ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE VIVAYRA

Composizione:

Principio attivo: citrato di sildenafil;

1 compressa masticabile contiene 50 mg di sildenafil sotto forma di citrato di sildenafil 70,24 mg oppure

1 compressa masticabile contiene 100 mg di sildenafil sotto forma di citrato di sildenafil 140,48 mg;

Eccipienti: polacriline potassica; magnesio stearato; biossido di silicio colloidale anidro; aspartame (E 951); sodio croscarmellosa; aroma di menta piperita; lattosio monoidrato; povidone K-30.

Forma farmaceutica. Compresse masticabili.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse triangolari biconvesse di colore bianco con impresso «50» o «100» su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti utilizzati nel trattamento della disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il sildenafil è un medicinale per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile compromessa potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. Il NO rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e favorisce l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, dove la PDE5 è responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di carattere periferico. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su questo tessuto. Quando il percorso metabolico NO/cGMP viene attivato dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché si manifesti l'effetto farmacologico desiderato dopo l'assunzione di sildenafil, è necessaria una stimolazione sessuale.

Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo per la PDE5, enzima coinvolto attivamente nel processo erettivo. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato sulle altre fosfodiesterasi note. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, enzima coinvolto nei processi di fototrasduzione nella retina. Dopo somministrazione delle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte quella per la PDE1, di 700 volte quella per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3 – isoforma specifica per l'AMPc, coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. Le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25% e il 63%). Nell'intervallo di dosaggio raccomandato (da 25 a 100 mg), l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e la concentrazione massima (Cmax) del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose somministrata per via orale.

Quando il sildenafil viene assunto durante il pasto, il grado di assorbimento diminuisce, con un ritardo medio del tempo necessario per raggiungere la concentrazione massima (Tmax) di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, la concentrazione plasmatica totale massima media del sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilico con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media di sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose orale di 100 mg di sildenafil, meno dello 0,0002% della dose somministrata (in media 188 ng) è stato rilevato nell'eiaculato dopo 90 minuti.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite gli isofermenti microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita per la PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originaria. Le concentrazioni plasmatiche di questo metabolita corrispondono a circa il 40% delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore.

Eliminazione. Il clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione di 3-5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil sotto forma di metaboliti avviene principalmente attraverso le feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore attraverso le urine (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Pazienti anziani. Nei volontari anziani sani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita N-desmetilato attivo di circa il 90% rispetto ai livelli osservati in volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola dose orale di 50 mg. Le AUC medie e le Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano rispettivamente del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative.

Nei volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento medio dell'AUC e della Cmax del 100% e dell'88% rispettivamente rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente, rispettivamente del 200% e del 79%.

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil nei pazienti con insufficienza epatica grave non è stata studiata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è indicato per il trattamento dell’impotenza negli uomini, definita come l’incapacità di raggiungere o mantenere un’erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per ottenere un effetto terapeutico, è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
L’uso concomitante con donatori di ossido di azoto (ad esempio, nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché il sildenafil esercita un’influenza sulle vie metaboliche di NO/cGMP e potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati.
L’uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
Condizioni in cui non è raccomandata l’attività sessuale (ad esempio, gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
Perdita dell’udito in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno all’uso precedente di inibitori della PDE5.
Presenza di patologie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e malattie degenerative ereditarie della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali condizioni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetti di altri medicinali sul sildenafil

Studi in vitro

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l’isoforma 3A4 (via principale) e l’isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarne il clearance.

Studi in vivo

Un’analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato concomitantemente con inibitori del CYP3A4 (come chetoconazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un’aumentata frequenza di effetti indesiderati con l’associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l’uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L’uso concomitante dell’inibitore della proteasi dell’HIV ritonavir, un potente inibitore del sistema P450, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno), e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell’AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, i livelli plasmatici di sildenafil erano ancora di circa 200 ng/ml, rispetto ai circa 5 ng/ml osservati con il solo sildenafil, indicando un effetto marcato del ritonavir su un’ampia gamma di substrati del sistema P450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l’uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere il paragrafo «Informazioni importanti di impiego»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve superare i 25 mg ogni 48 ore.

