Durogesic®

INSTRUKCJA dotycząca stosowania leku Durogesic®

Skład:

substancja czynna: fentanyl;

1 plaster zawiera fentanylu 4,2 mg (25 μg/godz.) lub 8,4 mg (50 μg/godz.), lub 12,6 mg (75 μg/godz.), lub 16,8 mg (100 μg/godz.);

substancje pomocnicze: warstwa przylepna: poliakrylan (Duro-Tak® 87-4287); podkładka: kopolimer poli(tereftalanu etylenu) i etylenowinylu acetatu; warstwa ochronna: poli(tereftalan etylenu) krzemionkowany.

Postać farmaceutyczna. Plaster przeciwbólowy do stosowania przewodowego.

Główne właściwości fizykochemiczne: plaster prostokątny o powierzchni 10,5 cm² (dla 25 μg/godz.), 21,0 cm² (dla 50 μg/godz.), 31,5 cm² (dla 75 μg/godz.), 42 cm² (dla 100 μg/godz.), z zaokrąglonymi krawędziami, przezroczysty, z wyraźnymi oznaczeniami nazwy produktu, dawki i krawędzi atramentem czerwonym (dla 25 μg/godz.), zielonym (dla 50 μg/godz.), niebieskim (dla 75 μg/godz.), szarym (dla 100 μg/godz.), z minimalną liczbą widocznych niejednorodności i odkształceń kształtu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Alkaloidy opiatowe. Pochodne fenylopiperdyny.

Kod ATC N02A B03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania.

Fentanil – syntetyczny analgetyk opioidowy, który głównie oddziałuje na receptory opioidowe typu μ. Głównymi działaniami terapeutycznymi leku Durogesic® są działanie przeciwbólowe i uspokajające.

Dzieci

Bezpieczeństwo stosowania leku Durogesic® oceniano w 3 otwartych badaniach z udziałem 289 dzieci w wieku od 2 do 17 lat włącznie, cierpiących na ból przewlekły. Ośmiuset dzieci miało wiek od 2 do 6 lat włącznie. Spośród 289 pacjentów uczestniczących w tych 3 badaniach, 110 rozpoczęło leczenie lekiem Durogesic® w dawce 12 μg/godz. Spośród tych 110 pacjentów, 23 (20,9 %) wcześniej przyjmowało doustną dawkę morfiny odpowiadającą < 30 mg na dobę, 66 (60,0 %) – doustną dawkę morfiny odpowiadającą od 30 do 44 mg na dobę, a 12 (10,9 %) – doustną dawkę morfiny odpowiadającą co najmniej 45 mg na dobę (brak danych u 9 (8,2 %) pacjentów). Kolejnym 179 pacjentom stosowano dawki początkowe 25 μg/godz. i wyższe, z czego 174 (97,2 %) przyjmowało dawki opioidów odpowiadające doustnej dawce morfiny co najmniej 45 mg na dobę. Spośród pozostałych 5 pacjentów, którym stosowano dawkę początkową co najmniej 25 μg/godz., a poprzednie dawki opioidów wynosiły < 45 mg morfiny odpowiadającej dawce doustnej na dobę, u 1 (0,6 %) pacjenta poprzednia dawka morfiny doustnej wynosiła < 30 mg na dobę, a u 4 (2,2 %) – od 30 do 44 mg morfiny odpowiadającej dawce doustnej na dobę (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Durogesic® zapewnia ciągłe uwalnianie fentanilu do organizmu przez 72 godziny po nałożeniu plastera. Po nałożeniu plastera Durogesic® fentanil jest wchłaniany przez skórę, a magazyn fentanilu gromadzi się w górnych warstwach skóry. Następnie fentanil dostaje się do krwiobiegu ogólnego. Macierz polimerowa oraz dyfuzja fentanilu przez warstwy skóry zapewniają stosunkowo stałą szybkość uwalniania. Różnica stężeń fentanilu w plasterze i w skórze prowadzi do uwalniania leku. Średnia biodostępność fentanilu po podaniu przezskórnej wynosi 92 %.

Po pierwszym nałożeniu plastera Durogesic® stężenie fentanilu we krwi wzrasta stopniowo, zwykle wyrównując się po 12–24 godzinach i pozostaje stosunkowo stałe przez pozostały okres 72-godzinny. Na końcu drugiego okresu 72-godzinnego aplikowania osiągane jest stężenie równowagowe we krwi, które utrzymywane jest dzięki kolejnym aplikacjom plastera o tej samej dawce. W wyniku kumulacji wartości AUC i Cmax w okresie między dawkowaniem w stanie równowagi są o około 40 % wyższe niż po pojedynczym podaniu. Osiągnięcie i utrzymanie stałego stężenia we krwi zależy od indywidualnej przepuszczalności skóry pacjenta oraz klirensu fentanilu w organizmie. Obserwowano dużą międzyosobniczą zmienność stężenia fentanilu we krwi.

Modelowanie farmakokinetyczne przewiduje, że stężenie fentanilu we krwi może wzrosnąć o 14 % (w zakresie 0–26 %), jeśli nowy plaster zostanie nałożony po 24 godzinach, a nie po zalecanym okresie 72-godzinnym po zdjęciu poprzedniego plastera.

Podwyższona temperatura skóry może zwiększyć wchłanianie fentanilu po podaniu przezskórnej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Podwyższenie temperatury skóry w miejscu aplikacji plastera Durogesic® z zastosowaniem elektrycznej poduszki grzewczej ustawionej na niską temperaturę przez pierwsze 10 godzin jednorazowego nałożenia plastera zwiększyło średnią wartość AUC fentanilu 2,2-krotnie, a średnią koncentrację na końcu okresu stosowania poduszki grzewczej – o 61 %.

Rozkład.

Fentanil szybko rozkłada się w różnych tkankach i narządach, o czym świadczy duża objętość rozkładu (3–10 l/kg po podaniu dożylnym). Fentanil gromadzi się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej i powoli uwalnia się do krwi.

W badaniach u pacjentów z chorobami nowotworowymi, którzy otrzymywali fentanil przezskórny, średni stopień wiązania leku z białkami osocza wynosił 95 % (zakres 77–100 %). Fentanil łatwo przenika przez barierę krew-mózg, przez łożysko i wydostaje się do mleka matki.

Metabolizm.

