Durogesic®

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku Durogesic®

Sk³ad:

substancja czynna: fentanyl;

ka¿dy plaster zawiera 4,2 mg fentanylu (25 µg/godz.) lub 8,4 mg (50 µg/godz.), lub 12,6 mg (75 µg/godz.), lub 16,8 mg (100 µg/godz.);

substancje pomocnicze: warstwa adhezyjna: poliakrylan (Duro-Tak® 87-4287); podk³adka: kopolimer poli(tereftalanu etylenowego) i octanu winylu etylenu; folia ochronna: poli(tereftalan etylenowy) krzemionkowany.

Postaæ farmaceutyczna. Plaster przeciwbólowy do stosowania przezskórnie.

G³ówne cechy fizykochemiczne: plaster prostok¹tny o powierzchni 10,5 cm² (dla 25 µg/godz.), 21,0 cm² (dla 50 µg/godz.), 31,5 cm² (dla 75 µg/godz.) lub 42 cm² (dla 100 µg/godz.), z zaokr¹glonymi krawêdziami, przezroczysty, z wyra¼nie naniesionymi oznaczeniami nazwy produktu i mocy, krawêdzie oznaczone atramentem czerwonym (dla 25 µg/godz.), zielonym (dla 50 µg/godz.), niebieskim (dla 75 µg/godz.) lub szarym (dla 100 µg/godz.), z minimaln¹ liczb¹ widocznych niejednorodno¼ci i odksza³ceñ kszta³tu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Alkaloidy opiatowe. Pochodne fenylopiperdyny.

Kod ATC N02AB03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania.

Fentanyl – syntetyczny analgetyk opioidowy, który głównie oddziałuje na receptory opioidowe typu μ. Głównymi działaniami terapeutycznymi leku Durogesic® są działanie przeciwbólowe i uspokajające.

Dzieci

Bezpieczeństwo stosowania leku Durogesic® oceniano w 3 otwartych badaniach z udziałem 289 dzieci w wieku od 2 do 17 lat włącznie, cierpiących na ból przewlekły. Ośmioro dzieci miało wiek od 2 do 6 lat włącznie. Spośród 289 pacjentów uczestniczących w tych 3 badaniach, 110 rozpoczęło leczenie lekiem Durogesic® w dawce 12 μg/godz. Z tych 110 pacjentów, 23 (20,9 %) wcześniej otrzymywało doustną dawkę morfiny równoważną < 30 mg na dobę, 66 (60,0 %) – dawkę morfiny równoważną od 30 do 44 mg na dobę, a 12 (10,9 %) – dawkę morfiny równoważną co najmniej 45 mg na dobę (dane brakujące dla 9 (8,2 %) pacjentów). Początkowe dawki 25 μg/godz. i wyższe stosowano u innych 179 pacjentów, z których 174 (97,2 %) przyjmowało dawki opioidów na poziomie dawki morfiny równoważnej doustnie co najmniej 45 mg na dobę. Spośród pozostałych 5 pacjentów, którym stosowano dawkę początkową co najmniej 25 μg/godz., a poprzednie dawki opioidów wynosiły < 45 mg dawki morfiny równoważnej doustnie na dobę, 1 (0,6 %) pacjent wcześniej otrzymywał dawkę morfiny równoważną doustnie < 30 mg na dobę, a 4 (2,2 %) – dawkę morfiny równoważną doustnie od 30 do 44 mg na dobę (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Durogesic® zapewnia ciągłe uwalnianie fentanylu do organizmu przez 72 godziny po nałożeniu plasterka. Po nałożeniu plasterka Durogesic® fentanyl jest wchłaniany przez skórę, a depot fentanylu gromadzi się w górnych warstwach skóry. Następnie fentanyl przechodzi do krwiobiegu ogólnego. Macierz polimerowa oraz dyfuzja fentanylu przez warstwy skóry zapewniają względnie stałą szybkość uwalniania. Różnica stężeń fentanylu w plasterku i w skórze prowadzi do uwalniania leku. Średnia biodostępność fentanylu po zastosowaniu przezskórnie wynosi 92 %.

Po pierwszym założeniu plasterka Durogesic® stężenie fentanylu we krwi wzrasta stopniowo, zazwyczaj wyrównuje się po 12–24 godzinach i pozostaje względnie stałe przez resztę 72-godzinnego okresu stosowania. Na końcu drugiego 72-godzinnego okresu aplikacji osiągana jest stężenie równowagowe we krwi, które utrzymywane jest dzięki kolejnym aplikacjom plasterka o tym samym dawkowaniu. W wyniku kumulacji wartości AUC i Cmax w okresie między dawkowaniem w stanie równowagi są o około 40 % wyższe niż po pojedynczym podaniu. Osiągnięcie i utrzymanie stałego stężenia we krwi zależy od indywidualnej przepuszczalności skóry pacjenta oraz klirensu fentanylu w organizmie. Obserwowano wysoką międzyosobniczą zmienność stężenia fentanylu w osoczu krwi.

Modelowanie farmakokinetyczne przewiduje, że stężenie fentanylu we krwi może wzrosnąć o 14 % (w zakresie 0–26 %), jeśli nowy plaster zostanie założony po 24 godzinach, a nie po zalecanym 72-godzinnym okresie stosowania poprzedniego plasterka.

Podwyższenie temperatury skóry może zwiększyć wchłanianie fentanylu po zastosowaniu przezskórnej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” ). Podwyższenie temperatury skóry poprzez zastosowanie elektrycznej podgrzewanej poduszki ustawionej na niską temperaturę w miejscu nałożenia plasterka Durogesic® w ciągu pierwszych 10 godzin jednorazowego założenia plasterka zwiększyło średnią wartość AUC fentanylu 2,2-krotnie, a średnią koncentrację na końcu okresu stosowania poduszki – o 61 %.

Rozkład.

Fentanyl szybko rozkłada się w różnych tkankach i narządach, o czym świadczy duża objętość rozkładu (3–10 l/kg po dożylnej aplikacji). Fentanyl gromadzi się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej i powoli uwalnia się do krwi.

W badaniu u pacjentów z chorobami nowotworowymi, którzy otrzymywali fentanyl przezskórnie, wiązanie leku z białkami osocza krwi wynosiło średnio 95 % (zakres 77–100 %). Fentanyl łatwo przenika barierę krew-mózg, przechodzi przez łożysko i wydostaje się do mleka matki.

Metabolizm.

