Durogesic®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DURAGESIC® (DUROGESIC®)

Composición:

principio activo: fentanilo;

1 parche contiene fentanilo 4,2 mg (25 μg/hora) o 8,4 mg (50 μg/hora) o 12,6 mg (75 μg/hora) o 16,8 mg (100 μg/hora);

excipientes: capa adhesiva: poliacrilato (Duro-Tak® 87-4287); respaldo: copolímero de polietilentereftalato y acetato de vinilo-etileno; película protectora: polietilentereftalato siliconizado.

Forma farmacéutica. Parche transdérmico.

Principales propiedades físico-químicas: parche rectangular con una superficie de 10,5 cm² (para 25 μg/hora), 21,0 cm² (para 50 μg/hora), 31,5 cm² (para 75 μg/hora), 42 cm² (para 100 μg/hora), con bordes redondeados, transparente, con inscripciones claras del nombre del producto, potencia y bordes en tinta roja (para 25 μg/hora), verde (para 50 μg/hora), azul (para 75 μg/hora), gris (para 100 μg/hora), con un mínimo de inhomogeneidades visibles y deformaciones de forma.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioides. Derivados del fenilpiperidino.

Código ATC N02AB03.

Propiedades farmacodinámicas.

Mecanismo de acción.

El fentanilo es un analgésico opioide sintético que interactúa principalmente con los receptores opioides μ. Los principales efectos terapéuticos del medicamento son la analgesia y la sedación.

Niños

La seguridad del uso del medicamento Durogesic® fue evaluada en 3 estudios abiertos con la participación de 289 niños de 2 a 17 años inclusive con dolor crónico. Ochenta niños tenían entre 2 y 6 años inclusive. De los 289 pacientes que participaron en estos 3 estudios, 110 iniciaron el tratamiento con Durogesic® con una dosis de 12 mcg/hora. De estos 110 pacientes, 23 (20,9 %) previamente habían recibido una dosis oral equivalente de morfina < 30 mg por día, 66 (60,0 %) recibieron una dosis oral equivalente de morfina de 30 a 44 mg por día, y 12 (10,9 %) recibieron una dosis oral equivalente de morfina de al menos 45 mg por día (datos faltantes para 9 pacientes (8,2 %)). Otras 179 pacientes recibieron dosis iniciales de 25 mcg/hora o superiores, de las cuales 174 (97,2 %) habían recibido dosis de opioides equivalentes a una dosis oral de morfina de al menos 45 mg por día. De los 5 pacientes restantes que recibieron una dosis inicial de al menos 25 mcg/hora y cuyas dosis previas de opioides eran < 45 mg de dosis oral equivalente de morfina por día, 1 (0,6 %) había recibido previamente una dosis oral equivalente de morfina < 30 mg por día y 4 (2,2 %) una dosis oral equivalente de morfina de 30 a 44 mg por día (véase la sección «Reacciones adversas»).

Farmacocinética.

Absorción.

Durogesic® proporciona una liberación sistémica continua de fentanilo durante 72 horas tras la aplicación del parche. Tras la colocación del parche Durogesic®, el fentanilo se absorbe a través de la piel y se forma un depósito del fentanilo en las capas superiores de la piel. Posteriormente, el fentanilo pasa a la circulación sistémica. La matriz polimérica y la difusión del fentanilo a través de las capas de la piel garantizan una velocidad de liberación relativamente constante. La diferencia entre las concentraciones de fentanilo en el parche y en la piel provoca la liberación del medicamento. La biodisponibilidad media del fentanilo tras la administración transdérmica es del 92 %.

Tras la primera aplicación del parche Durogesic®, la concentración de fentanilo en suero aumenta gradualmente, generalmente alcanza un estado estable entre las 12 y 24 horas y permanece relativamente constante durante el resto del período de 72 horas de uso. Al final del segundo período de 72 horas de aplicación se alcanza la concentración en estado de equilibrio en suero, que se mantiene mediante aplicaciones sucesivas del parche con la misma dosis. Debido a la acumulación, los valores de AUC y Cmax durante el intervalo entre dosis en estado de equilibrio son aproximadamente un 40 % más altos que tras una dosis única. El logro y mantenimiento de una concentración estable en suero depende de la permeabilidad individual de la piel del paciente y del aclaramiento del fentanilo en el organismo. Se ha observado una alta variabilidad interindividual en las concentraciones plasmáticas de fentanilo.

La modelización farmacocinética predice que la concentración de fentanilo en suero puede aumentar en un 14 % (entre 0-26 %) si un nuevo parche se aplica tras 24 horas, en lugar del período recomendado de 72 horas entre aplicaciones del parche anterior.

El aumento de la temperatura de la piel puede incrementar la absorción del fentanilo tras la administración transdérmica (véase la sección «Precauciones de uso»). El aumento de la temperatura de la piel mediante el uso de una bolsa de agua caliente ajustada a baja temperatura en el sitio de aplicación del parche Durogesic® durante las primeras 10 horas de una aplicación única del parche incrementó el valor medio de AUC del fentanilo en 2,2 veces y la concentración media al final del período de aplicación de la bolsa de agua caliente en un 61 %.

Distribución.

El fentanilo se distribuye rápidamente en diversos tejidos y órganos, lo que se refleja en un gran volumen de distribución (3–10 l/kg tras la administración intravenosa). El fentanilo se acumula en los músculos esqueléticos y en el tejido adiposo y se libera lentamente a la sangre.

En un estudio realizado en pacientes con enfermedades oncológicas que recibieron fentanilo transdérmico, la unión del fármaco a las proteínas del plasma sanguíneo fue en promedio del 95 % (rango 77–100 %). El fentanilo atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, penetra a través de la placenta y se excreta en la leche materna.

Metabolismo.

El fentanilo tiene un alto aclaramiento y se metaboliza rápidamente e intensamente principalmente por la enzima CYP3A4 en el hígado. El metabolito principal, norfentanilo, y otros metabolitos son inactivos. La piel no participa en la transformación del fentanilo administrado por vía transdérmica. Esto se demostró mediante el análisis de queratinocitos de células humanas durante estudios clínicos, donde el 92 % de la dosis administrada desde el parche se detectó como fentanilo sin cambios en la circulación sistémica.

Eliminación.

Tras la aplicación del parche durante un período de 72 horas, el período de semieliminación del fentanilo se encuentra entre 20 y 27 horas. Debido a la absorción prolongada del fentanilo desde la piel tras la retirada del parche, el período de semieliminación del fentanilo tras la administración transdérmica es aproximadamente de 2 a 3 veces más largo que tras la administración intravenosa.

Tras la administración intravenosa, los valores medios del aclaramiento total del fentanilo en los estudios oscilaron entre 34 y 66 l/hora.

Durante las 72 horas posteriores a la administración intravenosa de fentanilo, aproximadamente el 75 % de la dosis se excreta por orina y alrededor del 9 % se elimina por heces. La eliminación ocurre principalmente en forma de metabolitos, con menos del 10 % del fármaco excretado sin cambios.

