Diclofenaco sódico

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DICLOFENACO SÓDICO (DICLOFENAC SODIUM)

Composición:

Principio activo: diclofenac sodium;

1 ml de solución contiene 25 mg de diclofenaco sódico;

Excipientes: manitol (E 421), metabisulfito de sodio (E 223), alcohol bencílico, propilenglicol, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución incolora a ligeramente amarilla.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El «Diclofenaco sódico» es un medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el tejido cartilaginoso. Cuando se administra simultáneamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, el diclofenaco sódico reduce significativamente la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción.

Tras la administración de 75 mg de diclofenaco mediante inyección intramuscular, la absorción comienza inmediatamente y se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas medias de aproximadamente 2,558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml = 8 micromol/l) en unos 20 minutos. El volumen de absorción es proporcional linealmente a la dosis administrada.

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 micromol/l). Un tiempo de infusión más corto conduce a concentraciones plasmáticas máximas más elevadas, mientras que infusiones más prolongadas producen concentraciones proporcionales a la tasa de infusión tras 3-4 horas. A diferencia de los resultados correspondientes a la administración oral, con la administración del medicamento en forma de supositorios o por vía intramuscular, la concentración en plasma sanguíneo disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos.

Disponibilidad biológica.

El área bajo la curva de concentración (AUC) tras administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras administración oral o rectal, ya que esta vía permite evitar el metabolismo de primer paso hepático.

Reparto.

El 99,7% del diclofenaco se une a proteínas, principalmente a la albúmina (99,4%). El diclofenaco alcanza el líquido sinovial, donde la concentración máxima se establece entre 2 y 4 horas tras alcanzar el valor pico en plasma. El período de semivida esperado en el líquido sinovial es de entre 3 y 6 horas. Dos horas después de alcanzar el valor pico en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo.

La biotransformación del diclofenaco ocurre parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación sencilla y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación.

La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263±56 ml/min (valor medio ±DE). El período terminal de semivida en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período corto de semivida en plasma: de 1 a 3 horas.

Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se elimina por orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se convierten en conjugados glucurónidos. Menos del 1% se excreta en forma inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. No se ha observado ninguna diferencia relacionada con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco, excepto que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos provocó una concentración plasmática un 50% más alta que la observada en voluntarios jóvenes sanos.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, al seguir un régimen de dosificación habitual, no se espera acumulación de la sustancia activa inalterada, según la cinética del fármaco tras una administración única. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min, los niveles de metabolitos hidroxilados en plasma sanguíneo son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos.

Sin embargo, los metabolitos se eliminan finalmente por la vía biliar.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la cinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento, por vía intramuscular, está indicado para el tratamiento de:

− formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartritis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;

− ataques agudos de gota;

− cólicos renal y hepático;

− dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;

− crisis graves de migraña.

El medicamento, por infusión intravenosa, está indicado para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito sódico o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

Hemorragia o perforación gastrointestinal en la historia clínica relacionada con el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Úlcera activa/hemorragia o enfermedad ulcerosa recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmada).

Tercer trimestre del embarazo.

Como otros AINE, el diclofenaco también está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos provoca ataques de asma bronquial, angioedema, urticaria o rinitis aguda.

Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min/1,73 m²).

Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV).

Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, trastornos de la coagulación, alteraciones del hemostasis, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.

Tratamiento del dolor perioperatorio en el bypass aortocoronario (o uso de circulación extracorpórea).

Enfermedad isquémica cardíaca en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.

Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de accidente isquémico transitorio.

Enfermedad arterial periférica.

En esta forma farmacéutica, el medicamento está contraindicado en niños.

Solo respecto al uso intravenoso.

Uso concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en bajas dosis).

Antecedentes de diatesis hemorrágica confirmada o sospechada, o hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clínica.

Cirugías asociadas con alto riesgo de hemorragia.

Asma bronquial en la historia clínica.

Alteración renal moderada o grave (creatinina sérica >160 µmol/l).

Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacciones con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas durante el uso de Diclofenaco Sódico, solución inyectable, y/o otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de digoxina en suero.

Diuréticos y antihipertensivos. Como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia de la presión arterial. Se debe asegurar una adecuada hidratación y se recomienda el monitoreo de la función renal al inicio y de forma regular durante la terapia concomitante, especialmente con diuréticos e IECA, debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que pueden causar hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda precaución, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque estudios clínicos no han demostrado un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados de aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente.

Por lo tanto, para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosis de anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia o úlceras gastrointestinales. Se debe evitar la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede usarse junto con medicamentos antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han reportado casos aislados tanto de efectos hipoglucemiantes como hiperglucemiantes que requieren ajuste de la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. En tales casos, se requiere monitoreo del nivel de glucosa en sangre como medida de precaución durante la terapia concomitante.

Además, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con el uso concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que lleva a un aumento de sus niveles. Al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, se recomienda precaución, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y su toxicidad. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de su excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina debido a su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por lo tanto, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina.

Tacrolimus. La combinación de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de calcineurina.

Antibióticos quinolónicos. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser resultado de la administración concomitante de quinolonas y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin tales antecedentes. Por lo tanto, se debe tener precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de la concentración de fenitoína en plasma debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles séricos de glucósidos.

