Pemozar

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Pemozar (PEMOZAR)

Composizione:

Principio attivo: esomeprazolo;

1 compressa contiene esomeprazolo magnesico (amorfo) equivalente a esomeprazolo 20 mg o 40 mg;

Eccipienti: saccarosferine, idrossipropilcellulosa, crospovidone, povidone, macrogol 400, talco, ftalato di idrossipropilmetilcellulosa, ftalato di dietile, macrogol 6000, cellulosa microcristallina, stearilfumarato sodico, macrogol 4000, Opadry 03B86651 marrone (idrossipropilmetilcellulosa, biossido di titanio (E 171), macrogol 4000, talco, ossido di ferro rosso (E 172)).

Forma farmaceutica. Compresse gastroresistenti.

Principali proprietà fisico-chimiche:

20 mg: compresse ovali biconvesse di colore rosso-marrone, rivestite con film con impresso «E5» su un lato e liscia sull'altro lato;

40 mg: compresse ovali biconvesse di colore rosso-marrone, rivestite con film con impresso «E6» su un lato e liscia sull'altro lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo. Inibitori della pompa protonica. Codice ATC A02BC05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Esomeprazolo è l’isomero S dell’omeprazolo, che riduce la secrezione del succo gastrico grazie a un meccanismo d’azione specificamente diretto. È un inibitore specifico della pompa protonica nella cellula parietale. Gli isomeri R e S dell’omeprazolo hanno la stessa attività farmacodinamica.

L’esomeprazolo è una base debole che si concentra e si trasforma nella sua forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli secretori della cellula parietale, dove inibisce l’enzima H+/K+-ATPasi (la pompa acida) e sopprime sia la secrezione acida basale che quella stimolata.

Effetto sulla secrezione del succo gastrico

Dopo somministrazione orale di 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, l’effetto inizia entro un’ora. Dopo somministrazione ripetuta di 20 mg di esomeprazolo una volta al giorno per 5 giorni, la secrezione media di acido stimolata dalla pentagastrina risulta ridotta del 90% misurata 6-7 ore dopo l’assunzione della dose al quinto giorno.

Dopo 5 giorni di trattamento con esomeprazolo 20 mg e 40 mg per via orale, il pH gastrico è stato superiore a 4 in media per 13 e 17 ore rispettivamente, e per oltre 24 ore nei pazienti con esofagite da reflusso sintomatica. La percentuale di pazienti nei quali il pH gastrico è stato superiore a 4 per 8, 12 e 16 ore rispettivamente dopo l’assunzione di 20 mg di esomeprazolo è stata del 76%, 54% e 24%. Le proporzioni corrispondenti per esomeprazolo 40 mg sono state del 97%, 92% e 56%.

Utilizzando l’AUC come indicatore indiretto della concentrazione plasmatica, è stata dimostrata una relazione dose-effetto tra l’inibizione della secrezione acida e l’esposizione al farmaco.

Effetti terapeutici dell’inibizione della secrezione acida

Il trattamento dell’esofagite da reflusso con esomeprazolo 40 mg ha avuto successo in circa il 70% dei pazienti dopo 4 settimane di terapia e nel 93% dopo 8 settimane di trattamento.

L’uso di esomeprazolo 20 mg due volte al giorno per 1 settimana, in associazione con antibiotici appropriati, ha portato all’eradicazione di Helicobacter pylori in circa il 90% dei pazienti. Dopo questo trattamento di 1 settimana, non è stato necessario un ulteriore trattamento con monoterapia con farmaci antisecretori per ottenere la guarigione dell’ulcera e l’eliminazione dei sintomi nell’ulcera duodenale non complicata.

Altri effetti legati all’inibizione della secrezione acida

Durante il trattamento con farmaci antisecretori, la concentrazione plasmatica di gastrina aumenta in risposta alla riduzione della secrezione acida.

Un aumento del numero di cellule ECL può essere correlato all’aumento della gastrina plasmatica, osservato in alcuni pazienti dopo un uso prolungato di esomeprazolo.

Sono stati riportati alcuni casi di aumento della frequenza di comparsa di cellule granulari nello stomaco con l’uso prolungato di farmaci antisecretori. Tali fenomeni sono una conseguenza fisiologica dell’inibizione prolungata della secrezione acida e sono benigni e reversibili.

La riduzione della secrezione del succo gastrico indotta da qualsiasi inibitore della pompa protonica aumenta nel lume gastrico la quantità di batteri normalmente presenti nel tratto gastrointestinale. Il trattamento con inibitori della pompa protonica può aumentare il rischio di infezioni gastrointestionali causate, ad esempio, da Salmonella o Campylobacter.

Pemozar si è dimostrato più efficace rispetto alla ranitidina nel trattamento delle ulcere gastriche in pazienti trattati con FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.

Pemozar si è dimostrato efficace nella prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali in pazienti trattati con FANS (pazienti di età pari o superiore a 60 anni e/o con anamnesi di ulcera), compresi i FANS selettivi della COX-2.

