Numeta G19E

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Numeta G19E (Numeta G19E)

Composizione:

Principi attivi: L-alanina; L-arginina; L-acido aspartico; L-cisteina; L-acido glutammico; glicina; L-istidina; L-isoleucina; L-leucina; L-lisina monoidrato (equivalente a lisina); L-metionina; L-ornitina cloridrato (equivalente a ornitina); L-fenilalanina; L-prolina; L-serina; taurina; L-treonina; L-triptofano; L-tirosina; L-valina; cloruro di sodio; acetato di potassio; cloruro di calcio diidrato; acetato di magnesio tetraidrato; glicerofosfato di sodio monoidrato; glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro); olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato;

1 sacca da 1000 ml contiene:

Principi attivi	Camera con soluzione di amminoacidi	Camera con soluzione di glucosio	Camera con emulsione lipidica
L-alanina	4,66 g/l	-	-
L-arginina	4,89 g/l	-	-
Acido L-aspartico	3,50 g/l	-	-
L-cisteina	1,10 g/l	-	-
Acido L-glutammico	5,83 g/l	-	-
Glicina	2,33 g/l	-	-
L-istidina	2,21 g/l	-	-
L-isoleucina	3,90 g/l	-	-
L-leucina	5,83 g/l	-	-
Monoidrato di L-lisina (equivalente a lisina)	7,20 g/l 6,41 g/l	-	-
L-metionina	1,40 g/l	-	-
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	1,85 g/l 1,45 g/l	-	-
L-fenilalanina	2,45 g/l	-	-
L-prolina	1,75 g/l	-	-
L-serina	2,33 g/l	-	-
Taurina	0,35 g/l	-	-
L-treonina	2,16 g/l	-	-
L-triptofano	1,17 g/l	-	-
L-tirosina	0,45 g/l	-	-
L-valina	4,43 g/l	-	-
Cloruro di sodio	4,57 g/l
Acetato di potassio	8,00 g/l	-	-
Cloruro di calcio, diidrato	1,44 g/l	-	-
Acetato di magnesio, tetraidrato	1,40 g/l	-	-
Glicerofosfato sodico, idrato	5,65 g/l	-	-
Monoidrato di glucosio (equivalente a glucosio anidro)	-	550 g/l 500 g/l	-
Olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato	-	-	125 g/l*

* Contenuto proporzionale di olio di oliva (circa l'80 % in massa) e di olio di soia (circa il 20 % in massa).

Dopo miscelazione, 1 sacchetto contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 775 ml	3 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 1000 ml
L-alanina	1,83 g	1,83 g
L-arginina	1,92 g	1,92 g
Acido L-aspartico	1,37 g	1,37 g
L-cisteina	0,43 g	0,43 g
Acido L-glutammico	2,29 g	2,29 g
Glicina	0,91 g	0,91 g
L-istidina	0,87 g	0,87 g
L-isoleucina	1,53 g	1,53 g
L-leucina	2,29 g	2,29 g
Monoidrato di L-lisina (equivalente a lisina)	2,82 g 2,51 g	2,82 g 2,51 g
L-metionina	0,55 g	0,55 g
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	0,73 g 0,57 g	0,73 g 0,57 g
L-fenilalanina	0,96 g	0,96 g
L-prolina	0,69 g	0,69 g
L-serina	0,91 g	0,91 g
Taurina	0,14 g	0,14 g
L-treonina	0,85 g	0,85 g
L-triptofano	0,46 g	0,46 g
L-tirosina	0,18 g	0,18 g
L-valina	1,74 g	1,74 g
Cloruro di sodio	1,79 g	1,79 g
Acetato di potassio	3,14 g	3,14 g
Cloruro di calcio diidrato	0,56 g	0,56 g
Acetato di magnesio tetraidrato	0,55 g	0,55 g
Glicerofosfato di sodio idrato	2,21 g	2,21 g
Glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro)	210,65 g 191,50 g	210,65 g 191,50 g
Olio d'oliva raffinato e olio di soia raffinato*	-	28,1 g

• La proporzione dell'olio di oliva (circa l'80 % in massa) e dell'olio di soia (circa il 20 % in massa) è calcolata in modo da ottenere un contenuto del 20 % di acidi grassi essenziali (acido linoleico più acido α-linolenico) rispetto al totale degli acidi grassi.

