Bupivacaína-M

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO BUPIVACAÍNA-M (BUPIVACAÍNA-M)

Composición:

Principio activo: bupivacaína;

1 ml de solución contiene 5 mg de clorhidrato de bupivacaína, calculado como sustancia al 100 %;

Excipientes: cloruro de sodio, ácido clorhídrico diluido o hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido incoloro transparente.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes de anestesia local. Amidas.

Código ATC N01BB01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica. Bupivacaína-M contiene bupivacaína, un anestésico local de larga duración de acción del tipo amida. La bupivacaína bloquea reversiblemente la conducción de impulsos a través de las fibras nerviosas, al inhibir el transporte de iones de sodio a través de las membranas nerviosas. Efectos similares también pueden observarse en las membranas excitables del cerebro y del miocardio.

La propiedad más significativa de la bupivacaína es su larga duración de acción. La diferencia entre la duración del efecto de la bupivacaína con adrenalina y sin ella es relativamente pequeña. La bupivacaína es especialmente adecuada para realizar bloqueos epidurales prolongados. Concentraciones más bajas afectan menos a las fibras nerviosas motoras y tienen una duración de acción más corta, por lo que pueden ser útiles para analgesia prolongada, por ejemplo, durante el parto o en el período postoperatorio.

Farmacocinética. La velocidad de absorción depende de la dosis, la vía de administración y la perfusión en el sitio de inyección. Los bloqueos intercostales producen las concentraciones plasmáticas más altas (4 mg/l tras la administración de una dosis de 400 mg) debido a una rápida absorción, mientras que las inyecciones subcutáneas en la región abdominal producen las concentraciones plasmáticas más bajas. En niños, una absorción rápida y concentraciones plasmáticas elevadas se observan tras bloqueos caudales (aproximadamente 1,0-1,5 mg/l tras la administración de una dosis de 3 mg/kg).

La bupivacaína muestra una absorción completa y bifásica desde el espacio epidural, con tiempos de semivida de eliminación de aproximadamente 7 minutos y una segunda semivida de 6 horas. La absorción lenta es el factor limitante de la velocidad de eliminación de la bupivacaína y explica por qué el tiempo de semivida es mayor tras la administración epidural que tras la administración intravenosa.

El volumen de distribución en estado de equilibrio es de aproximadamente 73 l, el coeficiente de extracción hepática es de aproximadamente 0,40, el aclaramiento plasmático total es de 0,58 l/min y el tiempo de semivida es de 2,7 horas.

El tiempo de semivida en recién nacidos es hasta 8 horas, más largo que en adultos. En niños a partir de los 3 meses de edad, el tiempo de semivida es similar al de los adultos.

La unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 96 %, y se produce principalmente con la α1-glicoproteína. Tras una intervención quirúrgica importante, el nivel de esta proteína puede aumentar, lo que puede dar lugar a una mayor concentración plasmática total de bupivacaína. Sin embargo, la concentración de bupivacaína libre permanece inalterada. Esto explica por qué concentraciones plasmáticas que exceden los niveles tóxicos pueden ser bien toleradas.

La bupivacaína se metaboliza casi completamente en el hígado, principalmente mediante hidroxilación aromática a 4-hidroxibupivacaína y N-dealquilación a PPX, siendo ambos procesos mediados por el citocromo P450 3A4. Por lo tanto, el aclaramiento depende de la perfusión hepática y de la actividad de la enzima metabolizante.

La bupivacaína atraviesa la barrera placentaria. La concentración de bupivacaína libre es igual en la madre y en el feto. Sin embargo, la concentración plasmática total es menor en el feto, que presenta un grado más bajo de unión a proteínas plasmáticas.

Características clínicas.

Indicaciones.

Anestesia infiltrativa en casos donde se requiera una duración prolongada del efecto, por ejemplo, para el alivio del dolor postoperatorio.

Anestesia conductora prolongada o anestesia epidural en casos donde esté contraindicada la adición de adrenalina y se desaconseje el uso de relajantes musculares potentes. Anestesia en obstetricia.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a anestésicos locales del tipo amida o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

La bupivacaína no debe administrarse mediante anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

La bupivacaína no debe utilizarse para anestesia epidural en pacientes con marcada hipotensión arterial, por ejemplo, en casos de shock cardiogénico o hipovolémico.

