Durogesic®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DURAGESIC® (DUROGESIC®)

Composición:

principio activo: fentanilo;

cada parche contiene fentanilo 4,2 mg (25 µg/hora) o 8,4 mg (50 µg/hora), o 12,6 mg (75 µg/hora), o 16,8 mg (100 µg/hora);

excipientes: capa adhesiva: poliacrilato (Duro-Tak® 87-4287); respaldo: copolímero de polietilentereftalato y acetato de etilenvinilo; película protectora: polietilentereftalato siliconizado.

Forma farmacéutica. Parche transdérmico.

Propiedades físico-químicas principales: parche rectangular con una superficie de 10,5 cm² (para 25 µg/hora), 21,0 cm² (para 50 µg/hora), 31,5 cm² (para 75 µg/hora), 42 cm² (para 100 µg/hora), con bordes redondeados, transparente, con inscripciones claras del nombre del producto, potencia y bordes en tinta roja (para 25 µg/hora), verde (para 50 µg/hora), azul (para 75 µg/hora), gris (para 100 µg/hora), con un mínimo de inhomogeneidades visibles y deformaciones de forma.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioide. Derivados de fenilpiperidina.

Código ATC N02AB03.

Propiedades farmacodinámicas.

Mecanismo de acción.

El fentanilo es un analgésico opioide sintético que interactúa principalmente con los receptores opioides μ. Los efectos terapéuticos principales del medicamento son la analgesia y el efecto sedante.

Niños

La seguridad del uso del medicamento Durogesic® se evaluó en 3 estudios abiertos con la participación de 289 niños de 2 a 17 años inclusive con dolor crónico. Ochenta niños tenían entre 2 y 6 años inclusive. De los 289 pacientes que participaron en estos 3 estudios, 110 iniciaron el tratamiento con Durogesic® con una dosis de 12 mcg/hora. De estos 110 pacientes, 23 (20,9 %) habían recibido previamente una dosis oral equivalente de morfina < 30 mg por día, 66 (60,0 %) habían recibido una dosis oral equivalente de morfina de 30 a 44 mg por día, y 12 (10,9 %) habían recibido una dosis oral equivalente de morfina de al menos 45 mg por día (los datos faltan para 9 pacientes (8,2 %)). Otras dosis iniciales de 25 mcg/hora o superiores se aplicaron a otros 179 pacientes, de los cuales 174 (97,2 %) recibieron dosis de opioides equivalentes a una dosis oral de morfina de al menos 45 mg por día. De los 5 pacientes restantes a quienes se aplicó una dosis inicial de al menos 25 mcg/hora y cuyas dosis previas de opioides eran < 45 mg de dosis oral equivalente de morfina por día, 1 (0,6 %) había recibido previamente una dosis oral equivalente de morfina < 30 mg por día, y 4 (2,2 %) habían recibido una dosis oral equivalente de morfina de 30 a 44 mg por día (véase la sección «Reacciones adversas»).

Farmacocinética.

Absorción.

Durogesic® proporciona una liberación sistémica continua de fentanilo durante 72 horas tras la aplicación del parche. Tras la aplicación del parche Durogesic®, el fentanilo se absorbe a través de la piel y se forma un depósito del fentanilo en las capas superiores de la piel. Posteriormente, el fentanilo pasa a la circulación sistémica. La matriz polimérica y la difusión del fentanilo a través de las capas de la piel garantizan una velocidad relativamente constante de liberación. La diferencia entre las concentraciones de fentanilo en el parche y en la piel provoca la liberación del fármaco. La biodisponibilidad media del fentanilo tras la administración transdérmica es del 92 %.

Tras la primera aplicación del parche Durogesic®, la concentración de fentanilo en el suero aumenta progresivamente, generalmente alcanza un nivel estable entre las 12 y 24 horas y permanece relativamente constante durante el resto del período de 72 horas de uso. Al final del segundo período de 72 horas de aplicación, se alcanza la concentración en estado de equilibrio en el suero, que se mantiene mediante aplicaciones sucesivas del parche con la misma dosis. Debido a la acumulación, los valores de AUC y Cmax durante el intervalo entre dosis en estado de equilibrio son aproximadamente un 40 % más altos que tras una administración única. El logro y mantenimiento de una concentración estable en el suero depende de la permeabilidad individual de la piel del paciente y del aclaramiento del fentanilo en el organismo. Se ha observado una alta variabilidad interindividual en la concentración plasmática de fentanilo.

El modelado farmacocinético predice que la concentración de fentanilo en el suero puede aumentar en un 14 % (entre 0-26 %) si un nuevo parche se aplica tras 24 horas, en lugar del período recomendado de 72 horas entre aplicaciones del parche anterior.

El aumento de la temperatura de la piel puede incrementar la absorción del fentanilo tras la administración transdérmica (véase la sección «Precauciones de uso»). El aumento de la temperatura de la piel mediante el uso de una bolsa de agua caliente ajustada a baja temperatura en el sitio de aplicación del parche Durogesic® durante las primeras 10 horas de una aplicación única del parche incrementó el valor medio de AUC del fentanilo en un factor de 2,2 y la concentración media al final del período de aplicación de la bolsa de agua caliente en un 61 %.

• Distribución.*

El fentanilo se distribuye rápidamente en diversos tejidos y órganos, lo que se refleja en un gran volumen de distribución (3–10 l/kg tras la administración intravenosa). El fentanilo se acumula en los músculos esqueléticos y en el tejido adiposo y se libera lentamente a la sangre.

En un estudio realizado en pacientes con enfermedades oncológicas que recibieron fentanilo transdérmico, la unión del fármaco a las proteínas plasmáticas fue en promedio del 95 % (rango 77–100 %). El fentanilo atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, penetra a través de la placenta y se excreta en la leche materna.

• Metabolismo.*

El fentanilo tiene un alto aclaramiento y se metaboliza rápidamente e intensamente, principalmente mediante la enzima CYP3A4 en el hígado. El metabolito principal, norfentanilo, y otros metabolitos son inactivos. La piel no participa en la transformación del fentanilo administrado por vía transdérmica. Esto se determinó mediante el análisis de queratinocitos de células humanas durante estudios clínicos, donde el 92 % de la dosis administrada desde el parche se detectó como fentanilo inalterado en la circulación sistémica.

• Eliminación.*

Tras la aplicación del parche durante un período de 72 horas, el período de semieliminación del fentanilo se encuentra entre 20 y 27 horas. Debido a la absorción prolongada del fentanilo desde la piel tras la retirada del parche, el período de semieliminación del fentanilo tras la administración transdérmica es aproximadamente 2–3 veces más largo que tras la administración intravenosa.

Tras la administración intravenosa, los valores promedio del aclaramiento total del fentanilo en los estudios oscilaron entre 34 y 66 l/hora.

Durante las 72 horas posteriores a la administración intravenosa de fentanilo, aproximadamente el 75 % de la dosis se excreta por la orina y alrededor del 9 % se elimina por las heces. La eliminación ocurre principalmente en forma de metabolitos, con menos del 10 % del fármaco excretado sin cambios.

