Revmastop

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO REVMASTOP (RHEUMASTOP)

Composizione:

principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di meloxicam;

eccipienti: meglumina, glicofurolo, polossamero 188, cloruro di sodio, glicina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido giallo trasparente con sfumatura verde.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Revmastop è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam dimostra un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo d'azione esatto rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella dopo somministrazione orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose nel passaggio dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta tra 1 e 6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura elevatissima alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il farmaco penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella plasmatica. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di dosi di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di deviazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'intensa biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato con le feci, mentre una quantità trascurabile viene eliminata con le urine. Il tempo di dimezzamento di eliminazione varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). La clearance plasmatica è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Farmacocinetica lineare della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo di dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni speciali

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato una clearance totale significativamente più elevata. Una ridotta capacità di legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero. La dose giornaliera non deve superare i 7,5 mg (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle donne anziane, i valori di AUC sono più elevati e il tempo di dimezzamento è più lungo rispetto ai corrispondenti valori nei giovani volontari di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto a quella dei giovani volontari.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Revmastop, soluzione per iniezione, è indicato negli adulti per il trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando non possono essere utilizzate altre vie di somministrazione.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altri principi attivi con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti nei quali si sono manifestati sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• Terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»);
• Età inferiore a 18 anni;
• Emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedente terapia con FANS in anamnesi;
• Ulcera peptica attiva o recidivante o emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);
• Insufficienza epatica grave;
• Insufficienza renale grave, senza dialisi;
• Emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• Alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• Insufficienza cardiaca grave;
• Trattamento del dolore perioperatorio nel bypass coronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Rischi associati all’iperkaliemia.

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono assunti contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»), inclusi l’acido acetilsalicilico alle dosi antinfiammatorie (≥ 500 mg dose singola o ≥ 3 g dose giornaliera totale).

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Non è raccomandato l’uso concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, questo medicinale è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere paragrafi «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Negli altri casi (ad esempio, a dosi profilattiche) si deve prestare cautela nell’uso di eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Aumentato rischio di emorragia per inibizione della funzione piastrinica e danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterata funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale) la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e di medicinali che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come con l’uso dei medicinali elencati in basso, può svilupparsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso la mediazione degli effetti delle prostaglandine renali. Durante il trattamento deve essere monitorata la funzionalità renale. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox.

L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. Si deve prestare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Sono disponibili dati che indicano che i FANS aumentano le concentrazioni plasmatiche di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. Non è raccomandata l’assunzione contemporanea di litio e FANS. Se la terapia combinata è necessaria, si deve monitorare attentamente la concentrazione plasmatica di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandato l’uso concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con compromissione della funzionalità renale. Se necessario il trattamento combinato, si devono monitorare i parametri ematici e la funzionalità renale. Si deve prestare cautela quando l’assunzione di FANS e metotrexato continua per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e la tossicità può intensificarsi. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento con FANS (vedere sopra) (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, non si deve somministrare meloxicam almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione di pemetrexed e almeno 2 giorni dopo l’amministrazione di pemetrexed. Se l’uso concomitante di meloxicam e pemetrexed è strettamente necessario, i pazienti devono essere attentamente monitorati a causa del rischio di mielosoppressione e di effetti indesiderati gastrointestinali. L’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed non è raccomandato nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), dosi di meloxicam pari a 15 mg possono ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando così la frequenza di effetti indesiderati legati al pemetrexed. Pertanto, si deve prestare cautela quando si somministra 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con il circolo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo il tempo di dimezzamento a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, circa due terzi dei quali avviene tramite coniugazione con il citocromo (CYP) P450 (via principale CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e un terzo tramite altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministra meloxicam contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Si possono prevedere interazioni mediate dal CYP 2C9 in caso di associazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e medicinali a base di sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Caratteristiche di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose massima giornaliera raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né deve essere somministrato un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. È necessario evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono un rapido sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