L’uso concomitante dell’inibitore della proteasi dell’HIV saquinavir, un inibitore del CYP3A4, in dose che garantisce una concentrazione di equilibrio (1200 mg tre volte al giorno), e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell’AUC del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori del CYP3A4 più potenti, come chetoconazolo e itraconazolo, possano avere un effetto ancora più pronunciato.

La somministrazione di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, un moderato inibitore del CYP3A4, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno per 5 giorni), ha determinato un aumento dell’AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile, l’azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) non ha influenzato l’AUC, la Cmax, il Tmax, la costante di velocità di eliminazione né il successivo emivita di eliminazione del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

La somministrazione singola di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici su tutte le interazioni con altri farmaci, l’analisi farmacocinetica popolazionale ha mostrato che la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato concomitantemente con medicinali appartenenti alle seguenti classi: inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e diuretici simili alle tiazidi, diuretici ad ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, l’uso concomitante in stato di equilibrio dell’antagonista dell’endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell’AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l’uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe determinare una riduzione più marcata delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil.

Il nicorandil è un composto ibrido con attività di attivatore dei canali del calcio e di nitrito. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetti del sildenafil su altri medicinali

Studi in vitro

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono di circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influenzi il clearance di substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati riguardo all’interazione tra sildenafil e inibitori non specifici delle fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo

Poiché è noto che il sildenafil influenza il metabolismo di NO/cGMP, si è osservato che potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l’uso concomitante di sildenafil con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l’uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno mostrato che il riociguat potenzia l’effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5.

Nei pazienti coinvolti negli studi, non è stato osservato alcun effetto clinico positivo dall’uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. L’uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicato (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

L’uso concomitante di sildenafil e bloccanti dei recettori α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione del sildenafil (vedere i paragrafi «Informazioni importanti di impiego» e «Modalità di somministrazione e posologia»). In tre studi specifici sull’interazione tra farmaci, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna il cui stato era stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni, si è osservata una riduzione media aggiuntiva della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e una riduzione media della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l’uso concomitante di sildenafil e doxazosin, in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, sono stati occasionalmente riportati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. Tali segnalazioni hanno riguardato episodi di vertigini e sensazione di svenimento, senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con l’uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall’acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l’effetto ipotensivo dell’alcol in volontari sani con un livello ematico medio massimo di etanolo pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo di effetti indesiderati rispetto al placebo quando somministrato concomitantemente con classi di farmaci antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenergici, inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, farmaci antipertensivi (vasodilatatori e agenti a effetto centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti dei recettori α-adrenergici.

In uno studio specifico sull’interazione, l’uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa ha determinato una riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e una riduzione corrispondente della pressione arteriosa diastolica di 7 mmHg. Queste riduzioni aggiuntive della pressione arteriosa sono state paragonabili a quelle osservate con il solo sildenafil in volontari sani.

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi dell’HIV saquinavir e ritonavir, entrambi substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell’AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L’aggiunta di una dose singola di sildenafil al sacubitril/valsartan in stato di equilibrio in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto al solo sacubitril/valsartan. Pertanto, si raccomanda cautela nell’iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti già in terapia con sacubitril/valsartan.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari

Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio per il cuore, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una leggera e transitoria riduzione della pressione arteriosa. Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze sfavorevoli in pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) e pazienti affetti dal raro sindrome di atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il sildenafil potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono stati segnalati gravi eventi avversi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre pochi si sono verificati poco dopo l'assunzione del farmaco senza attività sessuale. Pertanto non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo

I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomica del pene (angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) e ai pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo del priapismo (anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l'immissione in commercio del farmaco sono stati segnalati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e portare a una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile

Non sono stati studiati la sicurezza e l'efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Pertanto l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetto sulla vista

Sono stati segnalati difetti visivi e casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico in relazione all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa perdita della vista, l'assunzione del farmaco deve essere interrotta e il paziente deve immediatamente consultare un medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir

L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici

Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere usato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Pertanto, prima di iniziare il trattamento con sildenafil, lo stato emodinamico del paziente deve essere stabile durante la terapia con bloccanti dei recettori α-adrenergici. Si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg (vedi sezione «Modalità e posologia d'uso»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetto sul sanguinamento

Studi in vitro sui piastrini umani hanno dimostrato che il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitroprussiato di sodio. Non sono disponibili informazioni sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Perdita dell'udito

I medici devono raccomandare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, inclusa Vivayra, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali fenomeni, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati segnalati in associazione temporale con l'uso di inibitori della PDE5, incluso il farmaco Vivayra. Non è possibile stabilire se tali fenomeni siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi

Vivayra esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante di amlodipina (5 mg o 10 mg) e del farmaco Vivayra (100 mg) per via orale ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mm Hg e di quella diastolica di 7 mm Hg.

Malattie sessualmente trasmissibili

L'uso del farmaco Vivayra non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. I pazienti devono essere istruiti sull'uso di misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Fertilità

Dopo l'assunzione di una dose di 100 mg in volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi.

Il farmaco Vivayra contiene lattosio; se è stata diagnosticata un'intolleranza ad alcuni zuccheri, si consiglia di consultare il medico prima di assumere questo medicinale. L'aspartame (E 951) contenuto nel medicinale è un derivato della fenilalanina e rappresenta un pericolo per i pazienti affetti da fenilchetonuria.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il farmaco non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Poiché durante gli studi clinici con l'uso di sildenafil sono stati segnalati episodi di vertigini e disturbi degli organi della vista, i pazienti devono accertare la propria reazione individuale all'assunzione del farmaco prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Posologia e modo di somministrazione

Il medicinale va assunto per via orale.

La compressa deve essere masticata completamente e poi deglutita.

Adulti

Se necessario, il medicinale Vivayra deve essere assunto 1 ora prima dell’attività sessuale. La dose raccomandata è di 50 mg. Poiché l’assunzione contemporanea con cibo comporta un ritardo nell’assorbimento e un rallentamento dell’effetto del medicinale (vedere la sezione «Farmacocinetica»), si raccomanda di assumere il medicinale a digiuno.

A seconda dell’efficacia e della tollerabilità, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg*. La dose massima raccomandata è di 100 mg.

La frequenza massima raccomandata di assunzione del medicinale è di 1 volta al giorno.

Pazienti anziani

Non è necessaria alcuna modifica della dose nei pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale

Per i pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata del medicinale è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg*. A seconda dell’efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica

Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio, cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg*. A seconda dell’efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali

Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg* (ad eccezione del ritonavir, il cui uso concomitante con sildenafil non è raccomandato; vedere la sezione «Precauzioni particolari»).

A causa del rischio di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, prima di iniziare il trattamento con sildenafil si deve accertare la stabilità della loro condizione clinica. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg* (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Precauzioni particolari»).

* Da assumere nella corrispondente titolazione.

Popolazione pediatrica

Il medicinale non è indicato per l’uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio

Durante studi clinici condotti su volontari adulti, dopo l’assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse erano simili a quelle osservate con dosi più basse di sildenafil, ma si presentavano con maggiore frequenza e gravità. L’assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell’efficacia, ma ha causato un incremento degli episodi di reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si adottano le misure di supporto abituali. L’accelerazione del clearance del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell’elevato grado di legame del medicinale alle proteine plasmatiche e dell’assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Il profilo di sicurezza del sildenafil si basa su dati ottenuti da 74 studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo (9570 pazienti). Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, mal di schiena, vertigini, nausea, vampori, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista. Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolti durante il monitoraggio post-commercializzazione si riferiscono a un periodo superiore a 10 anni. Poiché non tutte le reazioni avverse sono state segnalate al titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio e non tutte le reazioni avverse sono state incluse nel database di sicurezza, la frequenza di tali reazioni non può essere determinata con precisione.