Farmacocinetica

Assorbimento

L’esomeprazolo è un composto sensibile all’acido e viene somministrato per via orale sotto forma di granuli rivestiti con film gastroresistente. La conversione nell’isomero R in vivo è trascurabile. L’assorbimento dell’esomeprazolo è rapido, con concentrazioni plasmatiche massime raggiunte circa 1-2 ore dopo l’assunzione della dose. La biodisponibilità assoluta è del 64% dopo una singola dose da 40 mg e aumenta fino all’89% dopo somministrazione ripetuta una volta al giorno. Per 20 mg di esomeprazolo, i valori corrispondenti sono del 50% e del 68%. L’assunzione di cibo rallenta e riduce l’assorbimento dell’esomeprazolo, ma ciò non influenza l’effetto dell’esomeprazolo sull’acidità intragastrica.

Distribuzione

Il volume di distribuzione allo stato stazionario nei volontari sani è di 0,22 l/kg di peso corporeo. L’esomeprazolo è legato alle proteine plasmatiche per il 97%.

Metabolismo
L’esomeprazolo viene completamente metabolizzato dal sistema citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo dipende dal polimorfo CYP2C19, responsabile della formazione dei metaboliti idrossi e desmetil. Un’altra parte dipende dall’isoforma specifica CYP3A4, responsabile della formazione dell’esomeprazolo-sulfone, il principale metabolita nel plasma.

Eliminazione

I parametri riportati di seguito riflettono principalmente la farmacocinetica in soggetti con enzima CYP2C19 funzionante (metabolizzatori estensivi).

La clearance plasmatica totale è di circa 17 l/ora dopo una singola dose e di circa 9 l/ora dopo somministrazione ripetuta. L’emivita plasmatica è di circa 1,3 ore dopo somministrazione ripetuta di una dose al giorno. L’esomeprazolo viene completamente eliminato dal plasma tra le dosi, senza tendenza all’accumulo con somministrazione giornaliera.

I principali metaboliti dell’esomeprazolo non influenzano la secrezione del succo gastrico. Circa l’80% della dose orale di esomeprazolo viene escreto sotto forma di metaboliti nelle urine, il resto nelle feci. Meno dell’1% della sostanza attiva originale viene ritrovato nelle urine.

Linearità/non linearità

La farmacocinetica dell’esomeprazolo è stata studiata a dosi fino a 40 mg due volte al giorno. L’area sotto la curva concentrazione-plasma/tempo aumenta con la somministrazione ripetuta. Questo aumento è dose-dipendente e determina un incremento più che proporzionale dell’AUC dopo somministrazione ripetuta. Tale dipendenza temporale e dalla dose è spiegata dalla riduzione del metabolismo al primo passaggio e della clearance sistemica, legata all’inibizione dell’enzima CYP2C19 da parte dell’esomeprazolo e/o del suo metabolita solfuro.

Popolazioni speciali

Metabolizzatori lenti

Circa il 2,9±1,5% della popolazione presenta carenza dell’enzima CYP2C19 (definiti metabolizzatori lenti). In questi soggetti, il metabolismo dell’esomeprazolo avviene principalmente tramite CYP3A4. Dopo somministrazione ripetuta di 40 mg di esomeprazolo una volta al giorno, l’area media sotto la curva concentrazione/tempo nei metabolizzatori lenti è circa il 100% superiore rispetto a quella dei soggetti con funzionalità normale dell’enzima CYP2C19 (metabolizzatori estensivi). La concentrazione plasmatica massima media aumenta di circa il 60%. Questi risultati non hanno alcun impatto sul dosaggio dell’esomeprazolo.

Sesso

Dopo una singola dose di 40 mg di esomeprazolo, l’area media sotto la curva concentrazione/tempo è del 30% superiore nelle donne rispetto agli uomini. Nessuna differenza legata al sesso è stata osservata con la somministrazione ripetuta una volta al giorno. Questi risultati non influenzano il dosaggio dell’esomeprazolo.

Pazienti con compromissione epatica

Il metabolismo dell’esomeprazolo può essere alterato in pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata. La velocità di metabolismo è ridotta nei pazienti con grave compromissione epatica, con conseguente raddoppio dell’area sotto la curva concentrazione/tempo. Pertanto, la dose massima per pazienti con grave compromissione epatica è di 20 mg. L’esomeprazolo e i suoi metaboliti non tendono all’accumulo con somministrazione giornaliera.

Pazienti con compromissione renale

Non sono stati condotti studi in pazienti con compromissione renale. Poiché i reni sono responsabili dell’eliminazione dei metaboliti dell’esomeprazolo e non della sostanza attiva principale, non sono previsti cambiamenti significativi nel metabolismo in pazienti con compromissione renale.

Pazienti anziani

Il metabolismo dell’esomeprazolo non subisce cambiamenti significativi nei pazienti anziani (71-80 anni).