Fentanyl ma wysoki klirens i jest szybko i intensywnie metabolizowany głównie przez CYP3A4 w wątrobie. Główny metabolit norfentanyl oraz inne metabolity są nieaktywne. Skóra nie bierze udziału w przekształcaniu fentanylu stosowanego przezskórnie. Potwierdzono to na podstawie analizy keratynocytów ludzkich komórek podczas badań klinicznych, w których 92 % dawki pochodzącej z plasterka wykryto w krwiobiegu ogólnym w postaci niezmienionego fentanylu.

Wydalanie.

Po zastosowaniu plasterka w ciągu 72-godzinnego okresu, okres półtrwania fentanylu wynosi 20–27 godzin. W wyniku długotrwałego wchłaniania fentanylu ze skóry po usunięciu plasterka, okres półtrwania fentanylu po zastosowaniu przezskórnej jest około 2–3 razy dłuższy niż po dożylnej aplikacji.

Po dożylnej aplikacji średnie wartości całkowitego klirensu fentanylu w badaniach wynosiły od 34 do 66 l/godz.

W ciągu 72 godzin po dożylnej aplikacji fentanylu około 75 % dawki wydala się z moczem, a około 9 % dawki wydala się z kałem. Wydalanie odbywa się głównie w postaci metabolitów, przy czym mniej niż 10 % leku wydala się w niezmienionej postaci.

Liniowość/nieliniowość.

Wielkość stężenia fentanylu we krwi jest proporcjonalna do rozmiaru plasterka Durogesic®. Farmakokinetyka fentanylu przezskórnego nie zmienia się przy wielokrotnym stosowaniu.

Związek farmakokinetyki z farmakodynamiką.

Farmakokinetyka fentanylu, związek między stężeniami fentanylu a efektami terapeutycznymi i niepożądanymi, jak również tolerancja wobec opioidów charakteryzują się dużą międzyosobniczą zmiennością. Minimalne stężenie skuteczne fentanylu zależy od nasilenia bólu oraz wcześniejszego stosowania opioidów. Wraz z tolerancją rośnie zarówno minimalne stężenie skuteczne, jak i stężenie toksyczne. W związku z tym niemożliwe jest ustalenie optymalnego zakresu terapeutycznego stężenia fentanylu. Dostosowanie indywidualnej dawki fentanylu powinno opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy również wziąć pod uwagę okres opóźnionego działania, który wynosi 12–24 godziny po założeniu pierwszego plasterka lub po zwiększeniu dawki.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Dane badań z zastosowaniem fentanylu dożylne wskazują, że pacjenci w wieku podeszłym mogą mieć obniżony klirens, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na działanie leków niż młodsze osoby. W badaniu zastosowania Durogesic® u zdrowych ochotników w wieku podeszłym farmakokinetyka fentanylu nie różniła się istotnie od takiej u młodszych zdrowych ochotników, jednak szczytowe stężenie we krwi było niższe, a okres półrozpadu wydłużony do około 34 godzin. Jeśli pacjenci w wieku podeszłym otrzymują Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzoną funkcją nerek.

Oczekuje się, że wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu będzie ograniczony, ponieważ wydalanie niezmienionego fentanylu z moczem wynosi mniej niż 10 % i nie ma znanych aktywnych metabolitów wydawanych przez nerki. Jednakże, ponieważ wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu nie był oceniany, zaleca się zachować ostrożność (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy prowadzić staranne monitorowanie pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę plasterka przezskórnego Durogesic® (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Dane dotyczące pacjentów z marskością wątroby oraz dane modelowania wskazują, że u pacjentów z różnymi stopniami zaburzeń funkcji wątroby, którzy byli leczeni fentanylem przezskórnie, stężenia fentanylu mogą wzrosnąć, a klirens fentanylu może się zmniejszyć w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji wątroby. Modelowanie wskazuje, że wartość AUC w stanie równowagi u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby (klasa B wg Childa-Pugh, punkty = 8) będzie około 1,36 razy wyższa w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji wątroby (klasa A wg Childa-Pugh, punkty = 5,5). U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (klasa C wg Childa-Pugh, punkty = 12,5) stężenie fentanylu kumuluje się z każdą aplikacją, co prowadzi do wzrostu wartości AUC (około 3,72 razy) w stanie równowagi.

Dzieci.

Stężenia fentanylu mierzono u ponad 250 dzieci w wieku od 2 do 17 lat, którym stosowano plastery z fentanylem w zakresie dawek od 12,5 do 300 μg/godz. Po uwzględnieniu masy ciała klirens (l/godz./kg) był o około 80 % wyższy u dzieci w wieku od 2 do 5 lat i o 25 % wyższy u dzieci w wieku od 6 do 10 lat w porównaniu z takimi u dzieci w wieku od 11 do 16 lat, u których klirens był podobny do dorosłych. Wnioski te zostały uwzględnione przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania dla dzieci (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie ciężkiego bólu przewlekłego u dorosłych pacjentów wymagających ciągłego, długotrwałego stosowania opioidów.

Długotrwałe leczenie ciężkiego bólu przewlekłego u dzieci w wieku od 2 lat, które są leczone opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na fentanylo lub którykolwiek składnik plastera.

Ból ostry lub poranny pooperacyjny, ze względu na brak możliwości dobowania dawki przy krótkotrwałym stosowaniu oraz ze względu na ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej dla życia niewydolności oddechowej.

Ciężka niewydolność oddechowa.

Ze względu na ryzyko śmiertelnego hamowania oddychania Durogesic® jest przeciwwskazany:

• u pacjentów nieopioidowych;
• u pacjentów z ostrym lub ciężkim astmą;
• u pacjentów z niedrożnością jelit;
• w leczeniu bólu umiarkowanego nasilenia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym alkohol i środki depresyjne OUN.

Jednoczesne stosowanie plastera Durogesic® z innymi lekami hamującymi działanie OUN (w tym benzodiazepiny i inne środki uspokajające/przeciwlękowe, opioidy, środki znieczulenia ogólnego, fenotiazyny, trankwilityzatory, uspokajające leki przeciwhistaminowe, alkohol oraz narkotyczne leki depresyjne OUN), a także stosowanie miorelaksantów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) może prowadzić do hamowania oddychania, obniżenia ciśnienia tętniczego, nadmiernej sedacji, śpiączki, w tym zakończonej śmiercią. Jednoczesne przepisywanie leków hamujących działanie OUN i leku Durogesic® należy ograniczyć do przypadków, gdy niemożliwe jest leczenie alternatywne. Stosowanie któregokolwiek z wymienionych leków jednocześnie ze stosowaniem plastera Durogesic® wymaga szczególnej opieki i obserwacji pacjenta. Dawkę i czas trwania leczenia przy jednoczesnym stosowaniu należy ograniczać (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO).

