Casarck® HD

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA W MEDYCYNE KASARCK® HD (CASARK HD)

Skład:

Substancje czynne: candesartan, hydrochlorothiazid;

1 tabletka zawiera candesartanu cilexetylu w przeliczeniu na 100 % substancji — 32 mg, hydrochlorothiazidu w przeliczeniu na 100 % substancji — 25 mg;

Substancje pomocnicze: laktoza, monohydrat; skrobia kukurydziana; wapń karboksymetylowy; hydroksypropyloceluloza; polietylenoglikol (PEG 8000); stearynian magnezu; tlenek żelaza czerwony (E 172); tlenek żelaza żółty (E 172).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki o barwie od jasnoróżowej do różowej, owalne, dwuwypukłe, z kreseczką z jednej strony oraz kreseczką i żłobieniem z drugiej strony. Dopuszcza się obecność wtrąceń o bardziej intensywnym kolorze.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane zawierające inhibitory angiotensyny II.

Blokery receptorów angiotensyny II i diuretyki. Candesartan i diuretyki.

Kod ATC C09D A06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Angiotensyna II jest głównym hormonem vasoaktywnym układu renina-angiotensyna-aldosteron i odgrywa rolę w patofizjologii nadciśnienia tętniczego oraz innych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. Odgrywa również rolę w patogenezie przerostu narządów i uszkodzeń narządów docelowych. Główne efekty fizjologiczne angiotensyny II, takie jak zwężenie naczyń, stymulacja aldosteronu, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej oraz stymulacja wzrostu komórek, są pośredniczone przez receptory typu 1 (AT1).

Kandesartanu cilexetil jest lekiem prodrogim, który szybko przekształca się w aktywną substancję — kandesartan — poprzez hydrolizę estrów w trakcie wchłaniania z przewodu pokarmowego. Kandesartan jest selektywnym antagonistą receptorów AT1 angiotensyny II, charakteryzującym się silnym wiązaniem i powolną dysocjacją z tymi receptorami. Nie wykazuje on aktywności agonistycznej.

Kandesartan nie wpływa na enzym konwertujący angiotensynę (ACE) ani inne systemy enzymatyczne, które zazwyczaj są związane z zastosowaniem inhibitorów ACE, ponieważ nie ma wpływu na rozkład kinin na inne substancje, takie jak substancja P. Antagoniści angiotensyny II rzeczywiście nie powodują kaszlu. Kandesartan nie wiąże się ani nie blokuje receptorów innych hormonów ani kanałów jonowych. Blokada receptorów AT1 prowadzi do zależnego od dawki wzrostu stężenia reniny w osoczu, stężenia angiotensyny I i angiotensyny II oraz do obniżenia stężenia aldosteronu w osoczu.

Niemelanocytowy rak skóry (NMSC).

Dostępne dane z badań epidemiologicznych wskazują na kumulatywną, zależną od dawki zależność między stosowaniem hydrochlorotiazydu a występowaniem niemelanocytowego raka skóry. Jedno badanie obejmowało 71 533 przypadki raka podstawokomórkowego (BCC) i 8 629 przypadków raka płytkokomórkowego (SCC), przy czym w grupach kontrolnych było odpowiednio 1 430 833 i 172 462 pacjentów. Stosowanie dużej ilości hydrochlorotiazydu (łącznie ≥50 000 mg) było związane ze skorygowanym stosunkiem ryzyka (HR) wynoszącym 1,29 (95 % przedział ufności (CI): zakres 1,23–1,35) dla BCC i 3,98 (95 % CI: 3,68–4,31) dla SCC. Obserwowano wyraźną zależność między dawką kumulatywną a wynikami zarówno dla BCC, jak i dla SCC. Inne badanie wykazało możliwą zależność między rozwojem raka wargi (SCC) a ekspozycją na hydrochlorotiazyd: 633 przypadki raka wargi porównano z 63 067 przypadków populacji kontrolnej przy użyciu strategii doboru ryzyka. Wykazano kumulatywną, zależną od dawki zależność ze skorygowanym HR od 2,1 (95 % CI: 1,7–2,6) do HR 3,9 (3,0–4,9) dla wysokiej dawki kumulatywnej (~25 000 mg) oraz HR 7,7 (5,7–10,5) dla najwyższej dawki kumulatywnej (~100 000 mg) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Wpływ kandesartanu cilexetilu w dawce 32 mg raz dziennie prowadził do obniżenia ciśnienia tętniczego odpowiednio o 22/15 mm Hg i 21/14 mm Hg i był istotnie bardziej skuteczny niż odpowiednie monoskładniki. Statystycznie istotnych różnic w liczbie istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych nie zaobserwowano. Hydrochlorotiazyd blokuje resorpcję sodu głównie w dystalnych kanalikach nerkowych i sprzyja wydaleniu sodu, chlorków i wody. Wydalanie potasu i magnezu z moczem wzrasta zależnie od dawki leku, podczas gdy wapń jest bardziej intensywnie resorbowany. Hydrochlorotiazyd zmniejsza objętość osocza i płynu pozakomórkowego oraz zmniejsza minutową objętość wyrzutową i ciśnienie tętnicze. Przy długotrwałej terapii zmniejszony opór obwodowy sprzyja obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Badania kliniczne wykazały, że długotrwałe leczenie hydrochlorotiazydem zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelność.