Fentanil charakteryzuje się wysokim klirens i szybko oraz intensywnie metabolizuje się głównie za pomocą CYP3A4 w wątrobie. Główny metabolit norfentanil oraz inne metabolity są nieaktywne. Skóra nie bierze udziału w przekształcaniu fentanilu stosowanego przezskórnie. Potwierdzono to na podstawie analizy keratynocytów ludzkich komórek w trakcie badań klinicznych, w których 92 % dawki pochodzącej z plastera wykryto we krwiobiegu ogólnym jako niezmieniony fentanil.

Eliminacja.

Po nałożeniu plastera przez okres 72-godzinny okres półtrwania fentanilu wynosi 20–27 godzin. W wyniku długotrwałego wchłaniania fentanilu ze skóry po usunięciu plastera okres półtrwania fentanilu po podaniu przezskórnej jest około 2–3 razy dłuższy niż po podaniu dożylnym.

Po podaniu dożylnym średnie wartości całkowitego klirensu fentanilu w badaniach wynosiły od 34 do 66 l/godz.

W ciągu 72 godzin po podaniu dożylnym fentanilu około 75 % dawki wydala się z moczem, a około 9 % dawki wydala się z kałem. Eliminacja odbywa się głównie w postaci metabolitów, przy czym mniej niż 10 % leku wydala się w niezmienionej formie.

Linowość/nielinowość.

Wielkość stężenia fentanilu we krwi jest proporcjonalna do rozmiaru plastera Durogesic®. Farmakokinetyka fentanilu przezskórnej nie zmienia się przy wielokrotnym stosowaniu.

Związek farmakokinetyki z farmakodynamiką.

Farmakokinetyka fentanilu, zależność między stężeniem fentanilu a działaniami terapeutycznymi i niepożądanymi oraz tolerancją na opioidy charakteryzują się dużą międzyosobniczą zmiennością. Minimalna skuteczna stężenie fentanilu zależy od nasilenia bólu i wcześniejszego stosowania opioidów. Wraz z tolerancją zwiększa się zarówno minimalna skuteczna stężenie, jak i stężenie toksyczne. W związku z tym niemożliwe jest ustalenie optymalnego zakresu terapeutycznego stężenia fentanilu. Dostosowanie indywidualnej dawki fentanilu powinno opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy również wziąć pod uwagę okres opóźnionego działania, który wynosi 12–24 godziny po pierwszym nałożeniu plastera lub po zwiększeniu dawki.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Dane badań z podaniem fentanilu dożylnie wskazują, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć obniżony klirens, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na działanie leków niż młodzi pacjenci. W badaniu stosowania Durogesic® u zdrowych ochotników w podeszłym wieku farmakokinetyka fentanilu nie różniła się istotnie od takiej u młodszych zdrowych ochotników, jednak szczytowe stężenie we krwi było niższe, a okres półtrwania wydłużony do około 34 godzin. Jeśli pacjenci w podeszłym wieku otrzymują Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanilu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Oczekuje się, że wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanilu będzie ograniczony, ponieważ wydalanie niezmienionego fentanilu z moczem stanowi mniej niż 10 % i nie ma znanych aktywnych metabolitów wydzielanych przez nerki. Niemniej jednak, ponieważ wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanilu nie był oceniany, zaleca się zachować ostrożność (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

Pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy dokładnie monitorować pod kątem objawów toksycznego działania fentanilu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę plastera Durogesic® przezskórnego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Dane dotyczące pacjentów z marskością wątroby oraz dane modelowania wskazują, że u pacjentów z różnymi stopniami zaburzeń funkcji wątroby leczonych fentanilem przezskórnym stężenia fentanilu mogą wzrosnąć, a klirens fentanilu może się zmniejszyć w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji wątroby. Modelowanie wskazuje, że wartość AUC w stanie równowagi u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby (klasa B wg Childa-Pugh, punkty = 8) będzie około 1,36-krotnie wyższa niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji wątroby (klasa A wg Childa-Pugh, punkty = 5,5). U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (klasa C wg Childa-Pugh, punkty = 12,5) stężenie fentanilu kumuluje się z każdą aplikacją, co prowadzi do zwiększenia wartości AUC (około 3,72-krotnie) w stanie równowagi.

Dzieci.

Stężenia fentanilu oznaczano u ponad 250 dzieci w wieku od 2 do 17 lat, którym stosowano plastery z fentanilem w zakresie dawek od 12,5 do 300 μg/godz. Po uwzględnieniu masy ciała klirens (l/godz./kg) był o około 80 % wyższy u dzieci w wieku od 2 do 5 lat i o 25 % wyższy u dzieci w wieku od 6 do 10 lat w porównaniu z takimi u dzieci w wieku od 11 do 16 lat, u których klirens był podobny do dorosłych. Wnioski te zostały wzięte pod uwagę przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania dla dzieci (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie ciężkiego bólu przewlekłego u dorosłych pacjentów, którzy wymagają ciągłego, długotrwałego stosowania opioidów.

Długotrwała terapia ciężkiego bólu przewlekłego u dzieci w wieku od 2 lat, które są leczone opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na fentanil lub którykolwiek składnik plastera.

Ból ostry lub poranne operacyjne, ze względu na brak możliwości dobowania dawki przy krótkotrwałym stosowaniu oraz ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrożonej życia niewydolności oddechowej.

Ciężka niewydolność oddechowa.

Ze względu na ryzyko śmiertelnego przygnębienia oddychania Durogesic® jest przeciwwskazany:

• pacjentom, którzy nie są odporni na opioidy;
• pacjentom z ostrą lub ciężką astmą;
• pacjentom z niedrożnością jelit;
• do leczenia bólu o umiarkowanym nasileniu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym alkohol i narkotyczne depresanty OUN.

Jednoczesne stosowanie plastera Durogesic® z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN (w tym benzodiazepiny i inne środki uspokajające/przeciwbólowe, opioidy, środki znieczulenia ogólnego, fenytozyny, środki uspokajające, uspokajające leki przeciwhistaminowe, alkohol oraz narkotyczne leki depresyjne OUN), a także stosowanie miorelaksantów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) może prowadzić do przygnębienia oddychania, obniżenia ciśnienia tętniczego, nadmiernej sedacji, śpiączki, w tym zakończonej śmiercią. Jednoczesne przepisywanie leków działających depresyjnie na OUN i leku Durogesic® należy ograniczyć do przypadków, gdy nie ma możliwości leczenia alternatywnego. Stosowanie któregokolwiek z wymienionych leków jednocześnie ze stosowaniem plastera Durogesic® wymaga szczególnej opieki i obserwacji pacjenta. Dawkę i czas trwania leczenia przy jednoczesnym stosowaniu należy ograniczyć (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO).

