Enalapryl-Astrafarm

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku ENALAPRYL-ASTRAPHARM (ENALAPRIL-ASTRAPHARM)

Sk³ad:

substancja czynna: enalapril;

1 tabletka zawiera enalaprilu maleinianu 10 mg, 20 mg;

substancje pomocnicze:

dla tabletek 10 mg: laktoza, monohydrat; skrobi ziemniaczana; powidon; stearynian magnezu; barwnik „Azorubina” (karmin) (E 122);

dla tabletek 20 mg: laktoza, monohydrat; skrobi ziemniaczana; powidon; stearynian magnezu.

Postaæ leku. Tabletki.

G³ówne w³aœciwoœci fizykochemiczne:

tabletki 10 mg: tabletki w kolorze różowym z drobinkami intensywniejszego zabarwienia, o kszta³cie płasko-cylindrycznym ze zbebenionymi krawędziami i ryflem;

tabletki 20 mg: tabletki białe o kszta³cie płasko-cylindrycznym ze zbebenionymi krawędziami i ryflem.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertuj¹cego angiotensynê, jednoskładnikowe.

Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalapryl-Astrafarm (enalaprylu maleat) – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny.

Mechanizm działania

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) – peptydylo-dipeptydaza, która katalizuje przemianę angiotensyny I w substancję presorową – angiotensynę II.

Po wchłonięciu enalapryl ulega hydrolizie do enalaprylatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje wzrost aktywności reniny w osoczu (na skutek hamowania negatywnego sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie wydzielania aldosteronu.

ACE jest identyczny z kininazą II. W związku z tym Enalapryl-Astrafarm może również blokować rozszczepienie bradykininy – silnego peptydu o działaniu hipotensyjnym. Jednak znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego leku pozostaje niejasne.

Mechanizm, dzięki któremu enalapryl obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Lek może wykazywać działanie przeciw nadciśnieniowe nawet u pacjentów z nadciśnieniem o niskim stężeniu reniny.

Stosowanie leku Enalapryl-Astrafarm w nadciśnieniu tętniczym sprzyja obniżeniu ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Posturalna hipotensja objawowa występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie leku Enalapryl-Astrafarm nie wiązało się z szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE osiąga się zazwyczaj 2–4 godziny po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki enalaprylu. Początek działania przeciw nadciśnieniowego obserwuje się zazwyczaj po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest 4–6 godzin po podaniu leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy zastosowaniu w zalecanych dawkach działanie przeciw nadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymywało się co najmniej przez 24 godziny.

W badaniach u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym obniżenie ciśnienia tętniczego wiązało się zazwyczaj ze zmniejszeniem obwodowego oporu naczyń tętniczych, zwiększeniem wyrzutu serca oraz nieznacznym przyspieszeniem rytmu serca lub bez takiego. Po podaniu enalaprylu zazwyczaj wzrasta przepływ krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej zazwyczaj nie ulega zmianie. Nie stwierdzono objawów zatrzymania sodu ani wody. Jednak u pacjentów z niskimi wyjściowymi wartościami filtracji kłębuszkowej te wartości zazwyczaj wzrastały.

W trakcie badań klinicznych u pacjentów z chorobą nerek, w tym z cukrzycą, po zastosowaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG oraz całkowitego białka z moczem.

W przypadku jednoczesnego stosowania z diuretykami tiazydowymi działanie hipotensyjne leku Enalapryl-Astrafarm jest co najmniej addytywne. Lek może zmniejszyć lub zapobiegać rozwojowi tiazydowo-indukowanej hipokaliemii.

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy przyjmują glikozydy nasercowe i diuretyki, przyjmowanie doustne lub wstrzykiwane leku Enalapryl-Astrafarm wiązało się ze zmniejszeniem obwodowego oporu i ciśnienia krwi. Wyrzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się również ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja wysiłku fizycznego i zmniejszała się ciężkość niewydolności serca oceniana według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Efekty te utrzymywały się w trakcie długotrwałego leczenia.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapryl spowalniał postęp rozszerzenia się mięśnia sercowego i niewydolności serca, co potwierdzały obniżone końcowe objętości rozkurczowe i skurczowe lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

Farmakologia kliniczna u dzieci

Doświadczenie z zastosowaniem enalaprylu u dzieci w wieku od 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. W badaniach z udziałem dzieci w wieku od 6 do 16 lat z nadciśnieniem tętniczym, masą ciała ≥ 20 kg i szybkością filtracji kłębuszkowej (eGFR) > 30 ml/min/1,73 m², pacjenci o masie ciała < 50 kg otrzymywali 0,625, 2,5 lub 20 mg enalaprylu dziennie, a pacjenci o masie ciała ≥ 50 kg otrzymywali 1,25, 5 lub 40 mg enalaprylu dziennie. Jednorazowe dziennie podawanie enalaprylu prowadziło do obniżenia najniższego poziomu ciśnienia tętniczego zależnego od dawki.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po doustnym przyjęciu enalapryl szybko wchłania się, maksymalne stężenie enalaprylu w osoczu (Cmax) osiągane jest w ciągu 1 godziny po podaniu doustnym. Stopień wchłaniania enalaprylu po podaniu doustnym wynosi około 60%. Obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym nie wpływa na wchłanianie doustnego enalaprylu. Po wchłonięciu przyjmowany doustnie enalapryl szybko i intensywnie ulega hydrolizie do enalaprylatu – silnego inhibitora ACE. Cmax enalaprylatu obserwuje się około 4 godziny po doustnym podaniu dawki enalaprylu.