• Linealidad/no linealidad.*

La magnitud de la concentración de fentanilo en el suero es proporcional al tamaño del parche Durogesic®. La farmacocinética del fentanilo transdérmico no cambia con la administración repetida.

• Relación farmacocinética/farmacodinámica.*

La farmacocinética del fentanilo, la relación entre las concentraciones de fentanilo y los efectos terapéuticos y adversos, así como la tolerancia a los opioides, presentan una gran variabilidad interindividual. La concentración mínima eficaz del fentanilo depende de la intensidad del dolor y del uso previo de opioides. Con la tolerancia, aumentan tanto la concentración mínima eficaz como la concentración tóxica. Por lo tanto, no es posible establecer un rango terapéutico óptimo de concentración de fentanilo. El ajuste de la dosis individual de fentanilo debe basarse en la respuesta del paciente y su nivel de tolerancia. También debe considerarse el período de acción retardada, que es de 12–24 horas tras la aplicación del primer parche o tras un aumento de dosis.

Pacientes en categorías especiales.

• Pacientes de edad avanzada.*

Los datos de estudios con administración intravenosa de fentanilo indican que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un período de semieliminación prolongado y ser más sensibles a los medicamentos que los pacientes más jóvenes. En un estudio sobre el uso de Durogesic® en voluntarios sanos de edad avanzada, la farmacocinética del fentanilo no difirió significativamente de la observada en voluntarios sanos más jóvenes, aunque la concentración máxima en suero fue más baja y el período de semidesintegración se prolongó hasta aproximadamente 34 horas. Si los pacientes de edad avanzada reciben Durogesic®, deben vigilarse cuidadosamente en busca de signos de toxicidad del fentanilo y la dosis debe reducirse si es necesario (véase la sección «Precauciones de uso»).

• Pacientes con disfunción renal.*

Se espera que el impacto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del fentanilo sea limitado, ya que la excreción urinaria de fentanilo sin cambios es inferior al 10 % y no hay metabolitos activos conocidos excretados por los riñones. Sin embargo, dado que el efecto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del fentanilo no ha sido evaluado, se recomienda precaución (véanse las secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

• Pacientes con disfunción hepática.*

Debe vigilarse cuidadosamente a los pacientes con alteraciones de la función hepática en busca de signos de efectos tóxicos del fentanilo y, si es necesario, debe reducirse la dosis del parche transdérmico Durogesic® (véase la sección «Precauciones de uso»). Los datos en pacientes con cirrosis y datos de modelado indican que en pacientes con diversos grados de alteración de la función hepática tratados con fentanilo transdérmico, las concentraciones de fentanilo pueden aumentar y el aclaramiento del fentanilo puede reducirse en comparación con pacientes sin alteraciones hepáticas. El modelado indica que el valor de AUC en estado de equilibrio en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Clase B de Child-Pugh, puntuación = 8) será aproximadamente 1,36 veces mayor que en pacientes sin alteraciones hepáticas (Clase A de Child-Pugh, puntuación = 5,5). En pacientes con insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh, puntuación = 12,5), el fentanilo se acumula con cada aplicación, lo que conduce a un aumento del valor de AUC (aproximadamente 3,72 veces) en estado de equilibrio.

• Niños.*

Las concentraciones de fentanilo se midieron en más de 250 niños de 2 a 17 años que recibieron parches de fentanilo con dosis entre 12,5 y 300 mcg/hora. Corrigiendo por peso corporal, el aclaramiento (l/hora/kg) fue aproximadamente un 80 % mayor en niños de 2 a 5 años y un 25 % mayor en niños de 6 a 10 años en comparación con niños de 11 a 16 años, en quienes el aclaramiento es similar al de los adultos. Estas conclusiones se tuvieron en cuenta al establecer las recomendaciones de dosificación para niños (véanse las secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor crónico severo en adultos que requieren terapia prolongada continua con opioides.

Tratamiento prolongado del dolor crónico severo en niños a partir de 2 años de edad que están siendo tratados con analgésicos opioides.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al fentanilo o a cualquier componente del parche.

Dolor agudo o postoperatorio, debido a la imposibilidad de ajustar la dosis en un uso de corta duración y al riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria grave o potencialmente mortal.

Insuficiencia respiratoria grave.

Debido al riesgo de depresión respiratoria letal, Durogesic® está contraindicado:

• en pacientes no tolerantes a opioides;
• en pacientes con asma aguda o grave;
• en pacientes con obstrucción intestinal;
• para el tratamiento del dolor de intensidad moderada.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Interacciones farmacodinámicas.

Medicamentos de acción central / depresores del sistema nervioso central (SNC), incluyendo alcohol y depresores del SNC de efecto narcótico.

La administración concomitante del parche transdérmico Durogesic® con otros medicamentos que deprimen el SNC (incluyendo benzodiazepinas y otros sedantes/hipnóticos, opioides, agentes anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, antihistamínicos sedantes, alcohol y medicamentos narcóticos depresores del SNC), así como el uso de miorrelajantes y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), puede provocar depresión respiratoria, hipotensión, sedación excesiva, coma, incluso con resultado letal. La administración concomitante de medicamentos depresores del SNC junto con Durogesic® debe limitarse a casos en los que no exista una alternativa terapéutica. La administración simultánea de cualquiera de estos medicamentos junto con el parche Durogesic® requiere una atención y vigilancia especiales del paciente. La dosis y la duración del tratamiento deben limitarse cuando se administren conjuntamente (véase la sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

No se recomienda el uso de Durogesic® en pacientes que requieran terapia concomitante con IMAO. Se han notificado interacciones graves e impredecibles con IMAO, incluyendo potenciación de los efectos de los opioides o efectos serotoninérgicos. No se recomienda el uso de Durogesic® dentro de los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con IMAO.

Medicamentos serotoninérgicos.

La administración concomitante de fentanilo con medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (ISRSN), o con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede aumentar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico, una condición potencialmente mortal. Debe administrarse con precaución. Se debe observar cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante el ajuste de la dosis (véase la sección «Precauciones de uso»).

Administración concomitante con agonistas/antagonistas mixtos de opioides.

No se recomienda la administración concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina. Estos medicamentos tienen alta afinidad por los receptores opioides con actividad intrínseca relativamente baja, por lo que pueden antagonizar parcialmente el efecto analgésico del fentanilo y provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opioides (véase la sección «Precauciones de uso»).

Interacciones farmacocinéticas.

Inhibidores de la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

El fentanilo es un medicamento de liberación alta que se metaboliza rápidamente e intensamente, principalmente por las enzimas CYP3A4.