Nie zaleca się stosowania Durogesic® pacjentom, którzy wymagają terapii towarzyszącej IMAO. Opisywano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z IMAO, obejmujące wzmocnienie działania opioidów lub wpływ serotonergiczny. Nie zaleca się stosowania Durogesic® w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia IMAO.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie fentanilu z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), lub z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotonowego, który stanowi zagrożenie dla życia. Stosować jednocześnie z ostrożnością. Dokładnie obserwować stan pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas korekty dawki (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Te leki mają wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych przy stosunkowo niskiej aktywności wewnętrznej, dlatego częściowo przeciwdziałają działaniu przeciwbólowemu fentanilu i mogą wywoływać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Interakcje farmakokinetyczne.

Inhibitory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Fentanil jest lekiem o szybkim uwalnianiu, który szybko i intensywnie ulega metabolizmowi, głównie przez enzymy CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do wzrostu stężenia fentanilu we krwi, co może wzmocnić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także spowodować ciężkie przygnębienie oddychania. Oczekuje się, że interakcja z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większa niż z słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Opisywano przypadki ciężkiego przygnębienia oddychania po jednoczesnym stosowaniu inhibitorów CYP3A4 z fentanilem stosowanym przez skórę, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym stosowaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i leku Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent jest pod dokładnym nadzorem (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”). Takie substancje czynne, jak amiodaron, cyklosporyna, cymetydyna, klaritromycyna, diltiazem, erytromycyna, fenytoina, fluwoksyna, fluwoksymina, flukonazol, itraconazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (ta lista nie jest wyczerpująca), mogą zwiększać stężenia fentanilu. Po jednoczesnym stosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z krótkotrwałym dożylnym podawaniem fentanilu zmniejszenie klirensu tego ostatniego wynosiło zazwyczaj ≤ 25%, jednak przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem (silny inhibitor CYP3A4) klirens fentanilu zmniejszał się średnio o 67%. Stopień interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwałym stosowaniem fentanilu przez skórę nie jest znany, ale może być większy niż przy krótkotrwałym dożylnym stosowaniu.

Induktory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Jednoczesne stosowanie fentanilu przez skórę z induktorami CYP3A4 może prowadzić do obniżenia stężenia fentanilu we krwi i zmniejszenia efektu terapeutycznego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i plastera Durogesic®. Może być konieczne zwiększenie dawki leku Durogesic® lub przejście na inny lek przeciwbólowy. Przed zakończeniem jednoczesnego stosowania induktora CYP3A4 należy zadbać o zmniejszenie dawki fentanilu i dokładne monitorowanie. Po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 ich efekty stopniowo maleją, co może prowadzić do wzrostu stężenia fentanilu we krwi. Skutkiem tego może być wzmocnienie lub wydłużenie zarówno działania terapeutycznego, jak i możliwych działań niepożądanych, w tym ciężkiego przygnębienia oddychania. W takich przypadkach wymagana jest szczególna opieka nad pacjentem aż do osiągnięcia stabilnych efektów działania leku. Takie substancje czynne, jak karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampycyna (ta lista nie jest wyczerpująca), mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia fentanilu we krwi.

Dzieci.

Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych pacjentach.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Pacjentów, u których wystąpiły ciężkie reakcje niepożądane, należy stale obserwować przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra Durogesic®, a nawet dłużej, w zależności od objawów klinicznych, ponieważ stężenie fentanylu w osoczu obniża się stopniowo i osiąga 50% po 20–27 godzinach.

Pacjentów oraz osoby opiekujące się pacjentami należy poinformować, że Durogesic® zawiera substancję czynną w ilości, która może być śmiertelna, szczególnie dla dzieci. Plastry należy przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci zarówno przed, jak i po zastosowaniu.

Ze względu na ryzyko, w tym przypadki śmiertelne związane z przypadkowym połknięciem, nieprawidłowym użyciem lub nadużyciem, pacjentom oraz osobom opiekującym się pacjentami należy zalecić przechowywanie leku Durogesic® w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych osób.

Pacjenci, którzy wcześniej nie stosowali leczenia opioidami i nie tolerują opioidów.

Zastosowanie leku Durogesic® u pacjentów, którzy wcześniej nie stosowali leczenia opioidami, rzadko wiązało się z istotnym hamowaniem oddychania i/lub skutkiem śmiertelnym przy stosowaniu jako wstępnej terapii opioidowej, szczególnie u pacjentów, u których ból nie był spowodowany chorobą nowotworową. Istnieje możliwość ciężkiego lub zagrożonego życia niedowentylowania nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku Durogesic® jako terapii wstępnej u pacjentów, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami, szczególnie u pacjentów starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek. Tendencja do rozwoju tolerancji różni się u poszczególnych pacjentów. Durogesic® zaleca się stosować pacjentom, u których występuje tolerancja na opioidy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Hamowanie oddychania.

U niektórych pacjentów może występować istotne hamowanie oddychania po zastosowaniu plastra Durogesic®. Pacjentów należy dokładnie badać w celu wykrycia takich efektów. Hamowanie oddychania może trwać nawet po usunięciu plastra Durogesic®. Częstość występowania hamowania oddychania wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki leku Durogesic® (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy senny (CBS) oraz nocną hipoksję. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBS proporcjonalnie do dawki. Należy rozważyć konieczność zmniejszenia całkowitej dawki opioidów u pacjentów z CBS.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem środków depresyjnych układu nerwowego centralnego (CNS), w tym leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkohol i środki odurzające depresyjne dla CNS.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkohol lub środki odurzające depresyjne dla CNS, może prowadzić do efektu uspokajającego, hamowania oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ze względu na te ryzyka jednoczesne stosowanie leków uspokajających należy ograniczyć do przypadków, gdy nie ma możliwości leczenia alternatywnego. Jeśli podjęto decyzję o zastosowaniu leku Durogesic® jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy.

Stan pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów i objawów hamowania oddychania i sedymentacji. Z tego powodu koniecznie należy informować pacjentów i osoby opiekujące się nimi o możliwości wystąpienia takich objawów (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Choroby przewlekłe płuc.