Dopo la ricostituzione della soluzione, la miscela contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 775 ml	3 in 1 (camera con soluzione di aminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 1000 ml
Azoto	3,5 g	3,5 g
Aminoacidi	23,0 g	23,0 g
Glucosio	192 g	192 g
Lipidi	-	28,1 g
Valore energetico:
Calorie totali	858 kcal	1139 kcal
Calorie non proteiche	766 kcal	1047 kcal
Calorie da glucosio	766 kcal	766 kcal
Calorie lipidiche	-	281 kcal
Rapporto calorie non proteiche / azoto	220 kcal/g	301 kcal/g
Rapporto glucosio / calorie lipidiche	-	73/27
Lipidi / calorie totali	-	25 %
Elettroliti:
Sodio	45,1 mmol	45,8 mmol
Potassio	32,0 mmol	32,0 mmol
Magnesio	2,6 mmol	2,6 mmol
Calcio	3,8 mmol	3,8 mmol
Fosfato*	7,2 mmol	9,4 mmol
Acetato	37,1 mmol	37,1 mmol
Cloruro	42,6 mmol	42,6 mmol
Malato	8,8 mmol	8,8 mmol
pH (circa)	5,5	5,5
Osmolarità (circa) (mOsmol/l)	1835	1460

* Fosfato per miscela 3 in 1 comprende fosforo proveniente dall'emulsione lipidica (fosfolipidi d'uovo)

Eccipienti: soluzione di aminoacidi: acido L-malico, acqua per preparazioni iniettabili;

soluzione di glucosio: acido cloridrico concentrato, acqua per preparazioni iniettabili;

emulsione lipidica: fosfolipidi d'uovo per iniezione, glicerolo, oleato di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Emulsione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione di aminoacidi – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; soluzione di glucosio – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; emulsione lipidica – liquido omogeneo di colore bianco latteo.

Gruppo farmacoterapeutico.

Soluzioni per nutrizione parenterale. Combinazioni.

Codice ATC B05B A10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il contenuto di azoto (20 amminoacidi della serie L, compresi 8 amminoacidi essenziali) presente nel medicinale Numeta G19E, insieme alle fonti di energia (glucosio e trigliceridi), permette di mantenere un adeguato equilibrio azoto/energia. L'azoto e l'energia sono necessari per il normale funzionamento di tutte le cellule dell'organismo e sono importanti per la sintesi proteica, la crescita, la cicatrizzazione delle ferite, la funzione del sistema immunitario, la funzionalità muscolare e molti altri processi a livello cellulare.

Il medicinale Numeta G19E contiene inoltre elettroliti.

Di seguito è riportato il profilo amminoacidico:

• amminoacidi essenziali/contenuto totale di amminoacidi – 47,5 %;
• amminoacidi a catena ramificata/contenuto totale di amminoacidi – 24,0 %.

L'emulsione lipidica contenuta nel medicinale Numeta G19E è una miscela di olio d'oliva raffinato e olio di soia raffinato (in rapporto approssimativo 80/20), con la seguente distribuzione degli acidi grassi:

• 15 % acidi grassi saturi (AGS);
• 65 % acidi grassi monoinsaturi (AGMI);
• 20 % acidi grassi polinsaturi (AGPI).

Il rapporto fosfolipidi/trigliceridi è pari a 0,06. Il contenuto moderato di acidi grassi essenziali (AGE) migliora lo stato dei loro derivati superiori, correggendo contemporaneamente la carenza di AGE.

L'olio d'oliva contiene quantità significative di alfa-tocoferolo; questa caratteristica, unita al consumo moderato di AGPI, favorisce la normalizzazione del livello di vitamina E ed è importante per limitare l'ossidazione lipidica perossidica.

La fonte di carboidrati è rappresentata dal glucosio. Il glucosio costituisce la principale fonte di energia nell'organismo.

Farmacocinetica

Gli ingredienti dell'emulsione per infusione (amminoacidi, elettroliti, glucosio, lipidi) vengono distribuiti, metabolizzati ed eliminati attraverso gli stessi percorsi di ciascun ingrediente somministrato singolarmente. Il medicinale viene somministrato per via endovenosa e, di conseguenza, la sua biodisponibilità è pari al 100 %; i suoi componenti vengono distribuiti in tutte le cellule dell'organismo e metabolizzati.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per nutrizione parenterale in bambini a partire dai 2 anni e adolescenti di età compresa tra 16 e 18 anni, quando l'alimentazione orale o enterale non è possibile, insufficiente o controindicata.

Controindicazioni.

Controindicazioni all'uso di Numeta G19E in forma di sacca attivata a doppia camera (senza emulsione lipidica) per infusione endovenosa:

• ipersensibilità alle proteine dell'uovo, della soia o dell'arachide, o a uno qualsiasi degli eccipienti o componenti del medicinale, o ai componenti del materiale della sacca;
• alterazioni congenite del metabolismo degli aminoacidi;
• concentrazioni plasmatiche patologicamente elevate di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo;
• iperglicemia grave.