Linealidad/no linealidad.

La concentración de fentanilo en suero es proporcional al tamaño del parche Durogesic®. La farmacocinética del fentanilo transdérmico no cambia con la administración repetida.

Relación farmacocinética/farmacodinámica.

La farmacocinética del fentanilo, la relación entre las concentraciones de fentanilo y los efectos terapéuticos y adversos, así como la tolerancia a los opioides, presentan una gran variabilidad interindividual. La concentración mínima eficaz del fentanilo depende de la intensidad del dolor y del uso previo de opioides. Con la tolerancia, tanto la concentración mínima eficaz como la concentración tóxica aumentan. Por lo tanto, no es posible establecer un rango terapéutico óptimo de concentración de fentanilo. El ajuste de la dosis individual de fentanilo debe basarse en la respuesta del paciente y su nivel de tolerancia. También debe tenerse en cuenta el período de acción retardada, que es de 12 a 24 horas tras la primera aplicación del parche o tras un aumento de dosis.

Categorías especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada.

Los datos de estudios con administración intravenosa de fentanilo indican que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un período de semieliminación prolongado y ser más sensibles a los medicamentos que los pacientes más jóvenes. En un estudio sobre el uso de Durogesic® en voluntarios sanos de edad avanzada, la farmacocinética del fentanilo no difirió significativamente de la observada en voluntarios sanos más jóvenes, aunque la concentración máxima en suero fue más baja y el período de semidesintegración se prolongó hasta aproximadamente 34 horas. Si los pacientes de edad avanzada reciben Durogesic®, deben ser vigilados estrechamente para detectar signos de toxicidad del fentanilo y la dosis debe reducirse si es necesario (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con disfunción renal.

Se espera que el impacto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del fentanilo sea limitado, ya que la excreción urinaria de fentanilo sin cambios es inferior al 10 % y no hay metabolitos activos conocidos excretados por los riñones. Sin embargo, dado que el impacto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del fentanilo no ha sido evaluado, se recomienda precaución (véanse las secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Pacientes con disfunción hepática.

Los pacientes con alteraciones de la función hepática deben ser vigilados cuidadosamente para detectar signos de efectos tóxicos del fentanilo y, si es necesario, debe reducirse la dosis del parche transdérmico Durogesic® (véase la sección «Precauciones de uso»). Los datos en pacientes con cirrosis y los datos de modelización indican que en pacientes con diversos grados de alteración de la función hepática que reciben tratamiento con fentanilo transdérmico, las concentraciones de fentanilo pueden aumentar y el aclaramiento del fentanilo puede reducirse en comparación con pacientes sin alteración hepática. La modelización indica que el valor de AUC en estado de equilibrio en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Clase B de Child-Pugh, puntuación = 8) será aproximadamente 1,36 veces mayor que en pacientes sin alteración hepática (Clase A de Child-Pugh, puntuación = 5,5). En pacientes con insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh, puntuación = 12,5), el fentanilo se acumula con cada aplicación, lo que conduce a un aumento del valor de AUC (aproximadamente 3,72 veces) en estado de equilibrio.

Niños.

Las concentraciones de fentanilo se midieron en más de 250 niños de 2 a 17 años que recibieron parches de fentanilo en un rango de dosis de 12,5 a 300 mcg/hora. Corrigiendo por peso corporal, el aclaramiento (l/hora/kg) fue aproximadamente un 80 % mayor en niños de 2 a 5 años y un 25 % mayor en niños de 6 a 10 años en comparación con niños de 11 a 16 años, en quienes el aclaramiento es similar al de los adultos. Estas conclusiones se tuvieron en cuenta al establecer las recomendaciones de dosificación para niños (véanse las secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor crónico severo en adultos que requieren un tratamiento prolongado continuo con opioides.

Tratamiento prolongado del dolor crónico severo en niños a partir de 2 años de edad que están siendo tratados con analgésicos opioides.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fentanilo o a cualquier componente del parche.

Dolor agudo o postoperatorio, debido a la imposibilidad de ajustar la dosis con un uso a corto plazo y al riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria grave o amenazante para la vida.

Insuficiencia respiratoria grave.

Debido al riesgo de depresión respiratoria letal, Durogesic® está contraindicado:

• en pacientes no tolerantes a opioides;
• en pacientes con asma aguda o grave;
• en pacientes con obstrucción intestinal;
• para el tratamiento del dolor de intensidad moderada.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Interacciones farmacodinámicas.

Medicamentos con acción central / depresores del sistema nervioso central (SNC), incluyendo alcohol y depresores del SNC de abuso.

La administración concomitante con el parche transdérmico Durogesic® de otros medicamentos que deprimen el SNC (incluyendo benzodiazepinas y otros sedantes/hipnóticos, opioides, agentes anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, antihistamínicos sedantes, alcohol y drogas depresoras del SNC) así como el uso de miorrelajantes y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) puede provocar depresión respiratoria, disminución de la presión arterial, sedación excesiva, coma, incluso con resultado letal. La prescripción concomitante de medicamentos que deprimen el SNC junto con Durogesic® debe limitarse a casos en los que no exista un tratamiento alternativo. La administración simultánea de cualquiera de estos medicamentos junto con el parche Durogesic® requiere una atención y vigilancia especiales del paciente. La dosis y la duración del tratamiento deben limitarse cuando se administren conjuntamente (véase la sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

No se recomienda administrar Durogesic® a pacientes que requieran tratamiento concomitante con IMAO. Se han notificado interacciones graves e impredecibles con IMAO, que incluyen potenciación del efecto de los opioides o efectos serotoninérgicos. No se recomienda administrar Durogesic® dentro de los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con IMAO.

Medicamentos serotoninérgicos.

La administración concomitante de fentanilo con medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), o con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede aumentar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico, que es potencialmente mortal. Debe administrarse con precaución. Se debe observar cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante el ajuste de la dosis (véase la sección «Precauciones de uso»).

Administración concomitante con agonistas/antagonistas mixtos de opioides.

No se recomienda la administración concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina. Estos medicamentos tienen alta afinidad por los receptores opioides con actividad intrínseca relativamente baja, por lo que pueden antagonizar parcialmente el efecto analgésico del fentanilo y provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opioides (véase la sección «Precauciones de uso»).

Interacciones farmacocinéticas.

Inhibidores de la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

El fentanilo es un medicamento de liberación alta que se metaboliza rápida e intensamente, principalmente por las enzimas CYP3A4.