Kandesartan i hydrochlorotiazyd wykazują addytywny efekt przeciwciśnieniowy. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym kandesartan w połączeniu z hydrochlorotiazydem prowadzi do skutecznego i długotrwałego obniżenia ciśnienia tętniczego bez odruchowego zwiększenia częstości akcji serca. Brak informacji o ciężkiej lub nadmiernej hipotensji po przyjęciu pierwszej dawki lub zespole odstawienia. Po przyjęciu dawki kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem początek efektu przeciwciśnieniowego zwykle występuje w ciągu 2 godzin. Przy stałym leczeniu optymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest w ciągu czterech tygodni i utrzymuje się przy długotrwałym leczeniu. Kandesartan w połączeniu z hydrochlorotiazydem przyjmowany raz dziennie zapewnia skuteczne i równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego przez > 24 godziny z niewielką różnicą między maksymalnym a minimalnym efektem między dawkami. Skuteczność kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem nie zależy od wieku i płci pacjentów.

W badaniu zastosowanie kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem w dawkach 32 mg/12,5 mg i 32 mg/25 mg raz dziennie prowadziło do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego. Kombinacja 32 mg kandesartanu cilexetilu z 25 mg hydrochlorotiazydu była istotnie bardziej skuteczna niż kombinacja 32 mg kandesartanu cilexetilu z 12,5 mg hydrochlorotiazydu, a średnie całkowite obniżenie ciśnienia tętniczego wynosiło odpowiednio 16/10 mm Hg i 13/9 mm Hg.

Zauważono, że częstość występowania działań niepożądanych, szczególnie kaszlu, była niższa przy stosowaniu kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem niż przy leczeniu kombinacją inhibitorów ACE i hydrochlorotiazydu.

Obecnie brak danych dotyczących stosowania kandesartanu cilexetilu/hydrochlorotiazydu u pacjentów z chorobą nerek/nefropatią, obniżoną funkcją lewej komory/klasyczną niewydolnością serca oraz po przebytym zawałach mięśnia sercowego.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie i rozkład

Kandesartanu cilexetil. Po doustnym podaniu kandesartanu cilexetil przekształca się w aktywną substancję — kandesartan. Biodostępność absolutna wynosi 40 %. Średnie stężenie maksymalne w surowicy (Cmax) osiągane jest po 3–4 godzinach po przyjęciu tabletki. Stężenie kandesartanu w surowicy wzrasta liniowo wraz ze wzrostem dawek w zakresie terapeutycznym. Nie zaobserwowano istotnych różnic w farmakokinetyce kandesartanu w zależności od płci. Spożycie pokarmu nie wpływa istotnie na taką wartość, jak pole pod krzywą „stężenie w surowicy — czas” (AUC).

Kandesartan znacznie wiąże się z białkami osocza (powyżej 99 %). Widoczny objętość rozkładu kandesartanu wynosi 0,1 l/kg.

Hydrochlorotiazyd szybko wchłania się z przewodu pokarmowego z absolutną biodostępnością 70 %. Spożycie pokarmu poprawia wchłanianie o około 15 %. Biodostępność może być obniżona u pacjentów z niewydolnością serca i wyraźnymi obrzękami.

Wiązanie hydrochlorotiazydu z białkami osocza wynosi około 60 %. Widoczny objętość rozkładu wynosi około 0,8 l/kg.

