Diklofenak sodu

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Diklofenak sodu (DICLOFENAC SODIUM)

SkÅad:

substancja czynna: diclofenac sodium;

1 ml roztworu zawiera diklofenaku sodu 25 mg;

substancje pomocnicze: manitol (E 421), sodu metabisulfit (E 223), alkohol benzylowy, glikol propylenowy, sodu wodorotlenek, woda do wstrzykiwań.

PostaÄ leku. Roztwór do wstrzykiwaÅ„.

GÅówne cechy fizykochemiczne: roztwór od bezbarwnego do Å„ladowoÅ„óÅ‚tego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i zwiazki pokrewne. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak sodu – niesteroidowy lek o wyraźnych właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Jest inhibitorem prostaglandynosyntetazy (cyklooksygenazy). Diklofenak sodu in vitro w stężeniach odpowiadających osiąganym u człowieka nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w chrząstce. W przypadku jednoczesnego stosowania z opioidami w celu złagodzenia bólu pourazowego, diklofenak sodu istotnie zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Po wstrzyknięciu 75 mg diklofenaku drogą domięśniową wchłanianie rozpoczyna się natychmiast, a średnie maksymalne stężenie w osoczu, wynoszące około 2,558±0,968 μg/ml (2,5 μg/ml = 8 mikromoli/l), osiągane jest po około 20 minutach. Objętość wchłonięcia jest liniowo proporcjonalna do dawki.

Jeśli 75 mg diklofenaku podaje się dożylnie w ciągu 2 godzin, średnie maksymalne stężenie w osoczu wynosi około 1,875±0,436 μg/ml (1,9 μg/ml = 5,9 mikromoli/l). Krótszy czas infuzji prowadzi do wyższych maksymalnych stężeń w osoczu, podczas gdy dłuższe infuzje prowadzą do stężeń proporcjonalnych do szybkości infuzji po 3–4 godzinach. W przeciwieństwie do wyników odpowiadających doustnemu stosowaniu, w przypadku stosowania leku w postaci czopków lub podawania domięśniowego stężenie w osoczu krwi szybko spada bezpośrednio po osiągnięciu maksymalnych poziomów.

Bioavailability.

Pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu domięśniowym lub dożylnym jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ ta droga podania pozwala uniknąć metabolizmu w pierwszym przejściu przez wątrobę.

Rozkład.

99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4%). Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenie osiąga się po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi. Oczekiwany okres półtrwania w płynie synowialnym wynosi od 3 do 6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu krwi, stężenie diklofenaku w płynie synowialnym przekracza stężenie w osoczu i pozostaje wyższe przez okres do 12 godzin.

Diklofenak stwierdzono w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej karmiącej kobiety. Szacowana ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki wynosi 0,03 mg/kg/mg.

Metabolizm.

Biologiczna transformacja diklofenaku zachodzi częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylacje oraz metoksylacje, prowadzące do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych metabolitów fenolowych są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż diklofenaku.

Eliminacja.

Całkowity klirens układowy diklofenaku w osoczu wynosi 263±56 ml/min (średnia wartość ±SD). Okres półtrwania terminalnego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półtrwania w osoczu – 1–3 godziny.

Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci koniugatu glukuronidowego niezmienionej cząsteczki oraz metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% wydala się w postaci niezmienionej substancji. Reszta dawki wydala się z żółcią w kale w postaci metabolitów.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano różnic w zależności od wieku pacjenta w wchłanianiu, metabolizmie ani wydalaniu leku, z wyjątkiem pięciu pacjentów w podeszłym wieku, u których 15-minutowa infuzja dożylna prowadziła do o 50% wyższego stężenia w osoczu niż u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego trybu dawkowania nie należy oczekiwać kumulacji niezmienionej substancji czynnej, na podstawie kinetyki leku po jednorazowym podaniu. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia metabolitów hydroksylowych w osoczu są około cztery razy wyższe niż u zdrowych ochotników.

Metabolity są jednak ostatecznie wydalane z żółcią.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowaną marskością wątroby kinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Preparat w przypadku podania do wewnątrzmięśniowego przeznaczony jest do leczenia:

− stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, szponżycy ankylopoetycznej, osteoarthrytu, spondylarthrytu, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;

− ostrych napadów podagi;

− kolki nerkowej i wątrobowej;

− bólu i obrzęku po urazach i zabiegach operacyjnych;

− ciężkich napadów migreny.