Durogesic® może powodować szereg ciężkich reakcji niepożądanych u pacjentów z przewlekłymi chorobami obturacyjnymi i innymi chorobami płuc. U takich pacjentów opioidy mogą obniżać pobudzenie ośrodka oddechowego i nasilać oporność wentylacyjną.

Zaburzenie związane ze stosowaniem opioidów (uzależnienie i nadużycie)

Powtarzane stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do zaburzenia związanego ze stosowaniem opioidów (ZSO). Im wyższa dawka i dłuższy czas stosowania opioidów, tym większe ryzyko rozwoju ZSO. Nadużycie leku Durogesic® lub celowe nieprawidłowe jego stosowanie może prowadzić do przedawkowania i/lub skutku śmiertelnego. Ryzyko rozwoju ZSO wzrasta u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, bracia i siostry) zaburzeń związanych z nadużyciem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), u palaczy lub pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (takimi jak ciężkie zaburzenie depresyjne, lęk lub zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® i w trakcie terapii cele i plan zakończenia leczenia należy uzgodnić z pacjentem (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia pacjent powinien również zostać poinformowany o ryzyku rozwoju i objawach ZSO. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się tych objawów.

Stan pacjentów stosujących leki opioidowe należy monitorować pod kątem objawów ZSO, takich jak zachowanie związane z poszukiwaniem środków odurzających (np. zbyt wcześnie zgłaszane żądania kolejnych dawek), szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem takich zaburzeń. Monitorowanie obejmuje ocenę jednoczesnego stosowania innych opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). Należy rozważyć konieczność skierowania pacjenta z objawami i objawami ZSO na konsultację do specjalisty od uzależnień. Informacje dotyczące zaprzestania stosowania opioidów znajdują się w sekcji „Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja” poniżej.

Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja.

U wszystkich pacjentów przy powtarzanym stosowaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i psychiczne, podczas gdy w przypadku niektórych reakcji niepożądanych, takich jak spowodowany opioidami zaparcia, rozwija się niepełna tolerancja. Donoszono, że pacjenci mogą nie odczuwać istotnego zmniejszenia nasilenia bólu przy ciągłym, długotrwałym leczeniu opioidami, szczególnie pacjenci z przewlekłym bólem niezwiązanym z nowotworem. W trakcie leczenia powinien występować częsty kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny konieczności kontynuacji terapii (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Gdy podjęto decyzję o braku korzyści z kontynuacji leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać w celu wyeliminowania objawów odstawienia.

Nie można gwałtownie zaprzestać stosowania leku Durogesic® pacjentowi fizycznie uzależnionemu od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić przy gwałtownym zaprzestaniu terapii lub zmniejszeniu dawki. Donoszono, że szybkie zmniejszenie dawki leku Durogesic® u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do poważnych objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Jeśli pacjent nie wymaga już terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy odstawienia. Stopniowe zmniejszanie stosowania wysokiej dawki może trwać tygodnie, a nawet miesiące. Zespół odstawienia leków opioidowych charakteryzuje się następującymi objawami (wszystkimi lub niektórymi z nich): niepokój, łzawienie, rynoręka, ziewanie, pocenie się, dreszcze, mialgia, midriaza i kołatanie serca. Mogą również rozwinąć się inne objawy, w tym drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkineza, drżenie, osłabienie, bezsenność, anoreksja, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone nasilenie oddychania lub tętna.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, w tym podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na wzrost stężenia CO₂, tj. u pacjentów, u których wystąpiło podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia świadomości lub śpiączka. Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów z guzem mózgu.

Zaburzenia ze strony serca.

Fentanil może powodować bradykardię i dlatego należy stosować go z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmiami.

Hipotensja tętnicza.

Opioidy mogą powodować hipotensję tętniczą, szczególnie u chorych z ostrą hipowolemją. Istniejącą hipotensję objawową i/lub hipowolemję należy leczyć przed rozpoczęciem stosowania plastra transdermalnego z fentanylem.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Ponieważ fentanil metabolizuje się do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, zaburzenia funkcji wątroby mogą prowadzić do opóźnienia wydalania leku. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby otrzymują leczenie lekiem Durogesic®, należy ich dokładnie monitorować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku Durogesic® (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Zaburzenia funkcji nerek.

Chociaż nie oczekuje się, że zaburzenia funkcji nerek będą miały klinicznie istotny wpływ na wydalanie fentanylu, należy zachować ostrożność, ponieważ farmakokinetykę fentanylu nie oceniano u tej kategorii pacjentów (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie należy prowadzić tylko wtedy, gdy korzyść przewyższa ryzyko. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek stosują Durogesic®, należy ich dokładnie monitorować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Gorączka/źródła ciepła zewnętrzne.

Stężenie fentanylu może wzrosnąć przy podwyższonej temperaturze skóry (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). W związku z tym pacjentów z gorączką należy dokładnie monitorować pod kątem reakcji niepożądanych opioidowych, a dawkę Durogesic® należy w razie potrzeby skorygować. Istnieje możliwość zależnego od temperatury wzrostu poziomu fentanylu uwalnianego z plastra, co może prowadzić do przedawkowania i śmierci.

Wszystkim pacjentom należy unikać bezpośredniego wpływu zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak grzejniki, koce elektryczne, gorące łóżka wodne, lampy grzewcze, solarium, opalanie, butelki z gorącą wodą, wanny z gorącą wodą, sauny, jacuzzi, na miejsca aplikacji plastra Durogesic®.

Zespół serotoniny.

Durogesic® należy przepisywać z ostrożnością jednocześnie z lekami wpływającymi na serotonergiczne układy neuroprzekaźników.

Może dojść do potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoniny w wyniku jednoczesnego stosowania z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI), a także z lekami obniżającymi metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), nawet przy stosowaniu dawek zalecanych) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Zespół serotoniny może obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka), zaburzenia układu wegetatywnego (np. tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadwrażliwość, zaburzenia koordynacji, sztywność) i/lub objawy przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunkę).

Należy zaprzestać stosowania plastra Durogesic® w przypadku podejrzenia zespołu serotoniny.

Współdziałanie z innymi lekami

Inhibitory CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie plastra Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu we krwi, co może nasilić lub wydłużyć działanie terapeutyczne i reakcje niepożądane oraz spowodować ciężkie hamowanie oddychania. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Durogesic® i inhibitorów CYP3A4 nie jest zalecane, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych.