La administración concomitante del medicamento Durogesic® con inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo, lo que puede intensificar o prolongar tanto el efecto terapéutico como las reacciones adversas, así como causar una depresión respiratoria grave. Se espera que la interacción con inhibidores fuertes de CYP3A4 sea mayor que con inhibidores débiles o moderados de CYP3A4. Se han notificado casos de depresión respiratoria grave tras la administración concomitante de inhibidores de CYP3A4 con fentanilo transdérmico, incluyendo un caso letal tras su administración concomitante con un inhibidor moderado de CYP3A4. No se recomienda la administración concomitante de inhibidores de CYP3A4 y Durogesic®, excepto en casos en los que el paciente esté bajo vigilancia estrecha (véase la sección «Precauciones de uso»). Algunos principios activos como amiodarona, cimetidina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, ritonavir, verapamilo y voriconazol (esta lista no es exhaustiva) pueden aumentar las concentraciones de fentanilo. Tras la administración concomitante de inhibidores débiles, moderados o fuertes de CYP3A4 con fentanilo intravenoso de corta duración, la reducción del aclaramiento suele ser ≤ 25 %, sin embargo, con la administración concomitante de ritonavir (inhibidor fuerte de CYP3A4), el aclaramiento del fentanilo se redujo en promedio en un 67 %. El grado de interacción entre inhibidores de CYP3A4 y la administración transdérmica prolongada de fentanilo no es conocido, pero podría ser mayor que con la administración intravenosa de corta duración.

Inductores de la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

La administración concomitante de fentanilo transdérmico con inductores de CYP3A4 puede provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo y una reducción del efecto terapéutico. Se debe tener precaución al administrar conjuntamente inductores de CYP3A4 y el parche Durogesic®. Puede ser necesario aumentar la dosis de Durogesic® o cambiar a otro analgésico. Antes de interrumpir el tratamiento concomitante con un inductor de CYP3A4, se debe reducir la dosis de fentanilo y realizar un monitoreo cuidadoso. Tras la interrupción del tratamiento con inductores de CYP3A4, sus efectos disminuyen progresivamente, lo que puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo. Como consecuencia, puede intensificarse o prolongarse tanto el efecto terapéutico como las posibles reacciones adversas, incluyendo depresión respiratoria grave. En tales casos, se requiere una vigilancia especial del paciente hasta alcanzar efectos estables del medicamento. Algunos principios activos como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y rifampicina (esta lista no es exhaustiva) pueden provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo.

Pacientes pediátricos.

Los estudios de interacción se realizaron únicamente con participación de pacientes adultos.

Características de uso.

Los pacientes que hayan experimentado reacciones adversas graves deben permanecer bajo estrecha vigilancia durante al menos 24 horas tras la retiración de Durogesic® o más tiempo según los síntomas clínicos, ya que la concentración de fentanilo en suero disminuye lentamente y alcanza el 50 % entre 20 y 27 horas.

A los pacientes y a las personas que los cuidan se les debe informar que Durogesic® contiene una sustancia activa en una cantidad que puede ser mortal, especialmente para los niños. Por tanto, los parches deben guardarse en un lugar seguro, fuera del alcance y de la vista de los niños, tanto antes como después de su uso.

Debido a los riesgos, incluidos casos mortales relacionados con la ingestión accidental, uso inadecuado y abuso, se debe recomendar a los pacientes y a quienes los cuidan que guarden el medicamento Durogesic® en un lugar seguro, inaccesible para otras personas.

Pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides y que no son tolerantes a opioides.

El uso de Durogesic® en pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides rara vez se ha asociado con depresión respiratoria significativa y/o consecuencias fatales cuando se utiliza como terapia inicial con opioides, especialmente en pacientes cuyo dolor no está relacionado con enfermedades oncológicas. Existe la posibilidad de hiperventilación grave o amenazante para la vida incluso con la dosis más baja de Durogesic® como tratamiento inicial en pacientes no tratados previamente con opioides, especialmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes con alteraciones hepáticas o renales. La tendencia al desarrollo de tolerancia varía entre pacientes. Se recomienda el uso de Durogesic® únicamente en pacientes con tolerancia a opioides (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Depresión respiratoria.

En algunos pacientes puede producirse una depresión respiratoria significativa con el uso del parche Durogesic®. Los pacientes deben ser examinados para detectar tales efectos. La depresión respiratoria puede continuar incluso después de la retiración del parche Durogesic®. La frecuencia de depresión respiratoria aumenta con dosis más altas del medicamento Durogesic® (véase la sección «Sobredosis»).

Los opioides pueden causar alteraciones respiratorias durante el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxia nocturna. El uso de opioides incrementa el riesgo de desarrollar ACS de forma proporcional a la dosis. Se debe considerar la necesidad de reducir la dosis total de opioides en pacientes con ACS.

Riesgos asociados con la administración concomitante de depresores del sistema nervioso central (SNC), incluidos medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos similares, alcohol y drogas que deprimen el SNC.

La administración concomitante del medicamento Durogesic® con medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos similares, alcohol o drogas que deprimen el SNC puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y consecuencias fatales. Debido a estos riesgos, la administración concomitante de medicamentos sedantes debe limitarse a casos en los que no exista un tratamiento alternativo. Si se decide prescribir Durogesic® junto con medicamentos sedantes, se debe utilizar la dosis más baja eficaz y la duración del tratamiento debe ser tan breve como sea posible.

Se debe observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. Por ello, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a quienes los cuidan sobre la posibilidad de presentar tales síntomas (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Enfermedades pulmonares crónicas.

Durogesic® puede provocar una serie de reacciones adversas graves en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas u otras enfermedades pulmonares crónicas. En estos pacientes, los opioides pueden reducir la excitabilidad del centro respiratorio y aumentar la resistencia a la ventilación.

Trastorno relacionado con el uso de opioides (dependencia y abuso).

La administración repetida de Durogesic® puede provocar un trastorno relacionado con el uso de opioides (TRUO). Dosis más altas y una duración más prolongada del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TRUO. El abuso del medicamento Durogesic® o su uso intencionadamente incorrecto puede provocar sobredosis y/o consecuencias fatales. El riesgo de desarrollar TRUO aumenta en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres, hermanos) de trastornos relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el abuso de alcohol), en fumadores o en pacientes con otros trastornos psiquiátricos en su historial personal (como trastorno depresivo mayor, ansiedad o trastornos de la personalidad).

Antes de iniciar el tratamiento con Durogesic® y durante la terapia, deben acordarse con el paciente los objetivos y el plan para la interrupción del tratamiento (véase la sección «Posología y forma de administración»). Antes de iniciar y durante el tratamiento, el paciente también debe informarse sobre el riesgo y los signos de TRUO. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico si aparecen estos signos.

Se debe observar a los pacientes que reciben medicamentos opioides en busca de signos de TRUO, tales como conductas relacionadas con la búsqueda de drogas (por ejemplo, solicitudes prematuras de nuevas dosis), especialmente en pacientes con mayor riesgo de estos trastornos. La observación incluye evaluar el uso concomitante de otros opioides y medicamentos psicoactivos (como benzodiazepinas). Se debe considerar la necesidad de derivar al paciente con signos y síntomas de TRUO a un especialista en adicciones. Para información sobre la interrupción del tratamiento con opioides, véase la sección «Efectos a largo plazo del tratamiento y tolerancia» más adelante.

Efectos a largo plazo del tratamiento y tolerancia.

