Bupiwakaina-M

INSTRUKCJA dotyczáca stosowania leczniczego leku BUPÍWAKAINA-M (BUPIVACAINÉ-M)

Skład:

substancja czynna: bupivacaine;

1 ml roztworu zawiera 5 mg bupivakainy hydrochloranu w przeliczeniu na substancję o zawartości 100%;

substancje pomocnicze: natrium chloridum, kwas chlorowodorowy rozcieńczony lub natrii hydroxidum, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne cechy fizykochemiczne: przeźroczysta bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki do znieczulenia miejscowego. Amidy.

Kod ATC N01BB01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Bupiwakaina-M zawiera bupiwakainę – lek z grupy amidowych leków przeciwbólowych o długim czasie działania. Bupiwakaina odwracalnie blokuje przewodnictwo impulsów nerwowych, hamując transport jonów sodu przez błony nerwowe. Podobne efekty mogą również występować w pobudliwych błonach mózgu i mięśnia sercowego.

Najważniejszą cechą bupiwakainy jest długotrwałość jej działania. Różnica w czasie działania bupiwakainy w połączeniu z adrenalina w porównaniu do zastosowania bez niej jest stosunkowo niewielka. Bupiwakaina szczególnie nadaje się do długotrwałej blokady przestrzeni podpajęczynówkowej. Niższe stężenia mniej wpływają na włókna nerwów ruchowych i mają krótszy czas działania, mogą jednak być stosowane do długotrwałego łagodzenia bólu, np. podczas porodu lub w okresie popołożnym.

Farmakokinetyka. Szybkość wchłaniania zależy od dawki, drogi podania oraz perfuzji w miejscu podania. Blokady międzyżebrowe prowadzą do najwyższych stężeń w osoczu krwi (4 mg/l po dawce 400 mg) dzięki szybkiemu wchłanianiu, podczas gdy podskórne wstrzyknięcia w okolicy brzucha prowadzą do najniższych stężeń w osoczu. U dzieci szybkie wchłanianie i wysokie stężenia w osoczu obserwuje się po podaniu kaudalnym (ok. 1,0–1,5 mg/l po dawce 3 mg/kg).

Bupiwakaina wykazuje pełną i dwufazową absorpcję z przestrzeni podpajęczynówkowej, okresy półtrwania wynoszą ok. 7 minut, kolejne półtrwanie – 6 godzin. Powolne wchłanianie jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji bupiwakainy i wyjaśnia, dlaczego okres półtrwania po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej jest dłuższy niż po podaniu dożylnym.

Objętość dystrybucji bupiwakainy w stanie stacjonarnym wynosi ok. 73 l, współczynnik ekstrakcji wątrobowej – ok. 0,40, całkowity klirens osocza – 0,58 l/min, a okres półtrwania – 2,7 godziny.

Okres półtrwania u noworodków może być o 8 godzin dłuższy niż u dorosłych. U dzieci w wieku powyżej 3 miesięcy okres półtrwania jest taki sam jak u dorosłych.

Uwiązanie do białek osocza wynosi ok. 96%, głównie do α1-glikoproteiny. Po większych zabiegach chirurgicznych poziom tego białka może wzrosnąć, co prowadzi do wyższych całkowitych stężeń bupiwakainy w osoczu. Jednak stężenie niezwiązanego (swobodnego) bupiwakainy pozostaje niezmienione. Wyjaśnia to, dlaczego stężenia w osoczu przekraczające poziomy toksyczne mogą być dobrze tolerowane.

Bupiwakaina jest prawie całkowicie metabolizowana w wątrobie, głównie poprzez hydroksylację aromatyczną – do 4-hydroksybupiwakainy oraz N-dealkilację – do PPX, przy czym obie drogi są pośredniczone przez cytochrom P450 3A4. Klirens zależy zatem od perfuzji wątroby oraz aktywności enzymów metabolizujących.

Bupiwakaina przenika przez barierę łożyskową. Stężenie wolnej bupiwakainy jest takie samo u matki i płodu. Całkowite stężenie w osoczu płodu jest jednak niższe, ponieważ płód charakteryzuje się niższym stopniem wiązania z białkami osocza.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Znieczulenie infiltracyjne w przypadkach, gdy konieczne jest osiągnięcie znacznej długości działania, np. w celu zapobiegania bólowi popołożeniowemu.

