Dolaren®

Ucraina

Nome commerciale Dolaren®

Forma farmaceutica compresse

Sostanza attiva / Dosaggio

diclofenac · 50 mg

paracetamolo · 500 mg

Tipo di prescrizione con ricetta

Codice ATC

N02BE51

Numero di registrazione UA/1004/02/01

Produttore Nabros Pharma Pvt. Ltd.

Indice

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DOLAREN® (Dolaren®) Composizione: principi attivi: diclofenac sodico, paracetamolo; 1 compressa contiene diclofenac sodico 50 mg, paracetamolo 500 mg; eccipienti: amido di mais, talco, stearato di magnesio, cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, carbossimetilcellulosa sodica, colorante Giallo FCF (E 110). Forma farmaceutica. Compresse. Principali proprietà fisico-chimiche: compresse rotonde biconvesse, a due strati, bicolore (da un lato di colore bianco, dall'altro di colore arancione). Sulla superficie delle compresse sono ammessi piccoli granuli bianchi e/o scuro-arancioni. Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici e antipiretici. Paracetamolo, combinazioni senza psicofarmaci. Codice ATC N02B E51. Proprietà farmacologiche. Farmacodinamica. Dolaren® è un medicinale combinato che esercita un'azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica marcata. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo contenuti nella formulazione. Il diclofenac sodico esercita un'azione antinfiammatoria e analgesica marcata, nonché un'azione antipiretica moderata. Il paracetamolo manifesta un effetto analgesico marcato, antipiretico lieve e un'azione antinfiammatoria limitata. Il meccanismo d'azione è legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine. Farmacocinetica. Dopo somministrazione orale, il medicinale viene rapidamente e completamente assorbito. L'alimentazione non influenza l'assorbimento del medicinale. Le concentrazioni dei principi attivi nel plasma sanguigno mostrano una relazione lineare con la dose del medicinale; i livelli massimi vengono raggiunti entro 60–90 minuti dall'assunzione. Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche (principalmente con l'albumina) raggiunge il 99,7%. Il volume di distribuzione previsto è di 0,12–0,17 l/kg. Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma. Il tempo di dimezzamento nel liquido sinoviale è di 3–6 ore. Il metabolismo del diclofenac avviene attraverso glucuronidazione della molecola inalterata e metossilazione, che porta alla formazione di diversi metaboliti fenolici, la cui attività biologica è notevolmente inferiore a quella della sostanza originale. La clearance plasmatica sistemica totale del diclofenac è di circa 300 ml/min. Il tempo di dimezzamento finale è di 1–2 ore. Il 60% della dose somministrata viene eliminato con le urine sotto forma di coniugati glucuronici di diclofenac inalterato; il resto viene eliminato con la bile e nelle feci. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente con le urine. Dopo somministrazione ripetuta, i parametri farmacocinetici dei principi attivi non cambiano. Se vengono rispettati gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del medicinale. Caratteristiche cliniche. Indicazioni.
Controindicazioni.
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Diclofenac. Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero. Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero. Diuretici e agenti antipertensivi. Come per altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici e agenti antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE)) può portare a una riduzione del loro effetto antipertensivo a causa dell'inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, in particolare quelli di età avanzata, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all'inizio e regolarmente dopo l'inizio della terapia concomitante, specialmente in relazione ai diuretici e agli inibitori dell'ACE, a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità. Farmaci noti per causare iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero, pertanto il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente. Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non indichino un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono dati isolati di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Va evitata la somministrazione concomitante di due o più FANS. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale. Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l'effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati sia di effetto ipoglicemizzante che iperglicemizzante, che richiedono modifiche al dosaggio dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante. Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, entro meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione di metotrexato nel sangue e la tossicità di questa sostanza. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato a causa dell'alterazione dell'escrezione renale in presenza di FANS. Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l'effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina. Tacrolimus. La somministrazione concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dall'inibitore della calcineurina. Chinoloni antibatterici. Esistono dati isolati riguardo a convulsioni che possono derivare dalla somministrazione concomitante di chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza storia di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella valutazione dell'uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS. Fenitoina. Quando si somministra fenitoina contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione di fenitoina nel plasma a causa dell'atteso aumento dell'esposizione alla fenitoina. Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina. Glicosidi cardiaci. La somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma. Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l'assunzione di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l'effetto. Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell'esposizione al diclofenac a causa dell'inibizione del suo metabolismo. Paracetamolo. L'assorbimento del paracetamolo può essere aumentato da metoclopramide e domperidone e ridotto dalla colestiramina. L'effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarini può essere potenziato da un uso prolungato e regolare quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L'uso occasionale non ha effetti significativi. I barbiturici riducono l'effetto antipiretico del paracetamolo. I farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l'attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l'effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell'aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. La somministrazione concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l'effetto tossico dei farmaci sul fegato. La somministrazione concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppo di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l'efficacia dei diuretici. Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela contemporaneamente a flucloxacillina, poiché l'assunzione concomitante è stata associata ad acidosi metabolica con gap anionico elevato (HAGMA) come conseguenza dell'acidosi da piruglutammico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»). Non somministrare contemporaneamente con alcol. Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso. Generali Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati somministrando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi. Si deve evitare l'uso del medicinale Dolaren® con FANS sistemici, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di qualsiasi beneficio sinergico e della possibilità di sviluppare effetti collaterali aggiuntivi. Si deve prestare cautela nella prescrizione del medicinale a pazienti anziani. In particolare, per i pazienti anziani deboli e per quelli con un basso indice di massa corporea si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse. Come con altri FANS, senza esposizione precedente al diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi fenomeni anafilattici/anafilattoidi. Come altri FANS, Dolaren® può mascherare i segni e i sintomi di infezione grazie alle sue proprietà farmacodinamiche. Effetti sul sistema gastrointestinale Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con che senza sintomi premonitori, e anche in pazienti con anamnesi di gravi disturbi gastrointestinali. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto. Come con tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione è maggiore con l'aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse con l'uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinale e perforazioni, che possono essere letali. Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente quelli anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarina), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina. Effetti sul fegato È necessario un attento monitoraggio medico se Dolaren® viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può peggiorare. Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento a lungo termine con Dolaren® si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Dolaren® deve essere interrotto. L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela se Dolaren® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco. Effetti sui reni Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con disfunzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento. Effetti sulla pelle A causa dell'uso di FANS, incluso il medicinale Dolaren®, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni sembra verificarsi all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Dolaren® deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettio può verificarsi un rischio aumentato di meningite asettica. Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Le esigenze del paziente riguardo all'uso di diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni. Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia lieve o moderata è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema. Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente in dosi elevate (150 mg/giorno) e per un lungo periodo, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile o malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non è raccomandato il diclofenac; se necessario, può essere prescritto solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo). I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare complicazioni gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Effetti sugli esami ematologici Con l'uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'analisi del sangue. Come altri FANS, Dolaren® può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario un attento monitoraggio dei pazienti con disturbi dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici. Asma in anamnesi Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente rispetto ad altri reazioni ai FANS simili ad un peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti sono raccomandate misure precauzionali specifiche (prontezza per l'assistenza d'urgenza). Questo vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria. Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale. Prima di assumere il medicinale è necessario consultare il medico se il paziente assume warfarina o farmaci simili con effetto anticoagulante. Considerare che nei pazienti con epatopatia alcolica aumenta il rischio di epatotossicità del paracetamolo; il medicinale può influenzare i risultati degli esami di laboratorio riguardo al contenuto di glucosio e acido urico nel sangue. Sono stati riportati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato (HAGMA) come conseguenza dell'acidosi da piruglutammico in pazienti con gravi malattie, come grave insufficienza renale e sepsi, o in pazienti con malnutrizione o altre cause di deficit di glutathione (ad esempio alcolismo cronico), che assumevano paracetamolo a dosi terapeutiche per un lungo periodo o una combinazione di paracetamolo e flucloxacillina. Se si sospetta HAGMA come conseguenza di acidosi da piruglutammico, si raccomanda di interrompere immediatamente l'assunzione di paracetamolo e monitorare attentamente lo stato del paziente. La determinazione del livello di 5-ossoproline nell'urina può essere utile per confermare l'acidosi da piruglutammico come causa principale di HAGMA in pazienti con numerosi fattori di rischio. I pazienti che assumono analgesici ogni giorno per artriti lievi devono consultare il medico. Non superare le dosi indicate. Non assumere il medicinale con altri prodotti contenenti paracetamolo. Se i sintomi non scompaiono, rivolgersi al medico. Se il mal di testa diventa costante, rivolgersi al medico. Uso durante la gravidanza o l'allattamento. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac sodico può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale e portare anche a un restringimento del dotto arterioso nel II trimestre di gravidanza. Il medicinale è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento. Fertilità. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il medicinale può influenzare la fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Le donne con problemi di concepimento o che hanno subito esami per infertilità devono interrompere l'uso del medicinale Dolaren®. Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari. Ai pazienti in cui durante il trattamento con il medicinale si verificano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si deve raccomandare di astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari. Modalità e dosi di somministrazione. Il dosaggio è stabilito dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e al decorso della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del medicinale. Il medicinale deve essere somministrato alle dosi efficaci più basse per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente. Adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni – 1 compressa 2-3 volte al giorno dopo i pasti. La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni e dipende dal decorso della malattia. La dose massima giornaliera del medicinale per adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni non deve superare le 3 compresse. Bambini. Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni. Sovradosaggio. Diclofenac. Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico degli effetti del sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, ronzio nelle orecchie, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave è possibile insufficienza renale acuta e danno epatico. Trattamento. Entro 1 ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve considerare la possibilità di somministrare carbone attivo. Inoltre, negli adulti si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. A seconda dello stato clinico del paziente possono essere indicati altri interventi. Il trattamento è sintomatico. Paracetamolo. Il danno epatico è possibile negli adulti che hanno assunto 10 g o più di paracetamolo e nei bambini che hanno assunto più di 150 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con fattori di rischio (trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni o altri farmaci che inducono enzimi epatici; consumo regolare di quantità eccessive di etanolo; cachessia da glutathione (disturbi digestivi, fibrosi cistica, infezione da HIV, digiuno, cachessia)) l'assunzione di 5 g o più di paracetamolo può portare a danno epatico. Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il danno epatico può manifestarsi 12-48 ore dopo il sovradosaggio. Possono verificarsi disturbi del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica. In caso di avvelenamento grave, l'insufficienza epatica può progredire in encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e esito letale. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono stati osservati anche aritmia cardiaca e pancreatite. Con l'uso prolungato del medicinale in alte dosi, a livello degli organi ematopoietici può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con l'assunzione di alte dosi, a livello del sistema nervoso centrale – vertigini, eccitazione psicomotoria e disturbi dell'orientamento; a livello del sistema urinario – nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare). In caso di sovradosaggio è necessaria un'assistenza medica immediata. Il paziente deve essere portato immediatamente in ospedale, anche in assenza di sintomi iniziali di sovradosaggio. I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito o non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo. Si deve considerare il trattamento con carbone attivo se un'eccessiva dose di paracetamolo è stata assunta entro 1 ora. La concentrazione di paracetamolo nel plasma deve essere misurata dopo 4 ore o più dall'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere somministrato entro 24 ore dall'assunzione di paracetamolo, ma l'effetto protettivo massimo si ottiene con la sua somministrazione entro 8 ore dall'assunzione. L'efficacia dell'antidoto diminuisce drasticamente dopo questo periodo. Se necessario, al paziente deve essere somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa secondo il protocollo di dosaggio stabilito. In assenza di vomito, metionina può essere somministrata per via orale come alternativa appropriata in aree remote fuori dall'ospedale. Reazioni avverse. Le seguenti reazioni indesiderate si riferiscono all'uso del medicinale Dolaren® in trattamenti a breve e lungo termine. Dal sangue e sistema linfatico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore al cuore), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie. Dal sistema immunitario: ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso edema del viso, prurito cutaneo, eruzioni cutanee e mucose (eruzioni generalmente generalizzate, eruzioni eritematose, orticaria), eritema multiforme esudativo (inclusa sindrome di Stevens-Johnson), necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Disturbi del metabolismo e della nutrizione: acidosi metabolica con gap anionico elevato (frequenza sconosciuta). Disturbi psichici: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità e altri disturbi psichici. Dal sistema nervoso: mal di testa, vertigini, sonnolenza, affaticamento, parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus, confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale. Dagli organi della vista: disturbi della vista, offuscamento della vista, diplopia, nevrite ottica. Dagli organi dell'udito e labirinto: vertigini, ronzio nelle orecchie, disturbi dell'udito. Dal cuore: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio. Dal sistema vascolare: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite. Disturbi respiratori, toracici e mediastinici: broncospasmo in pazienti sensibili all'aspirina e ad altri FANS, asma (inclusa dispnea), pneumonite. Dal sistema gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, dolore epigastrico, meteorismo, anoressia, gastrite, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con o senza emorragia o con perforazione (a volte con esito letale, specialmente nei pazienti anziani), colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, disturbi dell'esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite. Disturbi epatobiliari: aumento dei livelli di transaminasi, epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero, epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica. Dalla pelle e tessuti sottocutanei: eruzioni cutanee, orticaria, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito. Dai reni e vie urinarie: insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale. Disturbi generali e nel sito di somministrazione: reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento, edema, necrosi nel sito di iniezione, ascesso nel sito di iniezione. Dal sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: impotenza. Dall'apparato endocrino: ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico. Descrizione di reazioni avverse specifiche. Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, specialmente in alte dosi terapeutiche (150 mg al giorno) e con uso prolungato. Acidosi metabolica con gap anionico elevato Sono stati osservati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato, causata da acidosi da piruglutammico, in pazienti con fattori di rischio che assumevano paracetamolo (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»). L'acidosi da piruglutammico può verificarsi a causa di bassi livelli di glutathione in tali pazienti. Segnalazione di reazioni avverse sospette La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua. Periodo di validità. 4 anni. Condizioni di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini. Confezione. N. 4 (4x1) – 4 compresse in blister; 1 blister in busta di carta; N. 200 (4x50) – 4 compresse in blister; 1 blister in busta di carta; 50 buste di carta in scatola di cartone; N. 10 – 10 compresse in blister; N. 10 (10x1) – 10 compresse in blister; 1 blister in scatola di cartone; N. 100 ((10x1)x10) – 10 compresse in blister; 1 blister in scatola di cartone; 10 scatole in scatola; N. 100 (10x10) – 10 compresse in blister; 10 blister in scatola di cartone. Categoria di distribuzione. Su prescrizione medica. Produttore. Nabros Pharma Pvt. Ltd. Indirizzo del produttore e sede operativa. Survey No. 110/A/2 Amit Farm, Jaynupasraya, vicino allo stabilimento Coca Cola, NH No. 8, Kajipura – 387411, Kheda, India.