En todos los pacientes, el uso repetido de opioides puede provocar tolerancia a los efectos analgésicos, hiperalgesia, dependencia física y psicológica, mientras que para algunos efectos adversos, como el estreñimiento inducido por opioides, la tolerancia es incompleta. Se ha informado que algunos pacientes no experimentan una reducción significativa en la intensidad del dolor con el tratamiento continuo y prolongado con opioides, especialmente pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer. Durante el tratamiento, debe haber un contacto frecuente entre el médico y el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento (véase la sección «Posología y forma de administración»). Cuando se decida que no hay beneficio en continuar el tratamiento, la dosis debe reducirse gradualmente para evitar síntomas de abstinencia.

No se debe interrumpir bruscamente el uso del medicamento Durogesic® en un paciente físicamente dependiente de opioides. Puede aparecer un síndrome de abstinencia al interrumpir bruscamente el tratamiento o al reducir la dosis. Se ha informado que una reducción rápida de la dosis de Durogesic® en un paciente físicamente dependiente de opioides puede provocar síntomas graves de abstinencia y dolor incontrolado (véanse las secciones «Posología y forma de administración» y «Reacciones adversas»). Si el paciente ya no necesita el tratamiento, se recomienda reducir gradualmente la dosis para minimizar los síntomas de abstinencia. La reducción gradual del tratamiento con dosis altas puede durar semanas o incluso meses. El síndrome de abstinencia por opioides se caracteriza por uno o varios de los siguientes síntomas: inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgia, midriasis y palpitaciones. También pueden desarrollarse otros síntomas, incluyendo irritabilidad, excitación, ansiedad, hiperquinesia, temblor, debilidad, insomnio, anorexia, espasmos abdominales, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o frecuencia cardíaca.

Alteraciones del sistema nervioso central, incluyendo aumento de la presión intracraneal.

Durogesic® debe usarse con precaución en pacientes que puedan ser especialmente sensibles al aumento de CO₂, es decir, pacientes con aumento de la presión intracraneal, alteraciones del estado de conciencia o coma. Durogesic® debe usarse con precaución en pacientes con tumores cerebrales.

Alteraciones cardíacas.

El fentanilo puede provocar bradicardia y, por tanto, debe usarse con precaución en pacientes con bradiarritmias.

Hipotensión arterial.

Los opioides pueden provocar hipotensión arterial, especialmente en pacientes con hipovolemia aguda. Cualquier hipotensión sintomática y/o hipovolemia existente debe tratarse antes de iniciar el parche transdérmico con fentanilo.

Alteraciones de la función hepática.

Dado que el fentanilo se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos, las alteraciones de la función hepática pueden provocar una retención del fármaco. Si los pacientes con alteración de la función hepática reciben tratamiento con Durogesic®, deben vigilarse estrechamente para detectar signos de toxicidad por fentanilo y reducir la dosis de Durogesic® si es necesario (véase la sección «Propiedades farmacológicas»).

Alteraciones de la función renal.

Aunque no se espera que la alteración de la función renal tenga un impacto clínicamente significativo en la eliminación del fentanilo, se debe actuar con precaución, ya que la farmacocinética del fentanilo no se ha evaluado en esta categoría de pacientes (véase la sección «Propiedades farmacológicas»). El tratamiento solo debe realizarse si el beneficio supera los riesgos. Si los pacientes con alteración de la función renal reciben Durogesic®, deben vigilarse cuidadosamente para detectar signos de toxicidad por fentanilo y reducir la dosis del fármaco si es necesario. Existen restricciones adicionales para pacientes con alteración de la función renal que no han recibido previamente tratamiento con opioides (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Fiebre/fuentes externas de calor.

La concentración de fentanilo puede aumentar con el incremento de la temperatura de la piel (véase la sección «Propiedades farmacológicas»). Por tanto, los pacientes con fiebre deben vigilarse cuidadosamente para detectar reacciones adversas por opioides, y la dosis de Durogesic® debe ajustarse si es necesario. Existe la posibilidad de un aumento dependiente de la temperatura en la liberación de fentanilo desde el parche, lo que puede provocar sobredosis y muerte.

Todos los pacientes deben evitar la exposición directa a fuentes externas de calor, como bolsas de agua caliente, mantas eléctricas, camas de agua caliente, lámparas de calor, camas solares, exposición al sol, botellas con agua caliente, baños calientes, saunas o jacuzzis, en las zonas donde se aplique el parche Durogesic®.

Síndrome serotoninérgico.

Durogesic® debe administrarse con precaución concomitantemente con medicamentos que afecten a los sistemas neuromediadores serotoninérgicos.

Puede desarrollarse un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal cuando se administra concomitantemente con medicamentos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), así como con medicamentos que reducen el metabolismo de la serotonina (incluyendo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)), incluso con dosis recomendadas (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

El síndrome serotoninérgico puede incluir alteraciones del estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), alteraciones del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, taquicardia, fluctuaciones en la presión arterial, hipertermia), alteraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, alteraciones de la coordinación, rigidez) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea).

Debe suspenderse el uso del parche Durogesic® ante sospecha de síndrome serotoninérgico.

Interacciones con otros medicamentos

Inhibidores del CYP3A4.

La administración concomitante del parche Durogesic® con inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede provocar un aumento en la concentración plasmática de fentanilo, lo que puede intensificar o prolongar tanto el efecto terapéutico como las reacciones adversas, y provocar una depresión respiratoria grave. Por tanto, no se recomienda la administración concomitante de Durogesic® con inhibidores del CYP3A4, salvo cuando el beneficio esperado supere el riesgo aumentado de reacciones adversas.

No se recomienda aplicar el primer parche de Durogesic® dentro de los 2 días posteriores a la suspensión del tratamiento con un inhibidor del CYP3A4. Sin embargo, la duración de la depresión respiratoria puede variar, y para algunos inhibidores del CYP3A4 con un periodo de semivida prolongado, como la amiodarona, o para inhibidores dependientes del tiempo como la eritromicina, idelalisib, nicardipino y ritonavir, puede requerirse un periodo más largo. Por tanto, antes de aplicar el primer parche de Durogesic, se debe consultar la información del medicamento inhibidor del CYP3A4 sobre su periodo de semivida y duración del efecto inhibitorio. Un paciente que recibe tratamiento con Durogesic® debe esperar al menos 1 semana tras retirar el último parche antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor del CYP3A4. Si no es posible evitar la administración concomitante del parche Durogesic® y un inhibidor del CYP3A4, se debe realizar un monitoreo cuidadoso para detectar síntomas de efectos terapéuticos o reacciones adversas aumentadas o prolongadas por fentanilo (especialmente depresión respiratoria). Además, si es necesario, se debe reducir la dosis o suspender el uso del parche Durogesic® (véase la sección « Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso accidental del parche Durogesic®.

La aplicación accidental del parche de fentanilo en la piel de una persona a la que no está prescrito (especialmente un niño), durante el sueño o por contacto físico cercano con un paciente, puede provocar sobredosis de opioides. El parche debe retirarse inmediatamente si se aplica accidentalmente en la piel (véase la sección «Sobredosis»).