Metabolizm i wydalanie

Kandesartanu cilexetil. Kandesartan jest głównie wydalany w niezmienionej formie z moczem i żółcią i jedynie w niewielkim stopniu metabolizowany w wątrobie (CYP2C9). Dostępne badania interakcji wskazują na brak wpływu na CYP2C9 i CYP3A4. Na podstawie danych in vitro nie przewiduje się interakcji in vivo z lekami, których metabolizm zależy od izoenzymów CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 lub CYP3A4 cytochromu P450. Okres półtrwania kandesartanu wynosi około 9 godzin. Kumulacja leku po wielokrotnym podawaniu dawek nie występuje. Okres półtrwania kandesartanu po przyjęciu kandesartanu cilexetilu w połączeniu z hydrochlorotiazydem pozostaje niezmieniony. Obserwuje się wzrost wartości AUC (15–18 %) i Cmax (23–24 %) kandesartanu przy stosowaniu razem z hydrochlorotiazydem, ale nie ma to znaczenia klinicznego. Ponadto przed przejściem na stosowanie kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem zaleca się dawkowanie poszczególnych składników. Dodatkowej kumulacji kandesartanu po wielokrotnym podawaniu dawek kombinacji w porównaniu z monoterapią nie obserwuje się.

Całkowity klirens osoczowy kandesartanu wynosi około 0,37 ml/min/kg, a klirens nerkowy — około 0,19 ml/min/kg. Wydalanie kandesartanu przez nerki odbywa się zarówno przez filtrację kłębuszkową, jak i aktywną sekrecję kanalikową. Po przyjęciu doustnej dawki 14C-oznaczonego kandesartanu cilexetilu około 26 % dawki wydala się z moczem w postaci kandesartanu i 7 % — w postaci nieaktywnego metabolitu, podczas gdy około 56 % dawki wykrywa się w kale w postaci kandesartanu i 10 % — w postaci nieaktywnego metabolitu.

Hydrochlorotiazyd nie jest metabolizowany i wydawany jest głównie w niezmienionej formie poprzez filtrację kłębuszkową i aktywną sekrecję kanalikową. Końcowy okres półtrwania wynosi 8 godzin. Oколо 70 % przyjętej dawki doustnie wydala się z moczem w ciągu 48 godzin. Okres półtrwania hydrochlorotiazydu pozostaje niezmieniony przy stosowaniu w połączeniu z kandesartanu cilexetilem. Dodatkowej kumulacji hydrochlorotiazydu po wielokrotnym podawaniu dawek kombinacji w porównaniu z monoterapią nie obserwuje się.

Farmakokinetyka w specjalnych kategoriach pacjentów

Kandesartanu cilexetil. U osób starszych (ponad 65 lat) Cmax i AUC kandesartanu są podwyższone o około 50 % i 80 % odpowiednio w porównaniu z młodszych podmiotów. Jednakże reakcja ciśnienia tętniczego i częstość występowania działań niepożądanych po przyjęciu dawki kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem są takie same u młodych pacjentów i osób starszych.

U pacjentów z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia ciężkości w porównaniu z pacjentami z normalną funkcją nerek maksymalne stężenie i pole pod krzywą „stężenie — czas” dla kandesartanu wzrastały po wielokrotnym przyjmowaniu dawek o około 50 % i 70 % odpowiednio, jednak okres półtrwania pozostawał niezmieniony. Odpowiednie zmiany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wynosiły odpowiednio około 50 % i 110 %. Końcowy okres półtrwania kandesartanu był około dwukrotnie dłuższy u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Farmakokinetyka u pacjentów poddawanych hemodializie była taka sama jak u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Wskaźnik AUC kandesartanu u pacjentów poddawanych hemodializie był podobny do tego obserwowanego u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

U pacjentów z niewydolnością wątroby od lekkiego do umiarkowanego stopnia ciężkości obserwowano wzrost wskaźnika AUC kandesartanu o 23 % w jednym badaniu i o 80 % w innym badaniu. Brakuje doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji wątroby.

Hydrochlorotiazyd

Końcowy okres półtrwania hydrochlorotiazydu wydłuża się u pacjentów z niewydolnością nerek.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Do leczenia nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane w monoterapii kandesartanu cilexetylem lub hydrochlorotiazydem.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych, lub na pochodne sulfanilamidowe substancji czynnych (hydrochlorotiazyd jest pochodną sulfanilamidową).