È necessario prestare attenzione all’anamnesi di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica, al fine di garantire una completa guarigione prima dell’inizio della terapia con meloxicam. È necessario monitorare attentamente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale potenzialmente letale, ulcera o perforazione possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o precedenti gravi malattie gastrointestinali.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A questi pazienti deve essere iniziata la terapia con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti deve essere considerata una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di aspirina a basso dosaggio o di altri farmaci che aumentano il rischio gastrointestinale (vedere di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con precedenti di tossicità gastrointestinale, specialmente quelli anziani, devono essere informati di riferire immediatamente qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto all’inizio del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come eparina, come terapia di prima scelta o nella pratica geriatrica, o altri FANS o acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso Revmastop) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Queste alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALT o AST (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, negli studi clinici con FANS sono stati riportati casi rari di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per la comparsa di sintomi di insufficienza epatica più grave durante la terapia con Revmastop. Se si manifestano segni e sintomi clinici compatibili con una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzione cutanea), l’uso di Revmastop deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché durante la terapia con FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio della terapia nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed evidenze epidemiologiche suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e con trattamenti prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). A causa della mancanza di dati epidemiologici, non è possibile escludere tale rischio anche per il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un’attenta valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica documentata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata del trattamento. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei.

Sono stati segnalati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati per reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se il paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto.

È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi lesioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante l’uso di meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci con l’uso di meloxicam.

Il meloxicam non deve essere riutilizzato nei pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaci associata al suo uso.

Una reattività crociata potenziale può verificarsi con altri oxicam.

Reazioni anafilattoidi.

Come con altri FANS, reazioni anafilattoidi possono verificarsi in pazienti senza precedenti reazioni al meloxicam. Revmastop non deve essere utilizzato nei pazienti con triade aspirinica. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali si manifestano rinite, con o senza polipi nasali, o che hanno sviluppato un broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza alla prima comparsa di una reazione anafilattoide.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati descritti casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azotemia, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, queste alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di aumenti significativi o persistenti confermati di tali parametri, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose, si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• età avanzata;
• uso concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• ipovolemia (di qualsiasi origine);
• insufficienza cardiaca congestizia;
• insufficienza renale;
• sindrome nefrosica;
• nefropatia da lupus;
• grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione Child-Pugh).

In casi isolati, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrosiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenimento di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono aumentare il trattenimento di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci ipotensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono verificarsi un peggioramento o un’esacerbazione di edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

Il diabete mellito o l’uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia possono favorire l’iperkaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario controllare regolarmente i livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed.

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e almeno per 2 giorni successivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, è necessario prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi delle malattie infettive.

Come con l’uso intramuscolare di altri FANS, può verificarsi un ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) nell’ampolla da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica di Revmastop, volta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità diagnostica dei dati clinici nel determinare complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Revmastop non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza da corticosteroidi.

Effetti ematologici.

Anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi Revmastop. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto incompletamente caratterizzato sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi Revmastop, si deve monitorare emoglobina o ematocrito in caso di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto Revmastop e nei quali possono verificarsi effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reazione crociata, inclusa la broncocostrizione, tra aspirina e altri FANS, Revmastop non deve essere utilizzato in pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli animali, la somministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha portato ad aumenti delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, si è osservato un aumento della frequenza di diverse malformazioni, in particolare cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi rapidamente dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, meloxicam non deve essere utilizzato durante il I e II trimestre di gravidanza, salvo in caso di stretta necessità. Se meloxicam viene prescritto a una donna che cerca di rimanere incinta o durante il I e II trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso dopo l’esposizione a meloxicam, a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. Se si riscontra oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi:

rischi per il feto:

• tossicità cardio-polmonare (precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• disfunzione renale (vedere sopra);

rischi per la madre alla fine della gravidanza e per il neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento.

Sebbene non ci siano dati specifici sull’effetto di meloxicam nell’uomo, è noto che i FANS passano nel latte materno. Meloxicam è stato rilevato nel latte di animali. Pertanto, l’uso di meloxicam non è raccomandato durante l’allattamento.

Fertilità.

Meloxicam, come qualsiasi farmaco che inibisce la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può compromettere la funzione riproduttiva e quindi non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Se una donna ha difficoltà di concepimento o è in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam non ha tendenza a influire o ha un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Somministrazione intramuscolare.

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE IL DOSAGGIO DI 15 MG/GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, per una durata massima di 2-3 giorni, solo in casi eccezionali e giustificati (ad esempio, quando le vie di somministrazione orale e rettale non sono praticabili). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico da parte del paziente e la sua risposta al trattamento.

Categorie speciali di pazienti.