Pacientes de edad avanzada.

Los datos de estudios sobre la administración intravenosa de fentanilo indican que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un periodo de semivida prolongado y ser más sensibles a los medicamentos que los pacientes más jóvenes. Si los pacientes de edad avanzada reciben Durogesic®, deben vigilarse cuidadosamente para detectar signos de toxicidad por fentanilo y reducir la dosis de Durogesic® si es necesario (véase la sección «Farmacocinética»).

Efecto sobre el sistema gastrointestinal.

Los opioides aumentan el tono y reducen las contracciones propulsivas de los músculos lisos del tracto gastrointestinal. Como resultado, el tiempo de tránsito gastrointestinal se prolonga, lo que puede provocar estreñimiento. Se debe recomendar a los pacientes medidas preventivas contra el estreñimiento y considerar la necesidad de prescribir laxantes con fines profilácticos. Durogesic® debe usarse con extrema precaución en pacientes con estreñimiento crónico. El uso del parche Durogesic® debe suspenderse si hay presencia o sospecha de obstrucción intestinal paralítica.

Pacientes con miastenia gravis.

Pueden presentarse reacciones mioclónicas no epilépticas. Se debe tener precaución al tratar a pacientes con miastenia.

Uso concomitante con agonistas/antagonistas mixtos de opioides.

No se recomienda el uso concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Pacientes pediátricos.

Durogesic® no se utiliza en niños que no han recibido previamente tratamiento con opioides (véase la sección «Posología y forma de administración»). Existe riesgo de hiperventilación grave o amenazante para la vida independientemente de la dosis del parche transdérmico Durogesic®. No se ha estudiado el uso del parche Durogesic® en niños menores de 2 años. El parche Durogesic® puede usarse en pacientes a partir de los 2 años solo si existe tolerancia a analgésicos opioides (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Para prevenir la ingestión accidental del parche por niños, se debe elegir cuidadosamente el sitio de aplicación del parche Durogesic® y controlar su adherencia (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Hiperalgesia inducida por opioides.

La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es una reacción paradójica a los opioides, en la que se observa un aumento en la percepción del dolor, a pesar de una exposición estable o incrementada a opioides. Esto difiere de la tolerancia, en la que se requieren dosis más altas de opioides para lograr el mismo efecto analgésico o tratar recurrencias del dolor. La HIO puede manifestarse como un aumento en el nivel de dolor, dolor más generalizado (es decir, menos focal) o dolor provocado por estímulos normales (es decir, no dolorosos) (alodinia), sin signos de progresión de la enfermedad. Ante sospecha de HIO, se debe reducir la dosis de opioides si es posible.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

No hay datos suficientes sobre el uso de Durogesic® en mujeres embarazadas. Estudios en animales mostraron cierta toxicidad reproductiva. El riesgo potencial en humanos es desconocido, aunque en otras formas farmacéuticas de fentanilo, particularmente para administración intravenosa, se ha observado que atraviesa la placenta. Se han reportado recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal cuyas madres usaron continuamente Durogesic® durante el embarazo. Durogesic® no debe usarse durante el embarazo, salvo que sea estrictamente necesario.

El uso del parche Durogesic® durante el parto no se recomienda, ya que el medicamento no está indicado para el tratamiento del dolor agudo o postoperatorio (véase la sección «Contraindicaciones»), además de que el fentanilo atraviesa la placenta y puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.

Lactancia.

El fentanilo se excreta en la leche materna y puede provocar sedación/depresión respiratoria en el recién nacido. La lactancia debe suspenderse durante el uso del parche Durogesic® y durante al menos 72 horas tras la retiración del parche.

Fertilidad.

No hay datos clínicos sobre el efecto del fentanilo en la fertilidad. Algunos estudios en ratas mostraron disminución de la fertilidad y aumento de la mortalidad embrionaria con el uso del medicamento en dosis tóxicas para las hembras.

Capacidad para conducir y utilizar máquinas.

Durogesic® puede afectar las funciones mentales y/o físicas necesarias para realizar trabajos potencialmente peligrosos, como conducir automóviles o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Selección de la dosis.

La dosis del medicamento Durogesic® se selecciona individualmente, dependiendo del estado del paciente; debe evaluarse regularmente tras la aplicación del parche. Debe utilizarse la dosis más baja eficaz. Los parches están diseñados para liberar a la circulación sistémica 25, 50, 75 y 100 mcg de fentanilo por hora, lo que equivale aproximadamente a 0,6, 1,2, 1,8 y 2,4 mg por día.

Selección de la dosis inicial.

La dosis inicial del medicamento Durogesic® se selecciona según el régimen previo de analgésicos opioides. Se recomienda utilizar Durogesic® en pacientes con tolerancia a opioides. También deben considerarse el estado del paciente, el peso corporal, la edad, el grado de debilidad y el nivel de tolerancia a opioides.

Adultos.

Pacientes con tolerancia a analgésicos opioides.

Para determinar la dosificación del medicamento Durogesic® al pasar un paciente de opioides orales o intravenosos, se debe seguir la tabla de «conversión equianalgésica de dosis» que se muestra a continuación. Posteriormente, la dosis puede ajustarse titulando hacia arriba o hacia abajo en incrementos de 25 mcg/hora, para alcanzar la dosis más baja eficaz, según la respuesta al tratamiento y las necesidades adicionales de analgesia.

Pacientes que no han recibido opioides previamente.

En general, no se recomienda el uso de fentanilo transdérmico en pacientes que no han recibido opioides previamente. En tales casos, deben considerarse vías alternativas de administración (oral, parenteral). Para prevenir una sobredosis, en pacientes que no han recibido opioides previamente se recomienda iniciar con la dosis más baja posible de opioides de liberación inmediata (morfina, hidromorfona, oxicodona, tramadol y codeína) y ajustar progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis equivalente a 25 mcg/hora del medicamento Durogesic®. Posteriormente, el paciente puede pasar al uso del parche Durogesic® en una dosis de 25 mcg/hora.

En caso de que al inicio del tratamiento no sea posible utilizar medicamentos opioides orales y el uso del parche Durogesic® sea la única opción disponible para tratar a pacientes que no han recibido opioides previamente, se debe aplicar la dosis más baja del medicamento Durogesic® – 25 mcg/hora. En tales casos, el paciente debe permanecer bajo observación estrecha. Existe riesgo de desarrollar hiperventilación grave o potencialmente mortal, incluso con la dosis más baja del medicamento durante la terapia inicial (ver secciones «Precauciones de uso» y «Sobredosis»).

Conversión equianalgésica de dosis

Para pacientes que actualmente reciben analgésicos opioides, la dosis inicial del medicamento Durogesic® debe determinarse en función de la dosis diaria previa de analgésicos. Para calcular la dosis inicial adecuada del medicamento Durogesic®, deben seguirse las instrucciones indicadas a continuación.