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DOLAREN® (Dolaren®) Composizione: principi attivi: diclofenac sodico, paracetamolo; 1 compressa contiene diclofenac sodico 50 mg, paracetamolo 500 mg; eccipienti: amido di mais, talco, stearato di magnesio, cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, carbossimetilcellulosa sodica, colorante Giallo FCF (E 110). Forma farmaceutica. Compresse. Principali proprietà fisico-chimiche: compresse rotonde biconvesse, a due strati, bicolore (da un lato di colore bianco, dall'altro di colore arancione). Sulla superficie delle compresse sono ammessi piccoli granuli bianchi e/o scuro-arancioni. Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici e antipiretici. Paracetamolo, combinazioni senza psicofarmaci. Codice ATC N02B E51. Proprietà farmacologiche. Farmacodinamica. Dolaren® è un medicinale combinato che esercita un'azione antinfiammatoria, analgesica e antipiretica marcata. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo contenuti nella formulazione. Il diclofenac sodico esercita un'azione antinfiammatoria e analgesica marcata, nonché un'azione antipiretica moderata. Il paracetamolo manifesta un effetto analgesico marcato, antipiretico lieve e un'azione antinfiammatoria limitata. Il meccanismo d'azione è legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine. Farmacocinetica. Dopo somministrazione orale, il medicinale viene rapidamente e completamente assorbito. L'alimentazione non influenza l'assorbimento del medicinale. Le concentrazioni dei principi attivi nel plasma sanguigno mostrano una relazione lineare con la dose del medicinale; i livelli massimi vengono raggiunti entro 60–90 minuti dall'assunzione. Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche (principalmente con l'albumina) raggiunge il 99,7%. Il volume di distribuzione previsto è di 0,12–0,17 l/kg. Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma. Il tempo di dimezzamento nel liquido sinoviale è di 3–6 ore. Il metabolismo del diclofenac avviene attraverso glucuronidazione della molecola inalterata e metossilazione, che porta alla formazione di diversi metaboliti fenolici, la cui attività biologica è notevolmente inferiore a quella della sostanza originale. La clearance plasmatica sistemica totale del diclofenac è di circa 300 ml/min. Il tempo di dimezzamento finale è di 1–2 ore. Il 60% della dose somministrata viene eliminato con le urine sotto forma di coniugati glucuronici di diclofenac inalterato; il resto viene eliminato con la bile e nelle feci. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente con le urine. Dopo somministrazione ripetuta, i parametri farmacocinetici dei principi attivi non cambiano. Se vengono rispettati gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del medicinale. Caratteristiche cliniche. Indicazioni.