Nie zaleca się naklejania pierwszego plastra Durogesic® w ciągu 2 dni po zaprzestaniu leczenia inhibitory CYP3A4. Jednak czas trwania hamowania oddychania może się różnić, a dla niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim okresie półtrwania, np. amiodaronu, lub dla takich zależnych od czasu inhibitorów, jak erytromycyna, idelalisib, nikardypina i rytonawir, może być wymagany dłuższy czas. Przed naklejeniem pierwszego plastra Durogesic należy zapoznać się z instrukcją leku – inhibitora CYP3A4 – dotyczącą jego okresu półtrwania i czasu trwania efektu hamującego. Pacjentowi, który otrzymuje leczenie lekiem Durogesic®, należy odczekać co najmniej 1 tydzień po usunięciu ostatniego plastra przed rozpoczęciem terapii inhibitory CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania plastra Durogesic® i inhibitorów CYP3A4, należy zapewnić dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i reakcji niepożądanych fentanylu (w szczególności hamowania oddychania). Ponadto, w razie potrzeby, należy zmniejszyć dawkę lub zaprzestać stosowania plastra Durogesic® (patrz sekcja „ Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”.)

Przypadkowe stosowanie plastra Durogesic®.

Przypadkowe naklejenie plastra fentanylowego na skórę osoby, której nie jest przepisany (szczególnie dziecka), podczas snu lub bliskiego kontaktu fizycznego z pacjentem może prowadzić do przedawkowania opioidów. Plaster należy natychmiast usunąć w przypadku przypadkowego naklejenia na skórę (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Pacjenci starsi.

Dane badań dotyczących dożylnej aplikacji fentanylu wskazują, że pacjenci starsi mogą mieć obniżoną klirensę, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na działanie leków niż pacjenci młodszy. Jeśli pacjenci starsi otrzymują lek Durogesic®, należy ich dokładnie monitorować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku Durogesic® (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Wpływ na układ pokarmowy.

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze przędzalne mięśni gładkich przewodu pokarmowego. W rezultacie czas przejścia pokarmowego wydłuża się, co może prowadzić do zaparć. Pacjentom należy zalecić środki zapobiegające zaparciom, a także rozważyć konieczność przepisania środków przeczyszczających w celu zapobiegania. Durogesic® należy przepisywać z bardzo dużą ostrożnością pacjentom z przewlekłymi zaparciem. Stosowanie plastra Durogesic® należy zaprzestać w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rozwoju niedrożności jelit paralitycznej.

Pacjenci z miastenią.

Może występować nieepileptyczne (mięśniowe) reakcje drgawkowe. Należy zachować ostrożność przy leczeniu chorych z miastenią.

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci.

Durogesic® nie stosuje się dzieciom, które wcześniej nie otrzymywały leczenia opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ryzyko rozwoju ciężkiego lub zagrożonego życia niedowentylowania istnieje niezależnie od dawki plastra transdermalnego Durogesic®. Nie badano stosowania plastra Durogesic® u dzieci poniżej 2 roku życia. Plaster Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 lat tylko przy obecności tolerancji na analgetyki opioidowe (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

W celu zapobiegania przypadkowemu połknięciu plastra przez dzieci należy rozważnie dobierać miejsce naklejenia plastra Durogesic® i kontrolować przylepność plastra (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Indukowana opioidami hiperalgezja.

Indukowana opioidami hiperalgezja (IOH) to paradoksalna reakcja na opioidy, przy której obserwuje się nasilenie odczuwania bólu mimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się to od tolerancji, przy której wymagane są wyższe dawki opioidów w celu osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawrotów bólu. IOH może objawiać się w postaci nasilenia bólu, bardziej ogólnikowego bólu (tj. mniej skoncentrowanego) lub bólu wywołanego przez zwykłe (niebólowe) bodźce (alodinia) bez objawów postępu choroby. W przypadku podejrzenia IOH dawkę opioidów należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania leku Durogesic® u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewną toksyczność rozrodczą. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane, jednak w innych formach leku fentanil, w tym do wstrzykiwania dożylnego, przenikał przez łożysko. Były doniesienia o noworodkach z zespołem odstawienia noworodkowego, których matki stosowały lek Durogesic® w ciąży. Durogesic® nie należy stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem wyraźnej konieczności.

Stosowanie plastra Durogesic® w czasie porodu nie jest zalecane, ponieważ lek nie jest przeznaczony do leczenia bólu ostrego lub pooperacyjnego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), a ponadto fentanil przenika przez łożysko i może powodować hamowanie oddychania u noworodka.

Karmienie piersią.

Fentanil wydzielany jest z mlekiem matki i może powodować sedymentację/hamowanie oddychania u noworodka. Karmienie piersią należy zaprzestać w czasie stosowania plastra Durogesic® i przez co najmniej 72 godziny po usunięciu plastra.

Płodność.

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność embrionów przy stosowaniu leku w dawkach toksycznych dla samic.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Durogesic® może wpływać na funkcje umysłowe i/lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznej pracy, takiej jak prowadzenie samochodu lub praca z inną techniką.

Sposób stosowania i dawki.

Dozowanie.

Dawkę leku Durogesic® dobiera się indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta; należy ją regularnie oceniać po nałożeniu plasterka. Należy stosować najniższą dawkę skuteczną. Plastry są zaprojektowane tak, aby do krążenia ogólnoustrojowego uwalniało się 25, 50, 75 i 100 µg fentanylu na godzinę, co odpowiada około 0,6, 1,2, 1,8 i 2,4 mg na dobę.

Wybór dawki początkowej.

Dawkę początkową leku Durogesic® dobiera się w zależności od trybu stosowania opioidów. Zaleca się stosowanie Durogesic® u pacjentów tolerujących opioidy. Należy również wziąć pod uwagę stan pacjenta, masę ciała, wiek, stopień wyczerpania organizmu oraz poziom tolerancji opioidów.

Dorośli.

Pacjenci z tolerancją na opioidy.

W celu ustalenia dawki leku Durogesic® podczas przejścia pacjenta z opioidów doustnych lub dożylnych należy kierować się tabelą „Konwersji równoważnych dawek przeciwbólowych”, zamieszczoną poniżej. Następnie dawkę można dobrać indywidualnie, zwiększając lub zmniejszając ją o 25 µg/godz., aby osiągnąć najniższą dawkę skuteczną, w zależności od odpowiedzi na leczenie oraz dodatkowych potrzeb związanych z łagodzeniem bólu.

