Vancomicina-Vista
Ucraina
Indice
ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Vancomicina-Vista (Vancomycin-Vista)
Composizione:
principio attivo: vancomicina;
1 flaconcino contiene vancomicina cloridrato, calcolato sulla base della vancomicina, 500 mg o 1000 mg;
eccipienti: idrossido di sodio / acido cloridrico (possibile presenza a causa della necessità di correzione del pH).
Forma farmaceutica. Liofilizzato per soluzione per infusione.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: polvere liofilizzata bianca o quasi bianca.
Gruppo farmacoterapeutico
Agenti antimicrobici per uso sistemico. Antibiotici glicopeptidici. Codice ATC J01X A01 (per uso endovenoso), codice ATC A07A A09 (per uso orale).
Proprietà farmacodinamiche
Farmacodinamica
Meccanismo d'azione
La vancomicina è un antibiotico glicopeptidico triciclico che inibisce la sintesi della parete cellulare nei batteri sensibili, legandosi con elevata affinità all'estremità D-alanil-D-alanina dei precursori della parete cellulare. Il farmaco esercita un'azione battericida lenta sui microrganismi in fase di divisione. Inoltre, altera la permeabilità della membrana cellulare batterica e la sintesi dell'RNA.
Relazione farmacocinetica/farmacodinamica
La vancomicina dimostra un'attività indipendente dalla concentrazione, con l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) divisa per la concentrazione inibitoria minima (MIC) dell'organismo bersaglio come parametro prognostico principale dell'efficacia. Sulla base di studi in vitro, su animali e di dati limitati nell'uomo, è stato stabilito un rapporto AUC/MIC di 400 come valore obiettivo PK/PD per raggiungere l'efficacia clinica della vancomicina. Per raggiungere questo obiettivo, quando la MIC è ≥ 1 mg/l, è necessario un dosaggio nell'estremo superiore del range e concentrazioni minime sieriche elevate (15‑20 mg/l).
Meccanismo di resistenza
La resistenza acquisita ai glicopeptidi si verifica più frequentemente negli enterococchi ed è basata sulla combinazione di diversi complessi genetici van, che modificano la sequenza bersaglio D-alanil-D-alanina in D-alanil-D-lattato o D-alanil-D-serina, con scarsa affinità per la vancomicina. In alcuni paesi si registra un aumento dei casi di resistenza, specialmente negli enterococchi, con particolare preoccupazione per ceppi multiresistenti di Enterococcus faecium.
I geni Van sono raramente riscontrati in Staphylococcus aureus, dove modifiche strutturali della parete cellulare portano a una sensibilità "intermedia", solitamente di tipo eterogeneo. Sono stati inoltre segnalati ceppi di Stafilococchi resistenti alla meticillina (MRSA) con ridotta sensibilità alla vancomicina. La ridotta sensibilità o resistenza alla vancomicina in Staphylococcus non è ancora sufficientemente studiata. Non esiste resistenza crociata tra vancomicina e altre classi di antibiotici. Tuttavia, può verificarsi resistenza crociata con altri antibiotici glicopeptidici, come la teicoplanina. Lo sviluppo secondario di resistenza durante la terapia è raro.
Sinergia
La combinazione di vancomicina con un antibiotico aminoglicosidico esercita un effetto sinergico su molti ceppi di Staphylococcus aureus, streptococchi D non enterococcici, enterococchi e streptococchi del gruppo Viridans. La combinazione di vancomicina con una cefalosporina ha un effetto sinergico contro alcuni ceppi di Staphylococcus epidermidis resistenti all'ossacillina, mentre la combinazione di vancomicina con la rifampicina ha un effetto sinergico contro Staphylococcus epidermidis e un effetto parzialmente sinergico contro alcuni ceppi di Staphylococcus aureus. Tuttavia, la combinazione di vancomicina con cefalosporina può esercitare anche un'azione antagonista contro alcuni ceppi di Staphylococcus epidermidis, e quella con rifampicina può essere antagonista contro alcuni ceppi di Staphylococcus aureus. È pertanto necessario ottenere campioni per colture batteriche al fine di isolare e identificare i patogeni e determinarne la sensibilità alla vancomicina.
Punti di interruzione dei test di sensibilità
La vancomicina è attiva contro batteri Gram-positivi, come stafilococchi, streptococchi, enterococchi, pneumococchi e clostridi. I batteri Gram-negativi sono resistenti.
La diffusione della resistenza acquisita può variare geograficamente e nel tempo per singole specie; pertanto è auspicabile disporre di informazioni aggiornate e locali sulla resistenza, specialmente nel trattamento di infezioni gravi. In caso di necessità, si dovrebbe consultare un esperto, qualora la diffusione locale della resistenza sia tale da mettere in dubbio l'utilità della vancomicina, almeno per alcuni tipi di infezioni. Queste informazioni forniscono soltanto indicazioni approssimative sulla probabile sensibilità dei microrganismi alla vancomicina.
I valori limite della concentrazione inibitoria minima (MIC), stabiliti dal Comitato Europeo per i Test di Suscettibilità agli Antimicrobici (EUCAST), sono i seguenti:
| Sensibile |
Resistente |
|
| Stafilococco aureo 1 |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Stafilococchi coagulasi-negativi 1 |
≤ 4 mg/l |
> 4 mg/l |
| Enterococcus spp. |
≤ 4 mg/l |
> 4 mg/l |
| Streptococchi dei grupi A, B, C e G |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Streptococcus pneumoniae |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Anaerobi Gram-positivi |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
1 S. aureus con valori di MIC della vancomicina di 2 mg/l si trovano al limite della distribuzione del ceppo selvatico e può essere osservata una riduzione della risposta clinica.
| Specie solitamente sensibili |
| Gram-positivi: Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus resistente alla meticillina Staphylococchi coagulasi-negativi Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Specie anaerobie: Clostridium spp. ad eccezione di Clostridium innocuum Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp. |
| Specie per cui la resistenza acquisita può rappresentare un problema: |
| Enterococcus faecium |
| Naturalmente resistenti |
| Tutti i batteri Gram-negativi Specie Gram-positive aerobie Erysipelothrix rhusiopathiae, Lactobacillus eterofermentanti, Leuconostoc spp Pediococcus spp. Specie anaerobie: Clostridium innocuum |
| La comparsa di resistenza alla Vancomicina-Vista può variare da un ospedale all'altro; pertanto si raccomanda di consultare il laboratorio microbiologico locale per ottenere informazioni aggiornate e specifiche del territorio. |
Farmacocinetica
Assorbimento
La vancomicina deve essere somministrata per via endovenosa per il trattamento delle infezioni sistemiche.
