Diclofenac sodico

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DICOLOFENAC SODICO (DICLOFENAC SODIUM)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodium;

1 ml di soluzione contiene 25 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti: mannitolo (E 421), sodio metabisolfito (E 223), alcool benzilico, propilenglicole, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione da incolore a leggermente gialla.

Gruppo farmacoterapeutico. FANS e farmaci antireumatici. Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

«Diclofenac sodico» è un farmaco non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi). Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, il diclofenac sodico riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, l'assorbimento inizia immediatamente e le concentrazioni plasmatiche medie massime, pari a circa 2,558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml = 8 µmol/l), vengono raggiunte dopo circa 20 minuti. Il volume di assorbimento è proporzionale in modo lineare alla dose somministrata.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, la concentrazione plasmatica media massima è di circa 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l). Un tempo di infusione più breve determina concentrazioni plasmatiche massime più elevate, mentre infusioni più prolungate portano a concentrazioni proporzionali al tasso di infusione dopo 3-4 ore. A differenza dei risultati corrispondenti all'assunzione orale, con l'applicazione del farmaco sotto forma di supposte o per via intramuscolare la concentrazione plasmatica diminuisce rapidamente subito dopo aver raggiunto i livelli massimi.

Biodisponibilità.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché questi percorsi consentono di evitare il metabolismo di primo passaggio epatico.

Distribuzione.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine, principalmente all'albumina (99,4%). Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la concentrazione massima si stabilisce dopo 2-4 ore dal raggiungimento del picco plasmatico. Il periodo di emivita previsto nel liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatic0, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione (100 ng/ml) di diclofenac nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno equivale a 0,03 mg/kg/die.

Metabolismo.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma il loro effetto è molto meno marcato rispetto a quello del diclofenac.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ±DS). Il periodo terminale di emivita nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, compresi i due attivi, presentano anch'essi un breve periodo di emivita plasmatica – da 1 a 3 ore.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola intatta e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza immodificata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile nelle feci.

Gruppi speciali di pazienti.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco, fatta eccezione per il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% più elevata rispetto a quella osservata in volontari sani giovani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, non è da attendersi un accumulo della sostanza attiva immodificata se si segue il regime posologico abituale, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli riscontrati in volontari sani.

Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattie epatiche. In pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

− forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;

− attacchi acuti di gotta;

− colica renale e colica epatica;

− dolore ed edema post-traumatici e post-operatori;

− attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione in infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

Ipersensibilità nota al principio attivo, al metabisolfito di sodio o a qualsiasi altro componente del medicinale.

Presenza di emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o malattia ulcerosa ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati).

Terzo trimestre di gravidanza.

Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta.

Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (clearance della creatinina <15 ml/min/1,73 m²).

Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).

Alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragia cerebrovascolare.

Trattamento del dolore perioperatorio in caso di bypass aorto-coronarico (o utilizzo di macchina cuore-polmone).

Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.

Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.

Malattie delle arterie periferiche.

Nella presente forma farmaceutica, il medicinale è controindicato nei bambini.

Solo per quanto riguarda l’uso endovenoso.

Associazione contemporanea di FANS o anticoagulanti (incluso l’eparina a basse dosi).

Presenza in anamnesi di diatesi emorragica, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.

Interventi chirurgici associati a elevato rischio emorragico.

Asma bronchiale in anamnesi.

Compromissione renale moderata o grave (creatinina sierica >160 µmol/l).

Ipopolemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso di Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può determinare una riduzione del loro effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e regolarmente durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti.

Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come per altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in alte dosi può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o di ulcera. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influire sulla loro azione clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemizzanti e iperglicemizzanti che richiedono modifiche della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue, come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre disponibili segnalazioni isolate di acidosi metabolica in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, entro meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la tossicità di questa sostanza. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall’inibitore della calcineurina.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni che possono verificarsi in seguito all’uso concomitante di chinolonici e FANS. Questo fenomeno può verificarsi sia in pazienti con anamnesi di epilessia o convulsioni, sia in pazienti senza tale anamnesi. Pertanto, si deve prestare cautela nella valutazione dell’uso di chinolonici in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dall’uso di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono causare un significativo aumento della concentrazione plasmatica massima e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio, rifampicina). Questo può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche nell'uso.

Generalità.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

È necessario evitare l'uso concomitante di Diclofenac sodico con altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, poiché non vi è alcun beneficio sinergico e potrebbe verificarsi un aumento degli effetti collaterali.

È necessario prestare cautela quando si prescrive il medicinale ai pazienti anziani. In particolare, per i pazienti anziani debilitati o con un basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa.

Come con altri FANS, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere nel cosiddetto "sindrome di Kounis", una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico associato a una reazione allergica al diclofenac.

Come per altri FANS, Diclofenac sodico, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Il metabisolfito di sodio presente nella soluzione iniettabile può causare reazioni di ipersensibilità gravi isolate e broncospasmo.

Effetti sul sistema gastrointestinale.

Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (emorragia ematica, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con che senza sintomi premonitori, nonché in pazienti con anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali eventi tendono ad avere conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere in pazienti in trattamento con diclofenac, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcere gastriche o intestinali, emorragie o perforazioni. Il rischio di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni aumenta con dosi più elevate di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell'uso di diclofenac dopo un intervento chirurgico gastrointestinale.

I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di reazioni avverse con l'uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con la dose efficace più bassa.

Per questi pazienti, così come per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri farmaci che potrebbero aumentare il rischio di effetti indesiderati gastrointestinali, si dovrebbe considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

Ai pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente anziani, si deve raccomandare di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Effetti sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico se Diclofenac sodico viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato potrebbe peggiorare.

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento a lungo termine con Diclofenac sodico, come misura precauzionale, si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica.

Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Diclofenac sodico deve essere interrotto.