Popolazione pediatrica

Bambini di età compresa tra 12 e 18 anni:

Dopo somministrazione ripetuta di esomeprazolo alle dosi di 20 mg e 40 mg, l’esposizione totale (AUC) e il tempo per raggiungere la concentrazione massima plasmatica (tmax) nei bambini di età compresa tra 12 e 18 anni sono risultati simili ai valori di AUC e tmax osservati negli adulti con entrambe le dosi di esomeprazolo.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Malattia da reflusso gastroesofageo:

• trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva;
• trattamento a lungo termine per prevenire le ricadute;
• trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo.

In associazione con agenti antibatterici per l’eradicazione di Helicobacter pylori:

• trattamento dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori;
• prevenzione delle ricadute di ulcere peptiche nei pazienti con ulcere indotte da Helicobacter pylori.

Trattamento e prevenzione delle ulcere indotte da un uso prolungato di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS):

• trattamento delle ulcere indotte dalla terapia con FANS;
• prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali nei pazienti a rischio in seguito all’assunzione di FANS.

Trattamento a lungo termine dopo la profilassi endovenosa di emorragie ricorrenti da ulcere peptiche.

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.

Bambini di età pari o superiore a 12 anni

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE):

• trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva;
• trattamento a lungo termine nei pazienti con esofagite guarita per prevenire le ricadute;
• trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

In associazione con antibiotici nel trattamento dell’ulcera duodenale indotta da Helicobacter pylori.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla sostanza attiva, ai benzimidazoli sostituiti o a uno qualsiasi degli eccipienti.

L’esomeprazolo non deve essere utilizzato contemporaneamente al nelfinavir (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Effetto dell’esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Inibitori della proteasi

Sono state osservate interazioni tra omeprazolo e alcuni inibitori della proteasi. L’importanza clinica e i meccanismi di queste interazioni non sono sempre noti. L’aumento del pH gastrico durante il trattamento con omeprazolo può alterare l’assorbimento degli inibitori della proteasi. Un altro possibile meccanismo di interazione è l’inibizione dell’attività del CYP2C19.

È stato riportato che l’uso concomitante di omeprazolo riduce i livelli plasmatici di atazanavir e nelfinavir; pertanto, l’uso concomitante non è raccomandato. È stato riportato che l’uso concomitante di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani riduce significativamente l’esposizione all’atazanavir (l’AUC, la Cmax e la Cmin diminuiscono di circa il 75%). L’aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’effetto dell’omeprazolo sull’esposizione all’atazanavir. Nell’uso concomitante di omeprazolo (20 mg al giorno) con atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani, si è osservata una riduzione dell’esposizione all’atazanavir di circa il 30% rispetto all’esposizione osservata con l’assunzione giornaliera di 300 mg di atazanavir/100 mg di ritonavir senza omeprazolo alla dose di 20 mg al giorno. L’uso concomitante di omeprazolo (40 mg al giorno) ha determinato una riduzione media dell’AUC, della Cmax e della Cmin del nelfinavir del 36–39%, e una riduzione media dell’AUC, della Cmax e della Cmin del metabolita farmacologicamente attivo M8 del 75–92%. A causa della similitudine degli effetti farmacodinamici e delle proprietà farmacocinetiche tra omeprazolo ed esomeprazolo, non è raccomandato l’uso concomitante di esomeprazolo con atazanavir (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»); l’uso concomitante di esomeprazolo con nelfinavir è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Durante la terapia concomitante con omeprazolo (40 mg al giorno), sono stati riportati aumenti dei livelli plasmatici di saquinavir (in associazione con ritonavir) dell’80–100%. Il trattamento con omeprazolo alla dose di 20 mg al giorno non ha influenzato l’esposizione a darunavir (in associazione con ritonavir) e ad amprenavir (in associazione con ritonavir). Il trattamento con esomeprazolo alla dose di 20 mg al giorno non ha influenzato l’esposizione ad amprenavir (in associazione con ritonavir e senza di esso). Il trattamento con omeprazolo alla dose di 40 mg al giorno non ha influenzato l’esposizione a lopinavir (in associazione con ritonavir).

Metotrexato

Sono stati riportati aumenti dei livelli plasmatici di metotrexato in alcuni pazienti durante l’assunzione concomitante con inibitori della pompa protonica. In caso di somministrazione di metotrexato in dosi elevate, si deve considerare la sospensione temporanea di esomeprazolo.

Tacrolimus

Durante l’uso concomitante di esomeprazolo sono stati riportati aumenti dei livelli plasmatici di tacrolimus. È necessario effettuare un monitoraggio intensificato della concentrazione di tacrolimus e della funzionalità renale (clearance della creatinina); se necessario, si deve aggiustare la dose di tacrolimus.