Efektywny okres półtrwania enalaprylatu po wielokrotnym doustnym podawaniu wynosi 11 godzin.

Rozkład

W całym zakresie stężeń terapeutycznych nie więcej niż 60% enalaprylatu wiąże się z białkami osocza krwi.

Biotransformacja

Oprócz przemiany na enalaprylat nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprylu.

Wydalanie

Enalaprylat wydzielany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat (stanowiący około 40% dawki) oraz niezmieniony enalapryl (około 20%).

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) pole pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) enalaprylatu w stanie stacjonarnym było około 2 razy większe niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg raz dziennie. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min) AUC zwiększało się około 8-krotnie. W takich przypadkach niewydolności nerek efektywny okres półtrwania enalaprylatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się wydłuża (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Dane kliniczne.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyraźnej niewydolności serca.
• Zapobieganie rozwojowi wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35 %).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na enalapryl, którykolwiek substancji pomocniczej lub którykolwiek inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę (ECA).

Wywiad z przeszłości o obrzęku naczynioruchowym związany z zastosowaniem inhibitorów ECA.

Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.

Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Nie należy stosować Enalapryl-Astrafarm z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Enalapryl nie powinien być stosowany w połączeniu z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem). Nie należy stosować enalaprylu w ciągu 36 godzin po przejściu z/na leczenie sakubitrylem/valsartanem, lekiem zawierającym inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Terapia przeciw nadciśnieniowa

Równoczesne stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu. Równoczesne przyjmowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zwiększające stężenie potasu lub suplementy potasu

Inhibitory ECA nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zwiększających stężenie potasu (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), suplementów diety, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnieść stężenie potasu w osoczu (np. leki zawierające trimetoprim), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu.

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenie i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Działania hipotensyjne można ograniczyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub zastosowanie niskiej dawki enalaprylu na początku terapii.

Leki przeciwdiabetyczne

Donoszono, że równoczesne stosowanie inhibitorów ECA i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych środków hipoglikemicznych) może prowadzić do obniżenia poziomu glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania i u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Działania niepożądane”).

Lit

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ECA i litu donoszono o odwracalnym wzroście stężenia litu w osoczu i toksyczności. Równoczesne stosowanie inhibitorów ECA i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w osoczu i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Trójpierścieniowe leki przeciwdziałające depresji/neuroleptyki/narkotyki/sedatywy

Równoczesne przyjmowanie niektórych środków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków z inhibitorami ECA może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki przeciwzapalne niesterydowe (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2, mogą obniżać działanie diuretyków i innych leków przeciw nadciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ECA może być osłabione przez NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ECA powoduje addytywny efekt podnoszenia stężenia potasu w osoczu i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zazwyczaj te zjawiska są odwracalne.

Rzadko możliwa jest ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u osób starszych lub u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym u tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku jednoczesnej terapii i okresowo podczas takiego leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ECA do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach donoszono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych podwójna blokada układu RAAS wiązała się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z jedynym lekiem działającym na układ RAAS.

Nie należy stosować Enalapryl-Astrafarm z aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Przygotowania złota

Rzadko donoszono o reakcjach nitrytoidnych (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi przygotowaniami złota (sodowy aurotiomalan) i jednocześnie inhibitorami ECA, w tym enalaprylem.

Inhibitory mTOR

Równoczesne stosowanie z inhibitorami mTOR (np. temsirolimus, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Inhibitory neprylizyny

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Sympatymimetyki

Sympatymimetyki mogą zmniejszać działanie przeciw nadciśnieniowe inhibitorów ECA.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ECA.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolytyczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować równocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolytycznymi i β-blokerami.

Jednoczesna terapia inhibitorem ECA i antagonistą receptora angiotensyny

Donoszono, że u pacjentów z potwierdzoną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych jednoczesna terapia inhibitorem ECA i antagonistą receptora angiotensyny wiązała się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z terapią jedynym lekiem działającym na układ RAAS. Podwójna blokada (np. połączenie inhibitora ECA z antagonistą receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków i towarzyszyć jej dokładne monitorowanie funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Szczególne środki ostrożności stosowania.

Hipotensja objawowa

Hipotensja objawowa rzadko występowała u pacjentów z niepowiknaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych Enalaprylem-Astrafarm hipotensja objawowa pojawiała się częściej w przypadku hipowolemii, np. spowodowanej terapią diuretyczną, ograniczeniem spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”, „Działania niepożądane”). Hipotensję objawową obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Hipotensja objawowa występowała częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, którzy otrzymywali wyższe dawki diuretyków pętlowych, mieli hiponatremię lub zaburzenia funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane podczas zmiany dawki Enalaprylu-Astrafarm i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podany powinien zostać roztwór fizjologiczny dożylnie. Przejściowa hipotensja tętnicza podczas przyjmowania leku Enalapryl-Astrafarm nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania, które można kontynuować bez powikłań po przywróceniu objętości cieczy.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem lek może dodatkowo zmniejszyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy zmniejszyć dawkę i/lub przerwać stosowanie diuretyku i/lub leku Enalapryl-Astrafarm.