1. Calcule la dosis diaria previa del analgésico (mg/día).
2. Convierta este valor a la dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral, utilizando el factor de multiplicación de la tabla 1 según la vía de administración.
3. Para determinar la dosis del medicamento Durogesic® correspondiente a la dosis diaria de 24 horas de morfina calculada equianalgésicamente, se utilizan las tablas 2 o 3 de la siguiente manera:
4. Tabla 2 – para determinar la dosis en pacientes adultos que requieren cambio de analgésico opioide y que presentan un estado clínico menos estable (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150:1);
5. Tabla 3 – para determinar la dosis en pacientes adultos que se encuentran en un régimen de tratamiento estable y bien tolerado (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100:1).

Tabla 1

Tabla de conversión de dosis: factores de multiplicación para convertir la dosis diaria de opioides analgésicos previos a la dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral (dosis en mg/día del analgésico previo × factor = dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral)

Analgésico opioide previo	Vía de administración	Coeficiente de multiplicación
morfina	oral	1a
	parenteral	3
buprenorfina	sublingual	75
	parenteral	100
codeína	oral	0,15
	parenteral	0,23b
diamorfina	oral	0,5
	parenteral	6b
fentanilo	oral
	parenteral	300
hidromorfona	oral	4
	parenteral	20b
ketobemidona	oral	1
	parenteral	3
levorfanol	oral	7,5
	parenteral	15b
metadona	oral	1,5
	parenteral	3b
oxicodona	oral	1,5
	parenteral	3
oximorfona	rectal	3
	parenteral	30b
petidina	oral
	parenteral	0,4b
tapentadol	oral	0,4
	parenteral
tramadol	oral	0,25
	parenteral	0,3

a La relación entre las dosis orales e intramusculares de morfina se basa en la experiencia clínica con pacientes que padecen dolor crónico.

b Basado en datos de estudios con dosis única administrada por vía intramuscular de cada sustancia, comparada con morfina, para determinar la potencia relativa. Las dosis orales corresponden a las recomendaciones para el paso de la administración parenteral a la oral.

Tabla 2

Dosis inicial recomendada del medicamento Durogesic® según la dosis diaria oral de morfina (para pacientes que requieren cambio de analgésico opioide o que son menos clínicamente estables: el coeficiente de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150 : 1)¹.

Dosis diaria oral de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
90–134	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

1 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para el cambio al parche Durogesic®.

Tabla 3

Dosis inicial recomendada del medicamento Durogesic® basada en la dosis diaria oral de morfina (para pacientes que se encuentran bajo un tratamiento con opioides estable y bien tolerado: el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100 : 1).

Dosis oral diaria de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
45–89	25
90–149	50
150–209	75
210–269	100
270–329	125
330–389	150
390–449	175
450–509	200
510–569	225
570–629	250
630–689	275
690–749	300

La evaluación inicial del efecto analgésico máximo del parche Durogesic® no puede realizarse antes de las 24 horas posteriores a la aplicación del parche. Este intervalo de tiempo se debe al aumento progresivo de la concentración de fentanilo en suero tras la aplicación.

Para una transición exitosa de un medicamento a otro, el tratamiento analgésico previo debe suspenderse gradualmente tras la aplicación de la dosis inicial del parche Durogesic®.

Selección de la dosis y terapia de mantenimiento.

El parche debe reemplazarse cada 72 horas.

La dosis debe ajustarse individualmente en función del uso diario de analgésicos complementarios, hasta alcanzar un equilibrio entre el alivio analgésico deseado y la tolerabilidad del tratamiento. Habitualmente, la dosis se incrementa en 25 mcg/hora cada vez, aunque debe considerarse el estado del paciente y la necesidad de analgesia complementaria (una dosis oral diaria de morfina de 90 mg equivale aproximadamente a una dosis del medicamento Durogesic® de 25 mcg/hora). Tras un aumento de dosis, pueden ser necesarios hasta 6 días para alcanzar el equilibrio con la nueva dosificación. Por lo tanto, tras un aumento de dosis, los pacientes deben utilizar el parche con la dosis incrementada durante dos periodos de 72 horas antes de considerar un nuevo aumento de dosis.

Para alcanzar dosis superiores a 100 mcg/hora, pueden aplicarse simultáneamente varios parches. Puede ser necesario administrar analgésicos de acción breve de forma complementaria para el alivio del dolor súbito. En algunos pacientes puede ser necesario recurrir a analgésicos complementarios o alternativos cuando se utiliza una dosis del medicamento Durogesic® superior a 300 mcg/hora.

En caso de ausencia de analgesia adecuada, debe considerarse la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (ver sección «Precauciones de uso»).

Si tras la aplicación de la dosis inicial no se logra una analgesia adecuada, el parche puede reemplazarse a las 48 horas por otro del mismo dosaje o incrementar la dosis a las 72 horas.

Si existe necesidad de reemplazar el parche (por ejemplo, porque no se adhiere correctamente) antes de las 72 horas, debe colocarse un nuevo parche de la misma potencia en otra zona del cuerpo. Esto podría provocar un aumento de la concentración de fentanilo en sangre (ver sección «Propiedades farmacológicas»); en tales casos, debe vigilarse cuidadosamente al paciente.

Duración y objetivos del tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento con el medicamento Durogesic®, debe acordarse con el paciente una estrategia terapéutica que incluya la duración y los objetivos del tratamiento, así como un plan para la suspensión del mismo, de acuerdo con las directrices sobre analgesia. Durante el tratamiento, debe mantenerse un contacto frecuente entre el médico y el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, la conveniencia de suspenderlo y, si es necesario, ajustar la dosis. En caso de ausencia de analgesia adecuada, debe considerarse la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (ver sección «Precauciones de uso»).

Suspensión del tratamiento con Durogesic®.

Cuando sea necesario suspender el tratamiento con Durogesic®, el cambio a otros opioides debe hacerse de forma gradual, comenzando con dosis bajas e incrementándolas lentamente. Este régimen de sustitución es necesario debido a la disminución progresiva de la concentración de fentanilo tras la retirada del parche Durogesic®; la concentración de fentanilo en suero disminuye un 50 % en 20 horas o más. La suspensión de la analgesia con opioides siempre debe hacerse de forma gradual para prevenir el síndrome de abstinencia (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»). Se han notificado casos en los que la interrupción rápida de analgésicos opioides en pacientes físicamente dependientes de opioides ha provocado síntomas graves de abstinencia y dolor incontrolado. La reducción de la dosis debe basarse en la dosis individual, la duración del tratamiento, la respuesta del paciente al dolor y la presencia de síntomas de abstinencia. Los pacientes que han recibido tratamiento durante un período prolongado pueden necesitar una reducción más gradual de la dosis. Para los pacientes que han recibido tratamiento durante un período corto, puede considerarse un esquema de reducción más rápido.

Los síntomas de abstinencia de opioides pueden aparecer en algunos pacientes tras el cambio de medicamento o la reducción de la dosis.

Las tablas 1, 2 y 3 solo deben utilizarse para recalcular la dosis al pasar de otros analgésicos opioides a Durogesic®, y no al revés, con el fin de evitar errores en el cálculo de la dosis y posibles sobredosis.