In pazienti con funzionalità renale normale, un’infusione endovenosa ripetuta di 1 g di vancomicina (15 mg/kg) per 60 minuti determina concentrazioni plasmatiche medie approssimative di 50-60 mg/l, 20-25 mg/l e 5-10 mg/l immediatamente dopo, 2 ore e 11 ore dopo il completamento dell’infusione, rispettivamente. I livelli plasmatici ottenuti dopo dosi ripetute sono simili a quelli raggiunti dopo una singola dose.
La vancomicina generalmente non viene assorbita nel circolo sistemico dopo somministrazione orale. Tuttavia, l’assorbimento può verificarsi dopo somministrazione orale in pazienti con colite (pseudomembranosa). Ciò può portare all’accumulo di vancomicina in pazienti con insufficienza renale concomitante.
Distribuzione
Il volume di distribuzione è di circa 60 l/1,73 m2 di superficie corporea. Alle concentrazioni di vancomicina nel siero comprese tra 10 mg/l e 100 mg/l, il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 30-55%, determinato mediante ultrafiltrazione.
La vancomicina diffonde facilmente attraverso la placenta e si distribuisce nel sangue del cordone ombelicale. Nelle meningi non infiammate, la vancomicina attraversa solo in minima misura la barriera emato-encefalica.
Biotrasformazione
Il metabolismo della vancomicina è molto limitato. Dopo somministrazione parenterale, viene escreta quasi completamente come sostanza microbiologicamente attiva (circa il 75-90% entro 24 ore) attraverso i reni mediante filtrazione glomerulare.
Eliminazione
Il tempo di emieliminazione della vancomicina è di 4-6 ore in pazienti con funzionalità renale normale e di 2,2-3 ore nei bambini. Il clearance plasmatico è di circa 0,058 l/kg/ora e il clearance renale è di circa 0,048 l/kg/ora. Nei primi 24 ore, circa l’80% della dose somministrata di vancomicina viene escreta nelle urine mediante filtrazione glomerulare. Il deterioramento della funzionalità renale ritarda l’eliminazione della vancomicina. In pazienti con anuria, il tempo medio di emieliminazione è di 7,5 giorni. A causa della ototossicità della vancomicina, in tali casi è indicato il monitoraggio adiuvante della concentrazione plasmatica.
L’eliminazione biliare è trascurabile (meno del 5% della dose).
Sebbene la vancomicina non venga eliminata efficacemente mediante emodialisi o dialisi peritoneale, sono stati riportati aumenti del clearance con emoperfusione ed emofiltrazione.
Dopo somministrazione orale, solo una parte della dose somministrata viene ritrovata nelle urine. Al contrario, si riscontrano alte concentrazioni di vancomicina nelle feci (> 3100 mg/kg con dosi di 2 g/giorno).
Linearità/non linearità
La concentrazione di vancomicina aumenta generalmente in modo proporzionale all’aumento della dose. Le concentrazioni plasmatiche durante la somministrazione ripetuta sono simili a quelle dopo una singola dose.
Caratteristiche in specifiche popolazioni di pazienti
Alterazione della funzionalità renale
La vancomicina viene eliminata principalmente mediante filtrazione glomerulare. In pazienti con alterazione della funzionalità renale, il tempo di emieliminazione finale è prolungato e il clearance totale è ridotto.
Alterazione della funzionalità epatica
La farmacocinetica della vancomicina non cambia in pazienti con alterazione della funzionalità epatica.
Gravidanza
Per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero in donne in gravidanza, potrebbero essere necessarie dosi significativamente più elevate (vedere il paragrafo «Uso in gravidanza o allattamento»).
Pazienti con sovrappeso
La distribuzione della vancomicina può essere alterata in pazienti con massa corporea eccessiva a causa dell’aumento del volume di distribuzione, del clearance renale e di possibili modifiche al legame con le proteine plasmatiche. In queste sottopopolazioni, la concentrazione di vancomicina nel siero è risultata più elevata rispetto a quanto previsto in adulti sani (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).
Popolazione pediatrica
La vancomicina ha mostrato una marcata variabilità interindividuale nei neonati pretermine e a termine. Nei neonati, dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione della vancomicina varia da 0,38 a 0,97 l/kg, simile ai valori negli adulti, mentre il clearance varia da 0,63 a 1,4 ml/kg/min. Il tempo di emieliminazione varia da 3,5 a 10 ore ed è più lungo rispetto agli adulti, rispecchiando i normali valori più bassi del clearance nei neonati. Nei lattanti e nei bambini di età superiore, il volume di distribuzione varia tra 0,26 e 1,05 l/kg e il clearance tra 0,33 e 1,87 ml/kg/min.
Caratteristiche cliniche
Indicazioni
Somministrazione endovenosa
La vancomicina è indicata in tutte le fasce d'età per il trattamento delle seguenti infezioni:
- infezioni complicate della cute e dei tessuti molli;
- infezioni ossee e articolari;
- polmonite non ospedaliera;
- polmonite ospedaliera, inclusa la polmonite associata alla ventilazione meccanica;
- endocardite infettiva.