Okres ciąży i karmienia piersią.

Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m² powierzchni ciała).

Ciężka niewydolność wątroby i/lub obturacyjne żółtaczki.

Utrwale hipokaliemia lub hiperkalcemia.

Podagra.

Pacjentom z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (filtracja kłębuszkowa (eGFR) <60 ml/min/1,73 m²) przeciwwskazane jest współczesne stosowanie kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem z lekami zawierającymi aliskiren (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki stosowane w badaniach farmakokinetycznych klinicznych obejmowały warfarynę, digoksynę, doustne środki antykoncepcyjne (czyli etyniloestradiol/lewonorgestrel), glibenklamid oraz nifedypinę. Według wyników tych badań nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych.

Efekt wypływu potasu przy stosowaniu hydrochlorotiazydu może być nasilony przez inne leki związane z utratą potasu i rozwojem hipokaliemii (np. inne diuretyki wydalające potas, środki przeczyszczające, amfoterycyna, karbenoksolon, penicylina G sodowa, pochodne kwasu salicylowego, sterydy, hormon adrenokortykotropowy [ACTH]).

Jednoczesne stosowanie leku złożonego Casarck® HD z diuretykami zatrzymującymi potas, suplementami potasu lub zastępcami soli, czy też z innymi lekami, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy (np. heparyna sodowa), może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. W razie potrzeby należy monitorować poziom potasu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Hipokaliemia spowodowana przez diuretyki oraz hipomagnezemia stwarzają warunki sprzyjające rozwojowi możliwych efektów kardiotoksycznych glikozydów naparstnicy oraz leków przeciwarytmicznych. Dlatego zaleca się okresowe oznaczanie stężenia potasu w surowicy przy jednoczesnym stosowaniu leku Casarck® HD z tymi lekami, a także z lekami, które mogą sprowokować wystąpienie torsade de pointes:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryda, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperidol, drowerydol);
• inne leki (np. beprydyl, cyzapyd, difenamid, erytromycyna IV, halofantryna, ketanseryna, mizolastyne, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, winkamyna IV).

W przypadku współczesnego stosowania litu z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub hydrochlorotiazydem odnotowano przypadki odwracalnego zwiększenia stężenia litu w surowicy i toksyczności. Analogiczny efekt obserwowano również przy stosowaniu antagonistów receptora angiotensyny II (ARA II). Nie zaleca się stosowania kandesartanu i hydrochlorotiazydu z litem. Jeśli konieczne jest zastosowanie tej kombinacji leków, zaleca się dokładne monitorowanie stężenia litu w surowicy.

Przy jednoczesnym stosowaniu ARA II z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID) (czyli selektywnymi inhibitorami COX-2, kwasem acetylosalicylowym (> 3 g/dobę) oraz nieselektywnymi NSAID) może obserwować się zmniejszenie efektu przeciwciśnieniowego.

Podobnie jak w przypadku stosowania z inhibitorami ACE, współczesne stosowanie ARA II i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może prowadzić do zwiększonego ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym możliwego rozwoju ostrej niewydolności nerek, a także zwiększenia stężenia potasu w surowicy, szczególnie u pacjentów z przewlekłym obniżeniem funkcji nerek. Tę kombinację leków należy przepisywać ostrożnie, szczególnie u pacjentów starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, a funkcję nerek należy monitorować po rozpoczęciu wspomagającej terapii oraz okresowo przez pewien czas po zakończeniu leczenia.

NSAID zmniejszają działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwciśnieniowe hydrochlorotiazydu.

Kolestypol lub cholestyramina zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu.

Hydrochlorotiazyd może nasilać działanie niedepolaryzującego miorelaksantu (np. tubokuraryny).

Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać stężenie wapnia w surowicy poprzez zmniejszenie jego wydalania. W razie potrzeby przepisywania suplementów wapnia lub witaminy D należy kontrolować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio dostosować dawkę.

Diuretyki tiazydowe mogą nasilać efekt hiperglikemizujący beta-blokerów i diazoksydu.

Leki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna) mogą zwiększać biodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie motoryki przewodu pokarmowego i spowolnienie opróżniania żołądka.

Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych amantadyny.

Diuretyki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie nerek leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i nasilać ich działanie mielosupresyjne.