Mifepristona. Los AINE no deben usarse dentro de los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su eficacia.

Inhibidores potentes de CYP2C9. Se recomienda precaución al administrar diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar un aumento significativo de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de aplicación.

Generales.

Los efectos indeseables pueden minimizarse mediante la administración de la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible necesario para controlar los síntomas.

Debe evitarse el uso del medicamento Diclofenaco sódico junto con AINE sistémicos, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de beneficio sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos adicionales.

Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes de edad avanzada. En particular, para pacientes ancianos con estado de salud frágil o con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis efectivas más bajas.

Al igual que con otros AINE, sin exposición previa al diclofenaco pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo anafilácticas/anafilactoides. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de tales reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Como con otros AINE, el Diclofenaco sódico, debido a sus propiedades farmacodinámicas, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

El metabisulfito de sodio en la solución inyectable también puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves aisladas y broncoespasmo.

Efecto sobre el sistema digestivo.

Durante el uso de todos los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser mortales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas premonitorios, así como en pacientes con antecedentes de eventos graves del tracto gastrointestinal. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se presentan hemorragias gastrointestinales o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, el tratamiento debe interrumpirse.

Como con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, es necesario un seguimiento médico cuidadoso; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen alteraciones del tracto gastrointestinal, o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, formación de úlceras o perforación aumenta con dosis más altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, y en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia del anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una vigilancia estrecha y precaución al usar diclofenaco tras cirugía gastrointestinal.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al usar AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforaciones, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis efectiva más baja posible.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros fármacos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, tales como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso si se administra Diclofenaco sódico a pacientes con función hepática alterada, ya que su estado puede empeorar.

Al igual que con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de uno o más enzimas hepáticos. Durante el tratamiento a largo plazo con Diclofenaco sódico, como medida precautoria, debe realizarse un seguimiento regular de la función hepática.

Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se presentan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe interrumpirse el uso del medicamento Diclofenaco sódico.

Las enfermedades como las hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodromales.

Debe tenerse precaución al administrar Diclofenaco sódico a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Debido a que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han notificado retención de líquidos y edema, debe prestarse especial atención a pacientes con alteración de la función cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, como medida precautoria, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Muy raramente se han registrado reacciones graves en la piel (algunas de ellas mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica y erupción medicamentosa fija bullosa generalizada, asociadas con el uso de diclofenaco. Aparentemente, el riesgo más alto de desarrollar estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Diclofenaco sódico debe interrumpirse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede observarse un mayor riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis efectiva más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento. Usar con precaución en pacientes mayores de 65 años.

Para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar un monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica crónica del corazón, enfermedades de las arterias periféricas y/o enfermedad cerebrovascular; si su uso es necesario, solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio, y únicamente con una dosis no superior a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar el tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos graves (dolor torácico, disnea, debilidad, trastornos del habla), que pueden ocurrir en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.

Efecto sobre los parámetros hematológicos.

Durante el uso prolongado del medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda el monitoreo del análisis de sangre.

Al igual que con otros AINE, el Diclofenaco sódico puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe vigilarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en anamnesis.

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, pacientes con edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a la rinitis), las reacciones a AINE, similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), edema de Quincke o urticaria, ocurren con mayor frecuencia que en otros. Por ello, a estos pacientes se les recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, picazón o urticaria.

Al igual que otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar el desarrollo de broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Reacciones en el sitio de inyección.

Se han notificado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras administración subcutánea accidental). Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, debe seguirse una selección adecuada de la aguja y técnica de inyección (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Fertilidad en mujeres.

El uso del medicamento Diclofenaco sódico puede provocar alteraciones en la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que intentan quedar embarazadas. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la suspensión del medicamento Diclofenaco sódico.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el medicamento Diclofenaco sódico solo puede administrarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, únicamente con la dosis mínima eficaz, y la duración del tratamiento debe ser tan breve como sea posible. Como otros AINE, está contraindicado durante el último trimestre del embarazo (posible inhibición de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso en el feto).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el curso del embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1% a aproximadamente 1,5%.

No se descarta que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios en animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocó un aumento de las pérdidas pre y postimplantación y de la letalidad del embrión/feto.

Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo malformaciones cardiovasculares.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de Diclofenaco sódico puede provocar oligohidramnios debido a la disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del tratamiento. Si una mujer que desea quedar embarazada o que está en el primer trimestre de embarazo recibe Diclofenaco sódico, la dosis debe ser lo más baja posible y la duración del tratamiento lo más breve posible. Debe considerarse un monitoreo prenatal de oligohidramnios tras la exposición al medicamento Diclofenaco sódico durante varios días a partir de la semana 20 de embarazo. El uso del medicamento Diclofenaco sódico debe interrumpirse si se detecta oligohidramnios.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden tener los siguientes efectos:

sobre el feto:

− toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);

− alteración de la función renal (ver más arriba).

sobre la madre y el recién nacido, así como sobre la embarazada al final del embarazo:

− posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;

− inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, el Diclofenaco sódico está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Período de lactancia

Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por lo tanto, para evitar efectos indeseables en el lactante, el Diclofenaco sódico no debe usarse durante la lactancia.