La administración concomitante del medicamento Durogesic® con inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo, lo que puede intensificar o prolongar tanto el efecto terapéutico como las reacciones adversas, así como causar depresión respiratoria grave. Se espera que la interacción con inhibidores fuertes de CYP3A4 sea mayor que con inhibidores débiles o moderados. Se han notificado casos de depresión respiratoria grave tras la administración concomitante de inhibidores CYP3A4 con fentanilo transdérmico, incluyendo un caso letal tras su uso concomitante con un inhibidor moderado de CYP3A4. No se recomienda la administración concomitante de inhibidores CYP3A4 y Durogesic®, salvo en casos en los que el paciente esté bajo estricta vigilancia (véase la sección «Precauciones de uso»). Sustancias activas como amiodarona, cimetidina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, ritonavir, verapamilo y voriconazol (esta lista no es exhaustiva) pueden aumentar las concentraciones de fentanilo. Tras la administración concomitante de inhibidores débiles, moderados o fuertes de CYP3A4 con fentanilo intravenoso de corta duración, la reducción del aclaramiento suele ser ≤ 25 %, sin embargo, con el ritonavir (inhibidor fuerte de CYP3A4), el aclaramiento del fentanilo se redujo en promedio un 67 %. El grado de interacción entre inhibidores CYP3A4 y la administración transdérmica prolongada de fentanilo no se conoce, pero podría ser mayor que con la administración intravenosa de corta duración.

Inductores de la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

La administración concomitante de fentanilo transdérmico con inductores de CYP3A4 puede provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo y una reducción del efecto terapéutico. Debe tenerse precaución al administrar conjuntamente inductores de CYP3A4 con el parche Durogesic®. Puede ser necesario aumentar la dosis de Durogesic® o cambiar a otro analgésico. Antes de interrumpir el uso concomitante de un inductor de CYP3A4, se debe reducir la dosis de fentanilo y realizar un monitoreo cuidadoso. Tras la interrupción del tratamiento con inductores de CYP3A4, sus efectos disminuyen progresivamente, lo que puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo. Como consecuencia, puede intensificarse o prolongarse tanto el efecto terapéutico como las posibles reacciones adversas, incluyendo depresión respiratoria grave. En tales casos, se requiere vigilancia especial del paciente hasta alcanzar efectos estables del medicamento. Sustancias activas como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y rifampicina (esta lista no es exhaustiva) pueden provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo.

Pacientes pediátricos.

Los estudios de interacción se han realizado únicamente con participación de pacientes adultos.

Características de uso.

Los pacientes que hayan presentado reacciones adversas graves deben permanecer bajo observación estrecha durante al menos 24 horas tras la retiración de Duragesic® o más tiempo según los síntomas clínicos, ya que la concentración de fentanilo en suero disminuye gradualmente y alcanza el 50 % entre 20 y 27 horas.

A los pacientes y a las personas que los cuidan se les debe informar que Duragesic® contiene una sustancia activa en una cantidad que puede ser mortal, especialmente para los niños. Por tanto, los parches deben guardarse en un lugar seguro, fuera del alcance y de la vista de los niños, tanto antes como después de su uso.

Debido a los riesgos, incluidos casos mortales asociados con la ingestión accidental, el uso inadecuado y el abuso, se debe recomendar a los pacientes y a quienes los cuidan que guarden el medicamento Duragesic® en un lugar seguro e inaccesible para otras personas.

Pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides y que no son tolerantes a opioides.

El uso de Duragesic® en pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides se ha relacionado muy raramente con una depresión respiratoria significativa y/o con consecuencias letales cuando se utiliza como terapia inicial con opioides, especialmente en pacientes cuyo dolor no está relacionado con enfermedades oncológicas. Existe la posibilidad de hiperventilación grave o potencialmente mortal incluso con la dosis más baja de Duragesic® como tratamiento inicial, en pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides, especialmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes con alteraciones hepáticas o renales. La tendencia al desarrollo de tolerancia varía entre pacientes. Se recomienda el uso de Duragesic® únicamente en pacientes que presentan tolerancia a opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Depresión respiratoria.

En algunos pacientes puede producirse una depresión respiratoria significativa con el uso del parche Duragesic®. Los pacientes deben ser examinados para detectar estos efectos. La depresión respiratoria puede continuar incluso tras la retiración del parche Duragesic®. La frecuencia de casos de depresión respiratoria aumenta con el incremento de la dosis de Duragesic® (ver sección «Sobredosis»).

Los opioides pueden provocar alteraciones respiratorias durante el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxia nocturna. El uso de opioides incrementa el riesgo de desarrollar ACS de forma proporcional a la dosis. Debe considerarse la necesidad de reducir la dosis total de opioides en pacientes con ACS.

Riesgos asociados con la administración concomitante de depresores del sistema nervioso central (SNC), incluidos medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos similares, alcohol y drogas que deprimen el SNC.

La administración concomitante de Duragesic® con medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos similares, alcohol o drogas que deprimen el SNC puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma e incluso consecuencias mortales. Debido a estos riesgos, la administración concomitante de medicamentos sedantes debe limitarse a casos en los que no existan alternativas terapéuticas. Si se decide prescribir Duragesic® junto con medicamentos sedantes, debe utilizarse la dosis más baja eficaz y la duración del tratamiento debe ser tan breve como sea posible.

Los pacientes deben ser observados cuidadosamente en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. Por ello, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a quienes los cuidan sobre la posibilidad de que aparezcan estos síntomas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Enfermedades pulmonares crónicas.

Duragesic® puede provocar una serie de reacciones adversas graves en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas u otras enfermedades pulmonares crónicas. En estos pacientes, los opioides pueden reducir la estimulación del centro respiratorio y aumentar la resistencia a la ventilación.

Trastorno relacionado con el uso de opioides (dependencia y abuso).

La administración repetida de Duragesic® puede provocar un trastorno relacionado con el uso de opioides (TRUO). Dosis más altas y una duración más prolongada del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TRUO. El abuso del medicamento Duragesic® o su uso intencionalmente incorrecto puede provocar sobredosis y/o consecuencias mortales. El riesgo de desarrollar TRUO aumenta en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres, hermanos) de trastornos relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el abuso de alcohol), en fumadores o en pacientes con otros trastornos mentales en su historial personal (como trastorno depresivo mayor, ansiedad o trastornos de la personalidad).

Antes de iniciar el tratamiento con Duragesic® y durante la terapia, deben acordarse con el paciente los objetivos y el plan para la interrupción del tratamiento (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Antes de iniciar y durante el tratamiento, el paciente también debe informarse sobre el riesgo y los signos de TRUO. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico si aparecen estos signos.

Los pacientes que reciben medicamentos opioides deben ser observados en busca de signos de TRUO, tales como comportamientos relacionados con la búsqueda de drogas (por ejemplo, solicitudes prematuras de nuevas dosis), especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar estos trastornos. La observación incluye la evaluación del uso concomitante de otros opioides y medicamentos psicoactivos (como benzodiazepinas). Debe considerarse la necesidad de derivar al paciente con signos y síntomas de TRUO a un especialista en adicciones. Para información sobre la interrupción del tratamiento con opioides, ver la sección «Efectos a largo plazo del tratamiento y tolerancia» más adelante.