La vancomicina è inoltre indicata in tutte le fasce d'età per la profilassi antibatterica perioperatoria nei pazienti a elevato rischio di sviluppare endocardite batterica durante interventi chirurgici maggiori.
Somministrazione orale
La vancomicina è indicata in tutte le fasce d'età per il trattamento delle infezioni causate da Clostridium difficile.
Durante il trattamento, si raccomanda di seguire le indicazioni ufficiali sull'uso appropriato degli agenti antibatterici.
Controindicazioni
Ipersensibilità alla vancomicina o a qualsiasi altro componente del medicinale. La vancomicina non deve essere somministrata per via intramuscolare a causa del rischio di necrosi nel sito di iniezione.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
L'uso concomitante di vancomicina e anestetici è stato associato a eritema, flush di tipo istaminico e reazioni anafilattoidi (vedere il paragrafo «Avvertenze e precauzioni»).
Sono stati riportati casi di aumento della frequenza di eventi correlati all'infusione con l'uso concomitante di anestetici. Tali eventi possono essere ridotti al minimo somministrando la vancomicina come infusione di 60 minuti prima dell'anestesia. Quando la somministrazione avviene durante l'anestesia, le dosi devono essere diluite a una concentrazione di 5 mg/ml o inferiore e devono essere somministrate lentamente con rigoroso monitoraggio cardiovascolare. Il cambiamento della posizione del paziente deve essere posticipato fino al termine dell'infusione.
L'uso sistemico o locale, concomitante o sequenziale, di altri agenti potenzialmente ototossici o nefrotossici, come anfotericina B, aminoglicosidi, bacitracina, polimixina B, colistina, viomicina, cisplatino, diuretici dell'ansa, piperacillina/tazobactam e FANS, può aumentare la tossicità della vancomicina.
Uso orale: si dovrebbe prendere in considerazione la sospensione degli inibitori della pompa protonica e dei farmaci che inibiscono la motilità durante il trattamento contro Clostridium difficile.
Caratteristiche particolari di impiego
Reazioni di ipersensibilità
Possono verificarsi reazioni di ipersensibilità gravi e talvolta letali (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di reazioni di ipersensibilità, il trattamento con Vancomicina-Vista deve essere immediatamente interrotto e devono essere adottate le opportune misure di emergenza.
Nei pazienti che ricevono vancomicina per un periodo prolungato o in concomitanza con altri agenti che possono causare neutropenia o agranulocitosi, è necessario monitorare regolarmente il numero dei leucociti nel sangue. Tutti i pazienti in trattamento con vancomicina devono sottoporsi a esami ematologici periodici, analisi delle urine, nonché controlli della funzionalità epatica e renale. Vancomicina-Vista deve essere usata con cautela nei pazienti con reazioni allergiche alla teicoplanina, poiché è possibile lo sviluppo di ipersensibilità crociata, inclusa una reazione anafilattica letale.
Spettro di attività antibatterica
La vancomicina ha uno spettro di attività antibatterica limitato ai microrganismi Gram-positivi. Non è adatta per essere utilizzata come monoterapia per alcuni tipi di infezioni, salvo nei casi in cui il patogeno sia già stato identificato e noto essere sensibile alla vancomicina.
Nell’uso della vancomicina, si devono considerare lo spettro batterico di attività, il profilo di sicurezza e l’idoneità della terapia antibiotica standard per il trattamento del singolo paziente.
Ototossicità
È stata riportata ototossicità, che può essere temporanea o permanente (vedere sezione «Effetti indesiderati»), in pazienti con sordità preesistente, che hanno ricevuto dosi endovenose eccessive o che sono stati sottoposti a terapia concomitante con altre sostanze ototossiche, come gli aminoglicosidi. Si deve evitare l’uso di vancomicina nei pazienti con perdita dell’udito preesistente. L’esperienza con altri antibiotici indica che la sordità può progredire anche dopo l’interruzione del trattamento. Per ridurre il rischio di ototossicità, si raccomanda di determinare periodicamente i livelli ematici di vancomicina e di effettuare controlli periodici dell’udito.
Le persone anziane sono particolarmente sensibili ai danni dell’udito. Il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva nelle persone anziane deve essere effettuato durante e dopo il trattamento. Si deve evitare l’uso concomitante o sequenziale di altre sostanze ototossiche.
Reazioni correlate all’infusione
L’infusione rapida (cioè in pochi minuti) può essere associata a ipotensione arteriosa marcata (incluso shock e raramente arresto cardiaco), reazioni di tipo istaminico e rash maculopapulare o eritematoso («sindrome dell’uomo rosso» o «sindrome del collo rosso»). Vancomicina-Vista deve essere somministrata lentamente in soluzione diluita (2,5–5 mg/ml) con una velocità non superiore a 10 mg/min per almeno 60 minuti, per evitare reazioni rapide correlate all’infusione. L’interruzione dell’infusione di solito determina la rapida scomparsa di tali reazioni.
La frequenza delle reazioni correlate all’infusione (ipotensione, vampate, eritema, orticaria e prurito) aumenta con l’uso concomitante di anestetici (vedere sezione «Caratteristiche particolari di impiego»). Tale rischio può essere ridotto somministrando la vancomicina mediante infusione per almeno 60 minuti prima dell’induzione dell’anestesia.
Reazioni cutanee gravi indesiderate (SCARs)
Sono state segnalate reazioni cutanee gravi indesiderate (SCAR), inclusi il sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica (TEN), la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) e la pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), che possono essere potenzialmente letali o fatali, in relazione all’uso della vancomicina (vedere sezione «Effetti indesiderati»). La maggior parte di queste reazioni si è verificata entro alcuni giorni e fino a 8 settimane dall’inizio del trattamento con vancomicina.