Nie zaleca się stosowania Durogesic® u pacjentów wymagających terapii towarzyszącej IMAO. Opisywano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z IMAO, obejmujące nasilenie działania opioidów lub wpływ serotonergiczny. Nie zaleca się stosowania Durogesic® w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia IMAO.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie fentanylu z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI), lub z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) może zwiększać ryzyko rozwoju zespołu serotoniny, który stanowi zagrożenie dla życia. Stosować jednocześnie z ostrożnością. Obserwować stan pacjenta z uwagą, szczególnie na początku leczenia i podczas korekty dawki (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Te leki charakteryzują się wysokim powinowactwem do receptorów opioidowych przy stosunkowo niskiej aktywności wewnętrznej, w związku z czym częściowo przeciwdziałają działaniu przeciwbólowemu fentanylu i mogą wywołać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Interakcje farmakokinetyczne.

Inhibitory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Fentanil jest lekiem o szybkim uwalnianiu, który szybko i intensywnie ulega metabolizmowi, głównie przez enzymy CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także spowodować ciężkie hamowanie oddychania. Oczekuje się, że interakcja z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większa niż z inhibitorami słabymi lub umiarkowanymi. Opisywano przypadki ciężkiego hamowania oddychania po jednoczesnym stosowaniu inhibitorów CYP3A4 z fentanylem podawanym przez skórę, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym stosowaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i leku Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent znajduje się pod ścisłą kontrolą (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Takie substancje czynne, jak amiodaron, cyklosporyna, cymetydyna, klaritromycyna, diltiazem, erytromycyna, fenytoina, fluwastatyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (ten wykaz nie jest wyczerpujący), mogą zwiększać stężenia fentanylu. Po jednoczesnym stosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z krótkotrwałym dożylnym podawaniem fentanylu zmniejszenie klirensu tego ostatniego zwykle wynosiło ≤ 25%, jednak przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem (silny inhibitor CYP3A4) klirens fentanylu zmniejszał się średnio o 67%. Stopień interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwałym stosowaniem fentanylu przez skórę nie jest znany, ale może być większy niż przy krótkotrwałym dożylnym podawaniu.

Induktory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Jednoczesne stosowanie fentanylu podawanego przez skórę z induktorami CYP3A4 może prowadzić do obniżenia stężenia fentanylu w osoczu i zmniejszenia efektu terapeutycznego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i plastera Durogesic®. Może być konieczne zwiększenie dawki leku Durogesic® lub przejście na inny lek przeciwbólowy. Przed zakończeniem jednoczesnego stosowania induktora CYP3A4 należy zadbać o zmniejszenie dawki fentanylu i ścisłą kontrolę. Po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 ich efekty stopniowo maleją, co może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu. Skutkiem tego może być nasilenie lub wydłużenie zarówno działania terapeutycznego, jak i możliwych działań niepożądanych, w tym ciężkiego hamowania oddychania. W takich przypadkach wymagana jest szczególna opieka nad pacjentem aż do ustalenia się stabilnych efektów leku. Takie substancje czynne, jak karbamazepina, fenytoina, fenylobarbital i ryfampicyna (ten wykaz nie jest wyczerpujący), mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia fentanylu w osoczu krwi.

Dzieci.

Badania interakcji prowadzono wyłącznie na dorosłych pacjentach.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy stale obserwować przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra Durogesic® lub dłużej, w zależności od objawów klinicznych, ponieważ stężenie fentanylu w osoczu krwi stopniowo spada i osiąga 50% po 20–27 godzinach.

Pacjentów i osoby opiekujące się pacjentami należy poinformować, że Durogesic® zawiera substancję czynną w ilości, która może być śmiertelna, szczególnie dla dzieci. Plastry należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, zarówno przed, jak i po ich zastosowaniu.

Ze względu na ryzyko, w tym przypadki śmiertelne związane z przypadkowym połknięciem, nieprawidłowym użyciem lub nadużyciem, pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy zachęcać do przechowywania leku Durogesic® w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych osób.

Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia opioidami i którzy nie tolerują opioidów.

Zastosowanie leku Durogesic® u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia opioidami, rzadko wiązało się z ciężkim osłabieniem oddychania i/lub skutkiem śmiertelnym, gdy stosowano go jako wstępną terapię opioidową, szczególnie u pacjentów, u których ból nie był spowodowany chorobą onkologiczną. Istnieje możliwość ciężkiego lub zagrożonego życia niedowentylacji nawet po zastosowaniu najniższej dawki leku Durogesic® jako terapii wstępnej u pacjentów, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami, szczególnie u osób starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek. Tendencja do rozwoju tolerancji różni się u poszczególnych pacjentów. Durogesic® zaleca się stosować pacjentom, u których występuje tolerancja na opioidy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Osłabienie oddychania.

U niektórych pacjentów może wystąpić znaczne osłabienie oddychania po zastosowaniu plastra Durogesic®. Pacjentów należy dokładnie badać pod kątem wystąpienia takich efektów. Osłabienie oddychania może trwać po usunięciu plastra Durogesic®. Częstość występowania osłabienia oddychania wzrasta wraz ze wzrostem dawki leku Durogesic® (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania we śnie, w tym centralne bezdechy śródlotne (CBŚ) oraz nocną hipoksję. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBŚ proporcjonalnie do dawki. Należy rozważyć konieczność zmniejszenia całkowitej dawki opioidów u pacjentów z CBŚ.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków depresyjnych na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkohol i środki odurzające depresyjne na OUN.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkohol lub środki odurzające depresyjne na OUN, może prowadzić do działania uspokajającego, osłabienia oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ze względu na te ryzyka jednoczesne stosowanie leków uspokajających powinno być ograniczone do przypadków, gdy nie ma możliwości leczenia alternatywnego. Jeśli podjęto decyzję o zastosowaniu leku Durogesic® jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy.

Pacjentów należy dokładnie obserwować pod kątem objawów i objawów osłabienia oddychania i uspokojenia. Z tego powodu należy koniecznie informować pacjentów i osoby opiekujące się nimi o możliwości wystąpienia takich objawów (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Choroby przewlekłe płuc.