Jednoczesne przyjmowanie alkoholu, barbituranów lub środków znieczulenia może nasilać hipotensję ortostatyczną.

Stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do zaburzenia tolerancji glukozy. Konieczna jest korekta dawki leków przeciwdiabetycznych, w tym insuliny. Metforminę należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy mlekowej wywołanej możliwą niewydolnością nerek związaną z działaniem hydrochlorotiazydu.

Hydrochlorotiazyd może spowodować zmniejszenie reakcji tętnic na aminy presorowe (takie jak adrenalina), ale nie jest to wystarczające do wyeliminowania efektu presorowego.

Hydrochlorotiazyd może zwiększyć ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek środków kontrastowych zawierających jod.

Współczesne stosowanie cyklosporyny może zwiększyć ryzyko rozwoju hiperurykemii i powikłań typu podagry.

Współczesne stosowanie baklofenu, amifostyny, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków może prowadzić do nasilenia efektu przeciwciśnieniowego i może sprowokować rozwój hipotensji tętniczej.

Zgodnie z danymi z badań klinicznych, podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), wynikająca ze współczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu, wiąże się z wyższą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dane wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz zaburzeń funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W wyniku tego dochodzi do podwójnej blokady RAAS, dlatego nie zaleca się łączonego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenów (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku gdy podwójna blokada jest absolutnie konieczna, należy ją stosować wyłącznie pod opieką specjalisty i przy warunku regularnego, dokładnego monitorowania czynności nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Pacjentom z naczyniopatią cukrzycową nie należy jednoczesnego stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II.

Zaburzenia funkcji nerek

Tak jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u podatnych pacjentów przyjmujących lek kombinowany Casarck® HD można oczekiwać zmian czynności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Przeszczepienie nerki

Brak wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania leku Casarck® HD u pacjentów, którzy przeszli przeszczepienie nerki.

Stenoza tętnicy nerkowej

U pacjentów z dwustronną stenozą tętnic nerkowych lub stenozą tętnicy jedynego nerki stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagonistów receptorów angiotensyny II (ARAII), może zwiększyć stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej (OBK)

U pacjentów z obniżoną OBK i/lub hipowolemią może rozwinąć się objawowa hipotensja tętnicza, tak jak przy stosowaniu leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. W związku z tym nie zaleca się stosowania leku Casarck® HD, dopóki stan ten nie zostanie skorygowany.

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów przyjmujących ARAII może rozwinąć się hipotensja tętnicza z powodu blokady układu renina-angiotensynowego. Bardzo rzadko w przypadku rozwoju ciężkiej hipotensji tętniczej może być konieczne podanie płynów dożylnych i/lub wazopresorów.

Zaburzenia funkcji wątroby

Diuretyki tiazydowe należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów mogą przyśpieszyć rozwój śpiączki wątrobowej. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania leku Casarck® HD u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej (obstrukcyjna kardiomiopatia przerostowa)

Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu u pacjentów z hemodynamicznie istotną stenozą aorty lub zastawki mitralnej lub z obstrukcyjną kardiomiopatią przerostową.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwhypertensyjne działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. W związku z tym tej grupie pacjentów nie zaleca się stosowania leku kombinowanego Casarck® HD.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Należy okresowo oznaczać poziom elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu. Stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, może prowadzić do zaburzeń równowagi płynów lub elektrolitów (hiperkalcemia, hipokaliemia, hipozatriemia, hipomagnezemia i alkaloza hipochlorymemiczna).

Diuretyki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i mogą prowadzić do okresowych, lekko podwyższonych stężeń wapnia w surowicy krwi. Nasilona hiperkalcemia może być objawem ukrytego nadczynności przytarczyc. W takim przypadku należy przerwać stosowanie diuretyków tiazydowych do czasu przeprowadzenia badań funkcji gruczołów przytarczyc.

Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do rozwoju hipokaliemii. W połączeniu z kandesartanem cilexetylem ten efekt hydrochlorotiazydu jest mniej wyraźny. Ryzyko rozwoju hipokaliemii może być większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z nasilonym moczem, u pacjentów z niewystarczającym doustnym przyjmowaniem elektrolitów oraz u pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).