Dolore acuto (muscolare, cefalalgia, odontalgia, localizzato nella colonna vertebrale), nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrite, crisi acute di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite.
Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale.
Forma attiva di ulcera peptica/sanguinamento o ulcera peptica/sanguinamento recidivante in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o sanguinamento accertati).
Insufficienza epatica.
Insufficienza renale.
Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).
Malattia coronarica in pazienti con angina pectoris che hanno avuto un infarto miocardico.
Pazienti nei quali l'uso di diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta.
Malattie del sangue, anemia grave, leucopenia.
Iperbilirubinemia congenita.
Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.
Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).
Alcolismo.
Trattamento del dolore perioperatorio nell'angioplastica aorto-coronarica (o uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).
Malattie delle arterie periferiche.
Patologie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.
Alto rischio di sviluppo di emorragie post-operatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell'emeostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Diclofenac. Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero. Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero. Diuretici e agenti antipertensivi. Come per altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici e agenti antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE)) può portare a una riduzione del loro effetto antipertensivo a causa dell'inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, in particolare quelli di età avanzata, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all'inizio e regolarmente dopo l'inizio della terapia concomitante, specialmente in relazione ai diuretici e agli inibitori dell'ACE, a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità. Farmaci noti per causare iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero, pertanto il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente. Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non indichino un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono dati isolati di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Va evitata la somministrazione concomitante di due o più FANS. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale. Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l'effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati sia di effetto ipoglicemizzante che iperglicemizzante, che richiedono modifiche al dosaggio dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante. Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, entro meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione di metotrexato nel sangue e la tossicità di questa sostanza. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato a causa dell'alterazione dell'escrezione renale in presenza di FANS. Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l'effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina. Tacrolimus. La somministrazione concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dall'inibitore della calcineurina. Chinoloni antibatterici. Esistono dati isolati riguardo a convulsioni che possono derivare dalla somministrazione concomitante di chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza storia di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella valutazione dell'uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS. Fenitoina. Quando si somministra fenitoina contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione di fenitoina nel plasma a causa dell'atteso aumento dell'esposizione alla fenitoina. Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina. Glicosidi cardiaci. La somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma. Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l'assunzione di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l'effetto. Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell'esposizione al diclofenac a causa dell'inibizione del suo metabolismo. Paracetamolo. L'assorbimento del paracetamolo può essere aumentato da metoclopramide e domperidone e ridotto dalla colestiramina. L'effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarini può essere potenziato da un uso prolungato e regolare quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L'uso occasionale non ha effetti significativi. I barbiturici riducono l'effetto antipiretico del paracetamolo. I farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l'attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l'effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell'aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. La somministrazione concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l'effetto tossico dei farmaci sul fegato. La somministrazione concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppo di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l'efficacia dei diuretici. Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela contemporaneamente a flucloxacillina, poiché l'assunzione concomitante è stata associata ad acidosi metabolica con gap anionico elevato (HAGMA) come conseguenza dell'acidosi da piruglutammico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»). Non somministrare contemporaneamente con alcol. Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso. Generali Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati somministrando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi. Si deve evitare l'uso del medicinale Dolaren® con FANS sistemici, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di qualsiasi beneficio sinergico e della possibilità di sviluppare effetti collaterali aggiuntivi. Si deve prestare cautela nella prescrizione del medicinale a pazienti anziani. In particolare, per i pazienti anziani deboli e per quelli con un basso indice di massa corporea si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse. Come con altri FANS, senza esposizione precedente al diclofenac possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi fenomeni anafilattici/anafilattoidi. Come altri FANS, Dolaren® può mascherare i segni e i sintomi di infezione grazie alle sue proprietà farmacodinamiche. Effetti sul sistema gastrointestinale Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con che senza sintomi premonitori, e anche in pazienti con anamnesi di gravi disturbi gastrointestinali. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto. Come con tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione è maggiore con l'aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse con l'uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinale e perforazioni, che possono essere letali. Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente quelli anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarina), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina. Effetti sul fegato È necessario un attento monitoraggio medico se Dolaren® viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può peggiorare. Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento a lungo termine con Dolaren® si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Dolaren® deve essere interrotto. L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela se Dolaren® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco. Effetti sui reni Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con disfunzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento. Effetti sulla pelle A causa dell'uso di FANS, incluso il medicinale Dolaren®, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni sembra verificarsi all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Dolaren® deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettio può verificarsi un rischio aumentato di meningite asettica. Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Le esigenze del paziente riguardo all'uso di diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni. Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia lieve o moderata è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema. Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente in dosi elevate (150 mg/giorno) e per un lungo periodo, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile o malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non è raccomandato il diclofenac; se necessario, può essere prescritto solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo). I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare complicazioni gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Effetti sugli esami ematologici Con l'uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'analisi del sangue. Come altri FANS, Dolaren® può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario un attento monitoraggio dei pazienti con disturbi dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici. Asma in anamnesi Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente rispetto ad altri reazioni ai FANS simili ad un peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti sono raccomandate misure precauzionali specifiche (prontezza per l'assistenza d'urgenza). Questo vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria. Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale. Prima di assumere il medicinale è necessario consultare il medico se il paziente assume warfarina o farmaci simili con effetto anticoagulante. Considerare che nei pazienti con epatopatia alcolica aumenta il rischio di epatotossicità del paracetamolo; il medicinale può influenzare i risultati degli esami di laboratorio riguardo al contenuto di glucosio e acido urico nel sangue. Sono stati riportati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato (HAGMA) come conseguenza dell'acidosi da piruglutammico in pazienti con gravi malattie, come grave insufficienza renale e sepsi, o in pazienti con malnutrizione o altre cause di deficit di glutathione (ad esempio alcolismo cronico), che assumevano paracetamolo a dosi terapeutiche per un lungo periodo o una combinazione di paracetamolo e flucloxacillina. Se si sospetta HAGMA come conseguenza di acidosi da piruglutammico, si raccomanda di interrompere immediatamente l'assunzione di paracetamolo e monitorare attentamente lo stato del paziente. La determinazione del livello di 5-ossoproline nell'urina può essere utile per confermare l'acidosi da piruglutammico come causa principale di HAGMA in pazienti con numerosi fattori di rischio. I pazienti che assumono analgesici ogni giorno per artriti lievi devono consultare il medico. Non superare le dosi indicate. Non assumere il medicinale con altri prodotti contenenti paracetamolo. Se i sintomi non scompaiono, rivolgersi al medico. Se il mal di testa diventa costante, rivolgersi al medico. Uso durante la gravidanza o l'allattamento. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac sodico può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale e portare anche a un restringimento del dotto arterioso nel II trimestre di gravidanza. Il medicinale è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento. Fertilità. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il medicinale può influenzare la fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Le donne con problemi di concepimento o che hanno subito esami per infertilità devono interrompere l'uso del medicinale Dolaren®. Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari. Ai pazienti in cui durante il trattamento con il medicinale si verificano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si deve raccomandare di astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari. Modalità e dosi di somministrazione. Il dosaggio è stabilito dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e al decorso della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del medicinale. Il medicinale deve essere somministrato alle dosi efficaci più basse per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente. Adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni – 1 compressa 2-3 volte al giorno dopo i pasti. La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni e dipende dal decorso della malattia. La dose massima giornaliera del medicinale per adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni non deve superare le 3 compresse. Bambini. Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni. Sovradosaggio. Diclofenac. Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico degli effetti del sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, ronzio nelle orecchie, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave è possibile insufficienza renale acuta e danno epatico. Trattamento. Entro 1 ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve considerare la possibilità di somministrare carbone attivo. Inoltre, negli adulti si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. A seconda dello stato clinico del paziente possono essere indicati altri interventi. Il trattamento è sintomatico. Paracetamolo. Il danno epatico è possibile negli adulti che hanno assunto 10 g o più di paracetamolo e nei bambini che hanno assunto più di 150 mg/kg di peso corporeo. Nei pazienti con fattori di rischio (trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni o altri farmaci che inducono enzimi epatici; consumo regolare di quantità eccessive di etanolo; cachessia da glutathione (disturbi digestivi, fibrosi cistica, infezione da HIV, digiuno, cachessia)) l'assunzione di 5 g o più di paracetamolo può portare a danno epatico. Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il danno epatico può manifestarsi 12-48 ore dopo il sovradosaggio. Possono verificarsi disturbi del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica. In caso di avvelenamento grave, l'insufficienza epatica può progredire in encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e esito letale. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono stati osservati anche aritmia cardiaca e pancreatite. Con l'uso prolungato del medicinale in alte dosi, a livello degli organi ematopoietici può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con l'assunzione di alte dosi, a livello del sistema nervoso centrale – vertigini, eccitazione psicomotoria e disturbi dell'orientamento; a livello del sistema urinario – nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare). In caso di sovradosaggio è necessaria un'assistenza medica immediata. Il paziente deve essere portato immediatamente in ospedale, anche in assenza di sintomi iniziali di sovradosaggio. I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito o non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo. Si deve considerare il trattamento con carbone attivo se un'eccessiva dose di paracetamolo è stata assunta entro 1 ora. La concentrazione di paracetamolo nel plasma deve essere misurata dopo 4 ore o più dall'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere somministrato entro 24 ore dall'assunzione di paracetamolo, ma l'effetto protettivo massimo si ottiene con la sua somministrazione entro 8 ore dall'assunzione. L'efficacia dell'antidoto diminuisce drasticamente dopo questo periodo. Se necessario, al paziente deve essere somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa secondo il protocollo di dosaggio stabilito. In assenza di vomito, metionina può essere somministrata per via orale come alternativa appropriata in aree remote fuori dall'ospedale. Reazioni avverse. Le seguenti reazioni indesiderate si riferiscono all'uso del medicinale Dolaren® in trattamenti a breve e lungo termine. Dal sangue e sistema linfatico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore al cuore), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie. Dal sistema immunitario: ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso edema del viso, prurito cutaneo, eruzioni cutanee e mucose (eruzioni generalmente generalizzate, eruzioni eritematose, orticaria), eritema multiforme esudativo (inclusa sindrome di Stevens-Johnson), necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Disturbi del metabolismo e della nutrizione: acidosi metabolica con gap anionico elevato (frequenza sconosciuta). Disturbi psichici: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità e altri disturbi psichici. Dal sistema nervoso: mal di testa, vertigini, sonnolenza, affaticamento, parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus, confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale. Dagli organi della vista: disturbi della vista, offuscamento della vista, diplopia, nevrite ottica. Dagli organi dell'udito e labirinto: vertigini, ronzio nelle orecchie, disturbi dell'udito. Dal cuore: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio. Dal sistema vascolare: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite. Disturbi respiratori, toracici e mediastinici: broncospasmo in pazienti sensibili all'aspirina e ad altri FANS, asma (inclusa dispnea), pneumonite. Dal sistema gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, dolore epigastrico, meteorismo, anoressia, gastrite, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con o senza emorragia o con perforazione (a volte con esito letale, specialmente nei pazienti anziani), colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, disturbi dell'esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite. Disturbi epatobiliari: aumento dei livelli di transaminasi, epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero, epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica. Dalla pelle e tessuti sottocutanei: eruzioni cutanee, orticaria, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito. Dai reni e vie urinarie: insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale. Disturbi generali e nel sito di somministrazione: reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento, edema, necrosi nel sito di iniezione, ascesso nel sito di iniezione. Dal sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: impotenza. Dall'apparato endocrino: ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico. Descrizione di reazioni avverse specifiche. Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, specialmente in alte dosi terapeutiche (150 mg al giorno) e con uso prolungato. Acidosi metabolica con gap anionico elevato Sono stati osservati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato, causata da acidosi da piruglutammico, in pazienti con fattori di rischio che assumevano paracetamolo (vedi sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso»). L'acidosi da piruglutammico può verificarsi a causa di bassi livelli di glutathione in tali pazienti. Segnalazione di reazioni avverse sospette La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua. Periodo di validità. 4 anni. Condizioni di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini. Confezione. N. 4 (4x1) – 4 compresse in blister; 1 blister in busta di carta; N. 200 (4x50) – 4 compresse in blister; 1 blister in busta di carta; 50 buste di carta in scatola di cartone; N. 10 – 10 compresse in blister; N. 10 (10x1) – 10 compresse in blister; 1 blister in scatola di cartone; N. 100 ((10x1)x10) – 10 compresse in blister; 1 blister in scatola di cartone; 10 scatole in scatola; N. 100 (10x10) – 10 compresse in blister; 10 blister in scatola di cartone. Categoria di distribuzione. Su prescrizione medica. Produttore. Nabros Pharma Pvt. Ltd. Indirizzo del produttore e sede operativa. Survey No. 110/A/2 Amit Farm, Jaynupasraya, vicino allo stabilimento Coca Cola, NH No. 8, Kajipura – 387411, Kheda, India.