Le malattie epatiche, come l'epatite, possono manifestarsi senza sintomi prodromici.

È necessaria cautela se Diclofenac sodico viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni.

Poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico serio. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla pelle.

Molto raramente sono state riportate gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica e eruzione medicamentosa bollosa fissa generalizzata, associate all'uso di diclofenac. Il rischio più elevato di tali reazioni sembra verificarsi all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Diclofenac sodico deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Diclofenac può essere prescritto ai pazienti con fattori di rischio cardiovascolare significativi (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con dosi più elevate e durata prolungata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia. Usare con cautela nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni specifiche, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Diclofenac non è raccomandato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, può essere usato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici.

Durante un uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami del sangue.

Come altri FANS, Diclofenac sodico può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario un attento monitoraggio nei pazienti con disturbi dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi.

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili alla rinite), si verificano più frequentemente rispetto ad altri reazioni ai FANS simili all'aggravamento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità per assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze, manifestata da reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, Diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Reazioni nel sito di iniezione.

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nella somministrazione intramuscolare di diclofenac, si deve seguire un'adeguata selezione dell'ago e una corretta tecnica di iniezione (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Fertilità nelle donne.

L'uso di Diclofenac sodico può alterare la fertilità nelle donne e non è raccomandato per le donne che desiderano una gravidanza. Per le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione di Diclofenac sodico.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Nei primi due trimestri di gravidanza, Diclofenac sodico può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, alla dose efficace più bassa e per la durata più breve possibile. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell'ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sul decorso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Non si può escludere che il rischio aumenti con dosi più elevate e durata prolungata del trattamento. Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo di organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di Diclofenac sodico può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Se una donna che desidera una gravidanza o si trova nel primo trimestre di gravidanza assume Diclofenac sodico, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Dopo un'esposizione a Diclofenac sodico per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza, si dovrebbe considerare un monitoraggio prenatale per l'oligoidramnios. L'uso di Diclofenac sodico deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono avere i seguenti effetti:

sul feto:

− tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);

− alterazione della funzionalità renale (vedi sopra).

sulla madre e sul neonato, nonché sulla donna incinta verso la fine della gravidanza:

− possibile allungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;

− inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, Diclofenac sodico è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento

Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, Diclofenac sodico non deve essere usato durante l'allattamento.

Fertilità

Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, Diclofenac sodico può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l'uso di Diclofenac sodico.

Capacità di guidare veicoli a motore e di usare macchinari.

Ai pazienti che manifestano disturbi visivi, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale durante il trattamento con Diclofenac sodico, si deve raccomandare di astenersi dalla guida di veicoli a motore e dall'uso di macchinari.

Modalità di somministrazione e dosi.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi più basse efficaci per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente.

Adulti.

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di due giorni. Se necessario, il trattamento può proseguire con compresse o supposte di Diclofenac sodico.

Iniezione intramuscolare.

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti indicazioni. Tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e parestesia.

La dose abituale è di 75 mg (1 fiala), da iniettare mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del muscolo gluteo, utilizzando una tecnica asettica. In casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata fino a due iniezioni da 75 mg ciascuna, con un intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (una iniezione per natica). Come alternativa alla soluzione iniettabile da 75 mg, è possibile associare altre forme farmaceutiche del medicinale Diclofenac sodico (ad esempio compresse, supposte) fino a una dose giornaliera massima totale di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui è stata somministrata inizialmente 1 fiala da 75 mg, da iniettare possibilmente subito dopo l'assunzione di supposte da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso del medicinale Diclofenac sodico per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno.

Infusione endovenosa.

Immediatamente prima dell'inizio dell'infusione endovenosa, Diclofenac sodico deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio o in soluzione glucosata al 5%. Entrambe le soluzioni devono essere tamponate con soluzione di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all'8,4% o 1 ml di soluzione al 4,2%). È possibile utilizzare esclusivamente soluzioni limpide.

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Regimi posologici alternativi raccomandati per Diclofenac sodico, soluzione iniettabile:

− per il trattamento del dolore postoperatorio moderato o grave, 75 mg devono essere somministrati per infusione continua da 30 minuti fino a 2 ore; se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4-6 ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;

− per la profilassi del dolore postoperatorio, da 15 minuti a 1 ora dopo l'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da un'infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Pazienti anziani (dai 65 anni in poi).

Sebbene la farmacocinetica di Diclofenac sodico nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i farmaci antiinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse (vedere anche la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»); inoltre, i pazienti devono essere sottoposti a controlli per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata di Diclofenac sodico è di 150 mg.

Bambini.

Bambini (di età inferiore ai 18 anni). Diclofenac sodico, nella forma farmaceutica soluzione iniettabile, è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico di sovradosaggio da diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, è possibile lo sviluppo di insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento. Entro 1 ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve considerare la somministrazione di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro 1 ora dalla somministrazione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicati altri interventi. Il trattamento è sintomatico.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono elencati in base alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).

Gli effetti indesiderati riportati di seguito comprendono quelli associati alla somministrazione di Diclofenac sodico in caso di trattamento a breve e a lungo termine.

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – edema angioneurotico (incluso edema del volto).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – pararestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell'udito e labirinto: comune – vertigine; molto raro – acufene, alterazioni dell'udito.

Cuore: molto raro – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Sistema vascolare: molto raro – ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; raro – gastrite, emorragie gastrointestinali, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con emorragia, stenosi gastrointestinale con perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente nei pazienti anziani); molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni dell'esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite.

Patologie epatobiliari: comune – aumento dei livelli di transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazioni della funzionalità epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito; frequenza non nota – eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco bollosa generalizzata.

Renali e delle vie urinarie: molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento; raro – edema, necrosi nel sito di inie游戏副本