La anestesia epidural, independientemente del anestésico local utilizado, tiene sus propias contraindicaciones, que incluyen: enfermedades del sistema nervioso en fase activa, tales como meningitis, poliomielitis, hemorragia intracraneal, degeneración espinal combinada subaguda debida a anemia perniciosa y tumores del cerebro y de la médula espinal; tuberculosis de la columna vertebral; infección purulenta de la piel en el lugar o cerca de la zona donde se realizará la punción lumbar; alteraciones de la coagulación sanguínea o tratamiento actual con anticoagulantes.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Debe tenerse precaución al emplear bupivacaína junto con medicamentos estructuralmente relacionados con anestésicos locales, como los antiarrítmicos de clase IB, ya que sus efectos tóxicos son aditivos.

No se han realizado estudios específicos sobre interacciones entre anestésicos locales y antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona), sin embargo, en tales casos se recomienda extremar la precaución.

Características de uso.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una prueba de sensibilidad individual.

Los procedimientos que impliquen el uso de anestésicos regionales o locales, excepto los más simples, siempre deben realizarse con equipos disponibles para realizar maniobras de reanimación. Se deben colocar catéteres intravenosos antes de comenzar la administración del anestésico local, especialmente en caso de bloqueos extensos.

Se han notificado casos de parada cardíaca y muerte tras la administración de bupivacaína para anestesia epidural o bloqueo de nervios periféricos. En ocasiones, la reanimación fue complicada o imposible, a pesar de una terapia adecuada.

Los pacientes que reciben fármacos antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona) deben estar bajo estricta vigilancia médica; se debe realizar un control continuo de la actividad cardíaca mediante ECG debido al riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Los bloqueos periféricos extensos pueden requerir el uso de grandes volúmenes de anestésico local en áreas altamente vascularizadas, frecuentemente cercanas a grandes vasos. En tales casos, existe un riesgo aumentado de inyección intravascular y/o absorción sistémica, lo que puede provocar concentraciones elevadas en plasma.

Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína en dosis elevadas puede provocar efectos tóxicos agudos sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Esto es especialmente cierto en caso de inyección intravascular accidental o inyecciones en áreas altamente vascularizadas.

Algunas técnicas de anestesia regional pueden asociarse con reacciones adversas graves:

• la anestesia epidural puede causar depresión cardiovascular, especialmente en casos de hipovolemia concomitante. Debe tenerse precaución al administrar el medicamento en pacientes con alteraciones de la función cardiovascular;
• en casos aislados, las inyecciones retrobulbares pueden alcanzar el espacio subaracnoideo craneal y provocar, por ejemplo, ceguera temporal, insuficiencia cardiovascular, apnea y convulsiones. Estos síntomas deben tratarse inmediatamente;
• las inyecciones retrobulbares y peribulbares de anestésicos locales conllevan cierto riesgo de desarrollar disfunción persistente de los músculos oculares;
• durante el período postoperatorio, se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusiones intrarticulares prolongadas de anestésicos locales tras intervenciones quirúrgicas. La mayoría de los casos notificados afectaron la articulación del hombro. Debido a los múltiples factores etiológicos y a la información contradictoria en la literatura científica sobre el mecanismo de acción, no se ha establecido una relación causal. Las infusiones intrarticulares prolongadas no constituyen una indicación aprobada para el uso del medicamento.

Las principales causas son el daño nervioso traumático y/o los efectos tóxicos locales sobre músculos y nervios tras la administración del anestésico local. La gravedad de estas complicaciones depende del grado de trauma, la concentración del anestésico local y su exposición. Por esta razón, se debe elegir la dosis más baja eficaz.

La inyección accidental intravascular en la región del cuello y la cabeza puede provocar síntomas cerebrales incluso con dosis bajas.

Debe tenerse precaución en pacientes con bloqueo AV de segundo y tercer grado, ya que los anestésicos locales pueden reducir la conductividad miocárdica. También requieren especial atención los pacientes de edad avanzada, los pacientes con enfermedad hepática grave, insuficiencia renal grave y aquellos cuyo estado general sea deficiente.

La anestesia epidural puede provocar hipotensión arterial y bradicardia. Este riesgo puede reducirse mediante la administración intravenosa de soluciones cristaloides o coloides. La hipotensión arterial debe corregirse inmediatamente, por ejemplo, mediante la administración intravenosa de 5-10 mg de efedrina, que puede repetirse según sea necesario. En niños, la efedrina debe administrarse en dosis ajustadas según la edad y el peso corporal.

La anestesia epidural puede provocar parálisis de los músculos intercostales y deterioro de la función respiratoria en pacientes con derrame pleural. En pacientes con sepsis, aumenta el riesgo de desarrollar abscesos intrasinales, especialmente durante el período postoperatorio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No existen evidencias de efectos adversos sobre el embarazo en humanos, pero la bupivacaína no debe administrarse durante las primeras etapas del embarazo, excepto cuando se considere que el beneficio supera el riesgo.