Preparat w przypadku podania w postaci wlewu dożylnego przeznaczony jest do leczenia lub profilaktyki bólu popołożowego.

Przeciwwskazania.

Znana nadwrażliwość na substancję czynną, metabisulfit sodu lub którykolwiek z innych składników preparatu.

Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Trzeci trymestr ciąży.

Tak jak inne NSAID, diklofenak jest również przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub ostrego kataru.

Choroby zapalne jelita (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min/1,73 m²).

Ostre niewydolności serca (NYHA II-IV).

Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-naczyniowych.

Leczenie bólu w okresie okołooporacyjnym po aorto-koronarnym by-passie (lub przy użyciu aparatu krążenia pozaustrojowego).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.

Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwienia.

Choroby tętnic obwodowych.

W tej formie leku preparat jest przeciwwskazany dzieciom.

Tylko w odniesieniu do stosowania dożylnej.

Jednoczesne stosowanie NSAID lub leków przeciwkrzepliwych (w tym małych dawek heparyny).

Wywiad z krwawieniem hemoragoidalnym, potwierdzone lub podejrzewane krwawienie mózgowo-naczyniowe w wywiadzie.

Zabiegi operacyjne związane z wysokim ryzykiem krwawienia.

Asthma oskrzelowa w wywiadzie.

Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek (kreatynina surowicy >160 µmol/l).

Hipowolemia lub odwodnienie z dowolnej przyczyny.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania leku Diklofenak sodu, roztwór do wstrzykiwań, oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe. Tak jak inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwnadciśnieniowego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjentom, szczególnie starszym, należy zapewnić staranne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym poziomem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Leki przeciwkrzepliwe i środki antytrombotyczne. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na działanie leków przeciwkrzepliwych, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących diklofenak i leki przeciwkrzepliwe jednocześnie.

Dlatego dla pewności, że nie są wymagane żadne zmiany w dawkowaniu leków przeciwkrzepliwych, zaleca się staranne monitorowanie stanu takich pacjentów. Tak jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych systemowych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne podawanie systemowych NSAID i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki wpływu hipoglikemicznego i hiperglykemicznego, wymagające zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. W takich przypadkach konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środek ostrożności podczas wspomagającej terapii.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Przy podawaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem, zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie nie przekraczającym 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednictwem nagromadzenia metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Diklofenak, tak jak inne NSAID, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. Z tego powodu należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie przyjmują cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększone ryzyko nefrotoksyczności, co może być pośrednictwem nerkowych efektów antyprostaglandynowych NSAID i inhibitora kalcyneryny.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze doniesienia o napadach drgawkowych, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NSAID. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie padaczki lub drgawek. W związku z tym należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów pacjentom, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestryamina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/cholestryaminy.

Glikozydy nasierdziowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasierdziowych i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć jego działanie.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania jego metabolizmu.

Induktory CYP2C9. Konieczna jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Особливості stosowania.

Ogólne.

Niepożądane skutki mogą być minimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać stosowania leku Diklofenak sodu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) o działaniu ogólnoustrojowym, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego pożytku oraz możliwość wystąpienia dodatkowych skutków niepożądanych.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom w starszym wieku. W szczególności u pacjentów starszych, osłabionych oraz u chorych z niską masą ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilakto-idne. Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounis, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Podobnie jak inne NLPZ, Diklofenak sodu ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne może maskować objawy infekcji.

Metabisulfit sodu w roztworze do wstrzykiwań może również prowadzić do pojedynczych ciężkich reakcji nadwrażliwości oraz do skurczu oskrzeli.

Wpływ na układ pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także u pacjentów z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów w starszym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Podobnie jak przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, konieczny jest staranny nadzór medyczny; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelit, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego. Zaleca się ścisły nadzór i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Pacjenci w starszym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji podczas stosowania NLPZ, szczególnie takich jak krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów w starszym wieku, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, jak również u chorych wymagających współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na układ pokarmowy, należy rozważyć terapię łączną z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w starszym wieku, powinni być informowani o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniach przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy otrzymują współbieżnie leki, które mogą zwiększać ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepne (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest staranny nadzór medyczny, jeśli Diklofenak sodu jest przepisywany pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub więcej enzymów wątrobowych. Podczas długotrwałego leczenia lekiem Diklofenak sodu jako środek ostrożności zaleca się regularny nadzór nad funkcjami wątroby.

Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Diklofenak sodu.

Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych.

Należy zachować ostrożność, jeśli Diklofenak sodu stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Ze względu na doniesienia o zatrzymaniu płynów i obrzękach podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów w starszym wieku, pacjentów otrzymujących terapię współbieżną diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek oraz pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

Bardzo rzadko odnotowano ciężkie reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny odparzenie, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz oraz uogólnione bólne stałe wypadowe lekowe, związane ze stosowaniem diklofenaku. Wydaje się, że najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku leczenia, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku Diklofenak sodu należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież układowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko wystąpienia oponiaka bezprzykładowego.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Diklofenak może być przepisywany pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po starannym ocenie klinicznej. Ze względu na to, że ryzyko sercowo-naczyniowe diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzeby pacjenta dotyczące stosowania diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Stosować z ostrożnością u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowania możliwe jest to tylko po starannym ocenieniu ryzyka i korzyści, wyłącznie w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie papierosów).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych przypadków (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na wskaźniki hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu leku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie analizy krwi.

Podobnie jak inne NLPZ, Diklofenak sodu może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z objawami alergicznymi przypominającymi nieżyt) częściej niż u innych występują reakcje na NLPZ przypominające nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk Quincka lub pokrzywka. Z tego powodu tym pacjentom zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodu i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia.

Zgłaszano reakcje w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśnia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia i embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podskórnej iniekcji). Przy wstrzykiwaniu diklofenaku do mięśnia należy przestrzegać odpowiedniego wyboru igły i techniki wstrzykiwania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Płodność u kobiet.

Stosowanie leku Diklofenak sodu może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które poddają się badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć odstawienie leku Diklofenak sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

W I i II trymestrze ciąży lek Diklofenak sodu można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, tylko w najniższej skutecznej dawce, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Podobnie jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w ostatnim trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie wyklucza się, że ryzyko zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Diklofenak sodu może prowadzić do oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Jeśli Diklofenak sodu stosuje kobieta planująca zajście w ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy. Po kilku dniach stosowania leku Diklofenak sodu od 20. tygodnia ciąży należy rozważyć monitorowanie prenatalne oligohydramnios. Stosowanie leku Diklofenak sodu należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać w następujący sposób:

na płód:

− toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);

− zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej).

na matkę i noworodka, a także na ciężarną na końcu ciąży:

− możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwkrzepny, który może występować nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek;

− hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Z tego powodu Diklofenak sodu jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią

Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak przenika w niewielkich ilościach do mleka matki. Aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę, Diklofenak sodu nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią.

Płodność

Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, Diklofenak sodu może wpływać na płodność kobiety. Leku nie należy zalecać kobietom planującym zajście w ciążę. Kobietom mającym trudności z zapłodnieniem lub tym, które poddawały się badaniom z powodu niepłodności, należy przerwać stosowanie leku Diklofenak sodu.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługę maszyn.

Pacjentom, u których podczas leczenia lekiem Diklofenak sodu występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy zalecić powstrzymanie się od kierowania pojazdami i pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych dawkach skutecznych przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Dorośli.

Diklofenak sodu, roztwór do wstrzykiwań, nie należy stosować dłużej niż przez dwa dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować tabletkami lub czopkami Diklofenak sodu.

Wstrzyknięcie do mięśnia.

W celu zapobieżenia uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia do mięśnia należy przestrzegać następujących zasad. Takie uszkodzenia mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni oraz parestezji.

Dawka wynosi zazwyczaj 75 mg (1 ampułka), które podaje się w formie głębokiego wstrzyknięcia do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego, stosując technikę jałową. W przypadkach ciężkich (np. kolki) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch wstrzyknięć po 75 mg, stosując przerwę między nimi wynoszącą kilka godzin (po jednym wstrzyknięciu do każdej pośladka). Alternatywnie, 75 mg roztwór do wstrzykiwań można połączyć z innymi postaciami leku Diklofenak sodu (np. tabletkami, czopkami) do maksymalnej sumarycznej dawki dobowej 150 mg diklofenaku sodu.

