Durogesic®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Durogesic® (DUROGESIC®)

Composizione:

principio attivo: fentanyl;

ogni cerotto contiene 4,2 mg di fentanil (25 µg/ora) o 8,4 mg (50 µg/ora), o 12,6 mg (75 µg/ora), o 16,8 mg (100 µg/ora);

eccipienti: strato adesivo: poliacrilato (Duro-Tak® 87-4287); supporto: copolimero di polietilentereftalato e acetato di etilene-vinile; pellicola protettiva: polietilentereftalato siliconizzato.

Forma farmaceutica. Cerotto transdermico.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: cerotto rettangolare di superficie pari a 10,5 cm² (per 25 µg/ora), 21,0 cm² (per 50 µg/ora), 31,5 cm² (per 75 µg/ora), 42 cm² (per 100 µg/ora), con bordi arrotondati, trasparente, con indicazioni chiare del nome del prodotto, della forza e dei bordi stampati in inchiostro rosso (per 25 µg/ora), verde (per 50 µg/ora), blu (per 75 µg/ora), grigio (per 100 µg/ora), con minimo di irregolarità visibili e deformazioni di forma.

Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Derivati del fenilpiperidino.

Codice ATC N02AB03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

Fentanil è un analgesico oppioide sintetico che interagisce principalmente con i recettori oppioidi μ. Gli effetti terapeutici principali del medicinale Durogesic® sono l'analgesia e la sedazione.

Bambini

La sicurezza dell'uso del medicinale Durogesic® è stata valutata in 3 studi aperti che hanno coinvolto 289 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni inclusi, affetti da dolore cronico. Ottanta bambini avevano un'età compresa tra 2 e 6 anni inclusi. Dei 289 pazienti che hanno partecipato a questi 3 studi, 110 hanno iniziato il trattamento con Durogesic® alla dose di 12 mcg/ora. Di questi 110 pazienti, 23 (20,9 %) avevano precedentemente ricevuto una dose orale equivalente di morfina < 30 mg al giorno, 66 (60,0 %) avevano ricevuto una dose orale equivalente di morfina da 30 a 44 mg al giorno, e 12 (10,9 %) avevano ricevuto una dose orale equivalente di morfina di almeno 45 mg al giorno (i dati non erano disponibili per 9 (8,2 %) pazienti). Le dosi iniziali di 25 mcg/ora o superiori sono state somministrate ad altri 179 pazienti, di cui 174 (97,2 %) assumevano dosi di oppioidi corrispondenti a una dose orale equivalente di morfina di almeno 45 mg al giorno. Tra i restanti 5 pazienti ai quali è stata somministrata una dose iniziale di almeno 25 mcg/ora e che avevano assunto dosi di oppioidi corrispondenti a una dose orale equivalente di morfina < 45 mg al giorno, 1 (0,6 %) aveva precedentemente ricevuto una dose orale equivalente di morfina < 30 mg al giorno e 4 (2,2 %) avevano ricevuto una dose orale equivalente di morfina da 30 a 44 mg al giorno (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Durogesic® garantisce un rilascio sistemico continuo di fentanil per 72 ore dopo l'applicazione del cerotto. Dopo l'applicazione del cerotto Durogesic®, il fentanil viene assorbito attraverso la cute e un deposito di fentanil si accumula negli strati superficiali della pelle. Successivamente, il fentanil entra in circolo sistemico. La matrice polimerica e la diffusione del fentanil attraverso gli strati cutanei assicurano una velocità di rilascio relativamente costante. Il gradiente di concentrazione del fentanil tra il cerotto e la cute determina il rilascio del principio attivo. La biodisponibilità media del fentanil per via transdermica è del 92 %.

Dopo la prima applicazione del cerotto Durogesic®, la concentrazione di fentanil nel siero aumenta gradualmente, raggiunge generalmente un plateau entro 12-24 ore e rimane relativamente costante per il resto del periodo di 72 ore di applicazione. Alla fine del secondo periodo di 72 ore di applicazione si raggiunge la concentrazione di equilibrio nel siero, che viene mantenuta con applicazioni successive del cerotto alla stessa dose. A causa della cumulazione, i valori di AUC e Cmax durante l'intervallo tra le somministrazioni allo stato stazionario sono circa il 40 % più elevati rispetto a quelli dopo una singola somministrazione. Il raggiungimento e il mantenimento di una concentrazione costante nel siero dipendono dalla permeabilità cutanea individuale del paziente e dal clearance del fentanil nell'organismo. È stata osservata una elevata variabilità interindividuale delle concentrazioni plasmatiche di fentanil.

La modellizzazione farmacocinetica prevede che la concentrazione di fentanil nel siero possa aumentare del 14 % (intervallo 0-26 %) se un nuovo cerotto viene applicato dopo 24 ore anziché dopo il periodo raccomandato di 72 ore dall'applicazione del cerotto precedente.

L'aumento della temperatura cutanea può aumentare l'assorbimento del fentanil per via transdermica (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»). L'aumento della temperatura cutanea causato dall'applicazione di una borsa dell'acqua calda regolata a bassa temperatura sulla sede di applicazione del cerotto Durogesic® durante le prime 10 ore di applicazione del cerotto ha aumentato in media l'AUC del fentanil di 2,2 volte e la concentrazione media alla fine del periodo di applicazione della borsa calda del 61 %.

Distribuzione.

Il fentanil si distribuisce rapidamente in diversi tessuti e organi, come indicato dal grande volume di distribuzione (3–10 l/kg dopo somministrazione endovenosa). Il fentanil si accumula nei muscoli scheletrici e nel tessuto adiposo e viene lentamente rilasciato nel sangue.

In uno studio condotto su pazienti oncologici che ricevevano fentanil transdermico, il legame del farmaco alle proteine plasmatiche è stato in media del 95 % (intervallo 77–100 %). Il fentanil attraversa facilmente la barriera ematoencefalica, penetra nella placenta e viene escreto nel latte materno.

Metabolismo.

Il fentanil ha un elevato clearance ed è metabolizzato rapidamente e intensamente principalmente dal CYP3A4 nel fegato. Il metabolita principale, norfentanil, e altri metaboliti sono inattivi. La cute non partecipa alla trasformazione del fentanil somministrato per via transdermica. Questo è stato dimostrato mediante analisi dei cheratinociti umani durante studi clinici, nei quali il 92 % della dose somministrata dal cerotto è stata rilevata nel circolo sistemico come fentanil inalterato.

Eliminazione.

Dopo l'applicazione del cerotto per un periodo di 72 ore, l'emivita di eliminazione del fentanil è compresa tra 20 e 27 ore. A causa dell'assorbimento prolungato del fentanil dalla cute dopo la rimozione del cerotto, l'emivita di eliminazione del fentanil dopo somministrazione transdermica è approssimativamente da 2 a 3 volte più lunga rispetto a quella dopo somministrazione endovenosa.

Dopo somministrazione endovenosa, i valori medi del clearance totale del fentanil negli studi sono stati compresi tra 34 e 66 l/ora.