Efectos a largo plazo del tratamiento y tolerancia.

En todos los pacientes, el uso repetido de opioides puede provocar el desarrollo de tolerancia a sus efectos analgésicos, hiperalgesia, dependencia física y psicológica, mientras que para algunos efectos adversos, como el estreñimiento inducido por opioides, la tolerancia es incompleta. Se ha informado que los pacientes pueden no experimentar una reducción significativa de la intensidad del dolor con el tratamiento prolongado continuo con opioides, especialmente en pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer. Durante el tratamiento, debe mantenerse un contacto frecuente entre el médico y el paciente para evaluar la necesidad de continuar la terapia (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Cuando se decida que no hay beneficio en continuar el tratamiento, la dosis debe reducirse progresivamente para evitar los síntomas de abstinencia.

No debe interrumpirse bruscamente el uso de Duragesic® en un paciente físicamente dependiente de opioides. Puede aparecer un síndrome de abstinencia al interrumpir bruscamente el tratamiento o al reducir la dosis. Se ha informado que una reducción rápida de la dosis de Duragesic® en un paciente físicamente dependiente de opioides puede provocar síntomas graves de abstinencia y dolor no controlado (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Reacciones adversas»). Si el paciente ya no necesita tratamiento, se recomienda reducir progresivamente la dosis para minimizar los síntomas de abstinencia. La reducción gradual de dosis altas puede durar semanas o incluso meses. El síndrome de abstinencia de opioides se caracteriza por uno o varios de los siguientes síntomas: inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgias, midriasis y palpitaciones. También pueden aparecer otros síntomas, como irritabilidad, excitación, ansiedad, hiperquinesia, temblores, debilidad, insomnio, anorexia, calambres abdominales, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o frecuencia cardíaca.

Alteraciones del sistema nervioso central, incluyendo aumento de la presión intracraneal.

Duragesic® debe usarse con precaución en pacientes que puedan ser especialmente sensibles al aumento de CO₂, es decir, en pacientes con aumento de la presión intracraneal, alteración del estado de conciencia o coma. Duragesic® debe usarse con precaución en pacientes con tumores cerebrales.

Alteraciones cardíacas.

El fentanilo puede provocar bradicardia y, por tanto, debe usarse con precaución en pacientes con bradiarritmias.

Hipotensión arterial.

Los opioides pueden provocar hipotensión arterial, especialmente en pacientes con hipovolemia aguda. Cualquier hipotensión sintomática y/o hipovolemia existente debe tratarse antes de iniciar el uso del parche transdérmico con fentanilo.

Alteraciones de la función hepática.

Dado que el fentanilo se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos, las alteraciones de la función hepática pueden provocar una retención del fármaco. Si los pacientes con alteración de la función hepática reciben tratamiento con Duragesic®, deben ser observados cuidadosamente en busca de signos de toxicidad por fentanilo y la dosis de Duragesic® debe reducirse si es necesario (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Alteraciones de la función renal.

Aunque no se espera que las alteraciones de la función renal tengan un impacto clínicamente significativo en la eliminación del fentanilo, debe tenerse precaución, ya que la farmacocinética del fentanilo no se ha evaluado en esta categoría de pacientes (ver sección «Propiedades farmacológicas»). El tratamiento solo debe administrarse si el beneficio supera los riesgos. Si los pacientes con alteración de la función renal reciben Duragesic®, deben vigilarse cuidadosamente en busca de signos de efectos tóxicos del fentanilo y la dosis del fármaco debe reducirse si es necesario. Existen restricciones adicionales para pacientes con alteración de la función renal que no han recibido previamente tratamiento con opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Fiebre/fuentes externas de calor.

La concentración de fentanilo puede aumentar con el incremento de la temperatura de la piel (ver sección «Propiedades farmacológicas»). Por tanto, los pacientes con fiebre deben vigilarse cuidadosamente en busca de reacciones adversas por opioides y la dosis de Duragesic® debe ajustarse si es necesario. Existe la posibilidad de un aumento dependiente de la temperatura en la liberación de fentanilo desde el parche, lo que puede provocar sobredosis y muerte.

Todos los pacientes deben evitar la exposición directa a fuentes externas de calor, como bolsas de agua caliente, mantas eléctricas, camas calientes, lámparas de calor, camas solares, exposición al sol, botellas con agua caliente, baños calientes, saunas y jacuzzis, en el sitio de aplicación del parche Duragesic®.

Síndrome serotoninérgico.

Debe tenerse precaución al prescribir Duragesic® junto con medicamentos que afectan los sistemas neuromediadores serotoninérgicos.

Puede desarrollarse un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal cuando se administra conjuntamente con medicamentos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), así como con medicamentos que reducen el metabolismo de la serotonina (incluyendo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), incluso con dosis recomendadas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

El síndrome serotoninérgico puede incluir alteraciones del estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), alteraciones del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, taquicardia, fluctuaciones de la presión arterial, hipertermia), alteraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, alteración de la coordinación, rigidez) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea).

Debe suspenderse el uso del parche Duragesic® ante la sospecha de síndrome serotoninérgico.

Interacciones con otros medicamentos

Inhibidores del CYP3A4.

La administración concomitante del parche Duragesic® con inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo, lo que puede intensificar o prolongar tanto el efecto terapéutico como los efectos adversos y provocar una depresión respiratoria grave. Por tanto, no se recomienda la administración concomitante de Duragesic® con inhibidores del CYP3A4, excepto cuando el beneficio esperado supere el riesgo aumentado de efectos adversos.

No se recomienda aplicar el primer parche de Duragesic® durante los 2 días siguientes a la interrupción del tratamiento con un inhibidor del CYP3A4. Sin embargo, la duración de la depresión respiratoria puede variar, y para algunos inhibidores del CYP3A4 con un periodo de semivida prolongado, como la amiodarona, o para inhibidores dependientes del tiempo como la eritromicina, idelalisib, nicardipino y ritonavir, puede requerirse un periodo más largo. Por tanto, antes de aplicar el primer parche de Duragesic®, debe consultarse la información del medicamento inhibidor del CYP3A4 sobre su periodo de semivida y duración del efecto inhibitorio. Un paciente que recibe tratamiento con Duragesic® debe esperar al menos 1 semana tras retirar el último parche antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor del CYP3A4. Si no puede evitarse la administración concomitante del parche Duragesic® y un inhibidor del CYP3A4, debe realizarse un monitoreo cuidadoso para detectar síntomas de efectos terapéuticos o efectos adversos del fentanilo aumentados o prolongados (especialmente depresión respiratoria). Además, si es necesario, debe reducirse la dosis o suspenderse el uso del parche Duragesic® (ver sección « Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Aplicación accidental del parche Duragesic®.

La aplicación accidental del parche de fentanilo sobre la piel de una persona para quien no está indicado (especialmente un niño), durante el sueño o contacto físico cercano con el paciente, puede provocar una sobredosis de opioides. El parche debe retirarse inmediatamente si se aplica accidentalmente sobre la piel (ver sección «Sobredosis»).