Zawał aortalny lub zastawkowy mitralnego / kardiomiopatia przerostowa

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obturacją odpływu z lewej komory i obturacją drogi odpływu; należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie znaczącej obturacji.

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dobrać zgodnie z klirensem kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) oraz odpowiedzią na leczenie. Dla tych pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularne monitorowanie stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

Zaburzenia funkcji nerek zgłaszano w związku z przyjmowaniem enalaprylu, głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobami nerek, w tym z zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie zwykle sprawiają, że niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem ma charakter odwracalny.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykami powodował zwykle nieznaczne i przejściowe podwyższenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo obecności zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności stosowania”: Nadciśnienie nerek).

Nadciśnienie nerek

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu leku Enalapryl-Astrafarm u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestotycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do natychmiastowego martwicy wątroby i (czasem) do śmiertelnych skutków. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotne podwyższenie enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ułatwiających, neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozą naczyń, którzy otrzymują terapię immunosupresyjną, leczeni allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. U takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjenci powinni informować o każdym objawie infekcji.

Wzmożona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym Enalaprylu-Astrafarm, opisano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani, pojawiające się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie leku i zapewnić ciągłe monitorowanie pacjenta, aby upewnić się o pełnym ustąpieniu objawów. Dopiero po tym można przerwać obserwację. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano śmiertelne skutki z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w obszarze języka, szczeliny głosowej lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami na drogach oddechowych w wywiadzie, może dojść do obturacji dróg oddechowych. Gdy obrzęk obejmuje język, gardło lub krtanię, co może spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepływ powietrza.

U pacjentów rasy czarnej, którzy stosowali inhibitory ACE, częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie jest związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (takimi jak temsirolimus, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas przeprowadzania hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydlatych

Rzadko u pacjentów, którzy otrzymywali inhibitory ACE podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów skrzydlatych, rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu pacjenta. Podobnych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferety lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów, którzy przyjmowali inhibitory ACE podczas aferety lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem, wystąpiły reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitorów ACE przed każdą aferetyką.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie stosujących inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważenie stosowania błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić dokładne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach wspólnej terapii (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma charakter nieproduktywny i trwały, ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych/anesztezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas anestezji z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wówczas rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości cieczy.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, w wieku powyżej 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca, kwasością metaboliczną oraz przy jednoczesnym przyjmowaniu diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), przy stosowaniu suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas, a także u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie potasu we krwi (takie jak heparyna, leki zawierające trimetoprym).

W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas przez pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne, arytmie. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych leków jest uznawane za konieczne, należy je stosować z ostrożnością, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Terapia wspomagająca z inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Łączenie inhibitora ACE z antagonistą receptorów angiotensyny II należy ograniczyć do indywidualnie określonych przypadków, towarzyszących ścisłemu monitorowaniu funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Laktoza

Enalapryl-Astrafarm zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Enalapryl-Astrafarm zawiera mniej niż 200 mg laktozy w tablecie.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i, jeśli konieczne, zastąpić innym lekiem dopuszczonym do stosowania w ciąży.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży są nieprzekonujące, jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. O ile kontynuacja przyjmowania leku nie jest uznawana za niezbędną, pacjentki planujące zajście w ciążę powinny zostać przesunięte na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową z ustalonym profilem bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie inhibitorów ACE i, jeśli konieczne, rozpocząć alternatywne leczenie.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

Noworodki matek, które przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie monitorować pod kątem wykrycia hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności stosowania”).

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane wskazują na bardzo niskie stężenia enalaprylu w mleku matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Chociaż takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, nie zaleca się stosowania leku Enalapryl-Astrafarm w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i niemowląt w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku Enalapryl-Astrafarm w okresie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie prowadzona obserwacja pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki

Spożycie posiłku nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl-Astrafarm. Ponieważ tablet nie dzieli się, w przypadku przepisania leku w dawce mniejszej niż 5 mg należy stosować leki enalaprylu umożliwiające takie dawkowanie.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania”) oraz odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Przetętnicza nadciśnienie tętnicze

Dawka leku wynosi od początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Enalapryl-Astrafarm przyjmuje się raz dziennie. W przypadku łagodnego nadciśnienia tętniczego zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z silnie aktywowanym układem renyna-angiotensyna-aldosteron (RAAS) (np. z nadciśnieniem naczyniowonerczym, zaburzeniami gospodarki soli i/lub wody, niedokrwistością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.

Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm. Należy sprawdzić funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca to 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu klinicznie wyrażonej niewydolności serca lek Enalapryl-Astrafarm należy stosować w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, z glikozydami nasierdziowymi lub beta-blokerami. Dawka początkowa leku u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg; stosowanie leku należy prowadzić pod ścisłym nadzorem medycznym w celu określenia pierwotnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiednim skorygowaniu objawowej hipotensji, która wystąpiła na początku leczenia niewydolności serca lekiem Enalapryl-Astrafarm, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub podzieloną na dwie dawki, w zależności od tego, co pacjent lepiej toleruje. Dawkowanie zaleca się dostosowywać przez 2–4 tygodnie. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę w dwóch dawkach.

Tabela 1

Zalecana tycja dawki leku Enalapryl-Astrafarm u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

* U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub u osób przyjmujących diuretyki lek należy stosować z ostrożnością (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”), ponieważ donoszono o przypadkach hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego pogorszenia funkcji nerek. U pacjentów przyjmujących diuretyki, jeśli to możliwe, należy zmniejszyć dawkę diuretyku przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm. Wystąpienie hipotensji tętniczej po początkowej dawce Enalaprylu-Astrafarm nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerywania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz funkcję nerek.

Tabela 2

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy przedłużać odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkowanie leku.

*Zob. sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować w zależności od czynności nerek (zob. sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Doświadczenie w stosowaniu enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (zob. sekcje „Farmakodynamika”, „Farmakokinetyka”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalapryl-Astrafarm przyjmuje się raz dziennie. Dawkę należy dostosować w zależności od potrzeb do maksymalnie 20 mg na dobę u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz do 40 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (zob. sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”, „Dzieci”).

Enalapryl-Astrafarm nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Dzieci.

Stosuje się u dzieci w wieku od 6 lat.

Enalapryl-Astrafarm nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilona hipotensja tętnicza, która pojawia się około 6 godzin po zażyciu leku i wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stężenia enalaprylatu w osoczu krwi, które były ponad 100 i 200 razy wyższe niż maksymalne stężenia osiągane po podaniu dawek terapeutycznych, odnotowano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewanie roztworu izotonicznego dożylnie. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć potrzebę podania angiotensyny II i/lub dożylne podanie katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (takie jak wywołanie sztucznego wymiotu, przemywanie żołądka, podanie środków pochłaniających oraz siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z obiegu ogólnoustrojowego podczas hemodializy (zob. sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”: pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne parametry życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi.

Efekty uboczne.

Podczas stosowania leku Enalapryl-Astrafarm w większości przypadków działania niepożądane były niewielkie, miały charakter przejściowy i nie wymagały odstawienia terapii.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, supresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego: zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Ze strony układu nerwowego i psychicznego: zawroty głowy, depresja, ból głowy, dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia snu, nietypowe sny.

Ze strony narządów wzroku: zamazanie widzenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja tętnicza (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, стенокардия, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar, możliwe w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem, zjawisko Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rhinorrhea, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, infiltraty płucne, katar, alergicznego zapalenie pęcherzyków/ eozynofilowe zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana smaku, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody trawienne, stomatyt/owrzodzenia aftowe, glosyt, angioobrzęk jelit.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: niewydolność wątrody; zapalenie wątroby hepatocelularne lub cholestotyczne; zapalenie wątroby, w tym z martwicą; cholestaza (w tym żółtaczka).

Ze strony skóry: wysypka, nadwrażliwość/angioobrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, fałdów głosowych i/lub krtani, nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie, wielopostaciowe rumień, zespół Stevensa-Johnsona, odłamaniowy zapalenie skóry, toksyczny epidermalny nekroliz, pęcherzyca, erytrodermia.

Zgłaszano rozwój złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, bóle mięśni/miozyt, bóle stawów/artropatia, pozytywny test na przeciwciała antyjądrowe, podwyższenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako działania niepożądane mogą również wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło i inne reakcje skórne.

Ze strony układu moczowego: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz, oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: impotencja, ginekomastia.

Zaburzenia ogólne: osłabienie, zwiększona zmęczalność, skurcze mięśni, napady gorąca, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Badania laboratoryjne: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy, podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia, podwyższenie enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25°C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 2, 6, 9 lub po 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „ASTRAFARM”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 08132, obwód kijowski, rejon kijewsko-siewierski, miasto Wiśniowe, ul. Kijewska 6.

INSTRUKCJA

dotycząca stosowania leku

ENALAPRYL-ASTRAFARM

(ENALAPRIL-ASTRAPHARM)

Skład:

substancja czynna: enalapril;

1 tabletka zawiera enalaprilu maleinianu 10 mg lub 20 mg;

substancje pomocnicze:

dla tabletek 10 mg: laktoza monohydrat; skrobia ziemniaczana; powidon; stearyna magnezu; barwnik „Azorubina” (karminazyna) (E 122);

dla tabletek 20 mg: laktoza monohydrat; skrobia ziemniaczana; powidon; stearyna magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne:

tabletki 10 mg: tabletki różowego koloru z drobnymi plamkami intensywniejszego zabarwienia, kształtu płasko-walcowego z zaokrąglonymi krawędziami i bruzdą;

tabletki 20 mg: tabletki białego koloru, kształtu płasko-walcowego z zaokrąglonymi krawędziami i bruzdą.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), jednoskładnikowe.

Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalapryl-Astrafarm (enalaprilu maleinian) – sól kwasu maleinowego enalaprilu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny.

Mechanizm działania

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) – peptydyłowa dipeptydaza, która katalizuje przekształcanie angiotensyny I w substancję presorową angiotensynę II.

Po wchłonnięciu enalapril ulega hydrolizie do enalaprilatu, który hamuje ACE.

Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje wzrost aktywności reniny w osoczu (z powodu hamowania negatywnego sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie sekrecji aldosteronu.

ACE jest tożsame z kininazą II. W związku z tym Enalapryl-Astrafarm może również blokować rozkład bradykiny, silnego peptydu obniżającego ciśnienie tętnicze. Jednakże znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego leku pozostaje niejasne.

Mechanizm, dzięki któremu enalapril obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Lek może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z hipertensją o niskim stężeniu reniny.

Stosowanie leku Enalapryl-Astrafarm w przypadku nadciśnienia tętniczego powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększania częstości akcji serca.

Objawowa hipotensja ortostatyczna występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie leku Enalapryl-Astrafarm nie wiązało się z szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE osiąga się zazwyczaj 2–4 godziny po przyjęciu jednorazowej dawki enalaprilu. Początek działania przeciwciśnieniowego obserwuje się zwykle po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się po 4–6 godzinach od przyjęcia leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy stosowaniu w dawkach zalecanych działanie przeciwciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny.

W badaniach u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym obniżenie ciśnienia tętniczego wiązało się zazwyczaj z obniżeniem obwodowego oporu naczyń tętniczych przy wzroście rzutu serca i nieznacznym przyspieszeniu lub bez zmian częstości akcji serca. Po zastosowaniu enalaprilu zazwyczaj wzrasta przepływ krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej zazwyczaj nie zmienia się. Nie wykazano objawów zatrzymania sodu ani wody. Jednak u pacjentów z niskim początkowym poziomem filtracji kłębuszkowej te poziomy zazwyczaj wzrastały.

W trakcie badań klinicznych u pacjentów z chorobą nerek, w tym chorych na cukrzycę, po zastosowaniu enalaprilu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG z moczem i ogólnego białka w moczu.

W połączeniu z diuretykami tiazydowymi działanie przeciwciśnieniowe leku Enalapryl-Astrafarm jest co najmniej addytywne. Lek może zmniejszyć lub zapobiec rozwojowi hipokaliemii indukowanej przez tiazydy.

U pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących glikozydy serca i diuretyki, podawanie doustne lub dożylne leku Enalapryl-Astrafarm wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Rzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżało się również ciśnienie na końcu cyklu w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja wysiłku fizycznego i zmniejszała się ciężkość niewydolności serca oceniana według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Te efekty utrzymywały się przez długotrwałe leczenie.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapril spowalniał postęp rozszerzenia/przyrostu mięśnia sercowego i niewydolności serca, co potwierdzały zmniejszone końcowe objętości rozkurczowe i skurczowe lewej komory oraz poprawiona frakcja wyrzutowa.

Farmakologia kliniczna u dzieci

Doświadczenie z zastosowaniem enalaprilu u dzieci w wieku od 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. W badaniach z udziałem dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 do 16 lat z masą ciała ≥ 20 kg i szybkością filtracji kłębuszkowej (eGFR) > 30 ml/min/1,73 m², pacjenci o masie ciała < 50 kg otrzymywali 0,625, 2,5 lub 20 mg enalaprilu dziennie, a pacjenci o masie ciała ≥ 50 kg otrzymywali 1,25, 5 lub 40 mg enalaprilu dziennie. Podawanie enalaprilu raz dziennie prowadziło do obniżenia dolnej wartości ciśnienia tętniczego zależnej od dawki.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym enalapril jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie enalaprilu w surowicy krwi (Cmax) osiągane jest w ciągu 1 godziny po przyjęciu doustnie. Stopień wchłaniania enalaprilu po przyjęciu tabletek doustnie wynosi około 60%. Obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym nie wpływa na wchłanianie enalaprilu doustnie. Po wchłonięciu przyjmowany doustnie enalapril jest szybko i intensywnie hydrolizowany do enalaprilatu, silnego inhibitora ACE. Cmax enalaprilatu obserwuje się około 4 godziny po przyjęciu dawki enalaprilu doustnie.

Efektywny okres półtrwania enalaprilatu po wielokrotnym podaniu doustnym wynosi 11 godzin.

Rozkład

W całym zakresie stężeń terapeutycznych nie więcej niż 60% enalaprilatu wiąże się z białkami surowicy krwi.

Biotransformacja

Z wyjątkiem przekształcenia do enalaprilatu nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprilu.

Wydalanie

Enalaprilat wydzielany jest głównie z moczem. Głównymi składnikami w moczu są enalaprilat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapril (około 20%).