Durogesic® może powodować szereg ciężkich działań niepożądanych u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi i innymi chorobami płuc. U takich pacjentów opioidy mogą obniżać pobudzenie ośrodka oddechowego i nasilać opór wentylacyjny.

Zaburzenie związane z nadużywaniem opioidów (uzależnienie i nadużywanie)

Powtarzane stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do zaburzenia związanego z nadużywaniem opioidów (ZNO). Im wyższa dawka i dłuższy czas stosowania opioidów, tym większe ryzyko rozwoju ZNO. Nadużywanie leku Durogesic® lub celowe nieprawidłowe stosowanie może prowadzić do przedawkowania i/lub skutku śmiertelnego. Ryzyko rozwoju ZNO zwiększa się u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, bracia i siostry) zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), u palaczy papierosów lub pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (takimi jak ciężkie zaburzenie depresyjne, lęk lub zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® i w trakcie terapii należy uzgodnić z pacjentem cele i plan zakończenia leczenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia pacjent powinien również zostać poinformowany o ryzyku i objawach ZNO. Pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem w przypadku pojawienia się tych objawów.

Pacjentów stosujących leki opioidowe należy obserwować pod kątem objawów ZNO, takich jak zachowanie związane z poszukiwaniem środków odurzających (np. zbyt wcześnie zgłaszane żądania kolejnych dawek), szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem takich zaburzeń. Obserwacja obejmuje ocenę jednoczesnego stosowania innych opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). Należy rozważyć konieczność skierowania pacjenta z objawami i objawami ZNO na konsultację z toksykologiem. Informacje dotyczące zakończenia stosowania opioidów znajdują się w sekcji „Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja” poniżej.

Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja.

U wszystkich pacjentów przy powtarzanym stosowaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i psychiczne, podczas gdy w przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak spowodowany opioidami zaparcie, rozwija się niepełna tolerancja. Doniesiono, że pacjenci mogą nie odczuwać istotnego zmniejszenia nasilenia bólu przy ciągłym, długoterminowym leczeniu opioidami, szczególnie pacjenci z przewlekłym bólem niezwiązanym z rakiem. W trakcie leczenia należy często kontaktować się z pacjentem w celu oceny konieczności kontynuowania terapii (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Gdy podjęto decyzję o braku korzyści z kontynuowania leczenia, należy stopniowo zmniejszać dawkę w celu wyeliminowania objawów odstawienia.

Nie można gwałtownie przerywać stosowania leku Durogesic® u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić po gwałtownym przerwaniu terapii lub zmniejszeniu dawki. Doniesiono, że szybkie zmniejszenie dawki leku Durogesic® u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów może prowadzić do poważnych objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Jeśli pacjent nie wymaga już terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu zminimalizowania objawów odstawienia. Stopniowe zmniejszanie stosowania wysokiej dawki może trwać tygodnie lub nawet miesiące. Zespół odstawienia leków opioidowych charakteryzuje się następującymi objawami (wszystkimi lub niektórymi z nich): niepokój, łzawienie, rynoroea, ziewanie, potliwość, dreszcze, mięśniowe bóle, midriaza i kołatanie serca. Mogą również rozwinąć się inne objawy, w tym drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkineza, drżenie, osłabienie, bezsenność, anoreksja, skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone częstotliwość oddychania lub tętna.

Zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na wzrost stężenia CO2, tj. u pacjentów, u których wystąpiło podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia świadomości lub śpiączka. Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów z guzem mózgu.

Zaburzenia ze strony serca.

Fentanil może powodować bradykardię i dlatego należy stosować go z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmiami.

Hipotensja tętnicza.

Opioidy mogą powodować hipotensję tętniczą, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemją. Istniejącą hipotensję objawową i/lub hipowolemję należy leczyć przed rozpoczęciem stosowania plastra transdermalnego z fentanylem.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Ponieważ fentanil metabolizuje się do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, zaburzenia funkcji wątroby mogą prowadzić do opóźnienia wydalania leku. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby otrzymują leczenie lekiem Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę leku Durogesic® w razie potrzeby (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Zaburzenia funkcji nerek.

Chociaż nie oczekuje się, że zaburzenia funkcji nerek będą miały klinicznie istotny wpływ na wydalanie fentanylu, należy zachować ostrożność, ponieważ farmakokinetykę fentanylu nie oceniano u tej grupy pacjentów (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie należy prowadzić tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek stosują Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i zmniejszyć dawkę leku w razie potrzeby. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Gorączka/źródła ciepła zewnętrzne.

Stężenie fentanylu może wzrosnąć przy podwyższonej temperaturze skóry (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). W związku z tym pacjentów z gorączką należy dokładnie obserwować pod kątem działań niepożądanych opioidowych, a dawkę Durogesic® należy dostosować w razie potrzeby. Istnieje możliwość zależnego od temperatury wzrostu poziomu fentanylu uwalnianego z plastra, co może prowadzić do przedawkowania i śmierci.

Wszystkim pacjentom należy unikać bezpośredniego oddziaływania zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak grzejniki, koce elektryczne, gorące łóżka wodne, lampy grzewcze, solarium, opalanie, butelki z gorącą wodą, wanny z gorącą wodą, sauny, jacuzzi, na miejsca aplikacji plastra Durogesic®.

Zespół serotonergiczny.

Durogesic® należy przepisywać z ostrożnością jednocześnie z lekami wpływającymi na serotonergiczne układy neuroprzekaźnikowe.

Może dojść do rozwoju potencjalnie zagrożonego życia zespołu serotonergicznego w wyniku jednoczesnego stosowania z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI), a także z lekami obniżającymi metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), nawet przy stosowaniu dawek zalecanych) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zespół serotonergiczny może obejmować zmiany stanu psychicznego (np. niepokój, halucynacje, śpiączka), zaburzenia układu autonomicznego (np. tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksję, zaburzenia koordynacji, sztywność) i/lub objawy przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunkę).

Należy przerwać stosowanie plastra Durogesic® w przypadku podejrzenia zespołu serotonergicznego.

Interakcje z innymi lekami

Inhibitory CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie plastra Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu krwi, co może nasilić lub wydłużyć działanie terapeutyczne i działania niepożądane oraz spowodować ciężkie osłabienie oddychania. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Durogesic® i inhibitorów CYP3A4 nie jest zalecane, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa zwiększone ryzyko działań niepożądanych.