Pacientes de edad avanzada.

Los datos de estudios con fentanilo administrado por vía intravenosa indican que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un periodo de semivida prolongado y ser más sensibles a los medicamentos que los pacientes más jóvenes. Si los pacientes de edad avanzada reciben Duragesic®, deben vigilarse cuidadosamente en busca de signos de toxicidad por fentanilo y la dosis de Duragesic® debe reducirse si es necesario (ver sección «Farmacocinética»).

Efecto sobre el sistema gastrointestinal.

Los opioides aumentan el tono y reducen las contracciones propulsivas de los músculos lisos del tracto gastrointestinal. Como resultado, el tiempo de tránsito gastrointestinal se prolonga, lo que puede provocar estreñimiento. Se debe recomendar a los pacientes medidas preventivas contra el estreñimiento y debe considerarse la necesidad de prescribir laxantes con fines profilácticos. Duragesic® debe usarse con mucha precaución en pacientes con estreñimiento crónico. El uso del parche Duragesic® debe suspenderse ante la presencia o sospecha de obstrucción intestinal paralítica.

Pacientes con miastenia grave.

Pueden observarse reacciones mioclónicas no epilépticas. Debe tenerse precaución al tratar a pacientes con miastenia.

Uso concomitante con agonistas/antagonistas mixtos de opioides.

No se recomienda el uso concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Niños.

Duragesic® no debe usarse en niños que no hayan recibido previamente tratamiento con opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). El riesgo de hiperventilación grave o potencialmente mortal existe independientemente de la dosis del parche transdérmico Duragesic®. No se ha estudiado el uso del parche Duragesic® en niños menores de 2 años. El parche Duragesic® puede usarse en pacientes a partir de los 2 años solo si existe tolerancia a analgésicos opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Para prevenir la ingestión accidental del parche por niños, debe elegirse cuidadosamente el sitio de aplicación del parche Duragesic® y vigilarse su adherencia (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Hiperalgesia inducida por opioides.

La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es una reacción paradójica a los opioides, en la que se observa un aumento en la percepción del dolor, a pesar de una exposición estable o incrementada a opioides. Esto difiere de la tolerancia, en la que se requieren dosis más altas de opioides para lograr el mismo efecto analgésico o para tratar recurrencias del dolor. La HIO puede manifestarse como un aumento del dolor, dolor más generalizado (es decir, menos focal) o dolor provocado por estímulos normales (es decir, no dolorosos) (alodinia), sin signos de progresión de la enfermedad. Ante la sospecha de HIO, la dosis de opioides debe reducirse en lo posible.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

No existen datos suficientes sobre el uso de Duragesic® durante el embarazo. Estudios en animales mostraron cierta toxicidad reproductiva. El riesgo potencial en humanos es desconocido, aunque en otras formas farmacéuticas el fentanilo, especialmente por vía intravenosa, atraviesa la placenta. Se han notificado casos de recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal cuyas madres usaron Duragesic® de forma continua durante el embarazo. Duragesic® no debe usarse durante el embarazo, excepto cuando sea estrictamente necesario.

El uso del parche Duragesic® durante el parto no se recomienda, ya que el medicamento no está indicado para el tratamiento del dolor agudo o postoperatorio (ver sección «Contraindicaciones»), además de que el fentanilo atraviesa la placenta y puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.

Lactancia.

El fentanilo se excreta en la leche materna y puede provocar sedación/depresión respiratoria en el recién nacido. La lactancia debe suspenderse durante el uso del parche Duragesic® y durante al menos 72 horas tras la retiración del parche.

Fertilidad.

No existen datos clínicos sobre el efecto del fentanilo en la fertilidad. Algunos estudios en ratas mostraron disminución de la fertilidad y aumento de la mortalidad embrionaria con el uso del medicamento en dosis tóxicas para las hembras.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Duragesic® puede afectar las funciones mentales y/o físicas necesarias para realizar trabajos potencialmente peligrosos, como conducir un automóvil o manejar otra maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Selección de la dosis.

La dosis del medicamento Durogesic® se debe seleccionar individualmente, según el estado del paciente, y debe evaluarse regularmente tras la aplicación del parche. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz. Los parches están diseñados para liberar al torrente sanguíneo sistémico 25, 50, 75 y 100 mcg de fentanilo por hora, lo que equivale aproximadamente a 0,6, 1,2, 1,8 y 2,4 mg por día.

Selección de la dosis inicial.

Al iniciar el tratamiento, la dosis del medicamento Durogesic® se selecciona según el régimen previo de analgésicos opioides. Se recomienda utilizar Durogesic® en pacientes con tolerancia a los opioides. Asimismo, se deben considerar el estado del paciente, el peso corporal, la edad y el grado de agotamiento físico, así como el nivel de tolerancia a los opioides.

Adultos.

Pacientes con tolerancia a los opioides analgésicos.

Para determinar la dosis de Durogesic® al pasar de opioides orales o intravenosos, se debe seguir la tabla de «Conversión equianalgésica de dosis» que se muestra más adelante. Posteriormente, la dosis puede ajustarse, aumentando o disminuyendo en 25 mcg/hora, para alcanzar la dosis más baja eficaz según la respuesta al tratamiento y las necesidades analgésicas adicionales.

Pacientes que previamente no han recibido opioides.

En general, no se recomienda el uso de fentanilo transdérmico en pacientes que no han recibido opioides previamente. En tales casos, se deben considerar vías alternativas de administración (oral o parenteral). Para prevenir una sobredosis en pacientes que no han recibido opioides previamente, se recomienda iniciar con la dosis más baja posible de opioides de liberación inmediata (morfina, hidromorfona, oxicodona, tramadol y codeína) y ajustarla progresivamente hasta alcanzar una dosis equivalente a 25 mcg/hora del medicamento Durogesic®. Posteriormente, el paciente puede pasar al uso del parche Durogesic® en la dosis de 25 mcg/hora.

En caso de que al inicio del tratamiento no sea posible utilizar analgésicos opioides orales y el uso del parche Durogesic® sea la única opción disponible para tratar a pacientes que previamente no han recibido opioides, se debe aplicar la dosis más baja del medicamento Durogesic® – 25 mcg/hora. En tales casos, el paciente debe permanecer bajo observación estrecha. Existe riesgo de desarrollar hiperventilación grave o potencialmente mortal, incluso con la dosis más baja del fármaco durante la terapia inicial (ver secciones «Precauciones de uso» y «Sobredosificación»).