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapril i enalaprilat. U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) pole pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) enalaprilatu w stanie stacjonarnym było około 2 razy większe niż u pacjentów z normalną funkcją nerek po podaniu 5 mg raz dziennie. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min) AUC zwiększało się około 8-krotnie. W tych przypadkach zaburzeń funkcji nerek efektywny okres półtrwania enalaprilatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się wydłuża (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Enalaprilat można usuwać z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprilatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie klinicznie wyrażonej niewydolności serca.
• Zapobieganie klinicznie wyrażonej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na enalapril, którykolwiek ze składników pomocniczych lub inny inhibitor ACE.

Wywiad o obrzęku naczynioruchowym związanym z zastosowaniem inhibitorów ACE.

Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.

Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Nie należy stosować Enalapryl-Astrafarm z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Enalaprilu nie należy stosować w połączeniu z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem). Nie należy stosować enalaprilu w ciągu 36 godzin po przejściu z/na lek zawierający sakubitryl/valsartan, zawierający inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leczenie przeciwciśnieniowe

Równoczesne stosowanie leków przeciwciśnieniowych może nasilić działanie przeciwciśnieniowe enalaprilu. Równoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki oszczędzające potas lub suplementy potasu

Inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), suplementów diety, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnieść stężenie potasu w surowicy krwi (np. leki zawierające trimetoprym), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu w surowicy krwi.

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Poprzednie leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Działania przeciwciśnieniowe można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub zastosowanie niskiej dawki enalaprilu na początku terapii.

Leki przeciwdiabetyczne

Zgłaszano, że równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może powodować obniżenie stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach równoczesnego stosowania i u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania”, „Działania niepożądane”).

Lit

Zgłaszano odwracalne podwyższenie stężenia litu w surowicy krwi i toksyczność przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i litu. Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprilu z litem, ale jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe/lekarki przeciwpsychotyczne/anestetyki/środki nasenne

Równoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. Dlatego działanie przeciwciśnieniowe antagonistów receptorów angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptorów angiotensyny II lub inhibitorów ACE wywołuje działanie addytywne na podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zazwyczaj te zjawiska są odwracalne.

Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u starszych pacjentów lub pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku wspomaganej terapii i okresowo podczas takiego leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do pojedynczych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomów elektrolitów. W kilku badaniach zgłaszano, że u pacjentów z potwierdzonymi zmianami miażdżycowymi naczyń, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych podwójna blokada układu RAAS wiązała się z wyższą częstością występowania hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z jednym lekiem działającym na układ RAAS.

Nie należy stosować Enalapryl-Astrafarm z aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania stosowania”).

Leki złota

Rzadko zgłaszano reakcję nitrytoidową (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzyknięciami leków złota (sodowy aurotiomalatan) i jednocześnie inhibitorem ACE, w tym enalaprylem.

Inhibitory mTOR

Równoczesne stosowanie z inhibitorami mTOR (np. temsyrolimus, sirolimus, ewerolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Inhibitory neprylizyny

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Szczególne wskazania stosowania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Sympatymimetyki

Sympatymimetyki mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolytyczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolytycznymi i β-blokerami.

Równoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Zgłaszano, że u pacjentów z potwierdzoną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych równoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny wiązała się z wyższą częstością występowania hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z terapią jednym lekiem działającym na układ RAAS. Podwójna blokada (np. połączenie inhibitora ACE z antagonistą receptorów angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków i towarzyszyć jej dokładne monitorowanie funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Szczególne wskazania stosowania.

Objawowa hipotensja

Objawowa hipotensja rzadko występowała u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych Enalapryl-Astrafarm objawowa hipotensja występowała częściej przy hipowolemii, np. w wyniku terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”, „Działania niepożądane”). Objawową hipotensję obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Objawowa hipotensja występowała częściej u pacjentów z cięższymi formami niewydolności serca, którym podawano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie pod nadzorem lekarza. Nadzór powinien być szczególnie dokładny przy zmianie dawki Enalapryl-Astrafarm i/lub diuretyku. Podobnie należy nadzorować pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję leżącą i, jeśli konieczne, podać w kroplówce roztwór fizjologiczny. Przejściowa hipotensja tętnicza po przyjęciu leku Enalapryl-Astrafarm nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania, które można kontynuować bez komplikacji po przywróceniu objętości cieczy.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem lek może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi podstawy do odstawienia leczenia. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy zmniejszyć dawkę i/lub odstawić diuretyk i/lub lek Enalapryl-Astrafarm.

Stenoza aorty lub mitralna/hipertroficzna kardiomiopatia

Podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z przeszkodą w drodze odpływu z lewej komory; należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i znaczących hemodynamicznie przeszkód.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprilu należy dobrać zgodnie z kliresem kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) i dalej – zgodnie z odpowiedzią na leczenie. Dla takich pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularne monitorowanie stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

Zgłaszano zaburzenia funkcji nerek związane z przyjmowaniem enalaprilu, które obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu niewydolność nerek związaną z terapią enalaprylem można zazwyczaj odwrócić.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto choroby nerek, enalapril w połączeniu z diuretykami powodował zazwyczaj niewielkie i szybko ustępujące podwyższenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo istniejącego zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”: Nadciśnienie naczyniorenne nerek).