Entro 72 ore dopo somministrazione endovenosa di fentanil, circa il 75 % della dose viene eliminato con le urine e circa il 9 % della dose viene escreto con le feci. L'eliminazione avviene principalmente sotto forma di metaboliti, mentre meno del 10 % del farmaco viene escreto in forma inalterata.

Linearità/non linearità.

La concentrazione di fentanil nel siero è proporzionale alla dimensione del cerotto Durogesic®. La farmacocinetica del fentanil transdermico non cambia con l'uso ripetuto.

Rapporto farmacocinetica/farmacodinamica.

La farmacocinetica del fentanil, la relazione tra concentrazioni di fentanil ed effetti terapeutici e indesiderati e la tolleranza agli oppioidi presentano una elevata variabilità interindividuale. La concentrazione efficace minima di fentanil dipende dall'intensità del dolore e dall'uso precedente di oppioidi. Con lo sviluppo della tolleranza, aumentano sia la concentrazione efficace minima sia quella tossica. Pertanto, non è possibile definire un intervallo terapeutico ottimale di concentrazione di fentanil. L'aggiustamento della dose individuale di fentanil deve basarsi sulla risposta del paziente e sul livello di tolleranza. Si deve inoltre considerare il ritardo d'azione, che è di 12-24 ore dopo l'applicazione del primo cerotto o dopo un aumento della dose.

Categorie speciali di pazienti.

Pazienti anziani.

I dati degli studi sull'uso endovenoso di fentanil indicano che i pazienti anziani possono avere un clearance ridotto, un'emivita prolungata e una maggiore sensibilità ai farmaci rispetto ai pazienti più giovani. In uno studio sull'uso di Durogesic® in volontari sani anziani, la farmacocinetica del fentanil non differiva sostanzialmente da quella osservata nei volontari sani più giovani, tuttavia il picco di concentrazione nel siero era inferiore e l'emivita era prolungata a circa 34 ore. Nei pazienti anziani che ricevono Durogesic®, si raccomanda un attento monitoraggio per rilevare segni di tossicità da fentanil e, se necessario, una riduzione della dose (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Pazienti con compromissione renale.

Si prevede che l'insufficienza renale abbia un impatto limitato sulla farmacocinetica del fentanil, poiché l'escrezione urinaria di fentanil inalterato è inferiore al 10 % e non sono noti metaboliti attivi escreti dai reni. Tuttavia, poiché l'effetto dell'insufficienza renale sulla farmacocinetica del fentanil non è stato valutato, si raccomanda cautela (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Pazienti con compromissione epatica.

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica si raccomanda un attento monitoraggio per rilevare segni di tossicità da fentanil e, se necessario, una riduzione della dose del cerotto transdermico Durogesic® (vedere la sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»). I dati disponibili su pazienti con cirrosi e i dati di modellizzazione indicano che nei pazienti con diversi gradi di alterazione della funzionalità epatica in trattamento con fentanil transdermico le concentrazioni di fentanil possono aumentare e il clearance del fentanil può ridursi rispetto ai pazienti senza alterazioni epatiche. La modellizzazione indica che il valore di AUC a stato stazionario nei pazienti con insufficienza epatica moderata (classe B di Child-Pugh, punteggio = 8) sarà di circa 1,36 volte maggiore rispetto ai pazienti senza alterazioni epatiche (classe A di Child-Pugh, punteggio = 5,5). Nei pazienti con insufficienza epatica grave (classe C di Child-Pugh, punteggio = 12,5) il fentanil si accumula ad ogni applicazione, determinando un aumento del valore di AUC (circa 3,72 volte) a stato stazionario.

Bambini.

Le concentrazioni di fentanil sono state misurate in oltre 250 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni, ai quali sono stati somministrati cerotti con fentanil in un range di dosi da 12,5 a 300 mcg/ora. Corretto per peso corporeo, il clearance (l/ora/kg) era circa l'80 % più elevato nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e il 25 % più elevato nei bambini di età compresa tra 6 e 10 anni rispetto ai bambini di età compresa tra 11 e 16 anni, nei quali il clearance è simile a quello degli adulti. Queste conclusioni sono state prese in considerazione nella definizione delle raccomandazioni posologiche per i bambini (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento del dolore cronico grave in adulti che richiedono un trattamento prolungato con oppioidi.

Terapia prolungata del dolore cronico grave in bambini di età pari o superiore a 2 anni che sono già in trattamento con analgesici oppioidi.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al fentanil o ad uno qualsiasi degli eccipienti del cerotto.

Dolore acuto o postoperatorio, a causa dell’impossibilità di titolare la dose in caso di utilizzo a breve termine e del rischio di sviluppare insufficienza respiratoria grave o potenzialmente letale.

Insufficienza respiratoria grave.

A causa del rischio di depressione respiratoria letale, Durogesic® è controindicato:

• in pazienti non tolleranti agli oppioidi;
• in pazienti con asma acuta o grave;
• in pazienti con ostruzione intestinale;
• per il trattamento del dolore di intensità moderata.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche.

Farmaci con azione sul sistema nervoso centrale (SNC)/depressori del SNC, inclusi alcol e sostanze stupefacenti depressori del SNC.

L’uso concomitante del cerotto transdermico Durogesic® con altri medicinali depressori del SNC (inclusi benzodiazepine e altri sedativi/ipnotici, oppioidi, anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, antistaminici sedativi, alcol e sostanze stupefacenti depressori del SNC), nonché con miorilassanti e gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin), può causare depressione respiratoria, ipotensione, sedazione eccessiva, coma, anche con esito fatale. L’associazione di medicinali depressori del SNC con Durogesic® dovrebbe essere limitata ai soli casi in cui non esistono alternative terapeutiche. L’assunzione contemporanea di uno qualsiasi di questi medicinali durante l’utilizzo del cerotto Durogesic® richiede particolare attenzione e monitoraggio del paziente. La dose e la durata del trattamento devono essere limitate in caso di uso concomitante (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Inibitori della monoaminoossidasi (IMAO).

L’uso di Durogesic® non è raccomandato in pazienti che richiedono una terapia concomitante con IMAO. Sono stati riportati casi di interazioni gravi e imprevedibili con IMAO, compresi potenziamento dell’effetto oppioide o effetti serotoninergici. Durogesic® non deve essere utilizzato entro 14 giorni dal termine della terapia con IMAO.

Farmaci serotoninergici.

L’uso concomitante di fentanil con farmaci serotoninergici, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori selettivi del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI), o con inibitori della monoaminoossidasi (IMAO), può aumentare il rischio di sviluppare il sindrome serotoninergico, una condizione potenzialmente letale. L’associazione deve essere effettuata con cautela. Monitorare attentamente il paziente, specialmente all’inizio del trattamento e durante le modifiche della dose (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Uso concomitante con agonisti/antagonisti misti degli oppioidi.

L’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Questi farmaci hanno un’elevata affinità per i recettori oppioidi con una bassa attività intrinseca, pertanto possono parzialmente antagonizzare l’effetto analgesico del fentanil e indurre sintomi di astinenza in pazienti dipendenti da oppioidi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Interazioni farmacocinetiche.

Inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

Il fentanil è un farmaco ad alto rilascio transdermico, metabolizzato rapidamente e intensamente, principalmente dagli enzimi CYP3A4.

L’uso concomitante di Durogesic® con inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) può portare ad un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, con conseguente potenziamento o prolungamento sia dell’effetto terapeutico che degli effetti indesiderati, nonché rischio di grave depressione respiratoria. Ci si aspetta che l’interazione con inibitori forti di CYP3A4 sia maggiore rispetto a quella con inibitori deboli o moderati. Sono stati riportati casi di grave depressione respiratoria dopo l’uso concomitante di inibitori di CYP3A4 con fentanil transdermico, inclusi casi letali dopo l’associazione con un inibitore moderato di CYP3A4. L’uso concomitante di inibitori di CYP3A4 con Durogesic® non è raccomandato, salvo nei casi in cui il paziente sia sottoposto a un attento monitoraggio (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Sostanze attive come amiodarone, cimetidina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, nefazodone, ritonavir, verapamil e voriconazolo (questo elenco non è esaustivo) possono aumentare le concentrazioni di fentanil. Dopo l’uso concomitante di inibitori deboli, moderati o forti di CYP3A4 con somministrazione endovenosa a breve termine di fentanil, la riduzione del clearance di quest’ultimo è generalmente ≤ 25%, tuttavia con l’associazione al ritonavir (inibitore forte di CYP3A4) il clearance del fentanil è diminuito in media del 67%. Il grado di interazione tra inibitori di CYP3A4 e l’applicazione transdermica prolungata di fentanil non è noto, ma potrebbe essere maggiore rispetto all’uso endovenoso a breve termine.

Induttori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

L’uso concomitante di fentanil transdermico con induttori di CYP3A4 può portare a una riduzione della concentrazione plasmatica di fentanil e a una diminuzione dell’effetto terapeutico. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di induttori di CYP3A4 con il cerotto Durogesic®. Potrebbe essere necessario aumentare la dose di Durogesic® o passare a un altro analgesico. Prima di interrompere l’uso concomitante di un induttore di CYP3A4, si deve provvedere a ridurre la dose di fentanil e a un rigoroso monitoraggio. Dopo l’interruzione della terapia con induttori di CYP3A4, i loro effetti diminuiscono gradualmente, il che può portare ad un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil. Ciò può comportare un potenziamento o un prolungamento sia dell’effetto terapeutico che degli effetti indesiderati, inclusa la depressione respiratoria grave. In tali casi è necessario un monitoraggio particolare fino al raggiungimento di effetti stabili del farmaco. Sostanze attive come carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e rifampicina (questo elenco non è esaustivo) possono ridurre la concentrazione plasmatica di fentanil.

Popolazione pediatrica.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

I pazienti che hanno manifestato reazioni avverse gravi devono essere sottoposti a un monitoraggio attento per almeno 24 ore dopo la rimozione di Durogesic® o più a lungo in base ai sintomi clinici, poiché la concentrazione di fentanil nel siero diminuisce gradualmente e raggiunge il 50% dopo 20-27 ore.

I pazienti e le persone che li assistono devono essere informati che Durogesic® contiene una sostanza attiva in quantità potenzialmente letale, specialmente per i bambini. Pertanto, i cerotti devono essere conservati in un luogo sicuro, fuori dalla vista e dalla portata dei bambini, sia prima che dopo l'uso.

A causa dei rischi, inclusi casi letali legati all'ingestione accidentale, all'uso improprio e all'abuso, ai pazienti e alle persone che li assistono si deve raccomandare di conservare il medicinale Durogesic® in un luogo sicuro, inaccessibile ad altre persone.

Pazienti che non hanno ricevuto in precedenza terapia con oppioidi e che non tollerano gli oppioidi.

L'uso di Durogesic® in pazienti che non hanno ricevuto in precedenza terapia con oppioidi è stato raramente associato a un marcato depressione respiratoria e/o esiti letali quando utilizzato come terapia iniziale con oppioidi, specialmente in pazienti il cui dolore non era causato da patologie oncologiche. Il rischio di ipoventilazione grave o potenzialmente letale esiste anche con la dose minima di Durogesic® quando usata come terapia iniziale in pazienti non precedentemente trattati con oppioidi, in particolare negli anziani e nei pazienti con compromissione epatica o renale. La tendenza allo sviluppo di tolleranza varia da paziente a paziente. Durogesic® è raccomandato per pazienti che mostrano tolleranza agli oppioidi (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»).

Depressione respiratoria.

In alcuni pazienti può verificarsi una marcata depressione respiratoria durante l'uso del cerotto Durogesic®. I pazienti devono essere monitorati per rilevare tali effetti. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto Durogesic®. La frequenza di episodi di depressione respiratoria aumenta con l'aumentare della dose di Durogesic® (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori durante il sonno, inclusa l'apnea centrale del sonno (ACS) e l'ipossia notturna. L'uso di oppioidi aumenta il rischio di sviluppare ACS in modo proporzionale alla dose. Si deve considerare la necessità di ridurre la dose totale di oppioidi nei pazienti con ACS.

Rischi con l'uso concomitante di depressori del sistema nervoso centrale (SNC), inclusi farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci simili, alcol e sostanze stupefacenti che deprimono il SNC.

L'uso concomitante di Durogesic® con farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci simili, alcol o sostanze stupefacenti che deprimono il SNC può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e esito letale. A causa di questi rischi, l'uso concomitante di farmaci sedativi deve essere limitato ai soli casi in cui non esistono alternative terapeutiche. Se si decide di prescrivere Durogesic® contemporaneamente a farmaci sedativi, si deve utilizzare la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.

I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. Per questo motivo, è fortemente raccomandato informare i pazienti e le persone che li assistono sulla possibilità di sviluppare tali sintomi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Malattie polmonari croniche.

Durogesic® può causare una serie di reazioni avverse gravi in pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive e altre patologie polmonari. In tali pazienti, gli oppioidi possono ridurre l'eccitabilità del centro respiratorio e aumentare la resistenza alla ventilazione.

Disturbo da uso di oppioidi (dipendenza e abuso)

L'uso ripetuto di Durogesic® può portare a un disturbo da uso di oppioidi (DUO). Dosi più elevate e una durata più lunga del trattamento con oppioidi possono aumentare il rischio di sviluppare un DUO. L'abuso di Durogesic® o un uso intenzionalmente improprio possono portare a sovradosaggio e/o esito letale. Il rischio di sviluppare un DUO è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori, fratelli e sorelle) di disturbi legati all'abuso di sostanze psicoattive (inclusi disturbi legati all'abuso di alcol), nei fumatori o nei pazienti con altri disturbi psichici personali (come il disturbo depressivo maggiore, ansia o disturbi di personalità).

Prima e durante il trattamento con Durogesic®, obiettivi terapeutici e piano di sospensione devono essere concordati con il paziente (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»). Prima e durante il trattamento, il paziente deve essere informato sui rischi e sui segni di un DUO. Ai pazienti si deve raccomandare di consultare il medico in caso di comparsa di tali segni.