Nie zaleca się naklejania pierwszego plastra Durogesic® w ciągu 2 dni po przerwaniu leczenia inhibitorem CYP3A4. Jednak czas trwania osłabienia oddychania może się różnić, a dla niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim okresie półtrwania, np. amiodaronu, lub dla tych czasozależnych inhibitorów, takich jak erytromycyna, idelalisib, nikardypina i rytonawir, może być wymagany dłuższy czas. Dlatego przed naklejeniem pierwszego plastra Durogesic należy zapoznać się z instrukcją leku – inhibitora CYP3A4 – dotyczącą jego okresu półtrwania i czasu trwania efektu hamującego. Pacjentowi, który otrzymuje leczenie lekiem Durogesic®, należy odczekać co najmniej 1 tydzień po usunięciu ostatniego plastra przed rozpoczęciem terapii inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania plastra Durogesic® i CYP3A4, należy zapewnić dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności osłabienia oddychania). Ponadto, w razie potrzeby, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie plastra Durogesic® (patrz sekcja „ Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przypadkowe stosowanie plastra Durogesic®.

Przypadkowe naklejenie plastra z fentanylem na skórę osoby, której nie jest on przepisany (szczególnie dziecka), podczas snu lub bliskiego kontaktu fizycznego z pacjentem może prowadzić do przedawkowania opioidów. Plaster należy natychmiast usunąć w przypadku przypadkowego naklejenia na skórę (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Pacjenci starsi.

Dane z badań dotyczących wewnątrzżylnego stosowania fentanylu wskazują, że pacjenci starsi mogą mieć obniżoną klarowność, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na działanie leków niż pacjenci młodzi. Jeśli pacjenci starsi otrzymują lek Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę leku Durogesic® w razie potrzeby (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Wpływ na układ pokarmowy.

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze przepychowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego. W rezultacie czas przejścia przez przewód pokarmowy się wydłuża, co może prowadzić do zaparcia. Pacjentom należy zalecić środki zapobiegające zaparciu, a także należy rozważyć konieczność przepisania środków przeczyszczających w celu zapobiegania. Durogesic® należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z przewlekłym zaparciem. Stosowanie plastra Durogesic® należy przerwać w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rozwoju niedrożności paralitycznej jelita.

Pacjenci z miastenią.

Możliwe są nieepileptyczne (mięśniowe) reakcje kloniczne. Należy zachować ostrożność przy leczeniu pacjentów z miastenią.

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Dzieci.

Durogesic® nie stosuje się dzieciom, które wcześniej nie otrzymywały leczenia opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej życia niedowentylacji istnieje niezależnie od dawki plastra transdermalnego Durogesic®. Nie badano stosowania plastra Durogesic® u dzieci poniżej 2. roku życia. Plaster Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 lat tylko w przypadku tolerancji na opioidowe leki przeciwbólowe (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

W celu zapobiegania przypadkowemu połknięciu plastra przez dzieci należy rozważnie dobierać miejsce naklejenia plastra Durogesic® i kontrolować przylepność plastra (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Indukowana opioidami hiperalgezja.

Indukowana opioidami hiperalgezja (IOH) to paradoksalna reakcja na opioidy, przy której obserwuje się nasilenie odczuwania bólu mimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się to od tolerancji, przy której wymagane są wyższe dawki opioidów w celu osiągnięcia tego samego działania przeciwbólowego lub leczenia nawrotów bólu. IOH może objawiać się zwiększeniem nasilenia bólu, bardziej ogólnym bólem (tj. mniej skoncentrowanym) lub bólem wywołanym przez zwykłe (tj. niebolesne) bodźce (alodinia) bez objawów postępu choroby. W przypadku podejrzenia IOH dawkę opioidów należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania leku Durogesic® u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewną toksyczność reprodukcyjną. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane, jednak w innych formach leków fentanil, w tym do wstrzykiwania dożylnego, przenikał przez łożysko. Były doniesienia o noworodkach z zespołem odstawienia u matek, które stale stosowały lek Durogesic® w czasie ciąży. Durogesic® nie należy stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem wyraźnej konieczności.

Nie zaleca się stosowania plastra Durogesic® podczas porodu, ponieważ lek nie jest przeznaczony do leczenia bólu ostrzego lub pooperacyjnego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), ponadto fentanil przenika przez łożysko i może powodować osłabienie oddychania u noworodka.

Karmienie piersią.

Fentanil wydostaje się w mleku matki i może powodować uspokojenie/osłabienie oddychania u noworodka. Karmienie piersią należy przerwać w czasie stosowania plastra Durogesic® i przez co najmniej 72 godziny po usunięciu plastra.

Płodność.

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność embrionów po zastosowaniu leku w dawkach toksycznych dla samic.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Durogesic® może wpływać na funkcje umysłowe i/lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznej pracy, takiej jak prowadzenie samochodu lub praca z inną techniką.

Sposób stosowania i dawki.

Dozowanie.

Dawkę leku Durogesic® dobiera się indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta; należy ją regularnie oceniać po nałożeniu plastera. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę. Plastry są zaprojektowane tak, aby do krążenia ogólnoustrojowego uwalniało się 25, 50, 75 i 100 µg fentanylu na godzinę, co odpowiada około 0,6, 1,2, 1,8 i 2,4 mg na dobę.

Wybór dawki początkowej.

Dawkę początkową leku Durogesic® dobiera się w zależności od trybu stosowania opioidowych środków przeciwbólowych. Zaleca się stosowanie Durogesic® u pacjentów tolerujących opioidy. Należy również wziąć pod uwagę stan pacjenta, masę ciała, wiek, stopień wyczerpania organizmu oraz poziom tolerancji opioidów.

Dorośli.

Pacjenci z tolerancją na opioidowe leki przeciwbólowe.

W celu ustalenia dawki leku Durogesic® podczas przejścia pacjenta z opioidów podawanych doustnie lub dożylnie należy kierować się tabelą „Konwersji równoważnych dawek przeciwbólowych”, zamieszczoną poniżej. Następnie dawkę można dobrać indywidualnie, zwiększając lub zmniejszając ją o 25 µg/godz., aby osiągnąć najniższą skuteczną dawkę, w zależności od odpowiedzi na leczenie oraz dodatkowych potrzeb związanych z łagodzeniem bólu.

Pacjenci, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów.

Zazwyczaj stosowanie fentanylu w formie transdermalnej pacjentom, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie jest zalecane. W takich przypadkach należy rozważyć alternatywne drogi podania (doustną, parenteralną). Aby zapobiec przedawkowaniu, pacjentom, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, zaleca się dobór najniższej dawki początkowej opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (morfiny, hydromorfonu, oksykodonu, tramadolu i kodeiny) oraz stopniowe dopasowanie dawki, aż do osiągnięcia dawki równoważnej 25 µg/godz. leku Durogesic®. Następnie pacjenta można przełożyć na stosowanie plastera Durogesic® w dawce 25 µg/godz.