Farmaci il cui assorbimento dipende dal pH

L’inibizione dell’acidità gastrica durante il trattamento con esomeprazolo e altri farmaci della classe degli inibitori della pompa protonica (IPP) può ridurre o aumentare l’assorbimento di farmaci il cui assorbimento dipende dal pH gastrico. Come con altri farmaci che riducono l’acidità intragastrica, l’assorbimento di farmaci come il ketoconazolo, l’itraconazolo e l’erlotinib può essere ridotto, mentre l’assorbimento di farmaci come la digossina può essere aumentato durante il trattamento con esomeprazolo. L’uso concomitante di omeprazolo (20 mg al giorno) e digossina in volontari sani ha aumentato la biodisponibilità della digossina del 10% (in due su dieci soggetti studiati, fino al 30%). Sono stati raramente riportati casi di tossicità da digossina. Tuttavia, si deve prestare cautela quando si prescrivono alte dosi di esomeprazolo a pazienti anziani. È necessario intensificare il monitoraggio terapeutico farmacologico della digossina.

Farmaci metabolizzati dal CYP2C9

L’esomeprazolo inibisce il CYP2C19, l’enzima principale responsabile del metabolismo dell’esomeprazolo. Pertanto, quando l’esomeprazolo viene somministrato in associazione con farmaci metabolizzati dal CYP2C19 (come diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoina), la concentrazione plasmatica di questi farmaci può aumentare, rendendo necessaria una riduzione del dosaggio. Ciò deve essere considerato, specialmente quando si prescrive esomeprazolo «secondo necessità».

Diazepam

L’uso concomitante di 30 mg di esomeprazolo determina una riduzione del 45% del clearance del diazepam, substrato del CYP2C19.

Fenitoina

L’uso concomitante di 40 mg di esomeprazolo determina un aumento del 13% del livello plasmatico di fenitoina nei pazienti con epilessia. Si raccomanda di monitorare la concentrazione plasmatica di fenitoina durante l’inizio o la sospensione della terapia con esomeprazolo.

Voriconazolo

L’uso concomitante di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) aumenta la Cmax e l’AUCτ del voriconazolo (substrato del CYP2C19) rispettivamente del 15% e del 41%.

Cilostazolo

L’omeprazolo e l’esomeprazolo agiscono come inibitori del CYP2C19. L’uso di omeprazolo alla dose di 40 mg in volontari sani durante uno studio ha determinato un aumento della Cmax e dell’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) del cilostazolo rispettivamente del 18% e del 26%, e per uno dei suoi metaboliti attivi rispettivamente del 29% e del 69%.

Cisapride

In volontari sani, l’uso concomitante di 40 mg di esomeprazolo con cisapride ha determinato un aumento dell’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) del 32% e un aumento del tempo di dimezzamento (t1/2) del 31%, ma non si è verificato un aumento significativo del livello plasmatico massimo di cisapride. Un lieve prolungamento dell’intervallo QT è stato osservato dopo l’assunzione di cisapride da sola, che non è ulteriormente aumentato con l’uso concomitante di cisapride ed esomeprazolo.

Warfarin

Negli studi clinici, l’uso di 40 mg di esomeprazolo in pazienti che assumevano warfarin ha mostrato che i tempi di coagulazione erano entro i limiti normali. L’esperienza post-marketing dell’assunzione orale di esomeprazolo riporta alcuni casi isolati di aumento clinicamente significativo del rapporto internazionalizzato normalizzato (INR) durante l’uso concomitante di esomeprazolo e warfarin. Si raccomanda di monitorare l’INR all’inizio e alla fine del trattamento concomitante con esomeprazolo e warfarin o altri derivati delle cumarine.

Clopidogrel

I risultati dell’interazione farmacocinetica (PK)/farmacodinamica (PD) tra clopidogrel (dose di carico 300 mg/dose di mantenimento 75 mg al giorno) ed esomeprazolo (40 mg al giorno per via orale), ottenuti in studi con volontari sani, hanno mostrato una riduzione media dell’esposizione al metabolita attivo del clopidogrel del 40% e una riduzione media massima dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica (indotta da ADP) del 14%.

Durante uno studio con volontari sani, in cui clopidogrel è stato somministrato insieme a esomeprazolo e acido acetilsalicilico (AAS) in una combinazione fissa di dosi (20 mg + 81 mg rispettivamente) rispetto al clopidogrel come monoterapia, si è osservata una riduzione dell’esposizione al metabolita attivo del clopidogrel di quasi il 40%.

Tuttavia, i livelli massimi di inibizione dell’aggregazione piastrinica (indotta da ADP) in questi soggetti sono stati simili nel gruppo che assumeva clopidogrel come monoterapia e nel gruppo che assumeva clopidogrel con esomeprazolo e AAS.

Negli studi osservazionali e clinici sono stati ottenuti dati contrastanti riguardo agli aspetti clinici dell’interazione PK/PD tra esomeprazolo e gli eventi cardiovascolari principali. Come misura precauzionale, si deve evitare l’uso concomitante di esomeprazolo e clopidogrel.

Medicinali studiati senza interazione clinicamente significativa

Amoxicillina e chinidina

L’esomeprazolo non ha mostrato effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica dell’amoxicillina o della chinidina.

Naprossene o rofecoxib

Durante l’uso concomitante a breve termine di esomeprazolo con naprossene o rofecoxib, non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative.

Effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica dell’esomeprazolo.