Nadciśnienie naczyniorenne nerek

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerek lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy krwi. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Nie ma doświadczenia z zastosowaniem leku Enalapryl-Astrafarm u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestotycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do nagłego martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnych skutków. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotne podwyższenie enzymów wątrobowych, powinni odstawić inhibitor ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z normalną funkcją nerek i bez innych czynników komplikujących neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozą naczyń, którzy poddawani są terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników komplikujących, szczególnie jeśli istnieje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Przy przepisywaniu enalaprilu takim pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Przy stosowaniu inhibitorów ACE, w tym Enalapryl-Astrafarm, opisano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, fałdów głosowych i/lub krtani, występującego w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić stały nadzór nad pacjentem, aby upewnić się o pełnym ustąpięciu objawów. Dopiero po tym nadzór można zakończyć. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dalszego nadzoru, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano śmiertelne skutki z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w języku, fałdach głosowych lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami na dróg oddechowych w wywiadzie, może dojść do obturacji dróg oddechowych. Gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, gardło lub krtanię, co może spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub środki zapewniające przepływ powietrza.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego z zastosowaniem inhibitorów ACE mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (np. temsyrolimus, sirolimus, ewerolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia hiposensybilizującego alergenem z jadu owadów skrzydłowych

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia hiposensybilizującego alergenem z jadu owadów skrzydłowych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu pacjentów. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo odstawiając inhibitor ACE przed rozpoczęciem leczenia hiposensybilizującego.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanem występowały reakcje anafilaktyczne zagrożone dla życia. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo odstawiając inhibitory ACE przed każdą aferzą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem membran o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważyć zastosowanie membran dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki przeciwdiabetyczne lub insulinę, rozpoczynającym terapię inhibitorem ACE, należy zalecić dokładne monitorowanie poziomu cukru we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach równoczesnego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych/anesztezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub anestezji z użyciem leków wywołujących hipotensję tętniczą, enalapril blokuje powstawanie angiotensyny II jako drugorzędnej kompensacji do uwalniania reniny. Jeśli rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, powyżej 70. roku życia, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasocząstkiem metabolicznym i równoczesnym przyjmowaniem diuretyków oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), przy stosowaniu suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas, a także u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą spowodować podwyższenie potasu we krwi (np. heparyna, leki zawierające trimetoprym). W szczególności przyjmowanie diuretyków oszczędzających potas, suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może spowodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Jeśli równoczesne stosowanie enalaprilu i któregoś z powyższych leków jest uznawane za konieczne, należy je stosować ostrożnie, regularnie monitorując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprilu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Równoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Łączenie inhibitora ACE z antagonistą receptorów angiotensyny II należy ograniczyć do indywidualnie określonych przypadków, które towarzyszy dokładne monitorowanie funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Laktoza

Enalapryl-Astrafarm zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Enalapryl-Astrafarm zawiera mniej niż 200 mg laktozy w tablecie.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę. Jeśli podczas leczenia tym lekiem potwierdzona zostanie ciąża, należy natychmiast odstawić lek i, jeśli konieczne, zastąpić go innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności wynikającego z przyjmowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży są niejednoznaczne, jednakże niewielkie zwiększenie ryzyka nie można wykluczyć. O ile kontynuacja przyjmowania leku nie jest konieczna, pacjentki planujące zajście w ciążę powinny zostać przestawione na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową z potwierdzonym profilem bezpieczeństwa w ciąży. Po wykryciu ciąży należy natychmiast odstawić inhibitory ACE i, jeśli konieczne, rozpocząć leczenie alternatywne.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze ciąży mogą powodować toksyczność płodową (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE ma miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie USG nerek i czaszki.

Noworodki matek przyjmujących inhibitory ACE należy dokładnie monitorować w celu wykrycia hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania stosowania”).

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane wskazują na bardzo niskie stężenia enalaprilu w mleku matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Choć takie stężenia uznaje się za klinicznie nieistotne, stosowanie leku Enalapryl-Astrafarm nie jest zalecane w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i niemowląt w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu ze względu na hipotetyczne ryzyko działań niepożądanych na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku Enalapryl-Astrafarm w okresie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie nadzór pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Sposób wpływania na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów samochodowych lub innych maszyn.

Przy prowadzeniu pojazdów samochodowych lub pracy z innymi maszynami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki.

Przyjmowanie pokarmu nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl-Astrafarm. Ponieważ tabletki nie dzielą się, w przypadku przepisania leku w dawce mniejszej niż 5 mg należy stosować leki enalaprilu umożliwiające takie dozowanie.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie zgodnie z stanem każdego pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”) i odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

Dawka leku wynosi od początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz poniżej). Enalapryl-Astrafarm przyjmuje się 1 raz dziennie. Przy łagodnym nadciśnieniu tętniczym zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z bardzo aktywnym układem RAAS (np. z nadciśnieniem naczyniorennym, zaburzeniem równowagi soli i/lub płynów, dekompensacją czynności serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.