Długotrwałe znieczulenie przewodnikowe lub znieczulenie podpajęczynówkowe w przypadkach, gdy jest przeciwwskazane dodawanie adrenaliny oraz niepożądane stosowanie silnie działających leków rozkurczowych mięśni. Znieczulenie w położnictwie.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na miejscowe środki znieczulające typu amidowego lub na inne składniki leku.

Bupiwakaina-M nie powinna być stosowana do wewnętrznego znieczulenia regionalnego (blokade Bierera).

Bupiwakaina-M nie powinna być stosowana do znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentów z wyraźną hipotensją tętniczą, np. w przypadku szoku kardiogennego lub hipowolemicznego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego, ma swoje przeciwwskazania, które obejmują: choroby układu nerwowego w aktywnej fazie, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, polio, krwotok do wnętrza czaszki, podostre zmiany zwyrodnieniowe rdzenia kręgowego w przebiegu anemii złośliwej oraz guzy mózgu i rdzenia kręgowego; gruźlicę kręgosłupa; ropne infekcje skóry w miejscu lub w pobliżu miejsca wykonania punkcji lędźwiowej; zaburzenia krzepnięcia krwi lub aktualne leczenie lekami przeciwkrzepliwymi.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu bupiwakainy-M w połączeniu z lekami strukturalnie podobnymi do środków znieczulających miejscowo, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IB, ponieważ ich efekty toksyczne są addytywne.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji między miejscowymi środkami znieczulającymi a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak w takim przypadku zaleca się zachowanie ostrożności.

Szczególne środki ostrożności.

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać próbę wrażliwości indywidualnej.

Procedury z zastosowaniem znieczuleń regionalnych lub miejscowych, z wyjątkiem najprostszych, należy zawsze przeprowadzać w obecności sprzętu do prowadzenia reanimacji. Przed zastosowaniem znieczulica lokalnego w przypadku dużych blokad należy założyć cewniki dożylne.

Zgłaszano przypadki zatrzymania serca i śmierci w wyniku stosowania bupiwakainy do znieczulenia dozorowego lub blokady nerwów obwodowych. Czasem reanimacja była utrudniona lub niemożliwa, mimo odpowiedniej terapii.

Pacjenci stosujący leki przeciwnadżerniowe klasy III (np. amiodaron) powinni być pod ścisłą kontrolą personelu medycznego; należy prowadzić kontrolę czynności serca za pomocą EKG ze względu na możliwość wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

Duże blokady nerwów obwodowych mogą wymagać zastosowania dużych objętości znieczulica lokalnego w obszarach silnie ukrwionych, często w pobliżu dużych naczyń. W takich przypadkach istnieje zwiększony ryzyko wstrzygnięcia dożylnego i/lub wchłaniania ogólnoustrojowego, co może prowadzić do wysokich stężeń w osoczu.

Podobnie jak wszystkie znieczulica lokalne, bupiwakaina w wysokich dawkach może powodować ostre toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy. Dotyczy to szczególnie przypadkowego wstrzygnięcia dożylnego lub wstrzyknięć w silnie ukrwione obszary.

Niektóre techniki znieczulenia regionalnego mogą wiązać się z ciężkimi reakcjami niepożądanymi:

• znieczulenie dozorowe może powodować osłabienie czynności sercowo-naczyniowej, szczególnie w przypadku współistniejącej hipowolemii. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z zaburzeniami czynności sercowo-naczyniowej;
• w pojedynczych przypadkach wstrzyknięcia retrobąblowe mogą dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej i spowodować np. tymczasową ślepotę, niewydolność sercowo-naczyniową, apneę i drgawki. Objawy te należy natychmiast leczyć;
• wstrzyknięcia retrobąblowe i okołobąblowe znieczulic lokalnych wiążą się z pewnym ryzykiem trwałej dysfunkcji mięśni ocznych;
• w okresie pooperacyjnym zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących długotrwałe wewnątrzstawowe wlewy znieczulic lokalnych po zabiegach chirurgicznych. Chondroliza dotyczyła najczęściej stawu barkowego. Ze względu na liczne czynniki etiologiczne oraz sprzeczne informacje w literaturze naukowej dotyczącej mechanizmu działania, związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony. Długotrwałe wewnątrzstawowe wlewy nie są zatwierdzonym wskazaniem do stosowania leku.