W przypadku, gdy na początku leczenia nie ma możliwości stosowania doustnych leków opioidowych i zastosowanie plastera Durogesic® jest jedyną możliwością leczenia pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, stosuje się najniższą dawkę leku Durogesic® – 25 µg/godz. W takich przypadkach pacjent powinien znajdować się pod ścisłą kontrolą. Istnieje ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej dla życia hipowentylacji, nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku w trakcie leczenia wstępnego (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Przedawkowanie”).

Konwersja równoważnych dawek przeciwbólowych

Dla pacjentów, którzy aktualnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe, dawkę początkową leku Durogesic® należy ustalać na podstawie dobowej dawki poprzednich środków przeciwbólowych. Aby obliczyć odpowiednią dawkę początkową leku Durogesic®, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami.

1. Oblicz poprzednią dobową dawkę środka przeciwbólowego (mg/dzień).
2. Przelicz tę wartość na równoważną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej, stosując współczynnik mnożenia z tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. Aby określić dawkę leku Durogesic®, odpowiadającą obliczonej równoważnej dobowej dawce 24-godzinnej morfiny, stosuje się tabelę 2 lub 3 w następujący sposób:
4. tabela 2 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy wymagają zmiany opioidowego środka przeciwbólowego i którzy mają mniej stabilny stan kliniczny (współczynnik konwersji morfiny doustnej na fentanil transdermalny wynosi około 150:1);
5. tabela 3 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy są w stabilnym trybie leczenia dobrze tolerowanym (współczynnik konwersji morfiny doustnej na fentanil transdermalny wynosi około 100:1).

Tabela 1

Tabela konwersji dawek: współczynniki mnożenia do przeliczenia dobowej dawki poprzednich opioidowych środków przeciwbólowych na równoważną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej (dawka w mg/na dobę poprzedniego środka przeciwbólowego × współczynnik = równoważna 24-godzinna dawka morfiny doustnej)

a Stosunek dawek doustnych i domięśniowych morfiny opiera się na doświadczeniu klinicznym stosowania u pacjentów z przewlekłym bólem.

b Na podstawie danych z badań jednorazowego podania domięśniowego dawki każdej substancji w porównaniu z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Dawkowanie doustne odpowiada zaleceniom dotyczącym przejścia z podania parenteralnego na doustne.

Tabela 2

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny (dla pacjentów wymagających zmiany leku opioidowego lub mniej klinicznie stabilnych: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil przezskórny wynosi około 150 : 1)1.

1 Podane dawki dobowe morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych podczas przejścia na plaster Durogesic®.

Tabela 3

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny (dla pacjentów otrzymujących stabilną, dobrze tolerowaną terapię opioidową: współczynnik konwersji doustnej morfiny na fentanil do stosowania przewlekłego wynosi w przybliżeniu 100 : 1).

Początkową ocenę maksymalnego działania przeciwbólowego plastera Durogesic® nie można przeprowadzić wcześniej niż po upływie 24 godzin od aplikacji plastera. Okres ten wynika z powolnego wzrostu stężenia fentanylu w osoczu po nałożeniu plastera.

W celu skutecznego przejścia z jednego leku na inny, dotychczasową terapię przeciwbólową należy stopniowo odstawiać po założeniu początkowej dawki plastera Durogesic®.

Dobór dawki i terapia utrzymaniowa.

Plaster należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę dobiera się indywidualnie, na podstawie codziennego stosowania dodatkowych środków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją leczenia. Zazwyczaj dawkę zwiększa się o 25 µg/godz., jednak należy uwzględnić stan pacjenta oraz potrzebę dodatkowego łagodzenia bólu (dawka doustna morfiny 90 mg/dobę odpowiada mniej więcej dawce leku Durogesic® 25 µg/godz.). Po zwiększeniu dawki może upłynąć do 6 dni, zanim osiągnięte zostanie równowagę przy nowej dawce. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować plaster o zwiększonej dawce przez dwa okresy 72-godzinne przed dalszym zwiększeniem dawki.

W celu osiągnięcia dawki powyżej 100 µg/godz. można stosować jednocześnie kilka plasterów. Pacjentom może okresowo być potrzebne stosowanie dawkowych środków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w przypadku wystąpienia nagłego bólu. U niektórych pacjentów może być konieczne stosowanie dodatkowych lub alternatywnych środków przeciwbólowych przy dawce leku Durogesic® przekraczającej 300 µg/godz.

W przypadku braku skutecznego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz dział «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania»).

Jeśli po założeniu początkowej dawki nie osiągnięto wystarczającego łagodzenia bólu, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej dawce lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.

Jeśli istnieje konieczność wymiany plastera (np. plaster nie trzyma się) przed upływem 72 godzin, należy założyć nowy plaster o tej samej sile działania w innym miejscu ciała. Może to z kolei prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu we krwi (patrz dział «Właściwości farmakokinetyczne»); w takich przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Trwanie i cele leczenia.

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, obejmującą trwanie i cele terapii, jak również plan odstawienia leku zgodnie z zasadami postępowania w łagodzeniu bólu. W trakcie leczenia powinien występować częsty kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny potrzeby kontynuacji leczenia, celowości jego odstawienia oraz, w razie potrzeby, korekty dawki. W przypadku braku skutecznego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz dział «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania»).

Przerywanie stosowania leku Durogesic®.

W razie konieczności odstawienia leku Durogesic®, zmiana na inne opioidy powinna następować stopniowo, począwszy od niskiej dawki z powolnym jej zwiększaniem. Taki tryb zmiany leków jest konieczny ze względu na stopniowe obniżanie się stężenia fentanylu po usunięciu plastera Durogesic®; czas potrzebny na obniżenie stężenia fentanylu w osoczu krwi o 50% wynosi 20 godzin lub więcej. Odstawienie opioidowej analgezji powinno zawsze odbywać się stopniowo w celu zapobieżenia wystąpieniu zespołu odstawienia (patrz działy «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania» oraz «Niepożądane działania»). Donoszono, że szybkie odstawienie opioidowych środków przeciwbólowych u pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów prowadziło do poważnych objawów odstawienia oraz niekontrolowanego bólu. Obniżenie dawki powinno opierać się na indywidualnej dawce, długości leczenia, reakcji pacjenta na ból oraz obecności objawów odstawienia. Pacjentom, którzy otrzymywali leczenie przez dłuższy czas, może być potrzebne bardziej stopniowe zmniejszanie dawki. U pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez krótki okres, można rozważyć szybszy harmonogram zmniejszania dawki.