Categorías especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada.

Los pacientes de edad avanzada que reciben Durogesic® deben vigilarse cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según el estado del paciente (ver secciones «Precauciones de uso» y «Propiedades farmacológicas»). Los pacientes de edad avanzada que no hayan recibido previamente opioides no deben usar Durogesic®, salvo cuando el beneficio esperado supere los riesgos potenciales. En tales casos, para el tratamiento inicial solo debe considerarse la dosis de 12 mcg/hora* ver información más abajo.

Pacientes con alteraciones de la función renal o hepática.

Los pacientes con alteraciones de la función renal o hepática deben vigilarse cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según el estado del paciente (ver secciones «Precauciones de uso» y «Propiedades farmacológicas»).

Los pacientes con alteraciones de la función renal o hepática que no hayan recibido previamente opioides no deben usar Durogesic®, salvo cuando el beneficio esperado supere los riesgos potenciales. En tales casos, para el tratamiento inicial solo debe considerarse la dosis de 12 mcg/hora* ver información más abajo.

Niños.

Pacientes de 16 años de edad.

Debe seguirse las recomendaciones de dosificación para adultos.

Pacientes de 2 a 16 años de edad.

El parche Durogesic® puede administrarse a pacientes de 2 a 16 años únicamente si son tolerantes a analgésicos opioides y han recibido previamente analgésicos en una dosis equivalente a al menos 30 mg diarios de morfina oral. Al pasar a Durogesic® desde opioides orales o parenterales en pacientes pediátricos, para determinar la dosis debe consultarse la tabla 1, y las recomendaciones para determinar la dosis de Durogesic® según la dosis diaria oral de morfina se indican en la tabla 4.

Tabla 4

Dosis recomendada del medicamento Durogesic® para niños1 según la dosis diaria oral de morfina2.

Dosis diaria oral de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
30–44	12* ver información a continuación
45–134	25

1 La conversión para dosis superiores a 25 mcg/h del medicamento Durogesic®, en niños, corresponde a la conversión para pacientes adultos (véase la tabla 2).

2 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para el cambio al parche Durogesic®.

Durante dos estudios pediátricos, la dosis necesaria del parche transdérmico de fentanilo se calculó de forma conservadora: de 30 a 44 mg diarios de morfina oral, o la dosis equivalente de opioides, se sustituyeron por un único parche Durogesic® de 12 mcg/h* véase información más abajo. Cabe señalar que esta conversión solo puede utilizarse al pasar de morfina oral (o un fármaco equivalente) al parche Durogesic®. Este método no debe utilizarse para calcular la dosificación al pasar del fentanilo transdérmico a otros analgésicos opioides, debido al riesgo de sobredosis.

El efecto analgésico de la primera dosis del parche Durogesic® puede no ser óptimo durante las primeras 24 horas. Por lo tanto, durante las primeras 12 horas tras el cambio al uso del parche Durogesic®, el paciente debe recibir su analgésico habitual previo. Durante las siguientes 12 horas, estos analgésicos pueden administrarse según necesidad clínica.

Se recomienda observar al paciente durante al menos 48 horas tras iniciar el tratamiento con el parche Durogesic® o hasta que se ajuste la dosis, para detectar posibles reacciones adversas, que podrían incluir hipoventilación (véase la sección «Precauciones de uso»).

Durogesic® no debe administrarse a niños menores de 2 años, ya que la seguridad y eficacia en esta categoría de pacientes no han sido establecidas.

Ajuste de la dosis y tratamiento de mantenimiento en niños.

El parche debe cambiarse cada 72 horas.

La dosis debe ajustarse individualmente, manteniendo un equilibrio entre el logro del alivio analgésico deseado y la tolerabilidad del tratamiento.

La dosis no debe modificarse en intervalos inferiores a 72 horas. Si no se logra el efecto analgésico adecuado, deben administrarse analgésicos complementarios, como morfina u opioides de acción corta. Dependiendo de las necesidades analgésicas adicionales y del estado de dolor del niño, puede tomarse la decisión de aumentar la dosis. La dosis debe incrementarse en 12 mcg/h* véase información más abajo.

* Para alcanzar la dosificación requerida, debe utilizarse la forma farmacéutica adecuada con el contenido correspondiente de principio activo.

Vía de administración.

Durogesic® está indicado para administración transdérmica.

Durogesic® debe aplicarse sobre una zona plana, intacta y no irradiada de la piel del tronco o de las partes superiores de los brazos.

En niños pequeños, para minimizar el riesgo de que el niño retire el parche, se recomienda elegir zonas de la parte superior de la espalda para la colocación del parche.

Para la aplicación, se recomienda elegir un lugar con escaso vello. Antes de la aplicación, el vello de la zona debe recortarse (no afeitarse). Si la zona de aplicación debe limpiarse antes de colocar el parche, debe hacerse únicamente con agua limpia. No deben usarse jabones, lociones, aceites ni otros productos, ya que podrían irritar la piel o alterar sus propiedades. La piel debe estar completamente seca antes de la aplicación. El parche debe inspeccionarse antes de su uso. No deben utilizarse parches cortados, rasgados o dañados de cualquier manera.

Durogesic® debe aplicarse inmediatamente tras abrir el envase sellado. Para extraer el parche Durogesic® del envase protector, debe doblarse a lo largo de la marca de corte (ubicada cerca de la punta de la flecha en la etiqueta del envase) y luego separar cuidadosamente el material del envase. El envase debe abrirse como un libro. La película protectora tiene una línea de corte en el centro. El parche debe doblarse por la mitad y retirar cada mitad de la película protectora sin tocar con los dedos la cara adhesiva del parche. Tras retirar ambas partes de la película protectora, el parche transdérmico debe presionarse firmemente con la palma de la mano sobre la zona de aplicación durante 30 segundos. Debe asegurarse que el sistema se adhiera firmemente a la piel, especialmente en los bordes. Tras completar el procedimiento, lávese las manos con agua limpia.

Durogesic® está diseñado para su uso continuo durante 72 horas. Un nuevo parche debe aplicarse en una zona diferente de la piel tras retirar el parche usado. No debe aplicarse un parche en la misma zona de piel más que con un intervalo de varios días.

Niños.

El parche Durogesic® debe utilizarse para el tratamiento prolongado del dolor crónico severo en niños a partir de 2 años de edad que estén recibiendo tratamiento con analgésicos opioides.

Sobredosificación.

Síntomas. La sobredosificación de fentanilo se manifiesta como una prolongación de sus efectos farmacológicos; la consecuencia más grave es la depresión respiratoria. En casos de sobredosificación de fentanilo también se ha observado leucoencefalopatía tóxica.