W przypadku napadu migreny doświadczenie kliniczne ogranicza się do przypadków zastosowania początkowej dawki 1 ampułki 75 mg, którą należy podać możliwie najszybciej po zastosowaniu czopka 100 mg w tym samym dniu (w razie potrzeby). Całkowita dawka dobową nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu.

Brak dostępnych danych dotyczących stosowania leku Diklofenak sodu w leczeniu napadów migreny dłużej niż jeden dzień.

Infuzje dożylne.

Bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji dożylnej diklofenak sodu należy rozcieńczyć w 100–500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. Oba roztwory należy buforować roztworem wodorowęglanu sodu (0,5 ml 8,4% roztworu lub 1 ml 4,2%). Można stosować wyłącznie przezroczyste roztwory.

Diklofenak sodu, roztwór do wstrzykiwań, nie należy podawać w formie dożylnej iniekcji bolusowej.

Zalecane alternatywne schematy dawkowania leku Diklofenak sodu, roztwór do wstrzykiwań:

− w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego bólu pourazowego lub pooperacyjnego: 75 mg należy podawać w sposób ciągły przez 30 minut do 2 godzin; w razie potrzeby leczenie można powtórzyć po 4–6 godzinach, ale dawka nie powinna przekraczać 150 mg na dobę;

− w profilaktyce bólu pooperacyjnego: 15 minut – 1 godzinę po zabiegu chirurgicznym należy podać dawkę ładującą 25–50 mg, po czym należy zastosować infuzję ciągłą w dawce około 5 mg/godz. aż do maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

Pacjenci w wieku powyżej 65 roku życia.

Chociaż farmakokinetyka diklofenaku sodu u pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia nie ulega istotnym zmianom klinicznie, niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych. W szczególności u osłabionych pacjentów starszych lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek (zob. również rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”); należy również badać pacjentów pod kątem obecności krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NSAID.

Zalecana maksymalna dawka dobowa leku Diklofenak sodu wynosi 150 mg.

Dzieci.

Dzieci (do 18 roku życia). Diklofenak sodu w postaci roztworu do wstrzykiwań jest przeciwwskazany w leczeniu dzieci.

Przedawkowanie.

Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku nie występuje. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności nerek oraz uszkodzenia wątroby.

Leczenie. W ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku doustnie należy rozważyć podanie węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku napadów drgawek lub drgawek trwających należy podać diazepan dożylne. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie objawowe.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne leku wymieniono według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Poniżej wymienione niepożądane działania obejmują te związane z podawaniem leku Diklofenak sodu w warunkach krótko- i długotrwałego stosowania.

Ze strony krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu immunologicznego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość oraz inne zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, osłabienie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu niebakteryjne, zaburzenia wrażliwości smakowej, udar mózgu; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, osłabienie ogólne.

Ze strony narządu wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia widzenia, zamglenie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządu słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony serca: bardzo rzadko – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego; częstość nieznana – zespół Kounisa.

Ze strony układu naczyniowego: bardzo rzadko – nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, ból brzucha, anoreksja; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienia przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, hemoragiczna biegunka, melena, owrzodzenie żołądka lub jelita z krwawieniem, zwężenie przewodu pokarmowego z perforacją (czasem z letalnym skutkiem, szczególnie u pacjentów starszych); bardzo rzadko – zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, błoniste zwężenia jelita, zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe: często – wzrost stężenia transaminaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; bardzo rzadko – fulminantne zapalenie wątroby, hepatonekroza, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherzyca, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka (zespoł Lyella), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, purpura alergiczna, świąd; częstość nieznana – ustalone wysypki lekowe, uogólnione ustalone wysypki lekowe pęcherzykowe.

Ze strony nerek i dróg moczowych: bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawek nerkowych.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania leku: często – reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból, zacieśnienie; rzadko – obrzęk, martwica w miejscu wstrzyknięcia; bardzo rzadko – ropień w miejscu wstrzyknięcia; częstość nieznana – embolia lekowa (zespół Nicolau).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Dane z badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków pokrewnych, które zakłócają regulację przepływu krwi przez siatkówkę i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 3 ml w ampułkach. Po 5 ampułek w kartoniku z przegródkami lub po 5 ampułek w jednostronnym blisterze, po 1 blisterze w kartoniku, lub po 100 ampułek w pudełku z przegródkami.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Spółka Akcyjna „Lekhim-Charków”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61115, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Seweryna Potockiego 36.