Objawy odstawienia opioidów mogą wystąpić u niektórych pacjentów po zmianie leku lub zmniejszeniu dawki.

Tabele 1, 2 i 3 służą wyłącznie do przeliczania dawek przy przejściu z innych opioidowych środków przeciwbólowych na Durogesic®, a nie przy zmianie leczenia z plastera Durogesic® na inne opioidowe środki przeciwbólowe, w celu uniknięcia błędów w obliczeniach dawek i możliwego przedawkowania.

Szczególne kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Pacjentów w podeszłym wieku, którzy otrzymują Durogesic®, należy dokładnie monitorować, a dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz działy «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania» oraz «Właściwości farmakokinetyczne»). Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni stosować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie tylko dawki początkowej 12 µg/godz.* – patrz informacja poniżej.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby należy dokładnie monitorować, a dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz działy «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania» oraz «Właściwości farmakokinetyczne»).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni stosować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie tylko dawki początkowej 12 µg/godz.* – patrz informacja poniżej.

Dzieci.

Pacjenci w wieku od 16 lat.

Należy kierować się zaleceniami dotyczącymi dawkowania dla dorosłych pacjentów.

Pacjenci w wieku od 2 do 16 lat.

Plaster Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 do 16 lat tylko w przypadku występowania tolerancji na opioidowe środki przeciwbólowe oraz po wcześniejszym stosowaniu środków przeciwbólowych w dawce odpowiadającej co najmniej 30 mg doustnej morfiny na dobę. W przypadku przejścia pacjentów w wieku dziecięcym z doustnych lub parenteralnych opioidów na Durogesic®, w celu ustalenia dawki należy kierować się tabelą 1, a zalecenia dotyczące ustalania dawki Durogesic® na podstawie dobowej doustnej dawki morfiny przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4

Zalecana dawka leku Durogesic® dla dzieci1 w zależności od dobowej doustnej dawki morfiny2.

1 Przeliczenie dawek przekraczających 25 μg/godz. leku Durogesic®, u dzieci odpowiada przeliczeniu dla dorosłych pacjentów (patrz tabela 2).

2 Podane dobowe dawki morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych w celu przejścia na plaster Durogesic®.

W trakcie dwóch badań pediatrycznych wymaganą dawkę plastrowego fentanilu obliczano konserwatywnie: od 30 do 44 mg morfiny doustnej dziennie lub odpowiednią dawkę opioidów zastępowano jednym plastrem Durogesic® w dawce 12 μg/godz.* patrz informacje poniżej. Należy zaznaczyć, że taki przelicznik można stosować wyłącznie przy przejściu od morfiny doustnej (lub odpowiedniego środka) na plaster Durogesic®. Nie można stosować tej metody do przeliczania dawek przy przejściu z fentanilu transdermalnego na inne leki przeciwbólowe opioidowe ze względu na możliwość przedawkowania.

Efekt przeciwbólowy pierwszej dawki plastrowego Durogesic® może nie być optymalny w ciągu pierwszych 24 godzin. Dlatego w ciągu pierwszych 12 godzin po przejściu na stosowanie plastrowego Durogesic® pacjent powinien otrzymywać dotychczasową zwykłą dawkę leku przeciwbólowego. W następnych 12 godzinach te leki przeciwbólowe można stosować według potrzeb klinicznych.

Zaleca się obserwację pacjenta przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu terapii plastrem Durogesic® lub do ustalenia dawki pod kątem wystąpienia niepożądanych reakcji, które mogą obejmować hipowentylację (patrz punkt «Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania»).

Durogesic® nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 2. roku życia, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u tej grupy pacjentów nie zostały ustalone.

Dobieranie dawki i terapia utrzymująca u dzieci.

Plaster należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę dobiera się indywidualnie, zachowując równowagę między osiągnięciem wymaganego działania przeciwbólowego a tolerancją leczenia.

Nie wolno zmieniać dawki w odstępach krótszych niż 72 godziny. Jeśli efekt przeciwbólowy nie został osiągnięty, należy podawać dodatkowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina lub opioidy o krótkim czasie działania. W zależności od dodatkowych potrzeb przeciwbólowych i stanu bólowego dziecka, można podjąć decyzję o zwiększeniu dawki. Dawkę należy zwiększać o 12 μg/godz.* patrz informacje poniżej.

* W celu osiągnięcia wymaganej dawki należy stosować odpowiednią postać leku zawierającą odpowiednią ilość substancji czynnej.

Sposób stosowania.

Durogesic® przeznaczony jest do stosowania przezskórnie.

Durogesic® należy nakładać na nietraumatyzowaną i niepromieniowaną płaską powierzchnię skóry tułowia lub górnej części rąk.

U małych dzieci miejsce aplikacji plastrowego Durogesic® powinno znajdować się w górnej części pleców, aby zminimalizować ryzyko przypadkowego usunięcia plastrowego przez dziecko.

Do aplikacji zaleca się wybór miejsca o możliwie małym owłosieniu. Przed aplikacją włosy w miejscu aplikacji należy przyciąć (nie golić). Jeśli przed nałożeniem plastrowego miejsce aplikacji trzeba umyć, należy to zrobić za pomocą czystej wody. Nie należy stosować mydła, kremów, olejków ani innych środków, ponieważ mogą one drażnić skórę lub zmieniać jej właściwości. Przed aplikacją skóra musi być całkowicie sucha. Przed zastosowaniem należy dokładnie obejrzeć plaster. Plastrów przyciętych, rozerwanych lub uszkodzonych w inny sposób nie wolno stosować.

Durogesic® należy nakładać natychmiast po otwarciu opakowania foliowego. Aby wyjąć plaster Durogesic® z opakowania ochronnego, należy zgiąć opakowanie wzdłuż oznaczenia linii cięcia (znajduje się w pobliżu grotu strzałki na etykiecie opakowania), a następnie ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Następnie opakowanie należy otworzyć jak książkę. Ochronna folia ma nacięcie w środku. Plaster należy złożyć na pół wzdłuż linii środkowej i usunąć każdą połowę ochronnej folii, nie dotykając palcami klejącej strony plastrowego. Po usunięciu obu części ochronnej folii plaster transdermalny należy mocno przycisnąć dłonią do miejsca aplikacji przez 30 sekund. Należy upewnić się, że system ściśle przylega do skóry, szczególnie wzdłuż krawędzi. Po wykonaniu procedury należy umyć ręce czystą wodą.