I pazienti in trattamento con farmaci oppioidi devono essere monitorati per segni di DUO, come comportamenti legati alla ricerca di sostanze stupefacenti (ad esempio richieste anticipate di dosi successive), specialmente nei pazienti a rischio elevato. Il monitoraggio include la valutazione dell'uso concomitante di altri oppioidi e farmaci psicoattivi (come le benzodiazepine). Si deve considerare la necessità di indirizzare il paziente con segni e sintomi di DUO a una consulenza specialistica. Informazioni sulla sospensione degli oppioidi sono disponibili nella sezione «Effetti a lungo termine del trattamento e tolleranza» riportata di seguito.

Effetti a lungo termine del trattamento e tolleranza.

In tutti i pazienti, l'uso ripetuto di oppioidi può causare tolleranza agli effetti analgesici, iperalgesia, dipendenza fisica e psicologica, mentre per alcuni effetti avversi, come la costipazione indotta da oppioidi, la tolleranza è incompleta. È stato riportato che i pazienti possono non sperimentare una riduzione significativa dell'intensità del dolore durante un trattamento a lungo termine con oppioidi, specialmente nei pazienti con dolore cronico non correlato al cancro. Durante il trattamento, deve esserci un contatto frequente tra medico e paziente per valutare la necessità di proseguire la terapia (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»). Quando si decide che non c'è più beneficio dal proseguimento del trattamento, la dose deve essere ridotta gradualmente per evitare sintomi di astinenza.

Non si deve interrompere bruscamente il trattamento con Durogesic® in un paziente fisicamente dipendente da oppioidi. Il sindrome da astinenza può verificarsi con l'interruzione brusca della terapia o con una riduzione della dose. È stato riportato che una rapida riduzione della dose di Durogesic® in un paziente fisicamente dipendente da oppioidi può causare gravi sintomi di astinenza e dolore non controllato (vedi sezioni «Posologia e modo di somministrazione» e «Effetti indesiderati»). Se il paziente non necessita più della terapia, si raccomanda una riduzione graduale della dose per minimizzare i sintomi di astinenza. La riduzione graduale di dosi elevate può richiedere settimane o anche mesi. Il sindrome da astinenza da oppioidi è caratterizzato da uno o più dei seguenti sintomi: irrequietezza, lacrimazione, rinite, starnuti, sudorazione, brividi, mialgia, midriasi e palpitazioni. Possono anche svilupparsi altri sintomi, tra cui irritabilità, agitazione, ansia, ipercinesia, tremore, debolezza, insonnia, anoressia, crampi addominali, nausea, vomito, diarrea, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza respiratoria o cardiaca.

Disturbi del sistema nervoso centrale, inclusa l'aumentata pressione intracranica.

Durogesic® deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere particolarmente sensibili all'aumento della CO₂, cioè in pazienti con aumento della pressione intracranica, alterazione della coscienza o coma. Durogesic® deve essere usato con cautela in pazienti con tumore cerebrale.

Disturbi cardiaci.

Il fentanil può causare bradicardia e pertanto deve essere usato con cautela in pazienti con bradiaritmie.

Ipotensione arteriosa.

Gli oppioidi possono causare ipotensione arteriosa, specialmente nei pazienti con ipovolemia acuta. L'ipotensione sintomatica esistente e/o l'ipovolemia devono essere trattate prima di iniziare il trattamento con cerotto transdermico a base di fentanil.

Disturbi della funzionalità epatica.

Poiché il fentanil è metabolizzato in metaboliti inattivi nel fegato, un'alterazione della funzionalità epatica può causare un ritardo nell'eliminazione del farmaco. Nei pazienti con compromissione epatica che ricevono Durogesic®, si deve effettuare un monitoraggio attento per segni di tossicità da fentanil e ridurre la dose di Durogesic® se necessario (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Disturbi della funzionalità renale.

Anche se non ci si aspetta che un'alterazione della funzionalità renale abbia un impatto clinicamente significativo sull'eliminazione del fentanil, si deve procedere con cautela poiché la farmacocinetica del fentanil non è stata valutata in questa categoria di pazienti (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»). Il trattamento deve essere effettuato solo se il beneficio supera i rischi. Nei pazienti con compromissione renale che assumono Durogesic®, si deve effettuare un monitoraggio attento per segni di tossicità da fentanil e ridurre la dose del farmaco se necessario. Ulteriori restrizioni si applicano ai pazienti con compromissione renale che non hanno ricevuto in precedenza terapia con oppioidi (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»).

Febbre/fonti esterne di calore.

La concentrazione di fentanil può aumentare con l'aumento della temperatura cutanea (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»). Pertanto, i pazienti con febbre devono essere monitorati attentamente per reazioni avverse da oppioidi e la dose di Durogesic® deve essere aggiustata se necessario. Esiste il rischio di un aumento della concentrazione di fentanil rilasciato dal cerotto dipendente dalla temperatura, che può causare sovradosaggio e morte.

Tutti i pazienti devono evitare l'esposizione diretta a fonti esterne di calore, come borse dell'acqua calda, coperte elettriche, letti ad acqua calda, lampade riscaldanti, solarium, esposizione al sole, bottiglie di acqua calda, bagni caldi, saune e jacuzzi, sulle aree di applicazione del cerotto Durogesic®.

Sindrome serotoninergica.

Durogesic® deve essere somministrato con cautela contemporaneamente a farmaci che influenzano i sistemi neurotrasmettitori serotoninergici.

È possibile lo sviluppo di una potenzialmente letale sindrome serotoninergica quando Durogesic® è usato contemporaneamente a farmaci serotoninergici, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori selettivi del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI), nonché con farmaci che riducono il metabolismo della serotonina (inclusi inibitori della monoaminoossidasi (IMAO), anche a dosi raccomandate (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La sindrome serotoninergica può includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio agitazione, allucinazioni, coma), disturbi del sistema nervoso autonomo (ad esempio tachicardia, fluttuazioni della pressione arteriosa, ipertermia), disturbi neuromuscolari (ad esempio iperreflessia, atassia, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad esempio nausea, vomito, diarrea).

L'uso del cerotto Durogesic® deve essere interrotto in caso di sospetta sindrome serotoninergica.

Interazioni con altri medicinali

Inibitori del CYP3A4.

L'uso concomitante di Durogesic® con inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) può causare un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, potenziando o prolungando sia l'effetto terapeutico che gli effetti indesiderati e causando una grave depressione respiratoria. Pertanto, l'uso concomitante di Durogesic® con inibitori del CYP3A4 non è raccomandato, salvo nei casi in cui il beneficio atteso supera il rischio aumentato di effetti indesiderati.

