Bupivacaina-M

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO BUPIVACAINA-M (BUPIVACAINE-M)

Composizione:

Principio attivo: bupivacaine;

1 ml di soluzione contiene 5 mg di cloridrato di bupivacaina, calcolato sulla sostanza al 100%;

Eccipienti: sodio cloruro, acido cloridrico diluito o sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido incolore e limpido.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia locale. Ammidi.

Codice ATC N01B B01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica. Bupivacaina-M contiene bupivacaina, un anestetico locale di tipo amidico ad azione prolungata. La bupivacaina blocca reversibilmente la conduzione degli impulsi attraverso le fibre nervose, inibendo il trasporto degli ioni sodio attraverso le membrane nervose. Effetti simili possono verificarsi anche sulle membrane eccitabili del cervello e del miocardio.

La caratteristica più rilevante della bupivacaina è la lunga durata del suo effetto. La differenza nella durata dell'effetto della bupivacaina in combinazione con adrenalina rispetto alla somministrazione senza adrenalina è relativamente piccola. La bupivacaina è particolarmente adatta per l'effettuazione di blocchi epidurali prolungati. Concentrazioni più basse influenzano meno le fibre nervose motorie e hanno una durata d'azione più breve, risultando pertanto utili per analgesia prolungata, ad esempio durante il travaglio o nel periodo postoperatorio.

Farmacocinetica. La velocità di assorbimento dipende dalla dose, dalla via di somministrazione e dalla perfusione del sito di iniezione. I blocchi intercostali determinano le concentrazioni plasmatiche più elevate (4 mg/l dopo somministrazione di una dose di 400 mg), grazie a un rapido assorbimento, mentre le iniezioni sottocutanee nell'area addominale producono le concentrazioni plasmatiche più basse. Nei bambini, un rapido assorbimento e alte concentrazioni plasmatiche si osservano con il blocco caudale (circa 1,0 – 1,5 mg/l dopo una dose di 3 mg/kg).

La bupivacaina mostra un'assorbimento completo e bifasico dallo spazio epidurale, con emivite di circa 7 minuti e successiva emivita di 6 ore. L'assorbimento lento rappresenta il fattore limitante per l'eliminazione della bupivacaina e spiega perché l'emivita risulta maggiore dopo somministrazione epidurale rispetto a quella endovenosa.

Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di circa 73 l, il coefficiente di estrazione epatica è di circa 0,40, la clearance plasmatica totale è di 0,58 l/min e l'emivita è di 2,7 ore.

L'emivita nei neonati può essere fino a 8 ore, più lunga rispetto agli adulti. Nei bambini a partire dai 3 mesi di età, l'emivita è simile a quella degli adulti.

Il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 96%, principalmente con la α1-glicoproteina acida. Dopo un intervento chirurgico importante, il livello di questa proteina può aumentare, determinando una maggiore concentrazione plasmatica totale di bupivacaina. Tuttavia, la concentrazione di bupivacaina libera rimane invariata. Questo spiega perché concentrazioni plasmatiche superiori ai livelli tossici possono essere ben tollerate.

La bupivacaina è quasi completamente metabolizzata nel fegato, principalmente attraverso idrossilazione aromatica a 4-idrossibupivacaina e N-dealchilazione a PPX, entrambi i percorsi mediati dal citocromo P450 3A4. Pertanto, la clearance dipende dalla perfusione epatica e dall'attività dell'enzima metabolizzante.

La bupivacaina attraversa la barriera placentare. La concentrazione di bupivacaina libera è uguale in madre e feto. Tuttavia, la concentrazione plasmatica totale è inferiore nel feto, che presenta un grado minore di legame alle proteine plasmatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Anestesia infiltrativa nei casi in cui è necessario ottenere una durata prolungata dell'effetto, ad esempio per il controllo del dolore postoperatorio.