La bupivacaína atraviesa la leche materna, pero en cantidades tan pequeñas que el riesgo de efectos sobre el lactante con dosis terapéuticas es despreciable.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Dependiendo de la dosis y la vía de administración, la bupivacaína puede tener un efecto temporal sobre los movimientos y la coordinación.

Vía de administración y dosis.

La bupivacaína debe ser administrada por un médico con experiencia en anestesia regional, o bien su administración debe realizarse bajo su supervisión. Se debe emplear la dosis mínima que permita alcanzar un grado adecuado de anestesia.

Es fundamental extremar la precaución para prevenir inyecciones intravasculares accidentales. Se recomienda realizar una prueba de aspiración antes de la administración de la dosis total, así como también durante la inyección. En la administración epidural de dosis elevadas, se debe inyectar una dosis de prueba de 3–5 ml de bupivacaína con adrenalina, ya que una inyección intravascular accidental podría provocar, por ejemplo, un aumento transitorio de la frecuencia cardíaca, y una inyección intratecal accidental podría provocar un bloqueo espinal. Durante los 5 minutos posteriores a la administración de la dosis de prueba, se debe mantener contacto verbal con el paciente y realizar controles periódicos de la frecuencia cardíaca. Además, se debe realizar aspiración antes de la administración de la dosis total, que debe inyectarse lentamente a una velocidad de 25–50 mg/min, por etapas, manteniendo contacto verbal constante con el paciente. Si aparecen síntomas de intoxicación, la administración del medicamento debe interrumpirse inmediatamente.

A continuación se indican las dosis recomendadas. La dosificación debe ajustarse según el grado de bloqueo y el estado general del paciente.

Para anestesia de infiltración, se debe administrar clorhidrato de bupivacaína en una dosis de 25–150 mg.

Para bloqueo intercostal, se debe administrar 10–15 mg por nervio, hasta un total de 10 nervios.

Para bloqueo de nervios grandes (por ejemplo, anestesia epidural, sacral o del plexo braquial), se debe administrar 75–150 mg.

Para anestesia obstétrica (por ejemplo, anestesia epidural o caudal durante parto vaginal o extracción con fórceps), se debe administrar 30–50 mg de clorhidrato de bupivacaína. Estas dosis son iniciales y pueden repetirse según sea necesario cada dos o tres horas.

Para bloqueo epidural (en cesárea), se debe administrar 75–150 mg de bupivacaína.

Cuando se utiliza en combinación con fármacos opioides, la dosis de bupivacaína debe reducirse.

Durante la infusión, se debe controlar regularmente la presión arterial, la frecuencia cardíaca y observar al paciente en busca de posibles síntomas de intoxicación. Si aparecen signos de efecto tóxico, la infusión debe interrumpirse inmediatamente.

Dosificación máxima recomendada

La dosis máxima recomendada para un mismo episodio se calcula a razón de 2 mg/kg de peso corporal; en adultos, la dosis máxima es de 150 mg en un período de 4 horas.

La dosis máxima diaria recomendada es de 400 mg. La dosis total debe ajustarse según la edad del paciente, el peso corporal y otras circunstancias relevantes.

Niños.

No se recomienda su uso en niños para las indicaciones especificadas.

Sobredosificación.

Síntomas: las reacciones tóxicas sistémicas se manifiestan principalmente en el sistema nervioso central (SNC) y en el sistema cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a una alta concentración del anestésico local en sangre tras una inyección intravascular accidental, sobredosis o una absorción especialmente rápida desde zonas con buena irrigación sanguínea.

Los síntomas a nivel del SNC son similares para todos los anestésicos locales del grupo de las amidas, mientras que los síntomas cardiovasculares dependen en mayor medida de las propiedades del fármaco administrado.

Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden provocar reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (desde unos segundos hasta varios minutos). En caso de sobredosis, la toxicidad sistémica se manifiesta más tarde (15–60 minutos tras la inyección), debido al aumento más lento de la concentración del anestésico local en sangre.