Conversión equianalgésica de dosis

Para pacientes que actualmente reciben analgésicos opioides, la dosis inicial de Durogesic® debe determinarse en función de la dosis diaria previa de analgésicos. Para calcular la dosis inicial adecuada de Durogesic®, se deben seguir las instrucciones indicadas a continuación:

1. Calcule la dosis diaria previa del analgésico (mg/día).
2. Convierta este valor a la dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral, utilizando el factor de multiplicación de la tabla 1 según la vía de administración.
3. Para determinar la dosis de Durogesic® correspondiente a la dosis diaria de 24 horas de morfina calculada, utilice la tabla 2 o la tabla 3 según lo siguiente:
4. Tabla 2: para determinar la dosis en adultos que requieren cambio de analgésico opioide y que presentan un estado clínico menos estable (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150:1);
5. Tabla 3: para determinar la dosis en adultos con un régimen terapéutico estable y bien tolerado (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100:1).

Tabla 1

Tabla de conversión de dosis: factores de multiplicación para convertir la dosis diaria de opioides analgésicos previos a la dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral (dosis en mg/día del analgésico previo × factor = dosis equianalgésica de 24 horas de morfina oral)

Analgésico opioide previo	Vía de administración	Coeficiente de multiplicación
morfina	oral	1a
	parenteral	3
buprenorfina	sublingual	75
	parenteral	100
codeína	oral	0,15
	parenteral	0,23b
diamorfina	oral	0,5
	parenteral	6b
fentanilo	oral
	parenteral	300
hidromorfona	oral	4
	parenteral	20b
ketobemidona	oral	1
	parenteral	3
levorfanol	oral	7,5
	parenteral	15b
metadona	oral	1,5
	parenteral	3b
oxicodona	oral	1,5
	parenteral	3
oximorfona	rectal	3
	parenteral	30b
petidina	oral
	parenteral	0,4b
tapentadol	oral	0,4
	parenteral
tramadol	oral	0,25
	parenteral	0,3

a La relación entre las dosis orales e intramusculares de morfina se basa en la experiencia clínica de uso en pacientes con dolor crónico.

b Basado en datos de estudios con dosis única por vía intramuscular de cada sustancia comparada con morfina para determinar la potencia relativa. Las dosis orales corresponden a las recomendaciones para el paso de administración parenteral a oral.

Tabla 2

Dosis inicial recomendada del medicamento Durogesic® basada en la dosis diaria oral de morfina (para pacientes que requieren cambio de analgésico opioide o que son menos clínicamente estables: el coeficiente de conversión de la dosis oral de morfina a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150 : 1)1.

Dosis diaria oral de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
90–134	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

1 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para el cambio al parche Durogesic®.

Tabla 3

Dosis inicial recomendada del medicamento Durogesic® según la dosis diaria oral de morfina (para pacientes que reciben un tratamiento con opioides estable y bien tolerado: el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100 : 1).

Dosis oral diaria de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
45–89	25
90–149	50
150–209	75
210–269	100
270–329	125
330–389	150
390–449	175
450–509	200
510–569	225
570–629	250
630–689	275
690–749	300

La evaluación inicial del efecto analgésico máximo del parche Duragesic® no puede realizarse antes de las 24 horas posteriores a la aplicación del parche. Este intervalo de tiempo se debe al aumento progresivo de la concentración de fentanilo en suero tras la aplicación.

Para una transición exitosa de un medicamento a otro, el tratamiento analgésico previo se suspenderá gradualmente tras la aplicación de la dosis inicial del parche Duragesic®.

Ajuste de dosis y terapia de mantenimiento.

El parche debe reemplazarse cada 72 horas.

La dosis se ajustará individualmente basándose en el uso diario de analgésicos complementarios, hasta alcanzar un equilibrio entre el alivio analgésico deseado y la tolerabilidad del tratamiento. Habitualmente, la dosis se incrementa en 25 mcg/hora cada vez, aunque debe considerarse el estado del paciente y la necesidad de analgesia complementaria (una dosis oral diaria de morfina de 90 mg/día equivale aproximadamente a una dosis de Duragesic® de 25 mcg/hora). Tras un aumento de dosis, pueden ser necesarios hasta 6 días para alcanzar el equilibrio con la nueva dosificación. Por tanto, tras un aumento de dosis, los pacientes deben usar el parche con la dosis incrementada durante dos intervalos de 72 horas antes de cualquier nuevo aumento de dosis.

Para alcanzar dosis superiores a 100 mcg/hora, pueden usarse simultáneamente varios parches. Puede ser necesario administrar analgésicos de acción rápida de forma complementaria para el manejo del dolor episódico. En algunos pacientes puede surgir la necesidad de analgésicos complementarios o alternativos cuando se utiliza una dosis de Duragesic® superior a 300 mcg/hora.

Si no se logra un alivio analgésico adecuado, se debe considerar la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (ver sección «Precauciones de uso»).

Si tras la aplicación de la dosis inicial no se logra un alivio analgésico adecuado, el parche puede reemplazarse a las 48 horas por otro del mismo dosaje o aumentar la dosis a las 72 horas.

Si existe la necesidad de reemplazar el parche (por ejemplo, si no se adhiere correctamente) antes de las 72 horas, debe colocarse un nuevo parche de la misma potencia en otra zona del cuerpo. Esto podría provocar un aumento de la concentración de fentanilo en sangre (ver sección «Propiedades farmacológicas»); en tales casos, debe vigilarse cuidadosamente al paciente.

Duración y objetivos del tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento con Duragesic®, debe acordarse con el paciente una estrategia terapéutica que incluya la duración y los objetivos del tratamiento, así como un plan para la suspensión del mismo, de acuerdo con las directrices sobre el manejo del dolor. Durante el tratamiento, debe mantenerse un contacto frecuente entre el médico y el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, la conveniencia de suspenderlo y, si es necesario, ajustar la dosis. Si no se logra un alivio analgésico adecuado, debe considerarse la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (ver sección «Precauciones de uso»).

Suspensión del tratamiento con Duragesic®.

Cuando sea necesario suspender el tratamiento con Duragesic®, el reemplazo de este medicamento por otros opioides debe hacerse de forma gradual, comenzando con dosis bajas y aumentando lentamente. Este esquema de sustitución es necesario debido a la disminución progresiva de la concentración de fentanilo tras la retirada del parche Duragesic®; la concentración de fentanilo en suero disminuye un 50 % en 20 horas o más. La suspensión de la analgesia con opioides siempre debe hacerse de forma gradual para prevenir el síndrome de abstinencia (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»). Se ha informado que la suspensión rápida de analgésicos opioides en pacientes físicamente dependientes de opioides puede provocar síntomas graves de abstinencia y dolor no controlado. La reducción de la dosis debe basarse en la dosis individual, la duración del tratamiento, la respuesta del paciente al dolor y la presencia de síntomas de abstinencia. Los pacientes que han recibido tratamiento durante un período prolongado pueden necesitar una reducción más gradual de la dosis. Para los pacientes tratados durante un período corto, puede considerarse un esquema de reducción más rápido.

Los síntomas de abstinencia de opioides pueden aparecer en algunos pacientes tras el reemplazo del medicamento o la reducción de la dosis.

Las tablas 1, 2 y 3 se utilizan únicamente para recalcular la dosis al pasar de otros analgésicos opioides a Duragesic®, y no al revés, con el fin de evitar errores en el cálculo de la dosis y posibles sobredosis.