Non è raccomandato applicare il primo cerotto di Durogesic® entro 2 giorni dalla sospensione di un inibitore del CYP3A4. Tuttavia, la durata della depressione respiratoria può variare, e per alcuni inibitori del CYP3A4 con un lungo emivita, come l'amiodarone, o per inibitori dipendenti dal tempo come eritromicina, idelalisib, nicardipina e ritonavir, potrebbe essere necessario un periodo più lungo. Pertanto, prima di applicare il primo cerotto di Durogesic®, si deve consultare il foglio illustrativo dell'inibitore del CYP3A4 per verificarne l'emivita e la durata dell'effetto inibitorio. Un paziente in trattamento con Durogesic® deve attendere almeno 1 settimana dopo la rimozione dell'ultimo cerotto prima di iniziare la terapia con un inibitore del CYP3A4. Se non è possibile evitare l'uso concomitante di Durogesic® e inibitori del CYP3A4, si deve effettuare un attento monitoraggio per rilevare sintomi di effetti terapeutici o effetti indesiderati da fentanil potenziati o prolungati (in particolare depressione respiratoria). Inoltre, se necessario, si deve ridurre la dose o interrompere l'uso del cerotto Durogesic® (vedi sezione « Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso accidentale del cerotto Durogesic®.

L'applicazione accidentale del cerotto di fentanil sulla pelle di una persona a cui non è prescritto (specialmente un bambino), durante il sonno o un contatto fisico ravvicinato con un paziente, può causare un sovradosaggio da oppioidi. Il cerotto deve essere rimosso immediatamente se applicato accidentalmente sulla pelle (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Pazienti anziani.

I dati degli studi sull'uso endovenoso di fentanil indicano che i pazienti anziani possono avere un clearance ridotto, un'emivita prolungata e una maggiore sensibilità ai farmaci rispetto ai pazienti più giovani. Nei pazienti anziani in trattamento con Durogesic®, si deve effettuare un monitoraggio attento per segni di tossicità da fentanil e ridurre la dose di Durogesic® se necessario (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Effetti sul sistema gastrointestinale.

Gli oppioidi aumentano il tono e riducono le contrazioni propulsive dei muscoli lisci del tratto gastrointestinale. Di conseguenza, il tempo di transito gastrointestinale si prolunga, il che può causare costipazione. Ai pazienti si deve raccomandare misure preventive contro la costipazione e si deve considerare la necessità di prescrivere lassativi a scopo preventivo. Durogesic® deve essere usato con estrema cautela in pazienti con costipazione cronica. L'uso del cerotto Durogesic® deve essere interrotto in caso di insorgenza o sospetto di sviluppo di ostruzione intestinale paralitica.

Pazienti con miastenia grave.

Possono verificarsi reazioni miocloniche (non epilettiche). Si deve usare cautela nel trattamento di pazienti con miastenia.

Uso concomitante con agonisti/antagonisti misti degli oppioidi.

L'uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini.

Durogesic® non deve essere usato in bambini che non hanno ricevuto in precedenza terapia con oppioidi (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»). Il rischio di sviluppare ipoventilazione grave o potenzialmente letale esiste indipendentemente dalla dose del cerotto transdermico Durogesic®. L'uso del cerotto Durogesic® non è stato studiato in bambini di età inferiore a 2 anni. Il cerotto Durogesic® può essere usato in pazienti di età pari o superiore a 2 anni solo in caso di tolleranza agli analgesici oppioidi (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»).

Per prevenire l'ingestione accidentale del cerotto da parte dei bambini, si deve scegliere con attenzione la sede di applicazione del cerotto Durogesic® e controllare l'adesione del cerotto (vedi sezione «Posologia e modo di somministrazione»).

Iperalgesia indotta da oppioidi (IHO).

L'iperalgesia indotta da oppioidi (IHO) è una reazione paradossale agli oppioidi, in cui si verifica un aumento della percezione del dolore nonostante un'esposizione stabile o crescente a oppioidi. Questo differisce dalla tolleranza, in cui sono necessarie dosi più elevate di oppioidi per ottenere lo stesso effetto analgesico o per trattare ricadute del dolore. L'IHO può manifestarsi come un aumento del dolore, dolore più generalizzato (cioè meno focale) o dolore provocato da stimoli normali (cioè non dolorosi) (allodinia), senza segni di progressione della malattia. In caso di sospetta IHO, la dose di oppioidi deve essere ridotta se possibile.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

Non ci sono dati sufficienti sull'uso di Durogesic® in donne in gravidanza. Studi sugli animali hanno mostrato una certa tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per l'uomo è sconosciuto, ma in altre formulazioni farmaceutiche, il fentanil, in particolare per somministrazione endovenosa, attraversa la placenta. Sono stati riportati neonati con sindrome da astinenza neonatale da madri che hanno usato regolarmente Durogesic® durante la gravidanza. Durogesic® non deve essere usato durante la gravidanza, salvo in caso di stretta necessità.

L'uso del cerotto Durogesic® durante il parto non è raccomandato poiché il medicinale non è destinato al trattamento del dolore acuto o postoperatorio (vedi sezione «Controindicazioni»), inoltre il fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel neonato.

Allattamento.

Il fentanil è escreto nel latte materno e può causare sedazione/depressione respiratoria nel neonato. L'allattamento al seno deve essere interrotto durante l'uso del cerotto Durogesic® e per almeno 72 ore dopo la rimozione del cerotto.

Fertilità.

Non ci sono dati clinici sull'effetto del fentanil sulla fertilità. Alcuni studi sui ratti hanno mostrato una ridotta fertilità e un aumento della mortalità embrionale con l'uso del farmaco a dosi tossiche per le femmine.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Durogesic® può influenzare le funzioni mentali e/o fisiche necessarie per svolgere lavori potenzialmente pericolosi, come la guida di autoveicoli o l'uso di altre macchine.

Modalità e dosi di somministrazione.

Selezione della dose.

La dose del medicinale Durogesic® deve essere scelta individualmente in base alle condizioni del paziente e deve essere valutata regolarmente dopo l'applicazione del cerotto. Deve essere utilizzata la dose più bassa efficace. I cerotti sono progettati per rilasciare nel circolo sistemico 25, 50, 75 e 100 mcg di fentanil all'ora, pari approssimativamente a 0,6, 1,2, 1,8 e 2,4 mg al giorno.

Selezione della dose iniziale.

All'inizio del trattamento, la dose di Durogesic® deve essere scelta in base al regime terapeutico precedente di analgesici oppioidi. Si raccomanda l'uso di Durogesic® nei pazienti con tolleranza agli oppioidi. Devono essere inoltre considerate le condizioni generali del paziente, il peso corporeo, l'età, il grado di deperimento e il livello di tolleranza agli oppioidi.

Adulti.

Pazienti con tolleranza agli analgesici oppioidi.

Per determinare la dose di Durogesic® quando si passa da analgesici oppioidi per via orale o endovenosa, si deve fare riferimento alla tabella di "Conversione equianalgesica delle dosi" riportata più avanti. Successivamente, la dose può essere titolata aumentando o riducendo di 25 mcg/ora, al fine di raggiungere la dose più bassa efficace, in base alla risposta alla terapia e alle ulteriori esigenze di analgesia.

Pazienti non precedentemente esposti agli oppioidi.