Główne przyczyny to urazowe uszkodzenie nerwów i/lub lokalne działanie toksyczne na mięśnie i nerwy w wyniku wstrzyknięcia znieczulica lokalnego. Stopień takich powikłań zależy od stopnia urazu, stężenia znieczulica lokalnego oraz czasu jego ekspozycji. Z tego powodu należy stosować najniższą skuteczną dawkę.

Przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń w okolicy szyi i głowy może powodować objawy mózgowe nawet przy niskich dawkach.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z blokadą AV II i III stopnia, ponieważ znieczulica lokalne mogą obniżyć przewodnictwo mięśnia sercowego. Osoby starsze, pacjenci z ciężkimi chorobami wątroby i ciężkim zaburzeniem czynności nerek oraz pacjenci w złym stanie ogólnym wymagają szczególnej uwagi.

Znieczulenie dozorowe może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii. Ryzyko to można zmniejszyć poprzez podanie roztworu krystaloidowego lub koloidowego dożylnie. Obniżenie ciśnienia tętniczego należy korygować natychmiast, np. przez podanie dożylnie 5–10 mg efedryny, które w razie potrzeby można powtórzyć. Dzieciom efedrynę podaje się w dawce dostosowanej do wieku i masy ciała.

Znieczulenie dozorowe może prowadzić do wystąpienia paraliżu mięśni międzyżebrowych i pogorszenia oddychania u pacjentów z wylewem do opłucnej. U pacjentów z sepsą zwiększa się ryzyko rozwoju ropni wewnątrzrdzeniowych, szczególnie w okresie pooperacyjnym.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Nie ma dowodów negatywnego wpływu na przebieg ciąży u ludzi, jednak bupiwakainy nie należy stosować w wczesnych stadiach ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy korzyści uznaje się za przewyższające ryzyko.

Bupiwakaina przenika do mleka matki, ale w tak małych ilościach, że ryzyko wpływu na dziecko przy stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych jest nieistniejące.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

W zależności od dawki i sposobu stosowania bupiwakaina może wywierać tymczasowy wpływ na ruchy i koordynację.

Sposób stosowania i dawki.

Bupiwakaina-M powinna być wprowadzana przez lekarza mającego doświadczenie w wykonywaniu znieczuleń regionalnych lub pod jego nadzorem. Należy stosować najniższe dawki umożliwiające osiągnięcie wystarczającego stopnia znieczulenia.

Należy zachować szczególną ostrożność w celu zapobieżenia przypadkowym wstrzyknięciom do naczyń krwionośnych. Zaleca się wykonanie próby aspiracyjnej przed podaniem całkowitej dawki oraz podczas jej podawania. Przy zastosowaniu wysokich dawek bupiwakainy do znieczulenia dooponowego należy podać dawkę testową 3–5 ml bupiwakainy z adrenalina, ponieważ przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych może spowodować np. krótkotrwałe zwiększenie częstości akcji serca, a przypadkowe wstrzyknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować znieczulenie podpajęczynówkowe. W ciągu 5 minut po podaniu dawki testowej należy utrzymywać kontakt werbalny z pacjentem i okresowo kontrolować częstość akcji serca. Ponadto należy wykonać aspirację przed podaniem całkowitej dawki, którą należy wprowadzać powoli, z prędkością 25–50 mg/min, etapowo, utrzymując ciągły kontakt werbalny z pacjentem. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia należy natychmiast przerwać podawanie leku.

Poniżej podano zalecane dawki. Dawkowanie należy dostosować w zależności od stopnia blokady i ogólnego stanu pacjenta.

W przypadku znieczulenia infiltrowego należy podać 25–150 mg bupiwakainy hydrochloranu.