Poprzednie leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy odstawić 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm. Należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu w surowicy krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg 1 raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca to 40 mg dziennie.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

Do leczenia klinicznie wyrażonej niewydolności serca Enalapryl-Astrafarm należy stosować razem z diuretykami i, jeśli konieczne, lekami z grupy glikozydów nasierdziowych lub β-blokerami. Dawka początkowa leku dla pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg, przy czym leczenie należy prowadzić pod ścisłym nadzorem medycznym w celu ustalenia pierwotnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji, która wystąpiła na początku leczenia niewydolności serca lekiem Enalapryl-Astrafarm, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub dzieli na 2 dawki w zależności od tego, co pacjent lepiej toleruje. Dobór dawki zaleca się przeprowadzić w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka to 40 mg dziennie w 2 dawkach.

Tabela 1

Zaproponowana tytracja dawki leku Enalapryl-Astrafarm dla pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

* Lek Enalapryl-Astrafarm należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub u tych, którzy stosują diuretyki (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze oraz funkcję nerek (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”), ponieważ donoszono o przypadkach hipotensji tętniczej i (rzadziej) nasilającego się niewydolności nerek. Pacjentom stosującym diuretyki, należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć dawkę diuretyku przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl-Astrafarm. Pojawienie się hipotensji tętniczej po wstępnym dawkowaniu Enalaprylu-Astrafarm nie oznacza, że hipotensja tętnicza będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerwania stosowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz funkcję nerek.

Tabela 2

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkowanie leku.

*Patrz sekcja „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie należy dostosować w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w wieku podeszłym

Dawkę należy dostosować w zależności od czynności nerek (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym od 6. roku życia

Doświadczenie w stosowaniu enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Farmakokinetyka”, „Szczególne wskazania”).

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg i 5 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalapryl-Astrafarm przyjmuje się 1 raz dziennie. Dawkowanie należy dostosować w zależności od potrzeb do maksymalnie 20 mg dziennie u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg i 40 mg dziennie u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (patrz sekcje „Szczególne wskazania” i „Dzieci”).

Enalapryl-Astrafarm nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z poziomem filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² z powodu braku danych.

Dzieci.

Stosuje się u dzieci od 6. roku życia.

Enalapryl-Astrafarm nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z poziomem filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² z powodu braku danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, według dostępnych informacji, to nasilona hipotensja tętnicza, która rozpoczyna się około 6 godzin po przyjęciu leku i wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok krążeniowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stwierdzono poziomy enalaprylatu w osoczu przekraczające 100 i 200 razy maksymalne poziomy osiągane po przyjęciu dawek terapeutycznych, po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewanie roztworu izotonicznego dożylnie. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć konieczność podania angiotensyny II i/lub dożylne podanie katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (np. sztuczne wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka, podanie środków adsorbujących i siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krwiobiegu ogólnego poprzez hemodializę (patrz sekcja „Szczególne wskazania”: pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować podstawowe parametry życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy.

Efekty uboczne.

W większości przypadków stosowania leku Enalapryl-Astrafarm efekty uboczne były nieznaczne, nosiły charakter przejściowy i nie wymagały odstawienia leczenia.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego: zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Ze strony układu nerwowego i psychicznej: zawroty głowy, depresja, ból głowy, dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia snu, nietypowe sny.

Ze strony narządu wzroku: zamazanie widzenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja tętnicza (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, стенокардия, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, możliwe wskutek nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem, zjawisko Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rzężenie, ból w gardle i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, infiltraty płucne, katar, alergicznego zapalenia oskrzelików/rozprzestrzenione zapalenie płuc z eozynofilią.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana smaku, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody peptyczne, zapalenie jamy ustnej/owrzodzenia aftowe, zapalenie języka, obrzęk naczynioruchowy jelit.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: niewydolność wątroby; zapalenie wątroby hepatocelularne lub cholestotyczne; zapalenie wątroby, w tym martwica; cholestaza (w tym żółtaczka).

Ze strony skóry: wysypka, nadwrażliwość/wzdęcia naczynioruchowe twarzy, kończyn, warg, języka, fałdów głosowych i/lub krtani, nadmierne pocenie się, swędzenie, pokrzywka, łysienie, wielopostaciowe rumienie, zespół Stevensa-Johnsona, odspajające zapalenie skóry, toksyczny nekrolizy epidermy, pęcherzyca, erytrodermia.

Zgłaszano wystąpienie złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z poniższych objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięsobóle/miozyt, bóle stawów/artretyzm, dodatni wynik testu na przeciwciała antyjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania krwinek czerwonych (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako efekty uboczne mogą również występować wysypka, fotosensybilizacja i inne reakcje ze strony skóry.

Ze strony układu moczowego: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz, oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: impotencja, ginekomastia.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, nadmierne zmęczenie, skurcze mięśni, napływy gorąca, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Wskaźniki laboratoryjne: hiperkaliemia, wzrost kreatyniny w surowicy, wzrost mocznika we krwi, hiponatremia, wzrost enzymów wątrobowych, wzrost bilirubiny w surowicy.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w opakowaniu pierwotnym w temperaturze nie przekraczającej 25°C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 2, 6, 9 lub 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „ASTRAFARM”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 08132, obwód kijowski, rejon kijewsko-siewierski, miasto Wiszniewe, ul. Kijewska 6.