Pacientes de categorías especiales.

Pacientes de edad avanzada.

Los pacientes de edad avanzada que reciben Duragesic® deben ser vigilados cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según el estado del paciente (ver secciones «Precauciones de uso» y «Propiedades farmacológicas»). Los pacientes de edad avanzada que no han recibido opioides previamente no deben usar Duragesic®, salvo cuando el beneficio esperado supere los riesgos potenciales. En tales casos, debe considerarse únicamente la dosis inicial de 12 mcg/hora* (ver información adicional más abajo).

Pacientes con alteración de la función renal o hepática.

Los pacientes con alteraciones de la función renal o hepática deben ser vigilados cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según el estado del paciente (ver secciones «Precauciones de uso» y «Propiedades farmacológicas»).

Los pacientes con alteraciones de la función renal o hepática que no han recibido opioides previamente no deben usar Duragesic®, salvo cuando el beneficio esperado supere los riesgos potenciales. En tales casos, debe considerarse únicamente la dosis inicial de 12 mcg/hora* (ver información adicional más abajo).

Niños.

Pacientes de 16 años de edad.

Se deben seguir las recomendaciones de dosificación para adultos.

Pacientes de 2 a 16 años de edad.

El parche Duragesic® se utiliza en pacientes de 2 a 16 años únicamente si ya son tolerantes a los analgésicos opioides y han recibido previamente analgésicos en una dosis equivalente a al menos 30 mg diarios de morfina oral. Al pasar pacientes pediátricos de opioides orales o parenterales a Duragesic®, para determinar la dosis debe consultarse la tabla 1, y las recomendaciones para determinar la dosis de Duragesic® basadas en la dosis diaria oral de morfina se indican en la tabla 4.

Tabla 4

Dosis recomendada del medicamento Duragesic® para niños1 según la dosis diaria oral de morfina2.

Dosis diaria oral de morfina (mg/día)	Dosis del medicamento Durogesic® (mcg/hora)
30–44	12* ver información a continuación
45–134	25

1 La conversión para dosis superiores a 25 mcg/h del medicamento Durogesic® en niños corresponde a la conversión para adultos (ver tabla 2).

2 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para la transición al parche Durogesic®.

Durante dos estudios pediátricos, la dosis necesaria del parche transdérmico de fentanilo se calculó de forma conservadora: de 30 a 44 mg diarios de morfina oral, o dosis equivalentes de opioides, se sustituyeron por un único parche Durogesic® de 12 mcg/h* ver información más abajo. Cabe señalar que esta conversión solo puede utilizarse al pasar del tratamiento con morfina oral (o fármaco equivalente) al parche Durogesic®. Este método no debe emplearse para calcular la dosis al pasar del fentanilo transdérmico a otros analgésicos opioides, debido al riesgo de sobredosis.

El efecto analgésico de la primera dosis del parche Durogesic® puede no ser óptimo durante las primeras 24 horas. Por lo tanto, durante las primeras 12 horas tras la transición al uso del parche Durogesic®, el paciente debe continuar recibiendo su analgésico habitual previo. Durante las siguientes 12 horas, estos analgésicos pueden administrarse según necesidad clínica.

Se recomienda observar al paciente durante al menos 48 horas tras el inicio del tratamiento con el parche Durogesic® o hasta que se ajuste la dosis, con el fin de detectar posibles reacciones adversas, que podrían incluir hipoventilación (ver sección «Precauciones de uso»).

Durogesic® no debe administrarse a niños menores de 2 años, ya que la seguridad y eficacia en esta categoría de pacientes no han sido establecidas.

Ajuste de la dosis y tratamiento de mantenimiento en niños.

El parche debe sustituirse cada 72 horas.

La dosis debe ajustarse individualmente, buscando un equilibrio entre el logro del alivio analgésico deseado y la tolerabilidad del tratamiento.

La dosis no debe modificarse en intervalos inferiores a 72 horas. Si no se logra el efecto analgésico deseado, deben administrarse analgésicos complementarios, como morfina u opioides de acción corta. Dependiendo de las necesidades analgésicas adicionales y del estado de dolor del niño, puede tomarse la decisión de aumentar la dosis. La dosis debe incrementarse en 12 mcg/h* ver información más abajo.

* Para alcanzar la dosis requerida, debe utilizarse la forma farmacéutica adecuada con el contenido correspondiente del principio activo.

Vía de administración.

Durogesic® está indicado para administración transdérmica.

Durogesic® debe aplicarse sobre una zona plana, intacta y no irradiada de la piel del tronco o de las partes superiores de los brazos.

En niños pequeños, debe elegirse una zona de la parte superior de la espalda para minimizar el riesgo de que el niño retire el parche.

Para la aplicación, se recomienda elegir una zona con escaso vello. Antes de la aplicación, el vello de la zona debe recortarse (no afeitarse). Si la zona debe limpiarse antes de aplicar el parche, debe hacerse únicamente con agua limpia. No deben utilizarse jabones, lociones, aceites u otros productos, ya que podrían irritar la piel o alterar sus propiedades. La piel debe estar completamente seca antes de la aplicación. El parche debe inspeccionarse antes de su uso. No deben utilizarse parches cortados, rasgados o dañados de cualquier forma.

Durogesic® debe aplicarse inmediatamente tras abrir el envase sellado. Para extraer el parche Durogesic® del envase protector, debe doblarse a lo largo de la marca de corte (ubicada cerca de la punta de la flecha en la etiqueta del envase) y luego abrir cuidadosamente el material del envase. El envase debe abrirse como si fuera un libro. La película protectora tiene una línea de corte en el centro. El parche debe doblarse por la mitad y retirarse cada mitad de la película protectora sin tocar con los dedos la cara adhesiva del parche. Tras retirar ambas partes de la película protectora, el parche transdérmico debe presionarse firmemente con la palma de la mano sobre la zona de aplicación durante 30 segundos. Debe asegurarse que el sistema se adhiera bien a la piel, especialmente en los bordes. Tras completar el procedimiento, deben lavarse las manos con agua limpia.

Durogesic® está diseñado para su uso continuo durante 72 horas. Tras retirar el parche usado, debe aplicarse un nuevo parche en una zona diferente de la piel. No debe aplicarse un nuevo parche en la misma zona de piel hasta varios días después.

Pacientes pediátricos.

El parche Durogesic® debe utilizarse para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico severo en niños a partir de 2 años de edad que estén recibiendo tratamiento con analgésicos opioides.

Sobredosificación.

Síntomas. La sobredosificación de fentanilo se manifiesta como una prolongación de sus efectos farmacológicos, siendo el efecto más grave la depresión respiratoria. También se ha observado leucoencefalopatía tóxica tras sobredosificación de fentanilo.