W przypadku blokady międzyżebrowej należy podać po 10–15 mg na jeden nerw, do łącznej liczby 10 nerwów.

W przypadku blokady dużych nerwów (np. znieczulenia dooponowego, sakralnego lub znieczulenia splotu barkowego) należy podać 75–150 mg.

W przypadku znieczulenia położniczego (np. znieczulenia dooponowego lub kaudalnego podczas porodu przez pochwę lub ekstrakcji próżniowej) należy podać 30–50 mg bupiwakainy hydrochloranu. Podane dawki są dawkami początkowymi, które w razie potrzeby można powtarzać co dwie-trzy godziny.

W przypadku blokady dooponowej (przy cesarskim cięciu) należy podać 75–150 mg bupiwakainy.

W przypadku stosowania w połączeniu z opioidami dawkę bupiwakainy należy zmniejszyć.

Podczas infuzji należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca oraz obserwować stan pacjenta pod kątem możliwych objawów zatrucia. W przypadku wystąpienia objawów toksycznego działania infuzję należy natychmiast przerwać.

Zalecane dawki maksymalne

Zalecana maksymalna dawka stosowana w jednym przypadku wynosi 2 mg/kg masy ciała; u dorosłych maksymalna dawka wynosi 150 mg w ciągu 4 godzin.

Zalecana maksymalna dawka dobową wynosi 400 mg. Całkowitą dawkę należy dostosować w zależności od wieku pacjenta, masy ciała i innych istotnych czynników.

Dzieci.

Nie stosuje się u dzieci w przypadku wskazanych wskazań.

Przedawkowanie.

Objawy: reakcje toksyczne systemowe objawiają się głównie w układzie nerwowym środkowym i układzie sercowo-naczyniowym. Mogą one być spowodowane wysokim stężeniem miejscowego środka znieczulającego we krwi w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych, przedawkowania lub szczególnie szybkiej absorpcji z obszarów o silnym ukrwieniu.

Objawy ze strony OUN są podobne dla wszystkich miejscowych środków znieczulających z grupy amidów, natomiast objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego zależą w większym stopniu od właściwości danego środka leczniczego.

Przypadkowe wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych środków znieczulających miejscowych mogą spowodować natychmiastowe (od kilku sekund do kilku minut) reakcje toksyczne systemowe. W przypadku przedawkowania toksyczność systemowa pojawia się później (15–60 minut po wstrzyknięciu) z powodu powolniejszego wzrostu stężenia środka znieczulającego miejscowego we krwi.

Toksykologia ze strony OUN rozwija się stopniowo, z nasilającymi się objawami i reakcjami. Pierwsze objawy zwykle objawiają się jako lekkie zawroty głowy, parestezje wokół ust, mrowienie języka, hiperakuzja, wzmocnienie słuchu, szumy w uszach i pogorszenie wzroku. Cięższe zaburzenia objawiają się drgawkami lub tremorem, które pojawiają się przed wystąpieniem drgawek ogólnych. Nie należy mylić tych objawów z zachowaniem nerwicowym. Następnie może dojść do utraty przytomności i napadu drgawkowego, który może trwać od minuty do kilku minut. Po drgawkach szybko rozwija się hipoksja i hiperkapnia z powodu nasilonej pracy mięśni i niedostatecznej wymiany gazowej w płucach. W ciężkich przypadkach możliwe jest wystąpienie apnei. Odczyn kwasowy nasila działanie toksyczne środków znieczulających miejscowych. Zmniejszenie nasilenia reakcji toksycznych zależy od szybkości wydalenia środka leczniczego z OUN oraz jego metabolizmu. Dzieje się to szybko, z wyjątkiem przypadków, gdy podano bardzo duże ilości środka leczniczego.