Anestesia periferica o anestesia epidurale prolungata nei casi in cui è controindicata l’aggiunta di adrenalina e indesiderabile l’uso di miorilassanti potenti. Anestesia in ostetricia.

Controindicazioni.

Ipersensibilità ai anestetici locali di tipo amidico o ad altri componenti del medicinale.

La bupivacaina non deve essere utilizzata per l’anestesia regionale intravenosa (blocco di Bier).

La bupivacaina non deve essere utilizzata per l’anestesia epidurale in pazienti con marcata ipotensione arteriosa, ad esempio in caso di shock cardiogeno o ipovolemico.

L’anestesia epidurale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato, presenta specifiche controindicazioni, tra cui: malattie del sistema nervoso in fase attiva, come meningite, poliomielite, emorragia intracranica, degenerazione midollare subacuta da anemia perniciosa e tumori cerebrali e del midollo spinale; tubercolosi della colonna vertebrale; infezione purulenta della cute nel sito o nelle immediate vicinanze del sito di esecuzione della puntura lombare; alterazioni della coagulazione o terapia in corso con anticoagulanti.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni.

È necessario prestare cautela nell’uso concomitante di bupivacaina con farmaci strutturalmente simili agli anestetici locali, come gli antiaritmici di classe IB, poiché i loro effetti tossici sono additivi.

Non sono stati condotti studi specifici sulle interazioni tra anestetici locali e antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone), tuttavia in tali casi si raccomanda di agire con cautela.

Caratteristiche particolari di impiego.

Prima dell'inizio del trattamento è necessario effettuare un test di sensibilità individuale.

Le procedure che prevedono l'uso di anestetici locali o regionali, ad eccezione delle più semplici, devono sempre essere eseguite in presenza di attrezzature per le manovre di rianimazione. Prima dell'applicazione dell'anestetico locale, in caso di blocchi di grande entità, è necessario posizionare cateteri endovenosi.

Sono stati riportati casi di arresto cardiaco e decesso in seguito all'uso di bupivacaina per anestesia epidurale o blocco dei nervi periferici. Talvolta la rianimazione si è rivelata complicata o impossibile, nonostante un trattamento adeguato.

I pazienti che assumono farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio, amiodarone) devono essere attentamente monitorati; è necessario effettuare un controllo dell'attività cardiaca mediante ECG a causa del possibile insorgere di complicanze cardiache.

I blocchi periferici di grandi dimensioni possono richiedere l'impiego di elevate quantità di anestetico locale in aree fortemente vascolarizzate, spesso in prossimità di grossi vasi. In tali casi, il rischio di iniezione intravascolare accidentale e/o di assorbimento sistemico è aumentato, con conseguente possibile raggiungimento di alte concentrazioni plasmatiche.

Come tutti gli anestetici locali, la bupivacaina in dosi elevate può causare effetti tossici acuti sul sistema nervoso centrale e sul sistema cardiovascolare. Ciò è particolarmente vero in caso di somministrazione intravascolare accidentale o di iniezioni in aree fortemente vascolarizzate.

Alcune tecniche di anestesia regionale possono essere associate a gravi reazioni avverse:

• l'anestesia epidurale può causare depressione cardiovascolare, specialmente in presenza di ipovolemia concomitante. Si deve usare cautela nell'impiego del medicinale in pazienti con compromissione della funzione cardiovascolare;
• in singoli casi, iniezioni retrobulbari possono raggiungere lo spazio subaracnoideo intracranico e causare, ad esempio, cecità temporanea, insufficienza cardiovascolare, apnea e convulsioni. Tali sintomi devono essere trattati immediatamente;
• le iniezioni retrobulbari e peribulbari di anestetici locali comportano un certo rischio di sviluppare una disfunzione persistente dei muscoli oculari;
• nel periodo postoperatorio sono stati riportati casi di condrolisi in pazienti sottoposti a infusione intra-articolare prolungata di anestetici locali dopo interventi chirurgici. Nella maggior parte dei casi riportati, la condrolisi ha interessato l'articolazione della spalla. A causa dei numerosi fattori eziologici e delle informazioni contrastanti nella letteratura scientifica riguardo al meccanismo d'azione, non è stato stabilito un nesso causale. Le infusioni intra-articolari prolungate non costituiscono un'indicazione approvata per l'uso del medicinale.