Generalmente, l'uso del fentanil transdermico non è raccomandato nei pazienti non precedentemente esposti agli oppioidi. In tali casi, si devono considerare vie alternative di somministrazione (orale, parenterale). Per prevenire un sovradosaggio, nei pazienti non precedentemente esposti agli oppioidi si raccomanda di iniziare con la dose più bassa possibile di oppioidi a rilascio immediato (morfina, idromorfina, ossicodone, tramadolo e codeina) e di titolarne la dose fino a raggiungere una dose equivalente a 25 mcg/ora di Durogesic®. Successivamente, il paziente può essere passato al cerotto Durogesic® alla dose di 25 mcg/ora.

Nel caso in cui all'inizio del trattamento non sia possibile utilizzare analgesici oppioidi per via orale e l'uso del cerotto Durogesic® rappresenti l'unica opzione terapeutica per pazienti non precedentemente esposti agli oppioidi, si deve utilizzare la dose più bassa disponibile di Durogesic® – 25 mcg/ora. In tali casi, il paziente deve essere attentamente sorvegliato. Esiste il rischio di sviluppare ipoventilazione grave o potenzialmente letale, anche con l'uso della dose più bassa del medicinale durante la terapia iniziale (vedere le sezioni "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego" e "Sovradosaggio").

Conversione equianalgesica delle dosi

Nei pazienti attualmente in trattamento con analgesici oppioidi, la dose iniziale di Durogesic® deve essere determinata in base alla dose giornaliera precedente di analgesico. Per calcolare la dose iniziale appropriata di Durogesic®, seguire le istruzioni riportate di seguito.

1. Calcolare la dose giornaliera precedente di analgesico (mg/giorno).
2. Convertire questo valore nella dose equianalgesica di morfina orale in 24 ore, utilizzando il fattore di moltiplicazione riportato nella Tabella 1 in base alla via di somministrazione.
3. Per determinare la dose di Durogesic® corrispondente alla dose equianalgesica calcolata di morfina orale in 24 ore, utilizzare la Tabella 2 o la Tabella 3 come segue:
4. Tabella 2 – per determinare la dose in pazienti adulti che necessitano di un cambiamento di analgesico oppioide e che presentano uno stato clinico meno stabile (il fattore di conversione da morfina orale a fentanil transdermico è approssimativamente 150:1);
5. Tabella 3 – per determinare la dose in pazienti adulti in regime terapeutico stabile e ben tollerato (il fattore di conversione da morfina orale a fentanil transdermico è approssimativamente 100:1).

Tabella 1

Tabella di conversione delle dosi: fattori di moltiplicazione per convertire la dose giornaliera precedente di analgesici oppioidi nella dose equianalgesica di morfina orale in 24 ore (dose in mg/giorno del precedente analgesico × fattore = dose equianalgesica di morfina orale in 24 ore)

a Il rapporto tra le dosi orali e intramuscolari della morfina si basa sull'esperienza clinica nell'uso nei pazienti con dolore cronico.

b Basato sui dati degli studi di somministrazione singola per via intramuscolare di ciascuna sostanza, confrontata con la morfina, per determinare la potenza relativa. Le dosi orali corrispondono alle raccomandazioni per il passaggio dalla somministrazione parenterale a quella orale.

Tabella 2

Dose iniziale raccomandata del medicinale Durogesic® in base alla dose giornaliera orale di morfina (per pazienti che necessitano di un cambio di analgesico oppiaceo o che sono meno clinicamente stabili: il fattore di conversione approssimativo dalla morfina orale a fentanil transdermico è circa 150 : 1)1.

1 Le dosi giornaliere di morfina orale indicate sono state utilizzate negli studi clinici per la conversione al cerotto Durogesic®.

Tabella 3

Dose iniziale raccomandata del medicinale Durogesic® sulla base della dose giornaliera orale di morfina (per pazienti in terapia oppiacea stabile ben tollerata: il rapporto di conversione approssimativo da morfina orale a fentanil transdermico è di circa 100 : 1).

La valutazione iniziale dell'effetto analgesico massimo del cerotto Durogesic® non può essere effettuata prima di 24 ore dall'applicazione del cerotto. Questo intervallo di tempo è determinato dall'aumento graduale della concentrazione di fentanil nel siero dopo l'applicazione.

Per un passaggio efficace da un farmaco all'altro, la terapia analgesica precedente deve essere sospesa gradualmente dopo l'applicazione della dose iniziale del cerotto Durogesic®.

Scelta della dose e terapia di mantenimento.

Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore.

La dose deve essere adattata individualmente in base all'uso giornaliero di analgesici di riserva, finché non si raggiunge un equilibrio tra l'efficacia analgesica desiderata e la tollerabilità del trattamento. Di norma, la dose viene aumentata di 25 mcg/ora alla volta, tuttavia è necessario tenere conto dello stato del paziente e della necessità di analgesia di riserva (una dose orale di morfina di 90 mg/giorno corrisponde approssimativamente alla dose del medicinale Durogesic® di 25 mcg/ora). Dopo un aumento della dose, possono essere necessari fino a 6 giorni per raggiungere l'equilibrio con la nuova dose. Pertanto, dopo un aumento della dose, i pazienti devono utilizzare il cerotto con la dose aumentata per due intervalli di 72 ore prima di un ulteriore aumento della dose.

Per raggiungere dosi superiori a 100 mcg/ora, possono essere utilizzati contemporaneamente più cerotti. Ai pazienti può occasionalmente essere necessario assumere analgesici a breve durata d'azione per il dolore improvviso. In alcuni pazienti può rendersi necessario l'uso di analgesici aggiuntivi o alternativi quando la dose del medicinale Durogesic® supera i 300 mcg/ora.

In caso di analgesia inadeguata, si deve considerare la possibilità di iperalgesia, tolleranza o progressione della malattia di base (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Se dopo l'applicazione della dose iniziale non si ottiene un'adeguata analgesia, il cerotto può essere sostituito dopo 48 ore con un cerotto della stessa potenza o la dose può essere aumentata dopo 72 ore.

Se si rende necessaria la sostituzione del cerotto (ad esempio, il cerotto non aderisce) prima delle 72 ore, un cerotto della stessa potenza deve essere applicato su un'altra area del corpo. Ciò può portare a un aumento della concentrazione di fentanil nel sangue (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»); in tali casi lo stato del paziente deve essere attentamente monitorato.

Durata e obiettivi del trattamento.

Prima di iniziare il trattamento con il medicinale Durogesic®, è necessario concordare con il paziente una strategia terapeutica che includa la durata e gli obiettivi del trattamento, nonché un piano per la sospensione del trattamento, in conformità con le linee guida sull'analgesia. Durante il trattamento, deve essere mantenuto un contatto frequente tra medico e paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento, la convenienza della sua sospensione e, se necessario, l'adeguamento della dose. In caso di analgesia inadeguata, si deve considerare la possibilità di iperalgesia, tolleranza o progressione della malattia di base (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Sospensione del trattamento con Durogesic®.