Durogesic® przeznaczony jest do ciągłego stosowania przez 72 godziny. Nowy plaster należy nakładać na inne miejsce skóry po usunięciu zużytego plastrowego. Na to samo miejsce skóry plastrowego można nakładać plastrowego Durogesic® dopiero po kilku dniach przerwy.

Dzieci.

Plaster Durogesic® stosuje się w długotrwałym leczeniu ciężkiego przewlekłego bólu u dzieci powyżej 2. roku życia, które są leczone opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przedawkowanie.

Objawy. Objawem przedawkowania fentanilu jest nasilenie jego działania farmakologicznego, najpoważniejszą konsekwencją jest depresja oddychania. W przypadku przedawkowania fentanilu obserwowano również toksyczną leukoencefalopatię.

Leczenie. Leczenie depresji oddychania obejmuje natychmiastowe działania bezpieczeństwa, w tym jak najszybsze usunięcie plastrowego, stymulację fizyczną i werbalną pacjenta. Te działania można uzupełnić podaniem specyficznego antagonisty opioidów – naltoksonu. Depresja oddychania po przedawkowaniu może trwać dłużej niż działanie antagonisty opioidów. Należy starannie dobrać odstępy między dawkami naltoksonu podawanego dożylnie; może być konieczne powtarzanie dawek lub przedłużenie infuzji naltoksonu ze względu na dalszą absorpcję fentanilu ze skóry po usunięciu plastrowego. Utrata działania przeciwbólowego może prowadzić do nagłego napadu bólu i uwalniania katecholamin.

Jeśli kliniczna sytuacja tego wymaga, należy zapewnić możliwość oddychania i kontrolować jego wspomaganie. Podawanie tlenu należy przeprowadzać przez drogę ustno-gardłową lub za pomocą tuby do intubacji tchawicy pod ciągłym nadzorem, a także stosować wspomaganą wentylację mechaniczną w razie potrzeby. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała i podawanie płynów. W przypadku wystąpienia ciężkiego lub trwałego hipotensji należy wziąć pod uwagę hipowolmię. Stan należy korygować parenteralnym podawaniem odpowiednich płynów.

Niepożądane działania.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 1565 dorosłych i 289 dzieci uczestniczących w 11 badaniach klinicznych stosowania leku w leczeniu bólu przewlekłego, zarówno związanego, jak i niezwiązanego z chorobami onkologicznymi. Każdy uczestnik badania otrzymał co najmniej jedną dawkę leku i posiadał odpowiednie dane dotyczące bezpieczeństwa. Na podstawie połączonych danych dotyczących bezpieczeństwa z tych badań klinicznych najczęściej obserwowanymi niepożądanymi reakcjami (≥ 10 % przypadków) były: nudności (35,7 %), wymioty (23,2 %), zaparcia (23,1 %), senność (15,0 %), zawroty głowy (13,1 %), ból głowy (11,8 %).

Niepożądane działania zgłaszane podczas tych badań klinicznych oraz w okresie nadzoru pozawytwórczego przedstawiono w tabeli 5.

Niepożądane działania pogrupowano według układów narządów i sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); rzadko (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznane (niemożliwe ustalenie częstości na podstawie dostępnych danych). Niepożądane działania pogrupowano według układów narządów i uporządkowano według malejącego stopnia ciężkości w ramach każdej kategorii częstości.

Tabela 5

Niepożądane działania u dorosłych i dzieci.

* Częstotliwość (rzadko) określono na podstawie analizy zachorowań w trakcie badań klinicznych u dorosłych pacjentów i dzieci, u których ból nie był spowodowany chorobami onkologicznymi.

Reakcje niepożądane u dzieci.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 289 pacjentów pediatrycznych (< 18 lat), którzy uczestniczyli w 3 badaniach klinicznych leczenia przewlekłego lub ciągłego bólu pochodzenia złośliwego lub łagodnego. Pacjenci ci otrzymali co najmniej jedną dawkę leku Durogesic® i posiadały odpowiednie dane dotyczące bezpieczeństwa (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Profil reakcji niepożądanych u dzieci otrzymujących leczenie lekiem Durogesic® był podobny do profilu u dorosłych. Nie wykryto żadnych czynników ryzyka specyficznych dla dzieci w wieku od 2 lat, oprócz tych, które zazwyczaj występują przy stosowaniu opioidów w celu złagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą.

Na podstawie uogólnionych danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych w wyniku tych 3 badań klinicznych, najczęstszymi reakcjami niepożądanymi u dzieci (≥ 10 % przypadków) były: wymioty (33,9 %), nudności (23,5 %), ból głowy (16,3 %), zaparcia (13,5 %), biegunka (12,8 %) oraz świąd (12,8 %).

Tolerancja

Przy powtarzalnym stosowaniu może rozwinąć się tolerancja.

Uzależnienie lekowe

Powtarzalne stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet przy stosowaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka, dawkowania i długości leczenia opioidami (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Objawy odstawienia opioidów

Objawy odstawienia opioidów (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i drżenie) mogą wystąpić u niektórych pacjentów po przejściu z poprzedniego opioidowego leku przeciwbólowego na lek Durogesic® lub po nagłym przerwaniu terapii (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zespół odstawienia u noworodków

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki noworodków z zespołem odstawienia opioidów, u których matki stosowały lek Durogesic® w sposób ciągły w trakcie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zespół serotonergowy

Zgłaszano przypadki rozwoju zespołu serotonergowego przy jednoczesnym stosowaniu fentanilu przezeńskórnego z lekami silnie serotonergowymi (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zgłaszanie podejrzanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w opakowaniu szczelnie zamkniętym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

W celu zapobieżenia pogorszeniu właściwości adhezyjnych plasterka Durogesic® nie zaleca się stosowania kremów, olejków, lotionów ani proszków na obszarach skóry, na których nakłada się plaster.

Opakowanie.

Każdy plaster opakowany jest w torebce termoskalowanej z materiału kompozytowego (poli(tereftalan etylenowy), polietylenu o niskiej gęstości, folii aluminiowej). Pięć torebek w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Janssen Pharmaceutica NV.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Turnhooutseweg 30, Beerse, 2340, Belgia / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.