Le principali cause sono il danno traumatico ai nervi e/o gli effetti tossici locali sui muscoli e sui nervi in seguito all'iniezione dell'anestetico locale. L'entità di tali complicanze dipende dal grado di trauma, dalla concentrazione dell'anestetico locale e dal tempo di esposizione. Per tale motivo, si deve scegliere la dose efficace più bassa possibile.

Un'iniezione intravascolare accidentale nella regione del collo e della testa può provocare sintomi cerebrali anche con dosi basse.

Si deve usare cautela nei pazienti con blocco AV di II e III grado, poiché gli anestetici locali possono ridurre la conduzione miocardica. Richiedono particolare attenzione anche i pazienti anziani, i pazienti con gravi malattie epatiche, con grave compromissione della funzione renale e i pazienti in cattive condizioni generali.

L'anestesia epidurale può causare ipotensione e bradicardia. Tale rischio può essere ridotto mediante somministrazione endovenosa di soluzioni cristalloidi o colloidali. L'ipotensione deve essere corretta immediatamente, ad esempio con l'iniezione endovenosa di efedrina 5-10 mg, da ripetersi se necessario. Nei bambini l'efedrina deve essere somministrata in dosi adatte all'età e al peso corporeo.

L'anestesia epidurale può causare paralisi dei muscoli intercostali e peggioramento della funzione respiratoria in pazienti con versamento pleurico. Nei pazienti con sepsi aumenta il rischio di sviluppare ascessi intraspinale, specialmente nel periodo postoperatorio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Non vi sono evidenze di effetti negativi sul corso della gravidanza nell'uomo, ma la bupivacaina non deve essere usata nei primi stadi della gravidanza, salvo nei casi in cui si ritenga che il beneficio superi i rischi.

La bupivacaina passa nel latte materno, ma in quantità così ridotte che il rischio di effetti sul neonato con l'uso del medicinale a dosi terapeutiche è assente.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

A seconda della dose e della modalità di somministrazione, la bupivacaina può esercitare un effetto temporaneo sui movimenti e sulla coordinazione.

Modalità e dosi di somministrazione.

La bupivacaina deve essere somministrata da un medico esperto nell'esecuzione di anestesia regionale oppure sotto la sua supervisione. È necessario utilizzare le dosi più basse possibili che consentano di ottenere un grado adeguato di anestesia.

È fondamentale prestare particolare cautela per prevenire iniezioni intravascolari accidentali. Si raccomanda di effettuare una prova di aspirazione prima e durante la somministrazione della dose totale. Nell'anestesia epidurale con alte dosi, si deve somministrare una dose test di 3–5 ml di bupivacaina con adrenalina, poiché un'iniezione intravascolare accidentale può causare, ad esempio, un aumento transitorio della frequenza cardiaca, mentre un'iniezione intratecale accidentale può causare un blocco spinale. Per 5 minuti dopo la somministrazione della dose test si deve mantenere un contatto verbale con il paziente e controllare periodicamente la frequenza cardiaca. Inoltre, si deve effettuare un'aspirazione prima della somministrazione della dose totale, che deve essere iniettata lentamente, con una velocità di 25–50 mg/min, in modo graduale, mantenendo un contatto verbale continuo con il paziente. In caso di comparsa di sintomi di intossicazione, la somministrazione del farmaco deve essere immediatamente interrotta.

Di seguito sono riportate le dosi raccomandate. Il dosaggio deve essere adattato in base al grado di blocco e allo stato generale del paziente.