Toxicidad en el SNC se desarrolla progresivamente con aumento de la gravedad de los síntomas y reacciones. Los primeros síntomas suelen manifestarse como mareo leve, parestesia perioral, entumecimiento de la lengua, hipercusia, agudización auditiva, zumbidos en los oídos y deterioro visual. Alteraciones más graves se manifiestan como dificultad para articular palabras, movimientos convulsivos o temblores, que aparecen antes de las convulsiones generalizadas. Estos signos no deben confundirse con comportamientos neuróticos. Posteriormente puede producirse pérdida de conciencia y crisis epiléptica generalizada, que puede durar desde un minuto hasta varios minutos. Tras las convulsiones, rápidamente puede aparecer hipoxia e hipercapnia debido al aumento de la actividad muscular y al intercambio gaseoso insuficiente en los pulmones. En casos graves puede ocurrir apnea. La acidosis intensifica los efectos tóxicos de los anestésicos locales. La desaparición de la toxicidad depende de la velocidad con que el fármaco se elimina del SNC y de su metabolismo. Esto ocurre rápidamente, salvo en casos en que se hayan administrado cantidades muy elevadas del fármaco.

Efectos cardiovasculares generalmente representan una amenaza más grave. Estos efectos suelen ir precedidos por signos de toxicidad en el SNC, aunque pueden quedar enmascarados por anestesia general o sedación profunda inducida por fármacos como benzodiazepinas o barbitúricos. Como consecuencia de concentraciones sistémicas elevadas de anestésicos locales pueden desarrollarse hipotensión arterial, bradicardia, arritmias e incluso paro cardíaco. Los efectos tóxicos cardiovasculares suelen estar asociados a la depresión del sistema de conducción cardíaca y del miocardio, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco, hipotensión, bloqueos AV, bradicardia y, a veces, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardíaco. A menudo preceden a estos estados signos de toxicidad grave en el SNC, como convulsiones, aunque en casos raros el paro cardíaco ha ocurrido sin efectos previos en el SNC. Tras una inyección intravenosa muy rápida, en los vasos coronarios puede alcanzarse una concentración tan elevada de bupivacaína en sangre que el efecto sobre la circulación sanguínea se produzca de forma independiente o antes que los efectos sobre el SNC. Debido a este mecanismo, la depresión miocárdica puede desarrollarse incluso como primer síntoma de intoxicación.

Tratamiento.

En caso de bloqueo espinal total, se debe asegurar una ventilación pulmonar adecuada (permeabilidad de las vías respiratorias del paciente, suministro de oxígeno (oxigenación), intubación y ventilación mecánica si es necesario). En caso de hipotensión arterial/bradicardia, se debe administrar un vasoconstrictor con efecto inotrópico.

Ante la aparición de signos de toxicidad sistémica aguda, la administración de anestésicos locales debe interrumpirse inmediatamente. El tratamiento debe centrarse en mantener una ventilación pulmonar, oxigenación y circulación adecuadas. Si es necesario, se debe realizar ventilación mecánica. Si las convulsiones no cesan espontáneamente en 15–20 segundos, se debe administrar por vía intravenosa 1–3 mg/kg de tiopental sódico para facilitar la ventilación pulmonar, o bien 0,1 mg/kg de diazepam por vía intravenosa (este fármaco actúa más lentamente). Las convulsiones prolongadas amenazan la respiración y la oxigenación del paciente. La inyección de miorelajantes (por ejemplo, succinilcolina 1 mg/kg) facilita la ventilación pulmonar y la oxigenación, pero requiere experiencia en intubación traqueal y ventilación mecánica. En caso de bradicardia, se debe administrar atropina.

En caso de depresión circulatoria, se deben realizar infusiones intravenosas, administrar dopamina y, si es necesario, noradrenalina (inicialmente 5 mcg/kg/min, aumentando si es necesario 0,05 mg/kg/min cada 10 minutos), con monitorización hemodinámica en casos más complejos. También puede considerarse un ensayo con efedrina.

En caso de paro circulatorio, se deben iniciar inmediatamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Es fundamental mantener una oxigenación adecuada de la respiración y la circulación, corrigiendo simultáneamente la acidosis.

En caso de paro cardíaco, pueden ser necesarias maniobras de reanimación prolongadas.

Efectos adversos.

Puede ser difícil distinguir los efectos indeseables provocados directamente por el medicamento de los efectos fisiológicos de la anestesia nerviosa (por ejemplo, disminución de la presión arterial, bradicardia) o de los fenómenos provocados directamente por la punción con aguja (en particular, lesión nerviosa).

Las lesiones neurológicas son consecuencias raras, pero bien conocidas, de la anestesia regional, especialmente la epidural y la raquídea.

Plazo de caducidad. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Incompatibilidad.

La alcalinización puede provocar la formación de un precipitado, ya que la bupivacaína es poco soluble a pH superior a 6,5.

Envase.

5 ml en ampolla; 10 ampollas por caja de cartón;

5 ml en ampolla; 5 ampollas en blíster; 2 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica jarkoviana «Salud del pueblo».

Dirección.

Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuilikovskaia, 41.