Durante la prescrizione di vancomicina, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di tali reazioni e deve essere effettuato un attento monitoraggio delle reazioni cutanee. Se compaiono segni e sintomi indicativi di queste reazioni, la vancomicina deve essere immediatamente sospesa e si deve considerare un trattamento alternativo. Se un paziente sviluppa una SCAR durante il trattamento con vancomicina, il trattamento con vancomicina non deve essere mai ripreso.
Reazioni nel sito di somministrazione
Dolore e tromboflebite possono verificarsi in molti pazienti che ricevono vancomicina per via endovenosa e talvolta possono essere gravi. La frequenza e la gravità della tromboflebite possono essere ridotte somministrando lentamente il medicinale in soluzione diluita (vedere sezione «Caratteristiche particolari di impiego») e cambiando regolarmente il sito di infusione.
L’efficacia e la sicurezza della vancomicina per somministrazione intratecale, intralombare e intraventricolare non sono state stabilite.
Nefrotossicità
Vancomicina-Vista deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza renale, inclusa l’anuria, poiché il rischio di effetti tossici è significativamente maggiore in presenza di concentrazioni ematiche elevate e prolungate. Il rischio di tossicità aumenta con concentrazioni ematiche elevate o con un trattamento prolungato.
Il monitoraggio regolare dei livelli ematici di vancomicina è indicato durante la terapia con dosi elevate e con l’uso prolungato, specialmente nei pazienti con alterata funzionalità renale o alterazioni dell’udito, nonché in caso di trattamento concomitante con sostanze nefrotossiche o ototossiche (vedere sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
Alterazioni della vista
La vancomicina non è autorizzata per somministrazione intracamerale o intravitreale, inclusa la profilassi dell’endoftalmite.
È stato osservato, in singoli casi, vasculite emorragica occlusiva della retina, inclusa perdita permanente della vista, dopo somministrazione intracamerale o intravitreale di vancomicina durante o dopo interventi chirurgici per la cataratta.
Pazienti pediatrici
Le attuali raccomandazioni per il dosaggio endovenoso nella popolazione pediatrica, in particolare nei bambini di età inferiore ai 12 anni, possono portare a livelli subterapeutici di vancomicina in un numero significativo di bambini. Tuttavia, la sicurezza di dosi più elevate di vancomicina non è stata adeguatamente valutata e dosi superiori a 60 mg/kg/giorno generalmente non possono essere raccomandate. Vancomicina-Vista deve essere usata con particolare cautela nei neonati prematuri e nei lattanti a causa dell’immaturità renale e del possibile aumento della concentrazione ematica di vancomicina. Pertanto, in questi bambini si deve monitorare attentamente la concentrazione ematica di vancomicina. L’uso concomitante di vancomicina e anestetici è stato associato a eritema e manifestazioni di tipo istaminico nei bambini. Analogamente, l’uso concomitante con agenti nefrotossici, come gli antibiotici aminoglicosidi, FANS (ad esempio, ibuprofene per la chiusura del dotto arterioso pervio) o anfotericina B, è associato a un aumentato rischio di nefrotossicità (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione») e pertanto si raccomanda un monitoraggio più frequente dei livelli ematici di vancomicina e della funzionalità renale.
Uso nei pazienti anziani
La riduzione naturale del filtrato glomerulare con l’età può portare a un aumento della concentrazione ematica di vancomicina se la dose non viene adeguatamente aggiustata (vedere sezione «Caratteristiche particolari di impiego»).
Interazioni tra medicinali e anestetici
La vancomicina può potenziare la depressione miocardica indotta dagli anestetici. Durante l’anestesia, le dosi devono essere ben diluite e somministrate lentamente con un attento monitoraggio della funzione cardiaca. Si deve rimandare il cambio di posizione del paziente fino al termine dell’infusione (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
Enterocolite pseudomembranosa
In caso di diarrea grave e persistente, si deve considerare la possibilità di sviluppare enterocolite pseudomembranosa, che può essere potenzialmente letale (vedere sezione «Caratteristiche particolari di impiego»). I farmaci antidiarroici non devono essere utilizzati.
Superinfezione
L’uso prolungato di vancomicina può portare a una crescita eccessiva di organismi non sensibili. È necessario un attento monitoraggio del paziente. Se si verifica una superinfezione durante il trattamento, devono essere adottate le opportune misure.
Assunzione orale
La somministrazione endovenosa di vancomicina non è efficace per il trattamento dell’infezione da Clostridium difficile. Per questa indicazione, vancomicina deve essere somministrata per via orale.
Non è raccomandato effettuare test per la colonizzazione o per la tossina di Clostridium difficile nei bambini di età inferiore a 1 anno a causa dell’elevato tasso di colonizzazione asintomatica, salvo nei casi in cui si osservi diarrea grave in neonati con fattori di rischio di stasi, come la malattia di Hirschsprung, atresia anale operata o altri gravi disturbi della motilità. Si deve sempre ricercare un’etologia alternativa e confermare l’enterocolite causata da Clostridium difficile.
Possibilità di assorbimento sistemico
L’assorbimento può essere aumentato nei pazienti con malattie infiammatorie della mucosa intestinale o con colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile. Questi pazienti possono avere un rischio di sviluppare effetti indesiderati, specialmente se presentano insufficienza renale concomitante. Maggiore è il grado di alterazione della funzionalità renale, maggiore è il rischio di effetti indesiderati correlati alla somministrazione parenterale di vancomicina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici di vancomicina nei pazienti con malattie infiammatorie della mucosa intestinale.
Nefrotossicità
Durante il trattamento di pazienti con alterata funzionalità renale o di pazienti sottoposti a terapia concomitante con aminoglicosidi o altri agenti nefrotossici, si deve effettuare un monitoraggio sequenziale della funzionalità renale.