Farmaci che inibiscono l’attività del CYP2C19 e/o CYP3A4

L’esomeprazolo è metabolizzato dal CYP2C19 e dal CYP3A4. L’uso concomitante di esomeprazolo e claritromicina (inibitore del CYP3A4, 500 mg due volte al giorno) ha determinato un raddoppio dell’esposizione all’esomeprazolo. L’uso concomitante di esomeprazolo e un inibitore combinato del CYP2C19 e del CYP3A4, come il voriconazolo, può causare un aumento dell’esposizione all’esomeprazolo superiore a due volte.

L’inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4 voriconazolo ha causato un aumento dell’AUCτ dell’omeprazolo del 280%. In genere, non è necessaria una correzione della dose di esomeprazolo in nessuna di queste situazioni. Tuttavia, si deve considerare un aggiustamento della dose di esomeprazolo nei pazienti con grave compromissione epatica e in caso di trattamento prolungato.

Farmaci che inducono l’attività del CYP2C19 e/o CYP3A4

Farmaci che inducono il CYP2C19, il CYP3A4 o entrambi gli enzimi (come la rifampicina o l’erba di San Giovanni) possono causare una riduzione dei livelli plasmatici di esomeprazolo accelerandone il metabolismo.

Popolazione pediatrica

Gli studi sull’interazione farmacologica sono stati condotti solo con adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

In caso di sintomi allarmanti (ad esempio marcata perdita di peso, nausea, disfagia, ematemesis o melena) o quando si sospetti o si abbia un'ulcera gastrica, è necessario escludere la malignità, poiché l'uso di Pemozar può modificare i sintomi e ritardare la diagnosi corretta.

Uso a lungo termine del medicinale

I pazienti che assumono il medicinale per un periodo prolungato (in particolare oltre 1 anno) devono essere sottoposti a un monitoraggio regolare.

Trattamento su richiesta

Ai pazienti che assumono il medicinale "su richiesta" deve essere raccomandato di informare il medico in caso di variazione del tipo di sintomi.

Eradicazione di Helicobacter pylori

Nella prescrizione di esomeprazolo, è necessario considerare le sue interazioni con altri medicinali che possono influenzare la concentrazione plasmatica di esomeprazolo.

Nella prescrizione di esomeprazolo per l'eradicazione di Helicobacter pylori, è necessario considerare le possibili interazioni farmacologiche di tutti i componenti della terapia tripla. La claritromicina è un potente inibitore del CYP3A4 e bisogna tenere conto delle sue controindicazioni e interazioni (ad esempio, se la terapia tripla viene somministrata a pazienti che assumono contemporaneamente esomeprazolo e altri medicinali metabolizzati dal CYP3A4, come il cisapride).

Infezioni gastrointestinali

L'uso degli inibitori della pompa protonica (IPP) può aumentare leggermente il rischio di infezioni gastrointestinali, come Salmonella e Campylobacter.

Assorbimento della vitamina B12

L'esomeprazolo, come tutti i medicinali che bloccano l'azione dell'acido cloridrico, può ridurre l'assorbimento della vitamina B12 (cianocobalamina) a causa dello sviluppo di ipo- o acloridria. Questo aspetto deve essere considerato nei pazienti sottoposti a trattamento a lungo termine con riserve ridotte di vitamina B12 o nei pazienti con fattori di rischio per un ridotto assorbimento della vitamina B12.

Iponatremia

Sono stati segnalati casi gravi di ipomagnesiemia in pazienti trattati con inibitori della pompa protonica (IPP), come l'esomeprazolo, per almeno 3 mesi, e nella maggior parte dei casi per oltre 1 anno. Possono verificarsi manifestazioni gravi di ipomagnesiemia, come affaticamento, tetania, delirio, crampi, vertigini e aritmia ventricolare, ma questi sintomi possono insorgere in modo insidioso e passare inosservati. Nella maggior parte dei casi, le condizioni dei pazienti con ipomagnesiemia si sono migliorate con la terapia sostitutiva di magnesio e l'interruzione del trattamento con IPP.

Per i pazienti che presumibilmente dovranno essere sottoposti a un trattamento prolungato o per quelli che ricevono IPP in associazione con digossina o con medicinali che possono causare ipomagnesiemia (ad esempio diuretici), i medici devono prendere in considerazione la determinazione dei livelli di magnesio prima dell'inizio del trattamento con IPP e periodicamente durante la terapia.

Rischio di fratture

Gli inibitori della pompa protonica, specialmente quando utilizzati in dosi elevate e per un trattamento prolungato (> 1 anno), possono aumentare in misura modesta il rischio di fratture del femore, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto negli anziani o in presenza di altri fattori di rischio. I dati degli studi osservazionali indicano che gli IPP possono aumentare il rischio complessivo di fratture dal 10% al 40%. Alcuni casi di aumento delle fratture possono essere correlati ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono ricevere un trattamento conforme alle raccomandazioni cliniche vigenti e un'adeguata assunzione di vitamina D e calcio.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto

L'uso degli inibitori della pompa protonica è stato associato a casi molto rari di lupus eritematoso cutaneo subacuto. Se si manifestano lesioni, specialmente nelle aree esposte alla luce solare, accompagnate da artralgia, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico, che valuterà la necessità di interrompere l'assunzione di esomeprazolo. Il verificarsi di lupus eritematoso cutaneo subacuto in pazienti durante un precedente trattamento con IPP può aumentare il rischio di sviluppare tale condizione con l'uso di altri inibitori della pompa protonica.