Pazienti anziani (vedi sezione «Farmacocinetica»). La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedi anche il paragrafo seguente «Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse» e la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Nei pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse, ad esempio pazienti con anamnesi di malattie gastrointestinali o con fattori di rischio cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale. Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, il dosaggio non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Insufficienza epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio. Per i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere la sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per somministrazione intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-laterale della natica, rispettando rigorose norme di tecnica asettica. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica sinistra e quella destra. Prima dell'iniezione è importante verificare che la punta dell'ago non sia entrata in un vaso sanguigno.

L'iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di forte dolore durante la somministrazione.

In presenza di una protesi all'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altra natica.

Per la prosecuzione della terapia si devono utilizzare le formulazioni orali del medicinale (compresse).

Modalità di apertura della fiala.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

1. Staccare una fiala dal blocco e scuoterla tenendola per il collo (fig. 1).
2. Premere sulla fiala con la mano (non deve fuoriuscire il medicinale) e ruotare il tappo per staccarlo (fig. 2).
3. Attraverso l'apertura formata, collegare immediatamente la siringa alla fiala (fig. 3).
4. Capovolgere la fiala e aspirare lentamente il contenuto nella siringa (fig. 4).
5. Applicare l'ago sulla siringa.

Bambini.

Il medicinale Revmastop è controindicato nei bambini (sotto i 18 anni di età) (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio .

Sintomi.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono verificarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio di FANS, si deve attuare un trattamento sintomatico e di supporto. Studi clinici hanno dimostrato un'eliminazione accelerata di meloxicam con l'assunzione orale di 4 g di colestiramina tre volte al giorno.

Effetti indesiderati.

Descrizione generale.

I dati degli studi e le informazioni epidemiologiche permettono di ipotizzare che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) possa essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. Sono possibili ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Dopo l’assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite.

Sono stati riportati gravi danni cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati in 27 studi clinici della durata di trattamento di almeno 14 giorni. Negli studi clinici hanno partecipato 15.197 pazienti che assumevano meloxicam per via orale alle dosi giornaliere di 7,5 mg o 15 mg per un periodo fino a un anno.

Criteri di valutazione della frequenza degli effetti indesiderati del medicinale: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1000); molto raro (< 1/10.000); non noto (non può essere determinato sulla base dei dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non comune – anemia; raro – alterazioni degli esami del sangue rispetto alla norma (inclusi cambiamenti nel numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati seri specifici e/o comuni»).

Dal sistema immunitario:

non comune – reazioni allergiche, esclusi shock anafilattico o reazioni anafilattoidi; non noto – shock anafilattico, reazioni anafilattiche, reazioni anafilattoidi, inclusi shock.

Disturbi psichici:

raro – alterazione dell’umore, incubi notturni;

non noto – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

comune – cefalea;

non comune – vertigini, sonnolenza.

Da organi della vista:

raro – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da organi dell’udito e dell’apparato vestibolare:

non comune – vertigini;

raro – tinnito.

Disturbi cardiaci:

raro – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associata all’uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non comune – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), vampate di calore.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: raro – asma in pazienti allergici all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noto – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale:

molto comune – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comune – emorragia gastrointestinale occulto o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione; raro – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale;

non noto – pancreatite.

Emorragia gastrointestinale, ulcere o perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti di età avanzata (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Dal sistema epatobiliare:

non comune – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite; non noto – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo:

non comune – angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noto – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Dal sistema urinario:

non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Informazioni importanti sull’uso del medicinale» e «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»), alterazioni della funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, in particolare in pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»);

non noto – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie:

non noto – infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

comune – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noto – sintomi simil-influenzali.

Dal sistema muscoloscheletrico:

non noto – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati seri specifici. Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all’uso del medicinale, ma tipici di altre sostanze della stessa classe. Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l’autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto rischio/beneficio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità. 2,5 anni.

Durata della validità dopo l’apertura dell’ampolla: il contenuto non utilizzato dell’ampolla deve essere distrutto; non può essere conservato per un uso successivo.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

A causa della possibile incompatibilità, il medicinale Revmastop, soluzione iniettabile, non deve essere miscelato con altri medicinali nello stesso siringa.

Confezione. 1,5 ml in fiale di polietilene n. 5.

Categoria di prescrizione. Con ricetta medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «FARMASEL».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Ucraina, 07408, Regione di Kiev, distretto di Brovary, villaggio di Kvitneve, via Prorizna, 3