Ototossicità
Esami sequenziali della funzione uditiva possono essere utili per minimizzare il rischio di ototossicità nei pazienti con perdita dell’udito preesistente o in quelli sottoposti a terapia concomitante con medicinali ototossici, come gli aminoglicosidi.
Interazioni tra medicinali e agenti che inibiscono la motilità e inibitori della pompa protonica
Si devono evitare gli agenti che inibiscono la motilità intestinale e si deve rivedere l’uso degli inibitori della pompa protonica.
Sviluppo di batteri resistenti ai farmaci
L’uso orale di vancomicina aumenta la probabilità di sviluppare una popolazione di Enterococci resistenti alla vancomicina nel tratto gastrointestinale. Di conseguenza, si raccomanda un uso prudente della vancomicina per via orale.
Uso durante la gravidanza o l’allattamento
Gravidanza
Studi teratologici condotti su ratti con una dose 5 volte superiore alla dose umana e su conigli con una dose 3 volte superiore alla dose umana non hanno evidenziato danni fetali dovuti alla vancomicina. In uno studio clinico controllato è stata valutata l’eventuale ototossicità e nefrotossicità della vancomicina cloridrato nei neonati, quando somministrata a donne in gravidanza per gravi infezioni stafilococciche, contemporaneamente all’assunzione endovenosa di sostanze narcotiche. Nell’emoglobina del cordone ombelicale è stata rilevata vancomicina cloridrato. Non sono state osservate perdita dell’udito di tipo sensorineurale né nefrotossicità correlate alla vancomicina. In un neonato, la cui madre aveva ricevuto vancomicina nel III trimestre, è stata osservata una perdita dell’udito di tipo conduttivo, non correlata alla vancomicina. Poiché la vancomicina è stata somministrata solo nel II e III trimestre, non è noto se essa provochi danni al feto. Vancomicina-Vista deve essere somministrata durante la gravidanza solo in caso di assoluta necessità e il suo livello ematico deve essere attentamente monitorato per minimizzare il rischio di effetti tossici sul feto. È stato riportato che alle pazienti in gravidanza possono essere necessarie dosi significativamente più elevate di vancomicina per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero.
Allattamento
La vancomicina passa nel latte materno. Il medicinale deve essere somministrato con cautela alle donne che allattano. È poco probabile che un neonato allattato al seno assuma quantità significative di vancomicina attraverso il latte materno.
Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari
Durante il trattamento con il medicinale può verificarsi una riduzione della capacità di concentrazione, che deve essere tenuta in considerazione durante la guida di autoveicoli o l’esecuzione di lavori che richiedono particolare attenzione.
Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Se necessario, la vancomicina deve essere utilizzata in associazione con altri agenti antibatterici.
Somministrazione endovenosa
La dose iniziale deve essere basata sul peso corporeo totale. Ulteriori aggiustamenti posologici devono essere basati sulle concentrazioni sieriche al fine di raggiungere concentrazioni terapeutiche target. Per le dosi successive e gli intervalli di somministrazione, va considerata la funzionalità renale.
Pazienti di età pari o superiore a 12 anni
La dose raccomandata è di 15–20 mg/kg di peso corporeo ogni 8–12 ore (non superare 2 g per dose).
In pazienti gravemente malati può essere utilizzata una dose di carico di 25–30 mg/kg di peso corporeo, al fine di favorire il rapido raggiungimento della concentrazione sierica minima target di vancomicina.
Bambini da 1 mese a 12 anni di età
La dose raccomandata è di 10–15 mg/kg di peso corporeo ogni 6 ore (vedere il paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).
Neonati a termine (dalla nascita fino a 27 giorni di età postnatale) e neonati pretermine (dalla nascita fino alla data prevista di nascita più 27 giorni)
Per stabilire lo schema posologico nei neonati, è necessario consultare un medico esperto nel trattamento dei neonati. Uno dei possibili schemi posologici della vancomicina nei neonati è riportato nella seguente tabella (vedere il paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).
| IGA (settimane) |
Dose (mg/kg) |
Intervallo di somministrazione (ore) |
| < 29 |
15 |
24 |
| 29‑35 |
15 |
12 |
| > 35 |
15 |
8 |
PMA: età post-menstruale [tempo trascorso dal 1° giorno dell'ultima mestruazione alla nascita (età gestazionale) più il tempo trascorso dopo la nascita (età post-natale)].
Profilassi perioperatoria dell'endocardite batterica in tutte le fasce d'età La dose raccomandata è una dose iniziale di 15 mg/kg prima dell'induzione dell'anestesia. A seconda della durata dell'intervento chirurgico, può essere necessaria una seconda dose di vancomicina.
Durata del trattamento
La durata raccomandata del trattamento è riportata nella tabella seguente. In ogni caso, la durata del trattamento deve essere adattata in base al tipo e alla gravità dell'infezione e alla risposta clinica individuale del paziente.
| Indicazioni |
Durata del trattamento |
| Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli |
|
|
7‑14 giorni |
|
4‑6 settimane* |
| Infezioni ossee e articolari |
4‑6 settimane** |
| Pneumonia comunitaria |
7‑14 giorni |
| Pneumonia nosocomiale, inclusa la pneumonite associata al ventilatore (o pneumonite da ventilazione). |
7‑14 giorni |
| Endocardite infettiva |
4‑6 settimane*** |
*Continuare fino a quando non sia più necessario un ulteriore trattamento della ferita, lo stato del paziente non sia migliorato o il paziente non sia febbricitante per 48-72 ore.
**Corsi più lunghi di terapia soppressiva orale dovrebbero essere considerati nelle infezioni delle articolazioni protesiche.
***La durata e la necessità di una terapia combinata dipendono dal tipo di valvola e dal microrganismo coinvolto.
Popolazioni particolari
Pazienti anziani
Potrebbero essere necessarie dosi di mantenimento più basse a causa della riduzione della funzionalità renale legata all'età.