Combinazione con altri medicinali

L'associazione di esomeprazolo con atazanavir non è raccomandata (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). Se non è possibile evitare la combinazione di atazanavir con un inibitore della pompa protonica, si raccomanda un attento monitoraggio del paziente in regime ospedaliero e l'aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; la dose di esomeprazolo non deve superare i 20 mg.

L'esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. Pertanto, all'inizio o alla fine del trattamento con esomeprazolo, si deve considerare la possibilità di interazioni tra esomeprazolo e medicinali il cui metabolismo coinvolge il CYP2C19. È stata osservata un'interazione tra clopidogrel ed esomeprazolo (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). L'importanza clinica di questa interazione rimane incerta. Come misura precauzionale, si deve evitare l'assunzione concomitante di esomeprazolo e clopidogrel.

Prescrivendo esomeprazolo per un uso "su richiesta", a causa delle fluttuazioni della concentrazione plasmatica di esomeprazolo, si devono considerare le conseguenze delle interazioni del medicinale con altri farmaci (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Saccarosio

Questo medicinale contiene saccarosio. Non deve essere somministrato a pazienti con rara intolleranza ereditaria al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o deficit di saccarasi-isomaltasi.

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio

L'aumento del livello di cromogranina A (CgA) può influenzare i risultati degli esami di laboratorio per la rilevazione di tumori neuroendocrini. Per evitare tale effetto, il trattamento con esomeprazolo deve essere interrotto almeno 5 giorni prima della misurazione dei livelli di CgA (vedi sezione «Farmacodinamica»). Se i livelli di CgA e gastrina non tornano ai valori di riferimento dopo la prima misurazione, l'esame deve essere ripetuto 14 giorni dopo l'interruzione del trattamento con IPP.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Attualmente non ci sono dati sufficienti sull'uso di Pemozar durante la gravidanza. Un numero limitato di dati epidemiologici sull'uso della miscela racemica di omeprazolo durante la gravidanza suggerisce l'assenza di malformazioni congenite o effetti fetotossici. Negli studi sull'esomeprazolo condotti sugli animali non è stato osservato alcun effetto dannoso diretto o indiretto sullo sviluppo embrionale/fetale. Negli studi sugli animali con la miscela racemica non è stato osservato alcun effetto diretto o indiretto sul decorso della gravidanza, sul parto o sullo sviluppo postnatale. Il medicinale deve essere somministrato con cautela alle donne in gravidanza. Un numero moderato di dati riguardanti donne in gravidanza (da 300 a 1000 casi di gravidanza) indica l'assenza di effetti teratogeni o tossici dell'esomeprazolo sul feto o sulla salute del neonato. I risultati degli studi sugli animali non mostrano effetti dannosi diretti o indiretti del medicinale sulla funzione riproduttiva a causa della sua tossicità.

Allattamento

Non è noto se l'esomeprazolo passi nel latte materno umano. Le informazioni sugli effetti dell'esomeprazolo su neonati/lattanti sono insufficienti. L'esomeprazolo non deve essere usato durante l'allattamento.

Fertilità

I risultati degli studi sugli animali con la miscela racemica di omeprazolo indicano l'assenza di effetti dell'omeprazolo sulla fertilità dopo somministrazione orale.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

L'esomeprazolo ha un'influenza minima sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, se durante il trattamento si verificano capogiri o visione offuscata, si deve astenersi dalla guida di veicoli e dall'uso di macchinari.

Modalità e posologia.

Adulti

Malattia da reflusso gastroesofageo

Trattamento dell'esofagite da reflusso erosiva: 40 mg una volta al giorno per 4 settimane. Ulteriori 4 settimane sono raccomandate per i pazienti nei quali l'esofagite non è stata guarita o i cui sintomi persistono.

Trattamento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti con esofagite guarita: 20 mg una volta al giorno.

Trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo: 20 mg una volta al giorno per i pazienti senza esofagite. Se il controllo dei sintomi non viene raggiunto entro 4 settimane di trattamento, il paziente deve essere sottoposto a ulteriori accertamenti. Dopo la scomparsa dei sintomi, il controllo successivo può essere ottenuto con 20 mg una volta al giorno. Negli adulti può essere utilizzato uno schema "secondo necessità", assumendo 20 mg una volta al giorno. Nei pazienti che assumono FANS e nei quali esiste un rischio di sviluppare ulcere gastriche o duodenali, il controllo successivo dei sintomi con uno schema "secondo necessità" non è raccomandato.