Per l'anestesia infiltrativa, si deve somministrare da 25 a 150 mg di cloridrato di bupivacaina.

Per la blocchetta intercostale, si deve somministrare da 10 a 15 mg per nervo fino a un massimo di 10 nervi.

Per i blocchi dei nervi maggiori (ad esempio, anestesia epidurale, sacrale o del plesso brachiale) si deve somministrare da 75 a 150 mg.

Per l'anestesia ostetrica (ad esempio, anestesia epidurale o caudale durante il parto vaginale o estrazione con ventosa) si deve somministrare da 30 a 50 mg di cloridrato di bupivacaina. Queste dosi sono iniziali e, se necessario, possono essere ripetute ogni due-tre ore.

Per la blocchetta epidurale (in caso di taglio cesareo) si deve somministrare da 75 a 150 mg di bupivacaina.

Quando si utilizza in associazione con farmaci oppioidi, la dose di bupivacaina deve essere ridotta.

Durante l'infusione è necessario monitorare regolarmente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e lo stato del paziente per rilevare eventuali sintomi di intossicazione. In caso di segni di effetto tossico, l'infusione deve essere immediatamente interrotta.

Dosaggi massimi raccomandati

La dose massima raccomandata per un singolo intervento è di 2 mg/kg di peso corporeo; nei pazienti adulti la dose massima è di 150 mg entro un periodo di 4 ore.

La dose massima giornaliera raccomandata è di 400 mg. La dose totale deve essere adattata in base all'età del paziente, al peso corporeo e ad altre circostanze rilevanti.

Pediatria.

Non è indicato nei bambini per le indicazioni specificate.

Sovradosaggio.

Sintomi: le reazioni tossiche sistemiche si manifestano principalmente a livello del sistema nervoso centrale e del sistema cardiovascolare. Tali reazioni possono essere causate da una concentrazione elevata di anestetico locale nel sangue in seguito a un'iniezione intravascolare accidentale, a un sovradosaggio o a un'assorbimento particolarmente rapido in aree con una ricca circolazione sanguigna.

I sintomi a livello del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre quelli cardiovascolari dipendono maggiormente dalle proprietà specifiche del farmaco somministrato.

Le iniezioni intravascolari accidentali di anestetici locali possono causare reazioni tossiche sistemiche immediate (da pochi secondi a pochi minuti). Nel caso di sovradosaggio, la tossicità sistemica si manifesta più tardi (15–60 minuti dopo l'iniezione) a causa di un aumento più lento della concentrazione di anestetico locale nel sangue.

La tossicità a livello del SNC si sviluppa in modo progressivo con un aumento della gravità dei sintomi e delle reazioni. I primi sintomi si manifestano generalmente come lieve capogiro, parestesia periorale, intorpidimento della lingua, iperacusia, acuzie uditiva, ronzio alle orecchie e deterioramento della vista. Alterazioni più gravi si manifestano con tremori o movimenti convulsivi che precedono le convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con un comportamento nevrotico. Successivamente può verificarsi perdita di coscienza e crisi epilettica generalizzata, che può durare da un minuto a diversi minuti. Dopo le convulsioni, si instaura rapidamente ipossia e ipercapnia a causa dell'aumento del consumo muscolare e di uno scambio gassoso polmonare insufficiente. Nei casi gravi può verificarsi apnea. L'acidosi amplifica gli effetti tossici degli anestetici locali. Il grado di riduzione della tossicità dipende dalla velocità di eliminazione del farmaco dal SNC e dal suo metabolismo. Questo avviene rapidamente, salvo nei casi in cui siano state somministrate quantità molto elevate del farmaco.