Tutte le reazioni avverse clinicamente significative osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 – <1/10), non comune (≥1/1000 – <1/100), raro (≥1/10000 – <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili). La frequenza delle reazioni avverse clinicamente significative riportate durante il monitoraggio post-commercializzazione è classificata come non nota. All'interno di ciascuna categoria per frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Infezioni e infestazioni

Non comune: rinite.

Sistema immunitario

Non comune: reazioni di ipersensibilità.

Sistema nervoso

Molto comune: cefalea.

Comune: vertigini.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, síncope, attacco ischemico transitorio, convulsioni, recidiva di convulsioni.

Organi della vista

Comune: alterazione della percezione del colore*, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: disturbi della lacrimazione**, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, brillantezza visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, occlusione dei vasi retinici, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni retiniche, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, disturbi oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Sistema dell'udito e dell'equilibrio

Non comune: vertigini, capogiri, acufene.

Raro: sordità.

Sistema cardiocircolatorio

Comune: afflusso di sangue al viso, vampate di calore.

Non comune: tachicardia, palpitazioni, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa.

Raro: morte cardiaca improvvisa, infarto miocardico, aritmia ventricolare, fibrillazione atriale, angina instabile.

Sistema respiratorio, torace e mediastino

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Apparato gastrointestinale

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Pelle e tessuto sottocutaneo

Non comune: eruzioni cutanee.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica.

Sistema muscoloscheletrico e connettivo

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Apparato urinario

Non comune: ematuria.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie

Raro: emorragia dal pene, priapismo, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione

Non comune: dolore toracico, affaticamento aumentato, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami di laboratorio

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Alterazione della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

** Disturbi della lacrimazione: secchezza oculare, disturbi della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in meno del 2% dei pazienti durante studi clinici controllati; il rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendevano eventi con un probabile legame con l'uso del medicinale. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza.

Generali. Edema facciale, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, lesione improvvisa.

Cardiocircolatorio: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell'ECG, cardiomiopatia.

Apparato gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami di funzionalità epatica, emorragia rettale, gengivite.

Apparato emolinfopoietico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Sistema nervoso: atassia, nevralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Apparato respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Disturbi cutanei: orticaria, herpes, prurito, sudorazione aumentata, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell'udito, dolore all'orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Apparato urogenitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-commercializzazione. Dopo l'immissione in commercio del medicinale sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono volontarie e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile valutare in modo attendibile la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l'esposizione al medicinale. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza di segnalazione, assenza di un chiaro legame alternativo o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari. Sono stati riportati eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari gravi, inclusi emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea e intracerebrale ed emorragia polmonare, temporalmente associati all'uso di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolare. Molti di questi eventi si sono verificati durante o subito dopo l'attività sessuale, alcuni immediatamente dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all'assunzione di sildenafil e all'attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano correlati all'uso del medicinale, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Apparato emolinfopoietico: crisi vasoostruttiva. In uno studio precoce interrotto anticipatamente su pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme, l'uso di sildenafil è stato associato a un aumento delle segnalazioni di crisi vasoostruttive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche

Udito. Dopo l'immissione in commercio sono stati riportati casi di perdita improvvisa o riduzione dell'udito, temporali all'assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di reazioni avverse all'udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista. Perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l'immissione in commercio sono stati raramente riportati casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all'uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. Molti, ma non tutti i pazienti, presentavano fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo della neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, tra cui (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell'escavazione e diametro del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione arteriosa, malattia delle arterie coronariche, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta in conformità con i requisiti normativi.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

1 o 4 compresse in un blister. Un blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Belupo, lijekovi i kozmetika, d.d.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ulica Danice 5, 48000 Koprivnica, Croazia.