Alterazione della funzionalità renale
Negli adulti e nei bambini con alterazione della funzionalità renale, si dovrebbe prendere in considerazione una dose iniziale seguita dalla determinazione dei livelli sierici minimi di vancomicina piuttosto che un regime posologico standardizzato, specialmente nei pazienti con grave compromissione renale o in quelli sottoposti a terapia sostitutiva renale (TSR), considerando i numerosi fattori che possono influenzare i livelli di vancomicina.
Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata non è necessario ridurre la dose iniziale. Nei pazienti con grave insufficienza renale è preferibile allungare l'intervallo di somministrazione piuttosto che somministrare dosi giornaliere più basse.
Si dovrà valutare attentamente la possibilità di utilizzo concomitante di medicinali che possono ridurre il clearance della vancomicina e/o potenziarne gli effetti indesiderati (vedere sezione «Informazioni importanti sull’impiego del medicinale»).
La vancomicina viene scarsamente eliminata mediante emodialisi. Tuttavia, l'uso di membrane ad alta permeabilità e la terapia sostitutiva renale continua aumentano il clearance della vancomicina e generalmente richiedono una dose sostitutiva (solitamente dopo la sessione di emodialisi nel caso di emodialisi intermittente).
Pazienti adulti
L'aggiustamento della dose nei pazienti adulti può basarsi sulla stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) calcolata secondo la seguente formula:
| Homini: |
Massa corporea (kg) x (140 – età (anni)) |
| 72 x concentrazione di creatinina nel siero (mg/dl) |
Donne: 0,85 x il valore ottenuto con la formula sopra riportata.
La dose iniziale abituale nei pazienti adulti va da 15 a 20 mg/kg, che può essere somministrata ogni 24 ore nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 20 e 49 ml/min. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min) o nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale, l’intervallo e la quantità delle dosi successive dipendono in larga misura dalla modalità di TRS e devono basarsi sui livelli sierici minimi di vancomicina e sull’attività renale residua (vedere il paragrafo «*Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso*»). A seconda della situazione clinica, si può prendere in considerazione l’eventualità di sospendere la somministrazione della dose successiva fino all’ottenimento dei risultati del livello sierico di vancomicina.
Nei pazienti gravemente malati con insufficienza renale, la dose di carico iniziale (25-30 mg/kg) non deve essere ridotta.
Pazienti pediatrici
L’adeguamento del dosaggio nei bambini a partire da 1 anno di età può basarsi sulla stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) mediante la formula di Schwartz modificata:
eGFR (ml/min/1,73 m2) = (altezza cm x 0,413) / creatinina sierica (mg/dl)
eGFR (ml/min/1,73 m2) = (altezza cm x 36,2) / creatinina sierica (µmol/l)
Per i neonati e i lattanti di età inferiore a 1 anno è necessario consultare un esperto, poiché la formula di Schwartz modificata non è applicabile a questi soggetti.
Di seguito è riportata una guida orientativa per il dosaggio nella popolazione pediatrica, basata sugli stessi principi applicati ai pazienti adulti.
| DCF (ml/min/1,73 m²) |
Dosaggio IV |
Frequenza |
| 50‑30 |
15 mg/kg |
12 ore |
| 29‑10 |
15 mg/kg |
24 ore al giorno |
| < 10 |
10‑15 mg/kg |
Ripetizione del dosaggio in base ai livelli* |
| Emodialisi intermittente |
||
| Dialisi peritoneale |
||
| Terapia renale sostitutiva continua |
15 mg/kg |
Ripetizione del dosaggio in base ai livelli* |
* I tempi e le quantità appropriati per le dosi successive dipendono in larga misura dal metodo di monitoraggio terapeutico del farmaco (TDM) e devono basarsi sui livelli sierici di vancomicina ottenuti prima della somministrazione e sulla funzionalità residua renale. A seconda della situazione clinica, si può prendere in considerazione la sospensione della dose successiva fino all'ottenimento dei risultati del livello sierico di vancomicina.
Disfunzione epatica
Nei pazienti con insufficienza epatica non è necessaria alcuna correzione della dose.
Gravidanza
Per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero sanguigno nelle donne in gravidanza potrebbero essere necessarie dosi significativamente aumentate (vedere la sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).
Pazienti con obesità
Nei pazienti con obesità, la dose iniziale deve essere personalizzata in base al peso corporeo totale, come nei pazienti senza obesità.
Somministrazione orale
Pazienti di età pari o superiore a 12 anni
Trattamento dell’infezione da Clostridium difficile (CDI)
La dose raccomandata di vancomicina è di 125 mg ogni 6 ore per 10 giorni nel primo episodio di CDI non grave. Questa dose può essere aumentata a 500 mg ogni 6 ore per 10 giorni in caso di malattia grave o complicata. La dose giornaliera massima non deve superare 2 g.
Nei pazienti con recidive multiple, si può prendere in considerazione il trattamento dell’episodio attuale di CDI con vancomicina 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni, seguito da una riduzione graduale della dose fino a 125 mg al giorno, oppure un regime a impulsi, cioè 125-500 mg/giorno ogni 2-3 giorni per almeno 3 settimane.
Neonati, lattanti e bambini di età inferiore a 12 anni
La dose raccomandata di vancomicina è di 10 mg/kg per via orale ogni 6 ore per 10 giorni. La dose giornaliera massima non deve superare 2 g.
La durata del trattamento con vancomicina può essere adattata all’andamento clinico del singolo paziente. Ove possibile, si deve interrompere l’uso degli agenti antibatterici che probabilmente hanno causato il CDI. È necessario garantire un adeguato rimpiazzo di liquidi ed elettroliti.