Efekty sercowo-naczyniowe stanowią zazwyczaj poważniejsze zagrożenie. Poprzedzają je zwykle objawy toksyczności ze strony OUN, które jednak mogą być maskowane przez znieczulenie ogólne lub głęboką sedację wywołaną lekami takimi jak benzodiazepiny lub barbiturany. W wyniku wysokich stężeń systemowych środków znieczulających miejscowych może dojść do obniżenia ciśnienia tętniczego, bradykardii, arytmii i nawet zatrzymania akcji serca. Toksyczne efekty sercowo-naczyniowe są często związane z hamowaniem układu przewodzącego serca i mięśnia sercowego, co prowadzi do zmniejszenia wyrzutu serca, hipotensji, blokady AV, bradykardii i czasem do arytmii komorowych, w tym tachyarytmii komorowej, migotania komór i zatrzymania akcji serca. Stanom tym często towarzyszą objawy ciężkiej toksyczności ze strony OUN, np. w formie drgawek, jednak rzadko zatrzymanie akcji serca występuje bez wcześniejszych objawów ze strony OUN. Po bardzo szybkim wstrzyknięciu dożylnym w naczyniach wieńcowych może zostać osiągnięte tak wysokie stężenie bupiwakainy we krwi, że wpływ na układ krążenia pojawia się samodzielnie lub przed wystąpieniem efektów ze strony OUN. Ze względu na ten mechanizm, zahamowanie mięśnia sercowego może rozwinąć się nawet jako pierwszy objaw zatrucia.

Leczenie.

W przypadku całkowitego znieczulenia podpajęczynówkowego należy zapewnić odpowiednią wentylację płuc (przezorność dróg oddechowych pacjenta, podanie tlenu (utlenienie), intubację i sztuczną wentylację płuc (SWL), jeśli jest to konieczne). W przypadku hipotensji tętniczej/bradykardii należy podać środek wazopresyjny z efektem inotropowym.

W przypadku wystąpienia objawów ostrych toksyczności systemowej stosowanie środków znieczulających miejscowych należy natychmiast przerwać. Leczenie powinno być skierowane na utrzymanie odpowiedniej wentylacji płuc, utlenienia i krążenia. W razie potrzeby należy przeprowadzać sztuczną wentylację płuc. Jeśli drgawki nie ustępują spontanicznie w ciągu 15–20 sekund, podaje się dożylnie 1–3 mg/kg tiopentalu sodu w celu ułatwienia wentylacji płuc lub dożylnie 0,1 mg/kg diazepamu (środek ten działa znacznie wolniej). Długotrwałe drgawki zagrażają oddychaniu pacjenta i utlenieniu. Iniekcja miorelaksantów (np. sukcesynylcholiny 1 mg/kg) tworzy korzystne warunki dla zapewnienia wentylacji płuc pacjenta i utlenienia, ale wymaga doświadczenia w przeprowadzaniu intubacji tchawicy i SWL. W przypadku bradykardii podaje się atropinę.

W przypadku niewydolności krążenia przeprowadza się dożylne wlewy, podaje się dobutaminę oraz, w razie potrzeby, noradrenaline (początkowo 5 μg/kg/min, w razie potrzeby zwiększając o 0,05 mg/kg/min co 10 minut) z monitorowaniem hemodynamiki w bardziej złożonych przypadkach. Możliwe jest również próbne podanie ephedryny.

W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową.

Ważne jest utrzymanie odpowiedniego utlenienia oddechu i krążenia równocześnie z korektą odczynu kwasowego.

W przypadku zatrzymania akcji serca mogą być konieczne długotrwałe zabiegi resuscytacyjne.

Niepożądane działania.

Trudno może być odróżnić niepożądane efekty wywołane samym lekiem od efektów fizjologicznych blokady nerwów (np. obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia), oraz zjawisk spowodowanych bezpośrednio nakłuciem igły (w szczególności uszkodzenie nerwów).

Uszkodzenia neurologiczne są rzadkie, ale dobrze znanym następstwem znieczulenia regionalnego, szczególnie znieczulenia przewodowego, pozakoniowego i podpajęczynówkowego.

Termin ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25°C.

Niezgodność.

Alkalizacja może spowodować wytrącenie osadu, ponieważ bupiwakaina ma niewielką rozpuszczalność przy pH powyżej 6,5.

Opakowanie.

Po 5 ml w ampułce; 10 ampułek w tece kartonowej;

po 5 ml w ampułce; 5 ampułek w pasku foliowym; 2 paski foliowe w tece kartonowej.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

Adres.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.