In combinazione con agenti antibatterici per l'eradicazione di Helicobacter pylori

Trattamento dell'ulcera duodenale associata ad Helicobacter pylori e

Prevenzione delle recidive di ulcere peptiche nei pazienti con ulcere causate da Helicobacter pylori: 20 mg di Pemozar con 1 g di amoxicillina e 500 mg di claritromicina due volte al giorno per 7 giorni.

Trattamento e prevenzione delle ulcere indotte da terapia prolungata con FANS

Trattamento delle ulcere gastriche indotte dalla terapia con FANS: la dose raccomandata è di 20 mg una volta al giorno. La durata del trattamento è di 4-8 settimane.

Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con FANS nei pazienti a rischio: la dose raccomandata è di 20 mg una volta al giorno.

Trattamento a lungo termine dopo somministrazione endovenosa del farmaco per la prevenzione della recidiva di emorragia da ulcere peptiche

40 mg una volta al giorno per 4 settimane dopo la somministrazione endovenosa del farmaco per la prevenzione della recidiva di emorragia da ulcere peptiche.

Trattamento del sindrome di Zollinger-Ellison: 40 mg due volte al giorno. La posologia deve essere adattata individualmente; la durata del trattamento è determinata dalle indicazioni cliniche. Sulla base dei dati clinici disponibili, la maggior parte dei pazienti può essere controllata assumendo da 80 a 160 mg di esomeprazolo al giorno. Se la dose supera gli 80 mg/giorno, deve essere suddivisa in due somministrazioni.

Pazienti di gruppi particolari

Pazienti con compromissione renale

Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti con compromissione renale. A causa della mancanza di esperienza nell'uso di Pemozar nel trattamento di pazienti con insufficienza renale grave, il farmaco deve essere somministrato con cautela in questi pazienti (vedere sezione «Proprietà farmacologiche»).

Pazienti con compromissione epatica

Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Nei pazienti con grave compromissione epatica, la dose massima di Pemozar non deve superare i 20 mg (vedere sezione «Proprietà farmacologiche»).

Pazienti anziani

Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani.

Popolazione pediatrica

Bambini di età pari o superiore a 12 anni

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

• Trattamento dell'esofagite da reflusso erosiva:

40 mg una volta al giorno per 4 settimane.

Ai pazienti con esofagite non guarita o con sintomi persistenti si raccomanda un ulteriore trattamento per altre 4 settimane.

• Trattamento a lungo termine nei pazienti con esofagite guarita per prevenire le recidive:

20 mg una volta al giorno.

• Trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

La dose per i pazienti senza esofagite è di 20 mg una volta al giorno. Se dopo 4 settimane di trattamento non si ottiene il controllo dei sintomi, il paziente deve essere sottoposto a ulteriori accertamenti. Dopo la scomparsa dei sintomi, il controllo successivo può essere ottenuto assumendo il farmaco alla dose di 20 mg una volta al giorno.

Trattamento dell'ulcera duodenale causata da Helicobacter pylori

Nella scelta della terapia combinata appropriata, si devono considerare le raccomandazioni ufficiali nazionali, regionali e locali riguardo alla resistenza batterica, alla durata del trattamento (solitamente 7 giorni, ma talvolta fino a 14 giorni) e al corretto utilizzo degli agenti antibatterici. Il trattamento deve essere effettuato sotto la supervisione di un medico specialista.

Tabella 1

Raccomandazioni per la posologia del farmaco

Bambini di età inferiore a 12 anni

Pemozar non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 12 anni, poiché non sono disponibili dati sull'uso di questo medicinale in tale fascia di età.

Modalità di somministrazione

Le compresse di Pemozar devono essere inghiottite intere, con una quantità sufficiente di liquido. Le compresse non devono essere masticate né frantumate.

Ai pazienti con difficoltà di deglutizione si può consigliare di sciogliere la compressa in 100 ml di acqua non gassata. Non si devono utilizzare altri liquidi, poiché potrebbero danneggiare il rivestimento gastroresistente. L'acqua nel bicchiere deve essere agitata per far sciogliere la compressa. Il liquido contenente le microgranule deve essere bevuto immediatamente o entro 30 minuti. Si raccomanda di aggiungere mezzo bicchiere di acqua, risciacquare le pareti del bicchiere e bere l'acqua di risciacquo. Le microgranule non devono essere masticate né frantumate.

Ai pazienti con difficoltà di deglutizione, la compressa può essere somministrata attraverso un tubo nasogastrico, previa dissoluzione in mezzo bicchiere di acqua non gassata. È molto importante che siringa e tubo utilizzati per questa procedura siano adeguati.