Fertilidad

Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el Diclofenaco sódico puede afectar la fertilidad femenina. No se recomienda en mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben interrumpir el uso del medicamento Diclofenaco sódico.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con Diclofenaco sódico deben abstenerse de conducir vehículos o trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse en la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible, teniendo en cuenta el objetivo del tratamiento en cada paciente individual.

Adultos.

El diclofenaco sódico, solución inyectable, no debe administrarse durante más de dos días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con comprimidos o supositorios de diclofenaco sódico.

Inyección intramuscular.

Con el fin de prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes pautas. Dichas lesiones pueden provocar debilidad muscular, parálisis muscular y parestesias.

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla), cuyo contenido se administra mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del músculo glúteo mayor, utilizando técnica aséptica. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada nalga). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas de diclofenaco sódico (por ejemplo, comprimidos, supositorios), hasta una dosis diaria total máxima de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el tratamiento de un ataque de migraña, la experiencia clínica se limita a casos en los que se administró inicialmente 1 ampolla de 75 mg, y la dosis debe administrarse tan pronto como sea posible tras la aplicación de un supositorio de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No existen datos disponibles sobre el uso de diclofenaco sódico para el tratamiento de ataques de migraña durante más de un día.

Infusiones intravenosas.

Inmediatamente antes de la infusión intravenosa, el diclofenaco sódico debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% o solución de glucosa al 5%. Ambas soluciones deben tamponarse con solución de bicarbonato sódico (0,5 ml de solución al 8,4% o 1 ml de solución al 4,2%). Solo deben utilizarse soluciones transparentes.

El diclofenaco sódico, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Regímenes alternativos recomendados de dosificación para diclofenaco sódico, solución inyectable:

− para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo: administrar 75 mg mediante infusión continua durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse tras 4-6 horas, pero la dosis no debe exceder los 150 mg por día;

− para la profilaxis del dolor postoperatorio: a los 15 minutos – 1 hora tras la intervención quirúrgica, administrar una dosis de carga de 25-50 mg, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora, hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años).

Aunque la farmacocinética del diclofenaco sódico no se ve significativamente alterada desde el punto de vista clínico en pacientes de edad avanzada, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben administrarse con especial precaución a estos pacientes, que generalmente son más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal (véase también la sección «Precauciones de uso»); asimismo, debe evaluarse la presencia de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs.

La dosis diaria máxima recomendada de diclofenaco sódico es de 150 mg.

Niños.

Niños (menores de 18 años). El diclofenaco sódico en forma de solución inyectable está contraindicado para su uso en niños.

Sobredosis.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico característico de sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves de intoxicación, puede producirse insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Tratamiento. Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento por vía oral, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden indicarse otras medidas. El tratamiento es sintomático.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas al medicamento se indican según frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raras (≥1/10000, <1000); muy raras (<1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Los siguientes efectos adversos indicados están asociados con la administración del medicamento Diclofenaco sódico, tanto en tratamientos de corta como de larga duración.

Del sistema sanguíneo y linfático: muy raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Del sistema inmunitario: raro: hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raro: angioedema (incluyendo edema facial).

Alteraciones psiquiátricas: muy raro: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos psiquiátricos.

Del sistema nervioso: frecuente: cefalea, mareo; raro: somnolencia, fatiga; muy raro: parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia desconocida: confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

De los órganos de la visión: muy raro: alteración de la vista, visión borrosa, diplopía; frecuencia desconocida: neuritis óptica.

De los órganos del oído y del laberinto: frecuente: vértigo; muy raro: acúfenos, alteración de la audición.

Del corazón: muy raro: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio; frecuencia desconocida: síndrome de Kounis.

Del sistema vascular: muy raro: hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas: raro: asma (incluyendo disnea); muy raro: neumonitis.

Del sistema gastrointestinal: frecuente: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; raro: gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal con hemorragia, estenosis gastrointestinal con perforación (a veces con desenlace fatal, especialmente en pacientes de edad avanzada); muy raro: colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones del esófago, estrechamientos membranosos intestinales, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: frecuente: aumento de los niveles de transaminasas; raro: hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática; muy raro: hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

De la piel y tejidos subcutáneos: frecuente: erupción cutánea; raro: urticaria; muy raro: erupción ampollosa, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida del cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, picor; frecuencia desconocida: erupción fija medicamentosa, erupción fija medicamentosa bullosa generalizada.

De los riñones y vías urinarias: muy raro: daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el sitio de administración: frecuente: reacción en el sitio de inyección, dolor, endurecimiento; raro: edema, necrosis en el sitio de inyección; muy raro: absceso en el sitio de inyección; frecuencia desconocida: embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: muy raro: impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de la clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Periodo de validez. 2 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 3 ml en ampollas. 5 ampollas por caja con separadores o 5 ampollas en blíster unidireccional, 1 blíster por caja, o 100 ampollas por caja con separadores.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Empresa Accionista Privada «Lekhim-Járkov».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 61115, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Severino Pototskogo, 36.