Se necessario, la sospensione del trattamento con Durogesic® e la sostituzione con altri oppioidi devono avvenire gradualmente, iniziando con una dose bassa e aumentandola lentamente. Questo schema di sostituzione è necessario a causa della riduzione graduale della concentrazione di fentanil dopo la rimozione del cerotto Durogesic®; la riduzione della concentrazione di fentanil nel siero del 50% richiede 20 ore o più. La sospensione dell'analgesia con oppioidi deve sempre avvenire in modo graduale per prevenire lo sviluppo del sindrome da astinenza (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Effetti indesiderati»). È stato riportato che l'interruzione rapida degli analgesici oppioidi in pazienti fisicamente dipendenti da oppioidi ha causato gravi sintomi di astinenza e dolore non controllato. La riduzione della dose deve basarsi sulla dose individuale, sulla durata del trattamento, sulla risposta del paziente al dolore e sulla presenza di sintomi di astinenza. Ai pazienti sottoposti a trattamento per un periodo prolungato potrebbe essere necessaria una riduzione più graduale della dose. Per i pazienti trattati per un breve periodo, potrebbe essere considerato un schema di riduzione più rapido.

I sintomi di astinenza da oppioidi possono manifestarsi in alcuni pazienti dopo la sostituzione del farmaco o la riduzione della dose.

Le tabelle 1, 2 e 3 devono essere utilizzate esclusivamente per il calcolo della dose durante il passaggio da altri analgesici oppioidi a Durogesic®, e non durante il passaggio dal trattamento con il cerotto Durogesic® ad altri analgesici oppioidi, al fine di evitare errori di calcolo della dose e possibili casi di sovradosaggio.

Categorie speciali di pazienti.

Pazienti anziani.

I pazienti anziani che ricevono Durogesic® devono essere attentamente monitorati e la dose deve essere adattata individualmente in base allo stato del paziente (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Proprietà farmacologiche»). I pazienti anziani che non hanno precedentemente assunto oppioidi non devono assumere Durogesic®, salvo nei casi in cui il beneficio atteso superi i rischi potenziali. In tali casi, si deve considerare esclusivamente la dose iniziale di 12 mcg/ora* vedi informazioni sotto.

Pazienti con compromissione renale ed epatica.

I pazienti con compromissione renale ed epatica devono essere attentamente monitorati e la dose deve essere adattata individualmente in base allo stato del paziente (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Proprietà farmacologiche»).

I pazienti con compromissione renale ed epatica che non hanno precedentemente assunto oppioidi non devono assumere Durogesic®, salvo nei casi in cui il beneficio atteso superi i rischi potenziali. In tali casi, si deve considerare esclusivamente la dose iniziale di 12 mcg/ora* vedi informazioni sotto.

Bambini.

Pazienti di età pari o superiore a 16 anni.

Si devono seguire le raccomandazioni relative alla dose per i pazienti adulti.

Pazienti di età compresa tra 2 e 16 anni.

Il cerotto Durogesic® può essere utilizzato nei pazienti di età compresa tra 2 e 16 anni solo se questi sono tolleranti agli analgesici oppioidi e hanno precedentemente assunto analgesici in una dose equivalente ad almeno 30 mg di morfina orale al giorno. Nel caso di passaggio di pazienti pediatrici da oppioidi orali o parenterali a Durogesic®, per determinare la dose si deve fare riferimento alla tabella 1, mentre le raccomandazioni per determinare la dose di Durogesic® in base alla dose giornaliera orale di morfina sono riportate nella tabella 4.

Tabella 4

Dose raccomandata del medicinale Durogesic® per bambini1 in base alla dose giornaliera orale di morfina2.

1 La conversione per dosi superiori a 25 mcg/ora del medicinale Durogesic® nei bambini corrisponde alla conversione per adulti (vedi tab. 2).

2 Le dosi giornaliere di morfina orale indicate sono state utilizzate negli studi clinici per la conversione al cerotto Durogesic®.

In due studi pediatrici, la dose necessaria di cerotto transdermico di fentanil è stata calcolata in modo conservativo: da 30 a 44 mg di morfina orale al giorno o dose equivalente di oppioidi sono stati sostituiti con un cerotto Durogesic® da 12 mcg/ora* vedi informazioni sotto. Si sottolinea che questa conversione può essere utilizzata solo per la conversione da morfina orale (o da un farmaco equivalente) al cerotto Durogesic®. Questo metodo non può essere utilizzato per la conversione della dose nel passaggio dal fentanil transdermico ad altri analgesici oppioidi, a causa del rischio di sovradosaggio.

L’effetto analgesico della prima dose del cerotto Durogesic® potrebbe non essere ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, nelle prime 12 ore dopo il passaggio al cerotto Durogesic®, il paziente deve ricevere la consueta dose precedente di analgesico. Nei successivi 12 ore, questi analgesici possono essere somministrati secondo necessità clinica.

Si raccomanda di monitorare il paziente per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con il cerotto Durogesic® o fino al raggiungimento della dose ottimale, per rilevare eventuali reazioni avverse, che possono includere ipoventilazione (vedi sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Durogesic® non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 2 anni, poiché la sicurezza ed efficacia in questa categoria di pazienti non sono state stabilite.

Titolo della dose e terapia di mantenimento nei bambini.

Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore.

La dose deve essere titolata individualmente, mantenendo un equilibrio tra l’efficacia analgesica desiderata e la tollerabilità del trattamento.

La dose non deve essere modificata a intervalli inferiori a 72 ore. Se non si ottiene un effetto analgesico adeguato, devono essere somministrati analgesici di supporto, come morfina o oppioidi a breve durata d’azione. In base alle necessità aggiuntive di analgesia e allo stato doloroso del bambino, si può decidere di aumentare la dose. La dose deve essere aumentata di 12 mcg/ora* vedi informazioni sotto.

* Per raggiungere la dose desiderata, deve essere utilizzata la forma farmaceutica appropriata con il contenuto corrispondente di principio attivo.

Modalità di somministrazione.

Durogesic® è destinato all’applicazione transdermica.

Durogesic® deve essere applicato su una zona cutanea liscia, non irritata e non irradiata del tronco o delle parti superiori delle braccia.

Nei bambini piccoli, per l’applicazione del cerotto si devono scegliere aree della parte superiore della schiena, al fine di minimizzare il rischio che il bambino rimuova il cerotto.

Per l’applicazione si raccomanda di scegliere una zona con minima presenza di peli. Prima dell’applicazione, i peli nell’area devono essere tagliati (non rasati). Se l’area di applicazione deve essere lavata prima dell’applicazione del cerotto, ciò deve essere fatto utilizzando solo acqua pulita. Non si devono utilizzare sapone, lozioni, oli o altri prodotti, poiché potrebbero irritare la pelle o alterarne le proprietà. La pelle deve essere completamente asciutta prima dell’applicazione. Il cerotto deve essere ispezionato prima dell’uso. I cerotti tagliati, strappati o danneggiati in qualsiasi modo non devono essere utilizzati.