Monitoraggio della concentrazione sierica di vancomicina
La frequenza del monitoraggio terapeutico del farmaco (TDM) deve essere personalizzata in base alla situazione clinica e alla risposta al trattamento, da un prelievo giornaliero necessario in alcuni pazienti emodinamicamente instabili, fino a una volta alla settimana nei pazienti stabili che mostrano risposta al trattamento. Nei pazienti con normale funzionalità renale, la concentrazione sierica di vancomicina deve essere controllata il secondo giorno di trattamento immediatamente prima della somministrazione della dose successiva. Nei pazienti sottoposti a emodialisi periodica, i livelli di vancomicina devono generalmente essere misurati prima dell’inizio della sessione di emodialisi.
Dopo somministrazione orale, il monitoraggio della concentrazione sierica di vancomicina deve essere effettuato nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali (vedere la sezione «Precauzioni particolari di impiego»).
Il livello terapeutico minimo sierico di vancomicina è generalmente compreso tra 10 e 20 mg/l, a seconda della localizzazione dell’infezione e della sensibilità del microrganismo. I laboratori clinici raccomandano generalmente valori minimi di 15-20 mg/l per garantire una copertura adeguata dei microrganismi sensibili classificati con MIC ≥ 1 mg/l (vedere le sezioni «Precauzioni particolari di impiego» e «Farmacodinamica»). I metodi basati su modelli possono essere utili per prevedere le esigenze individuali di dose al fine di raggiungere un’AUC adeguata. L’approccio basato su modelli può essere utilizzato sia per calcolare una dose iniziale personalizzata sia per correggere la dose in base ai risultati del TDM (vedere la sezione «Farmacodinamica»).
Modalità di somministrazione
Somministrazione endovenosa
La vancomicina deve generalmente essere somministrata per via endovenosa come infusione intermittente, e le raccomandazioni posologiche indicate in questa sezione per la via endovenosa si riferiscono a questo tipo di somministrazione.
La vancomicina deve essere somministrata solo come infusione endovenosa lenta della durata di almeno 1 ora o con una velocità massima di 10 mg/min (a seconda di quale tempo sia più lungo), sufficientemente diluita (almeno 100 ml per 500 mg o almeno 200 ml per 1000 mg) (vedere la sezione «Precauzioni particolari di impiego»).
I pazienti che necessitano di limitare l’assunzione di liquidi possono ricevere anche una soluzione di 500 mg/50 ml o 1000 mg/100 ml, anche se il rischio di effetti indesiderati legati all’infusione può aumentare con queste concentrazioni elevate.
Informazioni sulla preparazione della soluzione
Solo per uso singolo.
È necessario smaltire qualsiasi residuo non utilizzato del medicinale.
Prima dell’uso, la polvere deve essere ricostituita e il concentrato ottenuto deve essere ulteriormente diluito.
Preparazione della soluzione ricostituita
Aggiungere 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili al flaconcino durante l’uso. I flaconcini ricostituiti in questo modo hanno una concentrazione di 50 mg/ml. Sciogliendosi in acqua, forma una soluzione limpida.
È NECESSARIA UN’ULTERIORE DILUIZIONE. Leggere le istruzioni seguenti:
Infusione intermittente è il metodo preferito di somministrazione. Le soluzioni ricostituite contenenti 500 mg di vancomicina devono essere diluite in almeno 100 ml di soluzione di cloruro di sodio per infusione endovenosa o soluzione al 5 % di destrosio. La dose richiesta deve essere somministrata per infusione endovenosa della durata di almeno 60 minuti. L’uso in un periodo di tempo breve o con concentrazioni più elevate può indurre ipotensione marcata oltre a tromboflebite. Un’infusione rapida può anche causare arrossamento ed eruzione cutanea transitoria al collo e alle spalle.
Infusione continua (da utilizzare solo quando l’infusione intermittente non è possibile). Da 2 a 4 flaconcini (1-2 g) possono essere aggiunti a un volume sufficientemente grande di soluzione di cloruro di sodio per infusione endovenosa o soluzione al 5 % di destrosio, in modo che la dose giornaliera desiderata possa essere somministrata lentamente per infusione endovenosa nell’arco di 24 ore. Le concentrazioni raccomandate non devono superare i 5 mg/ml. In alcuni pazienti che necessitano di limitare l’assunzione di liquidi, può essere utilizzata una concentrazione fino a 10 mg/ml.
Ogni dose deve essere somministrata con una velocità non superiore a 10 mg/min.
Prima della somministrazione, le soluzioni ricostituite e diluite devono essere ispezionate visivamente per la presenza di particelle solide e variazioni di colore. Utilizzare solo soluzioni limpide, incolori e libere da particelle.
Si può prendere in considerazione l’infusione continua di vancomicina, ad esempio nei pazienti con clearance di vancomicina instabile.
Somministrazione orale
Il contenuto dei flaconcini può essere utilizzato per somministrazione orale. Ogni dose può essere sciolta in 30 ml di acqua e somministrata per via orale al paziente o mediante sonda nasogastrica (vedere la sezione «Incompatibilità»). Per migliorare il sapore, durante l’assunzione al liquido possono essere aggiunti sciroppi aromatici comuni.
Bambini
Il medicinale può essere somministrato ai bambini immediatamente dopo la nascita.
Sovradosaggio
Sintomi.
Il sovradosaggio si manifesta con un’intensificazione degli effetti indesiderati. Si raccomanda un trattamento diretto al mantenimento di un’adeguata filtrazione glomerulare.
Trattamento.
La vancomicina è scarsamente eliminata mediante dialisi. L’eccesso di vancomicina può essere rimosso mediante emofiltrazione ed emodialisi con membrane in polisolfone.
Non esiste un antidoto specifico.
