Dolaren®

INSTRUKCJA do stosowania leku Dolaren® (Dolaren®) Skład: substancje czynne: diklofenak sodu, paracetamol; 1 tabletka zawiera diklofenaku sodu 50 mg, paracetamolu 500 mg; substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, talk, stearynian magnezu, celuloza mikrokryształowa, skrobia prażelatynizowana, sodowa sól krospovidonu, barwnik Żółty Zachód FCF (E 110). Postać leku. Tabletki. Główne właściwości fizyko-chemiczne: okrągłe, dwuwypukłe, dwuwarstwowe, dwukolorowe tabletki (z jednej strony białe, z drugiej pomarańczowe). Na powierzchni tabletek dopuszczalne są białe i/lub ciemnopomarańczowe plamki. Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Paracetamol, kombinacje bez psycholeptyków. Kod ATX N02B E51. Właściwości farmakologiczne. Farmakodynamika. Dolaren® – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w jego skład. Diklofenak sodu wykazuje wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, a także umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Paracetamol wykazuje wyraźny efekt przeciwbólowy, nieznaczny efekt przeciwgorączkowy i działanie przeciwzapalne. Mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn. Farmakokinetyka. Po przyjęciu doustnym lek szybko i całkowicie ulega wchłonięciu. Pokarm nie wpływa na wchłanianie leku. Stężenia substancji czynnych we krwi osiągają liniową zależność od dawki leku, maksymalne stężenia osiągane są po 60–90 minutach od przyjęcia. Wiązanie diklofenaku z białkami osocza (głównie albuminami) osiąga 99,7%. Oczekiwany objętość rozprowadzenia wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest 2–4 godziny później niż we krwi. Okres półwyprowadzenia z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Metabolizm diklofenaku zachodzi drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki oraz metoksyloacji, prowadzącej do powstania kilku fenolowych metabolitów, których aktywność biologiczna znacznie ustępuje aktywności substancji wyjściowej. Całkowity systemowy klirens osoczowy diklofenaku wynosi około 300 ml/min. Ostateczny okres półwyprowadzenia – 1–2 godziny. 60% podanej dawki wydzielane jest z moczem w postaci glukuronidowych koniugatów niezmienionego diklofenaku, reszta – z żółcią i kałem. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydzielany jest głównie z moczem. Po powtarzanym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie obserwuje się kumulacji leku. Dane kliniczne. Wskazania.

• Ostry ból (mięśniowy, głowy, zębowy, lokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie pozastawowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, ankylozującym spondylitis, osteoarthrycie, spondylarthrycie, ostrych napadach podagry, pierwotnej dysmenorzei, adnexitis, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.
• Ból pourazowy i pooperacyjny.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.
• Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).
• Niewydolność wątroby.
• Niewydolność nerek.
• Przewlekła niewydolność serca (NYHA II-IV)
• Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego.
• Pacjenci, u których stosowanie diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub ostrego kataru nosa.
• Choroby krwi, wyraźna anemia, leukopenia.
• Wrodzona hiperbilirubinemia.
• Niedobór glukozo-6-fosfodehydrogenazy.
• Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
• Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Alkoholizm.
• Leczenie bólu w okresie operacyjnym po założeniu sztucznego obiegu krwi (lub stosowanie aparatu sztucznego krążenia).
• Choroby tętnic obwodowych.
• Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.
• Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Diklofenak. Lity. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi. Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi. Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak inne Leki niesteroidowe (NLPZ), jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjentów, szczególnie starszych, należy dokładnie monitorować pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. Leki, które znane są z powodowania hiperkaliemii. Jednoczesne leczenie moczopędnymi zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej. Leki przeciwkrzepliwe i środki antytrombotyczne. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność leków przeciwkrzepliwych, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących diklofenak i leki przeciwkrzepliwe jednocześnie. Dlatego dla pewności, że nie są wymagane żadne zmiany w dawkowaniu leków przeciwkrzepliwych, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych ogólnoustrojowych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ. Selektorywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne podawanie ogólnoustrojowych NLPZ i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym. Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki wpływu hipoglikemicznego i hiperglikemicznego, które wymagają zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. W takich przypadkach konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środek ostrożności podczas wspomagającej terapii. Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia jego poziomu. Przy podawaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem, zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zarejestrowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, stosowano w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem poprzez gromadzenie się metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerkowego w obecności NLPZ. Cyklosporyna. Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. W związku z tym należy ją stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie otrzymują cyklosporyny. Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneuryny. Antybakteryjne chinolony. Istnieją pojedyncze doniesienia o drgawkach, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NLPZ. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie epilepsji lub drgawek. W związku z tym należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ. Fenytyna. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytyny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytyny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytynę. Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy. Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi. Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie. Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do znacznego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji diklofenaku w wyniku hamowania jego metabolizmu. Paracetamol. Szybkość wchłaniania paracetamolu może zwiększać się pod wpływem metoklopramidu i domperydonu i zmniejszać się pod wpływem cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny i innych kumaryn może być wzmocnione przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, zwiększając ryzyko krwawienia. Okazjonalne stosowanie nie ma istotnego wpływu. Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu. Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytyna, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę w wyniku zwiększenia stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa toksyczne działanie leków na wątrobę. Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniasydem zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesny przyjmowanie był skojarzony z metabolicznym kwasem moczowym z wysokim przerwem anionowym (HAGMA) jako następstwem kwasicy piroglutaminowej, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania”). Nie stosować jednocześnie z alkoholem. Szczególne wskazania. Ogólne Niepożądane skutki można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas potrzebny do kontroli objawów. Należy unikać stosowania leku Dolaren® z ogólnoustrojowymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego korzyści i możliwość rozwoju dodatkowych niepożądanych skutków. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom starszym. W szczególności u pacjentów starszych z osłabionym zdrowiem i u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktoidealne. Podobnie jak inne NLPZ, Dolaren® dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i objawy infekcji. Wpływ na układ pokarmowy Przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień żołądkowo-jelitowych (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie w trakcie leczenia zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także przy obecności w wywiadzie poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów otrzymujących diklofenak występują krwawienia żołądkowo-jelitowe lub powstawanie wrzodów, stosowanie leku należy przerwać. Podobnie jak przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, konieczne jest dokładne monitorowanie medyczne; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z obecnością wrzodu żołądka lub jelita, krwawienia lub perforacji w wywiadzie. Ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych, powstawania wrzodów lub perforacji jest wyższe przy zwiększaniu dawki NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z obecnością wrzodu w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji. Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko niepożądanych reakcji przy stosowaniu NLPZ, szczególnie takich jak krwawienia żołądkowo-jelitowe i perforacje, które mogą być śmiertelne. Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wrzodem w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych, leczenie należy rozpocząć i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u chorych wymagających jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko niepożądanych skutków ze strony układu pokarmowego, należy rozważyć możliwość skojarzonej terapii z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z toksycznością żołądkowo-jelitową w wywiadzie, szczególnie starsi, powinni informować o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u pacjentów otrzymujących leki wspomagające, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak ogólnoustrojowe kortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. Wpływ na wątrobę Konieczne jest dokładne monitorowanie medyczne, jeśli Dolaren® jest przepisywany pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W trakcie długoterminowego leczenia lekiem Dolaren® jako środek ostrożności należy przepisać regularne monitorowanie funkcji wątroby. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku Dolaren® należy przerwać. Przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest konieczna w przypadku stosowania Dolaren® u pacjentów z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu. Wpływ na nerki Ponieważ w trakcie leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, zgłaszano opóźnienie wydalania płynów i obrzęki, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię wspomagającą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia. Wpływ na skórę W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym leku Dolaren®, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odpruwający się odmładzający zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Wydaje się, że najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji występuje na początku leczenia, w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Dolaren® należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawów podwyższonej wrażliwości. Układany toczeń rumieniowaty (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Efekty sercowo-naczyniowe i cerebrowaskularne Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy go stosować przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzeby pacjenta dotyczące stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Stosować z ostrożnością u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub przewlekłej niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki opóźnienia wydalania płynów i obrzęków. Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowanie jest możliwe tylko po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści, wyłącznie w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długoterminowego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu). Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych powikłań (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Wpływ na parametry hematologiczne Przy długotrwałym stosowaniu leku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie analizy krwi. Podobnie jak inne NLPZ, Dolaren® może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi. Astma w wywiadzie U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, pacjentów z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosowe), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej niż u innych występują reakcje na NLPZ przypominające nasilenie astmy (tzw. niestosowalność analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk Quincka lub pokrzywka. W związku z tym pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, które objawiają się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką. Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z astmą oskrzelową w wywiadzie. Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem, jeśli pacjent stosuje warfarynę lub podobne leki, które mają działanie przeciwkrzepliwe. Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z uszkodzeniem wątroby alkoholowym zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu; lek może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych dotyczących zawartości glukozy i kwasu moczowego we krwi. Zgłaszano przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwem anionowym (HAGMA) jako następstwo kwasicy piroglutaminowej u pacjentów z ciężkimi chorobami, takimi jak ciężka niewydolność nerek i sepsa, lub u pacjentów z niedożywieniem lub innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), którzy stosowali paracetamol w dawce terapeutycznej przez dłuższy okres lub kombinację paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się HAGMA jako następstwo kwasicy piroglutaminowej, zaleca się natychmiastowe przerwanie stosowania paracetamolu i dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Oznaczenie poziomu 5-oksyprolina w moczu może być pomocne w potwierdzeniu kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Pacjentom, którzy przyjmują leki przeciwbólowe codziennie przy lekkich formach artretyzmu, należy skonsultować się z lekarzem. Nie należy przekraczać wskazanych dawek. Nie należy przyjmować leku z innymi środkami zawierającymi paracetamol. Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem. Jeśli ból głowy staje się stały, należy skontaktować się z lekarzem. Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku sodowego może spowodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu, a także prowadzić do zwężenia przewodu tętniczego w II trymestrze ciąży. Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży lub karmienia piersią. Niepłodność. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, lek może wpływać na płodność kobiety. Lek nie jest zalecany kobietom planującym zajść w ciążę. Kobiety, które mają trudności z zapłodnieniem lub które poddawane były badaniom z powodu niepłodności, powinny przerwać stosowanie leku Dolaren®. Zdolność do wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń. Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność lub inne zaburzenia ze strony OUN, należy wstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Sposób stosowania i dawki. Dawkę ustala lekarz dla każdego pacjenta indywidualnie, w zależności od wieku pacjenta, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji i skuteczności terapii leku. Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta. Dorośli i dzieci w wieku od 14 lat – po 1 tabletce 2–3 razy dziennie po posiłku. Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby. Maksymalna dzienna dawka leku dla dorosłych i dzieci w wieku od 14 lat nie powinna przekraczać 3 tabletek. Dzieci. Lek jest przeciwwskazany dzieciom w wieku do 14 lat. Przedawkowanie. Diklofenak. Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku jest nieobecny. Przedawkowanie może spowodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie żołądkowo-jelitowe, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, dzwonienie w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest ostre niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby. Leczenie. W ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku doustnie należy rozważyć możliwość stosowania węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych należy rozważyć możliwość przemywania żołądka w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku. Przy częstych lub długotrwałych drgawkach konieczne jest wstrzyknięcie diazepamu dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe. Paracetamol. Uszkodzenie wątroby możliwe jest u dorosłych, którzy przyjęli 10 g i więcej paracetamolu, oraz u dzieci, które przyjęły więcej niż 150 mg/kg masy ciała. U pacjentów z czynnikami ryzyka (długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenobarbitalą, fenytyną, primidonom, ryfampicyną, ziołem św. Jana lub innymi lekami indukującymi enzymy wątroby; regularne spożywanie nadmiernych ilości etanolu; kacheksja glutationowa (zaburzenia trawienia, mukowiscydoza, infekcja HIV, głód, kacheksja)) przyjmowanie 5 g lub więcej paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby. Objawy przedawkowania w pierwsze 24 godziny: bladość, nudności, wymioty, anoreksja i ból brzuszny. Uszkodzenie wątroby może stać się widoczne po 12–48 godzinach po przedawkowaniu. Mogą występować zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. Przy ciężkim zatruciu niewydolność wątroby może postępować do encefalopatii, krwotoków, hipoglikemii, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwicą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, krwiomoczem, białkomoczem i rozwijać się nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca i zapalenie trzustki. Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Przy przyjmowaniu dużych dawek ze strony OUN – zawroty głowy, pobudzenie psychomotoryczne i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, zapalenie nerek międzykomórkowych, martwica brodawek nerkowych). Przy przedawkowaniu konieczna jest szybka pomoc medyczna. Pacjenta należy natychmiast dostarczyć do szpitala, nawet jeśli nie ma wczesnych objawów przedawkowania. Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania lub ryzyka uszkodzenia narządów. Należy rozważyć leczenie węglem aktywnym, jeśli nadmierna dawka paracetamolu została przyjęta w ciągu 1 godziny. Stężenie paracetamolu w osoczu krwi należy zmierzyć po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne). Leczenie N-acetylocysteiny może być stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu paracetamolu, ale maksymalny efekt ochronny występuje przy jego stosowaniu w ciągu 8 godzin po przyjęciu. Efektywność antydota gwałtownie maleje po tym czasie. W razie potrzeby pacjentowi należy podawać N-acetylocysteinę dożylnie zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. Przy braku wymiotów można stosować metioninę doustnie jako odpowiednią alternatywę w odległych miejscach poza szpitalem. Reakcje niepożądane. Poniżej wymienione niepożądane skutki obejmują te związane ze stosowaniem leku Dolaren® w warunkach krótko- i długoterminowego stosowania. Ze strony krwi i układu chłonnego: trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza, siarczynogemoglobulinemia i metheglobulinemia (cyjanoz, duszność, bóle serca), anemia hemolityczna, siniaki lub krwotoki. Ze strony układu immunologicznego: nadwrażliwość, reakcja anafilaktyczna i anafilaktoidealna (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs), obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy, swędzenie skóry, wysypka na skórze i błonach śluzowych (zazwyczaj uogólnione wysypki, wysypki rumieniowe, pokrzywka), wielopostaciowa wypryskowa rumieniowata (w tym zespół Stevensa-Johnsona), toksyczny epidermalny nekroliz (zespolenie Lyella). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym (częstość nieznana). Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość i inne zaburzenia psychiczne. Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia wrażliwości smaku, udar, dezorientacja, halucynacje, zaburzenia wrażliwości, ogólne niedowagodzenie. Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego. Ze strony narządów słuchu i labiryntu: zawroty głowy, dzwonienie w uszach, zaburzenia słuchu. Ze strony serca: uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego. Ze strony układu naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersza: skurcz oskrzeli u pacjentów wrażliwych na aspirynę i inne NLPZ, astma (w tym duszność), zapalenie płuc. Ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzuszny, ból w nadbrzuszu, wzdęcia, anoreksja, zapalenie żołądka, krwawienia żołądkowo-jelitowe, wymioty z domieszką krwi, krwawa biegunka, melena, wrzód żołądka lub jelita z krwawieniem lub bez niego lub z perforacją (czasem zakończony śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych), zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawe i nasilenie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, błoniste zwężenia jelita, zapalenie trzustki. Zaburzenia hepatobiliary: zwiększenie poziomu transaminaz, zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zazwyczaj bez rozwoju żółtaczki, chwilowe zapalenie wątroby, nekroza wątroby, niewydolność wątroby. Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypka, pokrzywka, pęcherzyca, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz (zespolenie Lyella), odpruwający się odmładzający zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcja na światło, purpura, alergiczna purpura, swędzenie. Ze strony nerek i dróg moczowych: ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczny, zapalenie nerek międzykomórkowych, martwica brodawek nerkowych. Zaburzenia ogólne i w miejscu podania leku: reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból, zaciekanie, obrzęk, martwica w miejscu wstrzyknięcia, ropień w miejscu wstrzyknięcia. Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlecznych: impotencja. Ze strony układu endokrynnego: hipoglikemia, aż do śpiączki hipoglikemicznej. Opis poszczególnych niepożądanych reakcji Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru), związane ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu. Kwasica metaboliczna z wysokim przerwem anionowym Przypadki kwasicy metabolicznej z wysokim przerwem anionowym, spowodowanej kwasicą piroglutaminową, obserwowano u pacjentów z czynnikami ryzyka, którzy stosowali paracetamol (patrz sekcja „Szczególne wskazania”). Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego poziomu glutationu u tych pacjentów. Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka przy stosowaniu tego leku. Pracownikom medycznym i farmaceutycznym, a także pacjentom lub ich prawnym przedstawicielom należy zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny z Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua. Okres ważności. 4 lata. Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Opakowanie. № 4 (4x1) – po 4 tabletki w blisterze; po 1 blisterze w papierowej kopercie; № 200 (4x50) – po 4 tabletki w blisterze; po 1 blisterze w papierowej kopercie; po 50 papierowych kopert w pudełku kartonowym; № 10 – po 10 tabletek w blisterach; № 10 (10x1) – po 10 tabletek w blisterze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym; № 100 ((10x1)x10) – po 10 tabletek w blisterze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym; po 10 pudełek w pudełku; № 100 (10x10) – po 10 tabletek w blisterze; po 10 blisterów w pudełku kartonowym. Kategoria wydania. Na receptę. Producent. Nabros Pharma Pvt. Ltd. Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności. Survey No 110/A/2 Amit Farm, Jane Upasrya, w pobliżu fabryki Coca Cola, NH No 8, Kajipura – 387411, Kheda, Indie.