Durogesic® deve essere applicato immediatamente dopo l’apertura della confezione sigillata. Per rimuovere il cerotto Durogesic® dalla confezione protettiva, piegare la confezione lungo la linea di incisione (posta vicino alla punta della freccia sull’etichetta della confezione) e quindi strappare delicatamente il materiale della confezione. Aprire la confezione strappata come si apre un libro. La pellicola protettiva presenta un taglio al centro. Il cerotto deve essere piegato a metà e rimuovere ciascuna metà della pellicola protettiva, senza toccare con le dita la superficie adesiva del cerotto. Dopo aver rimosso entrambe le parti della pellicola protettiva, il cerotto transdermico deve essere premuto saldamente con il palmo della mano sulla zona di applicazione per 30 secondi. Assicurarsi che il sistema aderisca bene alla pelle, specialmente ai margini. Dopo l’applicazione, lavare le mani con acqua pulita.

Durogesic® è progettato per un uso continuo per 72 ore. Un nuovo cerotto deve essere applicato su una diversa area cutanea dopo la rimozione del cerotto usato. Lo stesso punto cutaneo può essere riutilizzato solo dopo un intervallo di alcuni giorni.

Bambini.

Il cerotto Durogesic® è indicato per la terapia a lungo termine del dolore cronico severo nei bambini di età pari o superiore a 2 anni che sono già in trattamento con analgesici oppioidi.

Intossicazione.

Sintomi. I sintomi da intossicazione da fentanil corrispondono all’estensione dei suoi effetti farmacologici; la conseguenza più grave è l’iperventilazione. Nell’intossicazione da fentanil è stata osservata anche leucoencefalopatia tossica.

Trattamento. Il trattamento dell’iperventilazione prevede misure immediate di sicurezza, tra cui la rimozione rapida del cerotto, stimolazione fisica e verbale del paziente. Queste misure possono essere integrate con la somministrazione di un antagonista specifico degli oppioidi, il naloxone. L’iperventilazione dopo intossicazione può durare più a lungo della durata d’azione dell’antagonista oppioide. È necessario scegliere con attenzione l’intervallo tra le dosi endovenose dell’antagonista; potrebbe essere necessaria la somministrazione ripetuta o un’infusione prolungata di naloxone a causa del proseguimento dell’assorbimento del fentanil dalla pelle dopo la rimozione del cerotto. La scomparsa dell’effetto analgesico può portare a un brusco attacco doloroso e al rilascio di catecolammine.

Se la situazione clinica lo richiede, deve essere garantita la possibilità di ventilazione e ne deve essere controllato il supporto. L’apporto di ossigeno deve essere effettuato tramite via orofaringea o mediante tubo endotracheale sotto controllo costante, e deve essere effettuata ventilazione artificiale assistita se necessario. È necessario mantenere una temperatura corporea adeguata e la somministrazione di liquidi. In caso di ipotensione grave o stabile, si deve considerare l’ipovolemia. Lo stato deve essere regolato mediante somministrazione parenterale della soluzione appropriata.

Effetti indesiderati

La sicurezza del medicinale Durogesic® è stata valutata in 1565 adulti e 289 bambini che hanno partecipato a 11 studi clinici sull'uso del medicinale per il trattamento del dolore cronico, sia correlato che non correlato a patologie oncologiche. Ogni soggetto dello studio ha ricevuto almeno una dose del medicinale ed è stato valutato per i dati di sicurezza. Dall'analisi combinata dei dati di sicurezza di questi studi clinici, gli effetti indesiderati osservati più frequentemente (≥ 10%) sono stati: nausea (35,7%), vomito (23,2%), costipazione (23,1%), sonnolenza (15,0%), capogiri (13,1%), cefalea (11,8%).

Gli effetti indesiderati riportati durante questi studi clinici e durante il monitoraggio post-marketing sono riportati nella Tabella 5.

Gli effetti indesiderati sono classificati per apparato/organosistema e raggruppati in base alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100 fino a <1/10); non comune (≥1/1000 fino a <1/100); raro (≥1/10000 fino a <1/1000); molto raro (<1/10000); non noto (non può essere determinato sulla base dei dati disponibili). Gli effetti indesiderati sono raggruppati per sistemi organici e in ordine decrescente di gravità all'interno di ciascuna categoria di frequenza.

Tabella 5

Effetti indesiderati negli adulti e nei bambini.

* La frequenza (non comune) è stata determinata in base all'analisi dell'incidenza degli eventi avversi durante studi clinici condotti su pazienti adulti e pediatrici in cui il dolore non era causato da patologie oncologiche.

Reazioni avverse nei bambini.

La sicurezza del medicinale Durogesic® è stata valutata in 289 pazienti pediatrici (< 18 anni) che hanno partecipato a 3 studi clinici per il trattamento del dolore cronico o continuo di origine maligna o benigna. A questi pazienti è stata somministrata almeno una dose del medicinale Durogesic® e sono stati raccolti dati pertinenti sulla sicurezza (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Il profilo delle reazioni avverse nei bambini trattati con Durogesic® è stato simile a quello osservato negli adulti. Non sono stati identificati fattori di rischio specifici per i bambini di età superiore ai 2 anni, oltre a quelli generalmente osservati con l'uso di oppioidi per il sollievo del dolore associato a malattie gravi.

Sulla base dei dati aggregati sulla sicurezza ottenuti da questi 3 studi clinici, le reazioni avverse più comuni nei bambini (≥ 10% dei casi) sono state: vomito (33,9%), nausea (23,5%), cefalea (16,3%), costipazione (13,5%), diarrea (12,8%) e prurito (12,8%).

• Tolleranza *

Con l'uso ripetuto può svilupparsi tolleranza.

• Dipendenza da farmaci *

L'uso ripetuto del medicinale Durogesic® può portare a dipendenza da farmaci, anche quando utilizzato alle dosi terapeutiche. Il rischio di sviluppare dipendenza da farmaci può variare in base a fattori individuali di rischio, alla dose e alla durata del trattamento con oppioidi (vedere il paragrafo «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

• Sintomi da astinenza da oppioidi *

Sintomi da astinenza da oppioidi (come nausea, vomito, diarrea, ansia e tremori) possono verificarsi in alcuni pazienti dopo il passaggio da un precedente analgesico oppioide al medicinale Durogesic® o in seguito a una sospensione improvvisa della terapia (vedere i paragrafi «Modalità di somministrazione» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Sindrome da astinenza neonatale

È stato riportato molto raramente il verificarsi di sindrome da astinenza neonatale in neonati le cui madri avevano utilizzato regolarmente Durogesic® durante la gravidanza (vedere il paragrafo «Uso in gravidanza e allattamento»).

• Sindrome serotoninergica *

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica in seguito all’uso concomitante di fentanil transdermico con farmaci serotoninergici ad alta attività (vedere i paragrafi «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatizzato per la Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione sigillata a una temperatura non superiore ai 25 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

Al fine di evitare un deterioramento delle proprietà adesive del cerotto Durogesic®, non è raccomandato applicare creme, oli, lozioni o polveri sulle aree di pelle dove verrà applicato il cerotto.

Confezionamento.

Ogni cerotto è confezionato in una busta termosaldata in materiale composito (polietilentereftalato, polietilene a bassa densità, foglio di alluminio). Cinque buste per confezione di cartone.

Categoria di fornitura. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Janssen Pharmaceutica NV/

Janssen Pharmaceutica NV.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Turunhooutseweg 30, Beerse, 2340, Belgio/

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.