati casi di ipotensione arteriosa e (più raramente) ulteriore insufficienza renale. Nei pazienti che assumono diuretici, se possibile, la dose deve essere ridotta prima di iniziare il trattamento con il medicinale. Lo sviluppo di ipotensione arteriosa dopo la dose iniziale del medicinale non implica che l'ipotensione persista durante il trattamento a lungo termine e non indica la necessità di interrompere l'assunzione del medicinale. È inoltre necessario monitorare la concentrazione di potassio nel siero e la funzionalità renale.

Dosaggio nell'insufficienza renale. In generale, deve essere aumentato l'intervallo tra le somministrazioni di enalapril o ridosato il medicinale.

**L'enalapril viene eliminato mediante emodialisi. La correzione della dose nei giorni in cui non viene effettuata emodialisi deve essere effettuata in base ai livelli di pressione arteriosa.

Pazienti di età avanzata. La dose deve essere aggiustata in base alla funzionalità renale.

Bambini con ipertensione arteriosa di età superiore ai 6 anni. L'esperienza clinica sull'uso del medicinale nei bambini con ipertensione arteriosa è limitata. Nei bambini in grado di deglutire compresse, la dose deve essere prescritta individualmente, in base alle condizioni del paziente, alla risposta della pressione arteriosa al trattamento e al peso corporeo. La dose raccomandata iniziale è di 2,5 mg per i pazienti con peso corporeo compreso tra 20 e 50 kg e di 5 mg per i pazienti con peso corporeo ≥ 50 kg. Il medicinale deve essere assunto una volta al giorno. La dose deve essere aggiustata in base alle esigenze, fino a un massimo di 20 mg al giorno per i pazienti con peso corporeo compreso tra 20 e 50 kg e di 40 mg per i pazienti con peso corporeo ≥ 50 kg.

Il medicinale non è raccomandato per neonati e bambini con velocità di filtrazione glomerulare < 30 ml/min/1,73 m² a causa della mancanza di dati.

Bambini. |stabilito|, quindi, può essere utilizzato nei bambini di età superiore ai 6 anni.

Il medicinale non è raccomandato per neonati e bambini con velocità di filtrazione glomerulare < 30 ml/min/1,73 m² a causa della mancanza di dati.

Sovradosaggio. I dati disponibili sul sovradosaggio del medicinale sono limitati. I principali segni di sovradosaggio, in base ai dati disponibili, sono ipotensione arteriosa marcata, che inizia circa 6 ore dopo l'assunzione del medicinale e corrisponde al blocco del sistema renina-angiotensina, e stordimento. I sintomi associati al sovradosaggio di inibitori dell'ACE possono includere shock circolatorio, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale, iperventilazione polmonare, tachicardia, accelerazione del battito cardiaco, bradicardia, capogiri, ansia e tosse. Sono stati riportati livelli plasmatici di enalaprilato superiori rispettivamente di 100 e 200 volte ai livelli massimi ottenuti con dosi terapeutiche, dopo l'assunzione di 300 mg e 440 mg di enalapril.

Per il trattamento del sovradosaggio si raccomandano infusioni endovenose di soluzione isotonica. In caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione supina. Si può prendere in considerazione la necessità di infusioni di angiotensina II e/o somministrazione endovenosa di catecolammine. Se il medicinale è stato assunto di recente, si raccomandano misure per l'eliminazione del maleato di enalapril (ad esempio, provocazione del vomito, lavanda gastrica, assunzione di assorbenti e solfato di sodio). L'enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi. In caso di bradicardia resistente alla terapia, è indicato il trattamento con stimolatore cardiaco. È necessario monitorare costantemente i parametri vitali, le concentrazioni degli elettroliti e il livello di creatinina nel siero.

Effetti indesiderati.

Nel corso dell'utilizzo del medicinale, gli effetti indesiderati si sono verificati nella maggior parte dei casi in modo lieve, di carattere temporaneo e non hanno richiesto l'interruzione della terapia.

Disturbi del sistema emopoietico: anemia (inclusa aplastica ed emolitica), neutropenia, riduzione dell'emoglobina, riduzione dell'emocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfadenopatia, malattie autoimmuni.

Disturbi del sistema endocrino: sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico.

Disturbi metabolici: ipoglicemia.

Disturbi del sistema nervoso e psichiatrici: depressione, cefalea, confusione mentale, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesie, vertigini, disturbi del sonno, sogni anomali.

Disturbi dell'organo visivo: offuscamento della vista.

Disturbi del sistema cardiovascolare: capogiri, ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, dolore toracico, aritmie, angina pectoris, tachicardia, palpitazioni, infarto del miocardio o ictus, possibilmente dovuti a un eccessivo abbassamento della pressione in pazienti ad alto rischio, fenomeno di Raynaud.

Disturbi del sistema respiratorio: tosse, dispnea, rinorrea, dolore alla gola e raucedine, broncospasmo/asma, infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/pneumonia eosinofila.

Disturbi del sistema gastrointestinale: nausea, diarrea, dolore addominale, alterazione del gusto, ostruzione intestinale, pancreatite, vomito, dispepsia, stitichezza, anoressia, irritazione gastrica, secchezza delle fauci, ulcere peptiche, stomatite/ulcere aftose, glossite, edema angioneurotico intestinale.

Disturbi del sistema epatobiliare: insufficienza epatica, epatite (epatocellulare o colestatica), epatite, inclusa forma necrotica, colestasi (inclusa itterizia).

Disturbi della cute e dei tessuti sottocutanei: eruzioni cutanee, ipersensibilità/edema angioneurotico del viso, degli arti, delle labbra, della lingua, della fessura glottidea e/o della laringe, sudorazione eccessiva, prurito, orticaria, alopecia, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, sindrome di Lyell, pemfigo, eritrodermia.

È stato riportato lo sviluppo di un complesso sintomatologico complesso che includeva alcuni o tutti i seguenti sintomi: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, test positivo per anticorpi antinucleari, aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), eosinofilia e leucocitosi. Come effetti indesiderati possono inoltre manifestarsi eruzioni cutanee, fotosensibilizzazione e altre reazioni cutanee.

Disturbi del sistema urinario: alterazione della funzionalità renale, insufficienza renale, proteinuria, oliguria.

Disturbi del sistema riproduttivo: impotenza, ginecomastia.

Disturbi generali: astenia, facile affaticabilità, crampi muscolari, vampate di calore, acufene, sensazione di malessere, febbre.

Alterazioni degli esami di laboratorio: iperkaliemia, aumento della creatinina nel siero, aumento dell'azotemia, iponatriemia, aumento degli enzimi epatici, aumento della bilirubina nel siero.

Scadenza. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. Compresse da 5 mg n. 20 (10×2), n. 30 (10×3) in blister nella confezione; compresse da 10 mg o 20 mg n. 20 (10×2), n. 20 (20×1) in blister nella confezione.

Categoria di rilascio. Sotto prescrizione medica.

Produttore. SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV'IA».

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP».

Indirizzo del produttore e sede operativa. Ucraina, 61013, Oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV'IA»)

Ucraina, 08301, Oblast' di Kiev, città di Boryspil', via Shevchenka, 100.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP»)