Effetti indesiderati
Descrizione sintetica del profilo di sicurezza
Gli effetti indesiderati più comuni sono flebite, reazioni pseudoallergiche e arrossamento della parte superiore del corpo («sindrome del collo rosso») in relazione a un'infusione endovenosa troppo rapida di vancomicina. L'assorbimento della vancomicina dal tratto gastrointestinale è trascurabile. Tuttavia, in caso di grave infiammazione della mucosa intestinale, specialmente in associazione con insufficienza renale, possono manifestarsi effetti indesiderati simili a quelli osservati con la somministrazione parenterale di vancomicina. Sono stati riportati gravi effetti indesiderati cutanei (SCAR) associati al trattamento con vancomicina, inclusi il sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN), reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) e pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).
Elenco tabulato degli effetti indesiderati
All'interno di ciascuna categoria di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità. Le reazioni avverse elencate di seguito sono state definite utilizzando la convenzione MedDRA e la classificazione per sistemi e organi:
Molto comune (≥ 1/10); comune (da ≥ 1/100 a < 1/10); non comune (da ≥ 1/1000 a < 1/100); raro (da ≥ 1/10000 a < 1/1000); molto raro (< 1/10000); non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).
| Classe di sistema organo |
|
| Frequenza |
Reazione avversa |
| Apparato emolinfopoietico |
|
| Raramente |
Neutropenia reversibile, agranulocitosi, eosinofilia, trombocitopenia, pancitopenia. |
| Apparato immunitario |
|
| Raramente |
Reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche |
| Organi dell'udito e dell'apparato vestibolare |
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| Non spesso |
Perdita dell'udito temporanea o permanente |
| Raramente |
Vertigine, acufene, capogiro |
| Apparato cardiocircolatorio |
|
| Molto raramente |
Arresto cardiaco |
| Frequente |
Diminuzione della pressione arteriosa |
| Raramente |
Vasculite |
| Apparato respiratorio, torace e mediastino |
|
| Spesso |
Dispnea, stridore |
| Apparato gastrointestinale |
|
| Raramente |
Nausea |
| Molto raramente |
Enterocolite pseudomembranosa |
| Sconosciuto |
Vomito, diarrea |
| Pelle e tessuto sottocutaneo |
|
| Spesso |
Arrossamento della parte superiore del corpo (sindrome dell'uomo rosso), esantema e infiammazione della mucosa, prurito, orticaria |
| Molto raramente |
Dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN), dermatosi bollicosa da IgA lineare |
| Sconosciuto |
Eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), AGEP (pustolosi esantematica generalizzata acuta) |
| Renale e delle vie urinarie |
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| Spesso |
Insufficienza renale manifestata prevalentemente da aumento della creatinina sierica e dell'urea nel siero |
| Raramente |
Nefrite interstiziale, insufficienza renale acuta |
| Sconosciuto |
Necrosi tubulare acuta |
| Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione |
|
| Spesso |
Flebite, arrossamento della parte superiore del corpo e del viso |
| Raramente |
Febbre, brividi, dolore e spasmo muscolare del torace e della schiena |
Descrizione di reazioni avverse specifiche con l'uso di vancomicina
La neutropenia reversibile si manifesta di solito dopo una settimana o più dall'inizio della terapia endovenosa o dopo una dose totale superiore a 25 g.
Durante o subito dopo un'infusione rapida possono verificarsi reazioni anafilattiche/anafilatoidi, compresa la sibilanza. Tali reazioni si risolvono dopo l'interruzione della somministrazione, generalmente entro 20 minuti e 2 ore. La vancomicina deve essere somministrata lentamente (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e dosi» e «Avvertenze particolari»). Dopo un'iniezione intramuscolare può verificarsi necrosi. I ronzii auricolari, che potrebbero precedere la sordità, devono essere considerati un segnale per interrompere il trattamento. L'ototossicità è stata riportata principalmente in pazienti che ricevevano alte dosi, o in pazienti che contemporaneamente assumevano altri farmaci ototossici, come gli aminoglicosidi, o in pazienti con già compromessa la funzionalità renale o uditiva.
Pazienti pediatrici
Il profilo di sicurezza è generalmente simile nei bambini e negli adulti. La nefrotossicità è stata descritta nei bambini, di solito in associazione con l'uso concomitante di altri agenti nefrotossici, come gli aminoglicosidi.
Segnalazione di reazioni avverse sospette
La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.
Periodo di validità. 2 anni.
Condizioni di conservazione
Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.
Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.
Incompatibilità
La soluzione di vancomicina ha un pH basso, che può causare instabilità chimica o fisica se mescolata con altre sostanze. Si deve evitare la miscelazione con soluzioni alcaline. È stato dimostrato che le miscele di soluzioni di vancomicina e antibiotici beta-lattamici sono fisicamente incompatibili. La probabilità di precipitazione aumenta con concentrazioni più elevate di vancomicina. Si raccomanda di lavare adeguatamente i sistemi endovenosi tra la somministrazione di questi antibiotici. Si raccomanda inoltre di diluire le soluzioni di vancomicina a 5 mg/ml o meno. Sebbene l'iniezione intravitreale non sia una via di somministrazione approvata per la vancomicina, sono stati riportati casi di precipitazione dopo iniezione intravitreale di vancomicina e ceftazidima per il trattamento dell'endoftalmite, utilizzando siringhe e aghi diversi. Il precipitato si è risolto gradualmente, con completa pulizia della cavità vitrea entro due mesi e miglioramento dell'acuità visiva.
Confezione
500 mg in un flaconcino di vetro da 10 ml, 1 flaconcino in una scatola di cartone.
1000 mg in un flaconcino di vetro da 20 ml, 1 flaconcino in una scatola di cartone.
Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.
Produttore
VEM Ilac San. ve Tik. A.S.
Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività
Cerkezkoy Organize Sanayi Bolgesi, Karaagac Mahallesi, Fatih Bulvari n. 38, Kapakli / Tekirdag / Turchia.