Gli effetti cardiovascolari rappresentano generalmente una minaccia più grave. Tali effetti sono di solito preceduti da segni di tossicità a livello del SNC, che tuttavia possono essere mascherati da anestesia generale o sedazione profonda indotta da farmaci come benzodiazepine o barbiturici. Conseguentemente, alte concentrazioni sistemiche di anestetici locali possono causare ipotensione arteriosa, bradicardia, aritmie e persino arresto cardiaco. Gli effetti tossici cardiovascolari sono spesso legati all'inibizione del sistema di conduzione cardiaca e del miocardio, con conseguente riduzione della gittata cardiaca, ipotensione, blocchi AV, bradicardia e talvolta aritmie ventricolari, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. A tali condizioni spesso precedono segni di grave tossicità del SNC, ad esempio convulsioni, tuttavia in rari casi si è verificato arresto cardiaco senza segni premonitori a livello del SNC. Dopo un'iniezione endovenosa molto rapida nei vasi coronarici, può raggiungersi una concentrazione ematica così elevata di bupivacaina che l'effetto sul circolo può manifestarsi autonomamente o addirittura prima di qualsiasi effetto sul SNC. Data questa modalità d'azione, l'inibizione del miocardio può svilupparsi anche come primo sintomo di intossicazione.

Trattamento.

In caso di blocco spinale totale, si deve garantire un'adeguata ventilazione polmonare (permeabilità delle vie aeree, somministrazione di ossigeno (ossigenazione), intubazione e ventilazione meccanica (VM), se necessario). In caso di ipotensione arteriosa/bradicardia, si deve somministrare un vasopressore con effetto inotropo.

In caso di comparsa di segni di tossicità sistemica acuta, la somministrazione di anestetici locali deve essere immediatamente interrotta. Il trattamento deve essere rivolto al mantenimento di un'adeguata ventilazione, ossigenazione e circolazione. Se necessario, si deve procedere con ventilazione meccanica. Se le convulsioni non cessano spontaneamente entro 15–20 secondi, si deve somministrare per via endovenosa da 1 a 3 mg/kg di tiopentale sodico per facilitare la ventilazione, oppure da 0,1 mg/kg di diazepam (questo farmaco agisce più lentamente). Convulsioni prolungate mettono a rischio la respirazione e l'ossigenazione del paziente. L'iniezione di miorilassanti (ad esempio, succinilcolina 1 mg/kg) può facilitare la ventilazione e l'ossigenazione del paziente, ma richiede esperienza nell'intubazione endotracheale e nella ventilazione meccanica. In caso di bradicardia, si deve somministrare atropina.

In caso di depressione circolatoria, si devono effettuare infusioni endovenose, somministrare dobutamina e, se necessario, noradrenalina (inizialmente 5 mcg/kg/min, aumentando se necessario di 0,05 mg/kg/min ogni 10 minuti), con monitoraggio emodinamico nei casi più complessi. È anche possibile una somministrazione sperimentale di efedrina.

In caso di arresto circolatorio, si devono iniziare immediatamente le manovre di rianimazione cardiopolmonare.

È fondamentale mantenere un'adeguata ossigenazione respiratoria e circolatoria, correggendo contemporaneamente l'acidosi.

In caso di arresto cardiaco, potrebbero essere necessarie manovre di rianimazione prolungate.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati causati direttamente dal farmaco possono essere difficili da distinguere dagli effetti fisiologici del blocco nervoso (ad esempio, riduzione della pressione arteriosa, bradicardia) e dai fenomeni direttamente causati dalla puntura con ago (in particolare, danni ai nervi).

I danni neurologici sono eventi rari ma ben noti conseguenti all'anestesia regionale, in particolare all'anestesia epidurale e spinale.

Termine di scadenza. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Incompatibilità.

L’alcalinizzazione può causare la formazione di un precipitato, poiché la bupivacaina è poco solubile a pH superiore a 6,5.

Confezione.

5 ml in flacone; 10 flaconi in una confezione di cartone;

5 ml in flacone; 5 flaconi in blister; 2 blister in una confezione di cartone.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv "Zdorovia narodu"».

Indirizzo.

Ucraina, 61002, regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kuilivska, 41.