Pacjenci, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów.

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania fentanylu dożylnego u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów. W takich przypadkach należy rozważyć alternatywne drogi podania (doustną, parenteralną). Aby zapobiec przedawkowaniu u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, zaleca się dobór najniższej dawki początkowej opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (morfiny, hydromorfonu, oksykodonu, tramadolu i kodeiny) oraz stopniowe dopasowanie dawki, aż do osiągnięcia dawki równoważnej 25 µg/godz. leku Durogesic®. Następnie pacjenta można przełożyć na stosowanie plasterka Durogesic® w dawce 25 µg/godz.

W przypadku, gdy na początku leczenia nie ma możliwości stosowania opioidów doustnych i zastosowanie plasterka Durogesic® jest jedyną możliwością leczenia pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, stosuje się najniższą dawkę leku Durogesic® – 25 µg/godz. W takich przypadkach pacjent powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją. Istnieje ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej dla życia hipowentylacji, nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku w terapii wstępnej (patrz punkty „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Przedawkowanie”).

Konwersja równoważnych dawek przeciwbólowych

U pacjentów, którzy aktualnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe, dawkę początkową leku Durogesic® należy ustalać na podstawie dobowej dawki poprzednich leków przeciwbólowych. Aby obliczyć odpowiednią dawkę początkową leku Durogesic®, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami:

1. Oblicz poprzednią dobową dawkę leku przeciwbólowego (mg/dzień).
2. Przelicz tę wartość na równoważną 24-godzinną dawkę doustnej morfiny, stosując współczynnik mnożenia z tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. Aby określić dawkę leku Durogesic®, odpowiadającą obliczonej równoważnej dobowej dawce morfiny, należy użyć tabeli 2 lub 3 w następujący sposób:
4. tabela 2 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów wymagających zmiany opioidowego leku przeciwbólowego i mających mniej stabilny stan kliniczny (współczynnik przeliczenia doustnej morfiny na fentanil dożylny wynosi około 150:1);
5. tabela 3 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy są w stabilnym trybie leczenia dobrze tolerowanym (współczynnik przeliczenia doustnej morfiny na fentanil dożylny wynosi około 100:1).

Tabela 1

Tabela konwersji dawek: współczynniki mnożenia do przeliczenia dobowej dawki poprzednich opioidowych leków przeciwbólowych na równoważną 24-godzinną dawkę doustnej morfiny (dawka w mg/dobę poprzedniego leku przeciwbólowego × współczynnik = równoważna 24-godzinna dawka doustnej morfiny)

a Stosunek dawek doustnych i do wstrzykiwań domięśniowych morfiny opiera się na doświadczeniu klinicznym w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem.

b Na podstawie danych z badań jednorazowego podania leku do wstrzykiwań domięśniowych każdej substancji w porównaniu z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Dawki doustne odpowiadają zaleceniom dotyczącym przejścia z podania dostrzykowego na doustne.

Tabela 2

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny (dla pacjentów wymagających zmiany analgezyku opioidowego lub mniej klinicznie stabilnych: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil przezskórny wynosi około 150 : 1)1.

1 Podane dawki dobowe morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych podczas przejścia na plaster Durogesic®.

Tabela 3

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® na podstawie dobowej dawki morfiny doustnej (dla pacjentów otrzymujących stabilną terapię opioidową dobrze tolerowaną: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil do stosowania przeciwdrogowego wynosi w przybliżeniu 100 : 1).

Początkową ocenę maksymalnego działania przeciwbólowego plastera Durogesic® nie można przeprowadzić wcześniej niż po 24 godzinach od aplikacji plastera. Odcinek ten wynika z stopniowego wzrostu stężenia fentanylu we krwi po aplikacji.

W celu skutecznego przejścia z jednego leku na inny, poprzednią terapię przeciwbólową należy stopniowo odstawiać po założeniu początkowej dawki plastera Durogesic®.

Dobór dawki i terapia utrzymaniowa.

Plaster należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę dobiera się indywidualnie, na podstawie codziennego stosowania dodatkowych środków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją leczenia. Zazwyczaj dawkę zwiększa się o 25 µg/godz., jednak należy uwzględnić stan pacjenta oraz potrzebę dodatkowego łagodzenia bólu (90 mg doustnej dawki morfiny na dobę odpowiada w przybliżeniu dawce leku Durogesic® 25 µg/godz.). Po zwiększeniu dawki może upłynąć do 6 dni, aby osiągnąć stan równowagi przy nowej dawce. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować plaster z zwiększoną dawką przez dwa okresy 72-godzinne przed kolejnym zwiększeniem dawki.

W celu osiągnięcia dawki powyżej 100 µg/godz. można stosować jednocześnie kilka plasterów. Pacjentom może okresowo być potrzebna dodatkowa dawka środków przeciwbólowych o krótkim działaniu w przypadku wystąpienia nagłego bólu. U niektórych pacjentów może pojawić się potrzeba stosowania dodatkowych lub alternatywnych środków przeciwbólowych przy dawce leku Durogesic®, która przekracza 300 µg/godz.

W przypadku braku wystarczającego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Jeśli po założeniu początkowej dawki nie osiągnięto wystarczającego łagodzenia bólu, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej dawce lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.

Jeśli istnieje potrzeba wymiany plastera (np. plaster nie trzyma się) przed upływem 72 godzin, należy założyć nowy plaster o tej samej sile działania w innym miejscu ciała. Może to prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu we krwi (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”), dlatego w takich przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Trwanie i cele leczenia.

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, obejmującą trwanie i cele terapii, a także plan odstawienia leku zgodnie z wytycznymi dotyczącymi łagodzenia bólu. Podczas leczenia powinien występować regularny kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny potrzeby kontynuacji leczenia, celowości jego odstawienia oraz, w razie potrzeby, korekty dawki. W przypadku braku wystarczającego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Przerywanie stosowania leku Durogesic®.