Tratamiento. Las medidas inmediatas para el tratamiento de la depresión respiratoria incluyen la retirada inmediata del parche, así como estimulación física y verbal del paciente. Estas medidas pueden complementarse con la administración de un antagonista específico de opioides, como la naloxona. La depresión respiratoria tras una sobredosis puede ser más prolongada que la duración de acción del antagonista de opioides. Debe elegirse cuidadosamente el intervalo entre las dosis intravenosas del antagonista, y puede ser necesaria la administración repetida o una infusión prolongada de naloxona debido a la absorción continua de fentanilo desde la piel tras la retirada del parche. La desaparición del efecto analgésico puede provocar un episodio agudo de dolor intenso y la liberación de catecolaminas.

Si la situación clínica lo requiere, debe asegurarse la ventilación y controlarse su soporte. La administración de oxígeno debe realizarse mediante vía orofaríngea o con tubo endotraqueal bajo control constante, y debe proporcionarse ventilación mecánica asistida si es necesario. Debe mantenerse una temperatura corporal adecuada y la administración de líquidos. Si se desarrolla hipotensión grave o persistente, debe considerarse la hipovolemia. El estado debe corregirse mediante administración parenteral de líquidos adecuados.

Reacciones adversas

La seguridad del medicamento Durogesic® fue evaluada en 1565 adultos y 289 niños que participaron en 11 ensayos clínicos sobre el uso del medicamento para el tratamiento del dolor crónico, tanto relacionado como no relacionado con enfermedades oncológicas. Cada sujeto del estudio recibió al menos una dosis del medicamento y tuvo datos de seguridad correspondientes. Según los datos combinados de seguridad de estos ensayos clínicos, las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia (≥ 10 % de los casos) fueron: náuseas (35,7 %), vómitos (23,2 %), estreñimiento (23,1 %), somnolencia (15,0 %), mareo (13,1 %) y cefalea (11,8 %).

Las reacciones adversas notificadas durante estos estudios clínicos y durante la vigilancia poscomercialización se muestran en la Tabla 5.

Las reacciones adversas no deseadas se clasifican por órganos y sistemas y se agrupan según su frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100); raras (≥1/10000 a <1/1000); muy raras (<1/10000); y frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se agrupan por órganos y sistemas y se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada categoría de frecuencia.

Tabla 5

Reacciones adversas en adultos y niños.

Muy frecuente	Frecuente	No frecuente	Raro	Desconocido
Trastornos del sistema inmunitario
	Hipersensibilidad			Anafilaxia, reacciones anafilácticas, reacciones anafilactoides
Alteraciones endocrinas
				Insuficiencia androgénica
Alteraciones del metabolismo y de la nutrición
	Anorexia
Trastornos psiquiátricos
	Insomnio, depresión, ansiedad, confusión, alucinaciones	Agitación, desorientación, euforia		Delirio, dependencia
Trastornos del sistema nervioso
Somnolencia, vértigo, cefalea	Temblor, parastesia	Hipestesia, convulsiones (incluyendo convulsiones clónicas y crisis epiléptica grave), amnesia, depresión de la conciencia, pérdida de conciencia
Trastornos oculares
		Visión borrosa	Miosis
Trastornos del oído y del laberinto
	Vértigo
Trastornos cardíacos
	Palpitaciones, taquicardia	Bradicardia, cianosis
Trastornos vasculares
	Hipertensión arterial	Hipotensión arterial
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
	Disnea	Depresión respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria	Apnea, hipoventilación	Bradipnea
Trastornos gastrointestinales
Náuseas, vómitos, estreñimiento	Diárrea, sequedad de boca, dolor abdominal, dolor en la parte superior del abdomen, dispepsia	Oclusión intestinal, disfagia	Oclusión intestinal parcial
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
	Hiperhidrosis, prurito, erupción cutánea, eritema	Ecema, dermatitis alérgica, reacciones cutáneas, dermatitis, dermatitis de contacto
Trastornos del músculo esquelético y del tejido conectivo
	Calambres musculares	Contracciones musculares
Trastornos renales y urinarios
	Retencción urinaria
Trastornos del sistema reproductivo y de las mamas
		Disfunción eréctil, disfunción sexual
Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración
	Sensación de fatiga, edema periférico, astenia, malestar, sensación de frío	Reacciones en el sitio de administración, estado similar a la gripe, sensación de cambio de temperatura corporal, reacciones de hipersensibilidad en el sitio de inyección, síndrome de abstinencia, pirexia*	Dermatitis en el sitio de administración, eccema en el sitio de administración	Tolerancia al medicamento

* La frecuencia (no frecuente) se determinó en base al análisis de la incidencia de enfermedades durante ensayos clínicos en adultos y niños, en los que el dolor no era causado por enfermedades oncológicas.

Reacciones adversas en niños.

La seguridad del medicamento Durgesic® se evaluó en 289 pacientes pediátricos (< 18 años) que participaron en 3 ensayos clínicos para el tratamiento del dolor crónico o continuo de origen maligno o benigno. Estos pacientes recibieron al menos una dosis del medicamento Durgesic® y tenían datos adecuados sobre seguridad (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El perfil de reacciones adversas en niños que recibieron tratamiento con Durgesic® fue similar al de los adultos. No se identificaron factores de riesgo específicos en niños a partir de 2 años de edad, además de los que generalmente se observan con el uso de opioides para aliviar el dolor asociado con enfermedades graves.

Según los datos agregados de seguridad obtenidos en estos 3 ensayos clínicos, las reacciones adversas más frecuentes (≥ 10 % de los casos) en niños fueron: vómitos (33,9 %), náuseas (23,5 %), dolor de cabeza (16,3 %), estreñimiento (13,5 %), diarrea (12,8 %) y prurito (12,8 %).

Tolerancia

Puede desarrollarse tolerancia con la administración repetida.

Dependencia medicamentosa

La administración repetida del medicamento Durgesic® puede provocar dependencia medicamentosa, incluso cuando se utiliza en dosis terapéuticas. El riesgo de desarrollar dependencia medicamentosa puede variar según factores individuales de riesgo, la dosis y la duración del tratamiento con opioides (ver sección «Precauciones de uso»).

Síntomas de abstinencia de opioides

Pueden presentarse síntomas de abstinencia de opioides (como náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad y temblores) en algunos pacientes tras el cambio de un analgésico opioide previo al medicamento Durgesic® o al interrumpir bruscamente el tratamiento (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Síndrome de abstinencia neonatal

Muy raramente se han notificado casos de recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal cuyas madres habían utilizado de forma continua el medicamento Durgesic® durante el embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Síndrome serotoninérgico

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico con la administración concomitante de fentanilo transdérmico y medicamentos serotoninérgicos altamente activos (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos de reacciones adversas sospechosas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema Automatizado de Información de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase sellado a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Para evitar el deterioro de las propiedades adhesivas del parche Durgesic®, no se recomienda aplicar cremas, aceites, lociones o polvos en las áreas de piel donde se colocará el parche.

Envase.

Cada parche está empaquetado en una bolsa termosellada de material compuesto (tereftalato de polietileno, polietileno de baja densidad, lámina de aluminio). Cinco bolsas por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Janssen Pharmaceutica NV.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Bélgica / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.