Tratamiento. Las medidas inmediatas para tratar la depresión respiratoria incluyen la retirada inmediata del parche, así como estimulación física y verbal del paciente. Estas medidas pueden complementarse con la administración de un antagonista específico de opioides, como la naloxona. La depresión respiratoria tras una sobredosificación puede ser más prolongada que la duración de acción del antagonista de opioides. Debe elegirse cuidadosamente el intervalo entre las dosis intravenosas del antagonista, y puede ser necesaria la administración repetida o una infusión prolongada de naloxona debido a la absorción continua de fentanilo desde la piel tras la retirada del parche. La desaparición del efecto analgésico puede provocar un episodio agudo de dolor intenso y la liberación de catecolaminas.

Si la situación clínica lo requiere, debe asegurarse la vía respiratoria y su soporte. La administración de oxígeno debe realizarse mediante una vía orofaríngea o con un tubo endotraqueal bajo control constante, y debe proporcionarse ventilación mecánica asistida si es necesario. Debe mantenerse una temperatura corporal adecuada y la administración de líquidos. Si se desarrolla hipotensión grave o persistente, debe considerarse la hipovolemia. El estado debe corregirse mediante administración parenteral de líquidos adecuados.

Reacciones adversas.

La seguridad del medicamento Durogesic® se evaluó en 1565 adultos y 289 niños que participaron en 11 ensayos clínicos sobre el uso del medicamento para el tratamiento del dolor crónico, tanto relacionado como no relacionado con enfermedades oncológicas. Cada sujeto del estudio recibió al menos una dosis del medicamento y tuvo datos correspondientes sobre seguridad. Según los datos combinados de seguridad de estos ensayos clínicos, las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia (≥ 10 % de los casos) fueron: náuseas (35,7 %), vómitos (23,2 %), estreñimiento (23,1 %), somnolencia (15,0 %), mareo (13,1 %) y cefalea (11,8 %).

Las reacciones adversas notificadas durante estos estudios clínicos y durante la vigilancia poscomercialización se muestran en la Tabla 5.

Las reacciones adversas no deseadas se han clasificado por órganos y sistemas y agrupadas según su frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100); raras (≥1/10000 a <1/1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se agrupan por órganos y sistemas y se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada categoría de frecuencia.

Tabla 5

Reacciones adversas en adultos y niños.

Muy frecuente	Frecuente	Infrecuente	Raro	Desconocido
Trastornos del sistema inmunitario
	Hipersensibilidad			Shock anafiláctico, reacciones anafilácticas, reacciones anafilactoides
Trastornos endocrinos
				Insuficiencia androgénica
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
	Anorexia
Trastornos psiquiátricos
	Insomnio, depresión, ansiedad, confusión, alucinaciones	Agitación, desorientación, euforia		Delirio, dependencia
Trastornos del sistema nervioso
Somnolencia, mareo, cefalea	Temblor, parestesia	Hipostesia, convulsiones (incluyendo convulsiones clónicas y crisis epiléptica mayor), amnesia, depresión de la conciencia, pérdida de conciencia
Trastornos oculares
		Visión borrosa	Miosis
Trastornos del oído y del laberinto
	Vértigo
Trastornos cardíacos
	Palpitaciones, taquicardia	Bradicardia, cianosis
Trastornos vasculares
	Hipertensión arterial	Hipotensión arterial
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
	Disnea	Depresión respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria	Apnea, hipoventilación	Bradipnea
Trastornos gastrointestinales
Náuseas, vómitos, estreñimiento	Diárea, sequedad de boca, dolor abdominal, dolor en la parte superior del abdomen, dispepsia	Oclusión intestinal, disfagia	Oclusión intestinal parcial
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
	Hiperhidrosis, prurito, erupción cutánea, eritema	Ecema, dermatitis alérgica, reacciones cutáneas, dermatitis, dermatitis de contacto
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
	Calambres musculares	Tirones musculares
Trastornos renales y urinarios
	Retencción urinaria
Trastornos del sistema reproductivo y de las mamas
		Disfunción eréctil, disfunción sexual
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
	Sensación de fatiga, edema periférico, astenia, malestar, sensación de frío	Reacciones en el lugar de administración, estado similar a la gripe, sensación de cambio de temperatura corporal, reacciones de hipersensibilidad en el lugar de inyección, síndrome de abstinencia, pirexia*	Dermatitis en el lugar de administración, eccema en el lugar de administración	Tolerancia al medicamento

* La frecuencia (no frecuente) se determinó en base al análisis de la morbilidad durante estudios clínicos en pacientes adultos y pediátricos, en los que el dolor no era causado por enfermedades oncológicas.

Reacciones adversas en niños.

La seguridad del medicamento Durogesic® se evaluó en 289 pacientes pediátricos (< 18 años) que participaron en 3 ensayos clínicos para el tratamiento del dolor crónico o continuo de origen maligno o benigno. Estos pacientes recibieron al menos una dosis del medicamento Durogesic® y tenían datos adecuados de seguridad (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El perfil de reacciones adversas en niños que recibieron tratamiento con Durogesic® fue similar al de los adultos. No se identificaron factores de riesgo específicos en niños a partir de los 2 años de edad, además de los que generalmente se observan con el uso de opioides para aliviar el dolor asociado con enfermedades graves.

Según los datos agregados de seguridad obtenidos en estos 3 ensayos clínicos, las reacciones adversas más frecuentes en niños (≥ 10 % de los casos) fueron: vómitos (33,9 %), náuseas (23,5 %), cefalea (16,3 %), estreñimiento (13,5 %), diarrea (12,8 %) y prurito (12,8 %).

Tolerancia

Puede desarrollarse tolerancia con la administración repetida.

Dependencia del medicamento

La administración repetida del medicamento Durogesic® puede provocar dependencia del medicamento, incluso cuando se utiliza en dosis terapéuticas. El riesgo de desarrollar dependencia del medicamento puede variar según factores de riesgo individuales, la dosis y la duración del tratamiento con opioides (ver sección «Precauciones de uso»).

Síntomas de abstinencia de opioides

Pueden presentarse síntomas de abstinencia de opioides (como náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad y temblores) en algunos pacientes tras el cambio de un analgésico opioide previo al medicamento Durogesic® o al interrumpir bruscamente el tratamiento (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Precauciones de uso»).

Síndrome de abstinencia neonatal

Muy raramente se han notificado casos de recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal cuyas madres utilizaron de forma continua el medicamento Durogesic® durante el embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Síndrome serotoninérgico

Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico con la administración concomitante de fentanilo transdérmico y medicamentos serotoninérgicos de alta actividad (ver secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema Automatizado de Información en Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase sellado a una temperatura no superior a 25 °C. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidad.

Para evitar el deterioro de las propiedades adhesivas del parche Durogesic®, no se recomienda aplicar cremas, aceites, lociones o polvos en las áreas de la piel donde se coloque el parche.

Envase.

Cada parche está envasado en una bolsa termosellada de material compuesto (tereftalato de polietileno, polietileno de baja densidad, lámina de aluminio). Cinco bolsas por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Janssen Pharmaceutica NV.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Bélgica / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.