W razie potrzeby przerwania stosowania leku Durogesic®, zmiana na inne opioidy powinna odbywać się stopniowo, począwszy od niskiej dawki i z powolnym jej zwiększaniem. Taki sposób zmiany leku jest konieczny ze względu na stopniowe obniżenie stężenia fentanylu po usunięciu plastera Durogesic®; czas obniżenia stężenia fentanylu we krwi o 50% wynosi 20 godzin lub więcej. Odstawienie opioidów przeciwbólowych zawsze powinno odbywać się stopniowo w celu zapobieżenia wystąpieniu zespołu odstawienia (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Działania niepożądane”). Donoszono, że szybkie odstawienie opioidów przeciwbólowych u pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów prowadziło do ciężkich objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu. Zmniejszanie dawki powinno opierać się na indywidualnej dawce, długości leczenia, reakcji pacjenta na ból oraz obecności objawów odstawienia. Pacjentom leczonym przez dłuższy czas może być potrzebne bardziej stopniowe zmniejszanie dawki. U pacjentów leczonych przez krótki okres czasu można rozważyć szybszy schemat zmniejszania dawki.

Objawy odstawienia opioidów mogą wystąpić u niektórych pacjentów po zmianie leku lub zmniejszeniu dawki.

Tabele 1, 2 i 3 służą wyłącznie do przeliczania dawek przy przejściu z innych opioidów przeciwbólowych na Durogesic®, a nie przy przejściu z leczenia plastrami Durogesic® na inne opioidy przeciwbólowe, aby uniknąć błędów w obliczeniach dawki i możliwego przedawkowania.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Pacjentów w podeszłym wieku leczonych lekiem Durogesic® należy dokładnie monitorować, a dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Właściwości farmakologiczne”). Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć wyłącznie dawkę początkową 12 µg/godz.* – patrz informacja poniżej.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby należy dokładnie monitorować, a dawkę dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć wyłącznie dawkę początkową 12 µg/godz.* – patrz informacja poniżej.

Dzieci.

Pacjenci w wieku od 16 lat.

Należy kierować się zaleceniami dotyczącymi dawkowania dla dorosłych.

Pacjenci w wieku od 2 do 16 lat.

Plastry Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 do 16 lat wyłącznie w przypadku tolerancji na opioidy przeciwbólowe oraz po wcześniejszym stosowaniu środków przeciwbólowych w dawce odpowiadającej co najmniej 30 mg doustnej morfiny na dobę. W przypadku przejścia pacjentów w wieku dziecięcym z doustnych lub parenteralnych opioidów na Durogesic®, do ustalenia dawki należy kierować się tabelą 1, a zalecenia dotyczące doboru dawki Durogesic® na podstawie dobowej doustnej dawki morfiny zawarte są w tabeli 4.

Tabela 4

Zalecana dawka leku Durogesic® dla dzieci1 w zależności od dobowej doustnej dawki morfiny2.

1 Przeliczenie dawek przekraczających 25 μg/godz. leku Durogesic® dla dzieci odpowiada przeliczeniu dla dorosłych pacjentów (patrz tabela 2).

2 Podane dobowe dawki morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych w celu przejścia na plaster Durogesic®.

Podczas dwóch badań pediatrycznych dawkę plastra fentanylu przezskórnej dobowej dawkę morfiny doustnej lub równoważną dawkę opioidów zastępowano jednym plastrzem Durogesic® w dawce 12 μg/godz* – patrz informacja poniżej. Należy zaznaczyć, że takie przeliczenie może być stosowane wyłącznie przy przejściu pacjentów z morfiny doustnej (lub równoważnego środka) na plaster Durogesic®. Nie można stosować tej metody do przeliczania dawek przy przejściu z fentanylu przezskórnego na inne leki przeciwbólowe opioidowe ze względu na możliwość przedawkowania.

Efekt przeciwbólowy pierwszej dawki plastra Durogesic® może nie być optymalny w ciągu pierwszych 24 godzin. W związku z tym w ciągu pierwszych 12 godzin po przejściu na zastosowanie plastra Durogesic® pacjent powinien otrzymywać dotychczasową zwykłą dawkę leku przeciwbólowego. W następnych 12 godzinach te leki przeciwbólowe mogą być stosowane według potrzeb klinicznych.

Zaleca się obserwację pacjenta przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu terapii plastrzem Durogesic® lub do ustalenia dawki pod kątem wystąpienia niepożądanych reakcji, które mogą obejmować hipowentylację (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Durogesic® nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 2. roku życia, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u tej grupy pacjentów nie zostały ustalone.

Dobieranie dawki i terapia utrzymująca dla dzieci.

Plastra należy wymieniać co 72 godziny.

Dawkę należy dobierać indywidualnie, zachowując równowagę między osiągnięciem wymaganego działania przeciwbólowego a tolerancją leczenia.

Nie wolno zmieniać dawki w odstępach krótszych niż 72 godziny. Jeśli efektu przeciwbólowego nie osiągnięto, należy podawać dodatkowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina lub opioidy o krótkim czasie działania. W zależności od dodatkowych potrzeb przeciwbólowych i stanu bólowego dziecka, można podjąć decyzję o zwiększeniu dawki. Dawkę należy zwiększać o 12 μg/godz* – patrz informacja poniżej.

* W celu osiągnięcia wymaganej dawki należy stosować odpowiednią formę leku zawierającą odpowiednią ilość substancji czynnej.

Sposób stosowania.

Durogesic® przeznaczony jest do stosowania przezskórnie.

Durogesic® należy nakładać na nietraumatyczny i niepromieniowany płaski obszar skóry tułowia lub górnych części rąk.

U małych dzieci miejsce aplikacji plastra należy dobierać na górnej części pleców, aby zminimalizować ryzyko przypadkowego usunięcia plastra przez dziecko.

Do aplikacji zaleca się wybór miejsca o możliwie małym owłosieniu. Przed aplikacją włosy w miejscu aplikacji należy przystrzyżyć (nie golić). Jeśli przed nałożeniem plastra miejsce aplikacji trzeba umyć, należy to zrobić przy użyciu czystej wody. Nie należy stosować mydła, losjonów, olejków ani innych środków, ponieważ mogą one podrażnić skórę lub zmienić jej właściwości. Przed aplikacją skóra musi być całkowicie sucha. Plastra należy dokładnie obejrzeć przed zastosowaniem. Nie wolno stosować plastrów przeciętych, rozerwanych lub uszkodzonych w inny sposób.

Durogesic® należy nakładać bezpośrednio po otwarciu opakowania foliowego. Aby wyjąć plaster Durogesic® z opakowania ochronnego, należy zgiąć opakowanie wzdłuż znaku przy nacięciu (znajduje się w pobliżu grota strzałki na etykiecie opakowania), a następnie ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Następnie należy otworzyć opakowanie jak książkę. Ochronna folia ma nacięcie w środku. Plastra należy złożyć na pół w połowie i usunąć każdą połowę ochronnej folii, nie dotykając palcami klejącej strony plastra. Po usunięciu obu części ochronnej folii należy dokładnie przycisnąć plaster przezskórny dłonią do miejsca aplikacji przez 30 sekund. Należy upewnić się, że system ściśle przylega do skóry, szczególnie wzdłuż krawędzi. Po wykonaniu procedury należy umyć ręce czystą wodą.