Ostra toksyczność oddechowa

Bardzo rzadkie przypadki ciężkiej ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkiej ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Na początku choroby objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie stanu płuc i hipotensję. W przypadku podejrzenia ARDS należy przerwać stosowanie hydrochlorotiazydu i rozpocząć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy przepisywać pacjentom, którzy wcześniej przebyli ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Stosowanie kandesartanu cilexetylu może powodować rozwój hiperkaliemii, szczególnie w przypadku niewydolności serca i/lub zaburzeń funkcji nerek. Jednoczesne stosowanie leku kombinowanego Casarck® HD z inhibitorami ACE, aliskirenem, diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli czy innymi lekami, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna sodowa), może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi. W razie potrzeby należy monitorować poziom potasu.

Diuretyki tiazydowe zwiększają również wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do rozwoju hipomagnezemii.

Wpływ na metabolizm i układ内分泌

Stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do zaburzenia tolerancji glukozy. Należy przeprowadzić korektę dawki leków przeciwdiabetycznych, w tym insuliny. Podczas leczenia diuretykami tiazydowymi może ujawnić się utajona cukrzyca. Zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów jest związane ze stosowaniem diuretyków tiazydowych. Jednakże przy dawkach zawartych w leku kombinowanym Casarck® HD obserwowano jedynie niewielkie efekty. Diuretyki tiazydowe zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi i mogą wywołać rozwój podagry u podatnych pacjentów.

Fotosensybilizacja

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych odnotowano przypadki reakcji fotosensybilizacji (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia reakcji na światło zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest ponowne rozpoczęcie leczenia, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na działanie promieniowania słonecznego lub sztucznego promieniowania UV.

Nieczerniakowy rak skóry

W dwóch epidemiologicznych badaniach, opartych na danych Duńskiego Krajowego Rejestru Nowotworów, stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia nieczerniakowego raka skóry (NRSK) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka płaskokomórkowego (SCC)] przy stosowaniu wyższych dawek sumarycznych hydrochlorotiazydu.

Fotosensybilizujący efekt hydrochlorotiazydu może być prawdopodobnym mechanizmem rozwoju NRSK.

Pacjenci przyjmujący hydrochlorotiazyd powinni być poinformowani o ryzyku wystąpienia nieczerniakowego raka skóry; powinni również regularnie kontrolować skórę pod kątem nowych zmian i natychmiast zgłaszać wszelkie podejrzane zmiany skóry. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia raka skóry, należy doradzić pacjentom środki zapobiegawcze, takie jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a w przypadku ekspozycji należy poinformować pacjentów o konieczności odpowiedniej ochrony skóry. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek podejrzanych zmian skóry należy natychmiast przeprowadzić badanie, w tym badania histologiczne materiału z biopsji. U pacjentów z wywiadem NRSK może być wskazane ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Wypot cieczowy w warstwie naczyniowej, ostra krótkowzroczność i wtórna zamkniętostanowiskowa jaskra

Sulfonamidy lub pochodne sulfanilamidu mogą powodować reakcję idiosyncratyczną prowadzącą do wypotu cieczy w warstwie naczyniowej z defektem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą zamkniętostanowiskową jaskrę. Objawy obejmują nagłe wystąpienie spadku ostrości wzroku lub ból w oku i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Nieleczona ostra zamkniętostanowiskowa jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawą leczenia jest jak najszybsze przerwanie przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne natychmiastowe leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej zamkniętostanowiskowej jaskry mogą obejmować uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

Ogólne stany

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub pierwotną niewydolnością nerek, w tym ze stenozą tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ, w tym ARAII, wiązało się z rozwojem ostrej hipotensji tętniczej, azotemii, oligurią lub rzadziej ostrej niewydolności nerek. Tak jak w przypadku stosowania dowolnego leku przeciwhypertensyjnego, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami niedokrwiennymi układu krążenia mózgowego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru.

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić zarówno u pacjentów z uczuleniem lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i bez, jednak są bardziej prawdopodobne u pacjentów z takimi chorobami.

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych odnotowano przypadki nasilenia lub rozwoju toczenia sięgołowego.

Efekt przeciwhypertensyjny leku Casarck® HD można wzmocnić poprzez stosowanie innych leków hipotensyjnych.

Casarck® HD zawiera laktozę jako substancję pomocniczą, dlatego pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi postaciami nietolerancji galaktozy, wrodzoną niedostatecznością laktozy lub zespolem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy przyjmować tego leku.