Somministrazione del medicinale attraverso tubo nasogastrico

1. Posizionare la compressa in una siringa adeguata e riempirla con circa 25 ml di acqua e 5 ml di aria. Per alcuni tubi potrebbe essere necessario utilizzare 50 ml di acqua per evitare ostruzioni al passaggio della compressa.
2. Agitare la siringa per 2 minuti, fino a quando la compressa si sarà disintegrata.
3. Tenere la siringa in posizione verticale, con l'estremità rivolta verso l'alto, e verificare la pervietà della punta.
4. Applicare la siringa al tubo, mantenendola in posizione verticale.
5. Agitare la siringa e capovolgerla con la punta rivolta verso il basso. Iniettare rapidamente 5–10 ml di liquido. Capovolgere nuovamente la siringa e agitarla (la siringa deve essere mantenuta verticale per evitare l'occlusione della punta).
6. Capovolgere nuovamente la siringa e iniettare altri 5–10 ml di liquido nel tubo. Ripetere l'operazione finché la siringa non sarà vuota.
7. Per rimuovere eventuali residui di medicinale, riempire la siringa con 25 ml di acqua e 5 ml di aria, agitare la siringa, capovolgerla e iniettare rapidamente il liquido. Per alcuni tubi potrebbe essere necessario utilizzare 50 ml di acqua.

Bambini.

Pemozar non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 12 anni, poiché non sono disponibili dati sull'uso di questo medicinale in tale fascia di età.

Può essere utilizzato nei bambini di età pari o superiore a 12 anni per le seguenti indicazioni:

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

• trattamento dell'esofagite da reflusso erosiva;
• trattamento a lungo termine dei pazienti con esofagite guarita, al fine di prevenire le ricadute;
• trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

In associazione con antibiotici nel trattamento dell'ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori.

Sovradosaggio.

I dati riguardo a sovradosaggio volontario sono molto limitati. I sintomi osservati dopo l'assunzione di una dose di 280 mg hanno incluso disturbi gastrointestinali e debolezza. L'assunzione singola di esomeprazolo alla dose di 80 mg non ha causato effetti avversi. Non esiste un antidoto specifico. L'esomeprazolo è fortemente legato alle proteine plasmatiche, pertanto l'eliminazione mediante emodialisi è scarsa. Come in ogni caso di sovradosaggio, si deve adottare un trattamento sintomatico e di supporto generale.

Effetti indesiderati.

Riepilogo del profilo di sicurezza

Tra le reazioni avverse più comunemente riportate durante gli studi clinici (nonché nel periodo successivo all’immissione in commercio dell’esomeprazolo) figurano cefalea, dolore addominale, diarrea e nausea. Inoltre, il profilo di sicurezza dell’esomeprazolo è coerente per diverse forme farmaceutiche del medicinale, indicazioni terapeutiche, fasce d’età e popolazioni di pazienti. Non sono state osservate reazioni avverse dipendenti dalla dose.

Gli effetti indesiderati sono stati classificati in base alla frequenza di insorgenza: comune (>1/100, <1/10); non comune (>1/1000, <1/100); raro (>1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Raro: leucopenia, trombocitopenia.

Molto raro: agranulocitosi, pancitopenia.

Patologie del sistema immunitario

Raro: reazioni di ipersensibilità, come febbre, angioedema e reazione anafilattica/shock anafilattico.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune: edemi periferici.

Raro: iponatriemia.

Frequenza non nota: ipomagnesemia; un’ipomagnesemia grave può portare ad ipocalcemia. L’ipomagnesemia può essere associata anche ad ipokaliemia.

Patologie psichiatriche

Non comune: insonnia.

Raro: eccitazione, depressione, confusione mentale.

Molto raro: aggressività, allucinazioni.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea.

Non comune: debolezza, parestesia, sonnolenza.

Raro: alterazione del gusto.

Patologie dell’occhio

Raro: visione offuscata.

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Non comune: vertigini.

Patologie del sistema respiratorio, toracico e mediastinico

Raro: broncospasmo.

Patologie gastrointestinali

Comune: dolore addominale, stitichezza, diarrea, meteorismo, nausea, vomito, polipi della ghiandola fundica (benigni).

Non comune: secchezza orale.

Raro: stomatite, candidosi del tratto gastrointestinale.

Frequenza non nota: colite microscopica.

Patologie epatobiliari

Non comune: aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Raro: epatite con o senza ittero.

Molto raro: insufficienza epatica, encefalopatia in pazienti con malattia epatica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: dermatite, prurito, orticaria, eruzione cutanea.

Raro: alopecia, fotosensibilità.

Molto raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica.

Frequenza non nota: lupus eritematoso.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: fratture di femore, polso o colonna vertebrale (vedere paragrafo «Informazioni importanti»).

Raro: artralgia, mialgia.

Molto raro: debolezza muscolare.

Patologie renali e urinarie

Molto raro: nefrite interstiziale; in alcuni pazienti si è riscontrata contemporaneamente insufficienza renale.

Patologie del sistema riproduttivo e delle mammelle

Molto raro: ginecomastia.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: debolezza, aumento della sudorazione.

Durata della validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C nell’imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

7 compresse in un blister, 2 blister in una confezione di cartone.

30 compresse in un flacone, 1 flacone in una confezione di cartone.

Categoria farmaceutica. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

San Pharmaceutical Industries Limited /
Sun Pharmaceutical Industries Limited.

Indirizzo del produttore e sede legale.
V. Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, India.