Durogesic® zaprojektowano do ciągłego stosowania przez 72 godziny. Nowy plaster należy nakładać na inne miejsce skóry po usunięciu używanego plastra. Na to samo miejsce skóry plastra można ponownie nakładać dopiero po kilku dniach.

Dzieci.

Plastra Durogesic® stosuje się w długotrwałej terapii nasilonego bólu przewlekłego u dzieci od 2. roku życia, które są leczone opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przedawkowanie.

Objawy. Przedawkowanie fentanylu przejawia się nasileniem jego działania farmakologicznego, a najpoważniejszym skutkiem jest hamowanie oddychania. W przypadku przedawkowania fentanylu obserwowano również toksyczną leukoencefalopatię.

Leczenie. Leczenie hamowania oddychania obejmuje natychmiastowe działania bezpieczeństwa, w tym jak najszybsze usunięcie plastra, stymulację fizyczną i werbalną pacjenta. Te działania mogą być uzupełnione podaniem specyficznego antagonisty opioidów – naloksonu. Hamowanie oddychania po przedawkowaniu może trwać dłużej niż działanie antagonisty opioidowego. Należy starannie dobrać odstępy między dawkami antagonisty podawanego dożylnie; może być konieczne ponowne podanie lub przedłużenie infuzji naloksonu z powodu dalszej absorpcji fentanylu ze skóry po usunięciu plastra. Utrata działania przeciwbólowego może prowadzić do nagłego napadu bólu i uwalniania katecholamin.

Jeśli kliniczna sytuacja tego wymaga, należy zapewnić możliwość oddychania i kontrolować jego wspieranie. Podawanie tlenu należy przeprowadzać przez drogę ustowo-gardłowe lub za pomocą rurki do intubacji tchawicy pod stałym nadzorem oraz stosować sztuczną wentylację płuc w razie potrzeby. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała i podawanie płynów. W przypadku wystąpienia ciężkiego lub trwałego hipotensji należy wziąć pod uwagę hipowolmię. Stan należy korygować dożylnym podawaniem odpowiednich płynów.

Niepożądane działania.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 1565 dorosłych i 289 dzieci uczestniczących w 11 badaniach klinicznych stosowania leku w leczeniu przewlekłego bólu, zarówno związanego, jak i niezwiązanego z chorobami onkologicznymi. Każdy uczestnik badania otrzymał co najmniej jedną dawkę leku i miał dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa. Na podstawie połączonych danych dotyczących bezpieczeństwa z tych badań klinicznych najczęściej obserwowane działania niepożądane (≥10% przypadków) to: nudności (35,7%), wymioty (23,2%), zaparcia (23,1%), senność (15,0%), zawroty głowy (13,1%), ból głowy (11,8%).

Niepożądane działania zgłaszane podczas tych badań klinicznych oraz w okresie nadzoru pogwarancyjnego przedstawiono w tabeli 5.

Niepożądane działania sklasyfikowano według układów narządów i pogrupowano według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); rzadko (≥1/1000 do <1/100); niezbyt często (≥1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznane (niemożliwe ustalenie częstości na podstawie dostępnych danych). Działania niepożądane pogrupowano według układów narządów i uporządkowano według malejącego stopnia nasilenia w ramach każdej kategorii częstości.

Tabela 5

Niepożądane działania u dorosłych i dzieci.

* Częstotliwość (rzadko) określono na podstawie analizy zachorowalności w trakcie badań klinicznych u dorosłych pacjentów i dzieci, u których ból nie był spowodowany chorobami onkologicznymi.

Reakcje niepożądane u dzieci.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 289 pacjentów pediatrycznych (< 18 lat), którzy uczestniczyli w 3 badaniach klinicznych leczenia przewlekłego lub ciągłego bólu o pochodzeniu złośliwym lub łagodnym. Pacjenci ci otrzymali co najmniej jedną dawkę leku Durogesic® i mieli dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Profil reakcji niepożądanych u dzieci leczonych lekiem Durogesic® był podobny do profilu u dorosłych. Nie wykryto żadnych czynników ryzyka specyficznych dla dzieci w wieku od 2 lat, poza tymi, które zazwyczaj występują przy stosowaniu opioidów w celu złagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą.

Na podstawie uogólnionych danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych w wyniku tych 3 badań klinicznych, najczęstsze reakcje niepożądane u dzieci (≥ 10 % przypadków) to: wymioty (33,9 %), nudności (23,5 %), ból głowy (16,3 %), zaparcia (13,5 %), biegunka (12,8 %) oraz świąd (12,8 %).

Tolerancja

Przy powtarzanym stosowaniu może rozwinąć się tolerancja.

Uzależnienie lekowe

Powtarzające się stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet przy zastosowaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka, dawki oraz długości leczenia opioidami (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Objawy odstawienia opioidów

Objawy odstawienia opioidów (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i drżenie) mogą wystąpić u niektórych pacjentów po przejściu z poprzedniego analgetyku opioidowego na lek Durogesic® lub po nagłym przerwaniu terapii (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zespół odstawienia u noworodków

Bardzo rzadko opisywano przypadki zespołu odstawienia u noworodków, których matki systematycznie stosowały lek Durogesic® w czasie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zespół serotonergiczny

Opisywano przypadki zespołu serotonergicznego przy jednoczesnym stosowaniu fentanylu w postaci plastra z lekami silnie działającymi na układ serotonergiczny (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w opakowaniu foliowym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

W celu zapobieżenia pogorszeniu się właściwości przylepnych plastra Durogesic® nie zaleca się stosowania kremów, olejków, lotionów ani proszków na obszar skóry, na którym nakłada się plastr.

Opakowanie.

Każdy plastr zapakowany jest w opakowanie termicznie uszczelnione z materiału kompozytowego (politereftalan etylenoglikolu, polietylen o niskiej gęstości, folia aluminiowa). Po pięć opakowań w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Janssen Pharmaceutica NV.

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności.

Turynhooutseweg 30, Beerse, 2340, Belgia / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.