Ciąża

Antagonistów receptorów angiotensyny II nie należy przyjmować w czasie ciąży. O ile terapia ARAII nie jest konieczna, pacjentom planującym zajście w ciążę należy zastąpić te leki alternatywnymi lekami przeciwhypertensyjnymi o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie ARAII i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży i karmienia piersią”).

Stosowanie w czasie ciąży i karmienia piersią

Dane dotyczące stosowania leku Casarck® HD u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone. Nie ma wystarczających danych, aby wyciągnąć wnioski dotyczące potencjalnego ryzyka dla płodu w przypadku stosowania leku w I trymestrze ciąży. U ludzi przepływ krwi przez nerki płodowe, zależny od rozwoju układu renina-angiotensyna-aldosteron, rozpoczyna się w II trymestrze. W związku z tym ryzyko dla płodu wzrasta, jeśli stosuje się Casarck® HD w II lub III trymestrze ciąży. Stosowanie w II i III trymestrze ciąży leków działających bezpośrednio na układ renina-angiotensynowy może spowodować szkodę płodowi i noworodkowi (hipotensja, zaburzenia czynności nerek, oliguria i/lub anuria, oligohydramnios, hipoplazja czaszki, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego) aż po skutki śmiertelne. Opisano przypadki hipoplazji płuc, wad twarzy i kontraktur kończyn. Badania na zwierzętach z zastosowaniem kandesartanu cilexetylu wykazały uszkodzenie nerek u płodu w późnych stadiach ciąży i u noworodków. Mechanizm ten uważa się za farmakologicznie pośredniczony poprzez wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Hydrochlorotiazyd może zmniejszać objętość osocza, a także przepływ krwi maczynowo-łożyskowy. Może również powodować trombocytopenię u noworodków. Biorąc pod uwagę farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w II i III trymestrze może pogarszać perfuzję łożyskowo-płodową i powodować efekty płodowe i noworodkowe, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitów i trombocytopenia.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w leczeniu obrzęków ciążowych, nadciśnienia ciążowego czy preeklampsji z powodu ryzyka zmniejszenia objętości osocza i hipoperfuzji łożyskowej bez korzystnego wpływu na przebieg choroby.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w leczeniu nadciśnienia pierwotnego u kobiet w ciąży, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy nie można zastosować innej terapii.

Biorąc pod uwagę powyższe, Casarck® HD jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas leczenia, należy przerwać stosowanie leku Casarck® HD.

Nie wiadomo, czy kandesartan cilexetyl przenika do mleka, jednak ze względu na potencjalne niepożądane działanie na niemowlęta karmione piersią, Casarck® HD nie powinien być stosowany w czasie karmienia piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów

Nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów. Podczas prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów należy wziąć pod uwagę, że podczas stosowania leku Casarck® HD mogą czasem wystąpić zawroty głowy lub osłabienie.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Zalecana dawka leku złożonego Casarck® HD to 1 tabletka na dobę.

Zaleca się dobór dawki poszczególnych składników (candesartanu cilexetilu i hydrochlorothiazidu). W praktyce klinicznej można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stosowanie leku złożonego Casarck® HD. Przy przejściu z monoterapii hydrochlorothiazidem zaleca się stopniowe dobieranie dawki candesartanu cilexetilu. Lek złożony Casarck® HD może być przepisywany pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania monoterapii candesartanem cilexetilem lub hydrochlorothiazidem, albo podczas stosowania kombinacji candesartanu z hydrochlorothiazidem w niższych dawkach.

Efekt przeciwciśnieniowy zazwyczaj osiągany jest w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Grupy pacjentów specjalnych

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie wymaga się dostosowania dawki.

Pacjenci z obniżoną objętością krwi krążącej (OBK)

U pacjentów z ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej, np. u pacjentów z możliwym obniżeniem OBK, zaleca się stopniowe dobieranie dawki candesartanu cilexetilu (u tych pacjentów dawka początkowa candesartanu cilexetilu może wynosić 4 mg).

Pacjenci z zaburzoną funkcją nerek

U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–80 ml/min/1,73 m² powierzchni ciała) zaleca się stopniowe dobieranie dawki leku.

Lek złożony Casarck® HD jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m² powierzchni ciała) (patrz punkt «Przeciwskazania»).

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby

U pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby o łagodnym i średnim nasileniu zaleca się stopniowe dobieranie dawki candesartanu cilexetilu. Lek złożony Casarck® HD jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby i/lub cholestazą (patrz punkt «Przeciwskazania»).

Sposób stosowania

Doustnie.

Lek złożony Casarck® HD można przyjmować niezależnie od posiłku.

Biodostępność candesartanu nie zależy od przyjęcia pokarmu.

Brak danych dotyczących klinicznie istotnego związku między hydrochlorothiazidem a przyjmowaniem pokarmu.

Dzieci

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku Casarck® HD u dzieci (od urodzenia do 18 roku życia). Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy

Na podstawie analizy farmakologicznej głównym objawem przedawkowania leku candesartanu cilexetilu może być hipotensja tętnicza objawowa i zawroty głowy. W pojedynczych przypadkach przedawkowania (do 672 mg candesartanu cilexetilu) odzyskanie pacjenta przebiegało bez powikłań.

Głównym objawem przedawkowania hydrochlorothiazidu jest ostra utrata płynów i elektrolitów. Mogą również występować takie objawy jak zawroty głowy, hipotensja tętnicza, pragnienie, tachykardia, arytmie komorowe, osłabienie/zaburzenia świadomości oraz drgawki mięśni.

Leczenie

Nie ma konkretnych informacji dotyczących postępowania z pacjentami po przedawkowaniu leku złożonego Casarck® HD. Jednak w przypadku przedawkowania zaleca się poniższe działania.

W odpowiednich wskazaniach należy wywołać wymioty lub przeprowadzić przemywanie żołądka. W przypadku wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej należy rozpocząć leczenie objawowe i kontrolować podstawowe parametry organizmu. Pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej z nieco uniesionymi kończyniami dolnymi. Jeśli to nie wystarcza, należy zwiększyć objętość osocza poprzez infuzję izotonicznego roztworu soli. Należy sprawdzić i w razie potrzeby skorygować stężenie elektrolitów w surowicy i równowagę kwasowo-zasadową. Jeśli powyższe działania są niewystarczające, można podać sympatomietyki.

Candesartanu nie można usunąć z organizmu za pomocą hemodializy. Nie wiadomo również, jaka część hydrochlorothiazidu jest usuwana przez hemodializę.

Niepożądane działania

Na podstawie danych z kontrolowanych badań klinicznych, niepożądane działania występujące podczas stosowania kombinacji candesartanu cilexetilu i hydrochlorothiazidu były łagodne i przejściowe. Przerwanie terapii w trakcie badań z powodu działań niepożądanych występowało w podobnym stopniu zarówno przy stosowaniu kombinacji candesartanu cilexetilu/hydrochlorothiazidu (2,3–3,3%), jak i placebo (2,7–4,3%).

Zgodnie z danymi z badań klinicznych, niepożądane reakcje obserwowane podczas stosowania leku złożonego z candesartanu cilexetilu i hydrochlorothiazidu były takie same jak przy stosowaniu samego candesartanu cilexetilu i/lub hydrochlorothiazidu.

W tabeli 1 przedstawiono niepożądane reakcje obserwowane podczas stosowania candesartanu cilexetilu, na podstawie danych z badań klinicznych oraz doświadczenia pozarejestrowego. W uogólnionej analizie danych z badań klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niepożądane reakcje określono na podstawie częstości występowania przy stosowaniu candesartanu cilexetilu, która była co najmniej o 1% wyższa niż przy stosowaniu placebo.

Stosowana jest następująca klasyfikacja częstości: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), nieczęsto (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Tabela 1.

W tabeli 2 przedstawiono działania niepożądane obserwowane podczas monoterapii hydrochlorotiazydem, zazwyczaj w dawkach 25 mg lub wyższych.

Tabela 2.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

Naczyniak skóry nieczerniakowy: dane z badań epidemiologicznych wskazują na skumulowaną zależność dawkowo-efektową między stosowaniem hydrochlorotiazydu a występowaniem naczyniaka skóry nieczerniakowego (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Właściwości farmakologiczne”). Ze strony układu oddechowego, narządów śródpiersia i klatki piersiowej: bardzo rzadko: ostry zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Donoszenie o podejrzewanych działaniach niepożądanych

Donoszenie o podejrzewanych działaniach niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletek w blistrze, 3 blistry w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. SPÓŁKA AKCYJNA „Kijewmedpreparat”.

Siedziba producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

Ukraina, 01032, miasto Kijów, ul. Saksaganskiego 139.