L'aggiunta di lipidi (somministrazione di Numeta G19E in forma di sacca attivata a tre camere con emulsione per somministrazione endovenosa) è controindicata nelle seguenti situazioni cliniche:

• iperlipidemia grave o gravi disturbi del metabolismo lipidico caratterizzati da ipertrigliceridemia.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Studi farmacodinamici sull'interazione con Numeta G19E non sono stati effettuati.

Numeta G19E non deve essere somministrato contemporaneamente alla trasfusione di sangue attraverso lo stesso sistema di infusione, a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Nei pazienti di qualsiasi età (inclusi gli adulti), il ceftazidime non deve essere miscelato né somministrato contemporaneamente a qualsiasi soluzione contenente calcio per via endovenosa, compreso Numeta G19E, anche attraverso sistemi di infusione diversi o in siti di infusione differenti, a causa del rischio di precipitazione del sale di calcio della ceftazidime (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni, ceftazidime e soluzioni contenenti calcio possono essere somministrati in successione, a condizione che vengano utilizzati sistemi di infusione diversi o siti di infusione differenti, oppure che il sistema di infusione sia stato sostituito o accuratamente lavato con soluzione fisiologica salina tra le due infusioni, al fine di prevenire la precipitazione.

L'olio di oliva e l'olio di soia contengono vitamina K1 naturale, che è un antagonista dell'attività anticoagulante dei cumarinici (o derivati delle cumarine, inclusa la warfarina).

Poiché Numeta G19E contiene potassio, si deve prestare particolare attenzione nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio (come amiloride, spironolattone, triamterene) o inibitori dell'ACE, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, o l'immunosoppressore tacrolimus e ciclosporina, a causa del rischio di iperkaliemia.

I lipidi contenuti in questa emulsione possono interferire con i risultati di determinati esami di laboratorio (come bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno, emoglobina nel sangue) se il campione ematico viene prelevato prima dell'eliminazione dei lipidi. I lipidi vengono generalmente eliminati entro 5-6 ore, se non somministrati ulteriormente.

Caratteristiche di impiego.

L'infusione deve essere interrotta immediatamente se compaiono segni o sintomi di reazione allergica (come febbre, sudorazione, brividi, cefalea, eruzione cutanea o dispnea).

Numeta G19E contiene glucosio derivato dall'amido di mais. Pertanto, il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia al mais o ai prodotti a base di mais.

Il ceftriaxone non deve essere miscelato né somministrato contemporaneamente a soluzioni contenenti calcio per somministrazione endovenosa, inclusi il medicinale Numeta G19E, anche attraverso sistemi di infusione diversi o in sedi diverse, a causa del rischio di precipitazione del sale di calcio del ceftriaxone, in pazienti di qualsiasi età (inclusi gli adulti).

Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni, il ceftriaxone e le soluzioni contenenti calcio possono essere somministrati in successione, a condizione che vengano utilizzati sistemi di infusione diversi o sedi di infusione diverse, oppure che il sistema di infusione venga sostituito o accuratamente lavato con soluzione fisiologica tra un'infusione e l'altra per prevenire la precipitazione.

Sono stati riportati casi di embolia polmonare e distress respiratorio dovuti a precipitati nei vasi polmonari in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale. In alcuni casi si sono verificati esiti letali. L'aggiunta eccessiva di calcio e fosfati aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio (vedere la sezione «Incompatibilità»). Sono stati inoltre riportati sospetti di formazione di precipitati nel circolo ematico.

Oltre al controllo della soluzione, è necessario verificare periodicamente il set di infusione e il catetere per la formazione di precipitati.

Se compaiono sintomi di distress respiratorio, l'infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica.

Non devono essere aggiunte sostanze al sacchetto per infusione senza aver prima verificato la compatibilità degli ingredienti, poiché la formazione di precipitati o la destabilizzazione dell'emulsione lipidica possono causare occlusione vascolare (vedere le sezioni «Incompatibilità» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Infezioni e sepsi possono verificarsi a seguito dell'uso di cateteri endovenosi per la somministrazione di preparati parenterali o per una cattiva cura del catetere. L'effetto immunosoppressivo della malattia o dei farmaci può favorire lo sviluppo di infezioni e sepsi. Un attento monitoraggio dei sintomi e degli esami di laboratorio per rilevare febbre, brividi, leucocitosi, complicanze tecniche legate al sistema di accesso del dispositivo medico e iperglicemia può aiutare a individuare precocemente un'infezione. I pazienti che richiedono nutrizione parenterale sono spesso predisposti a complicanze infettive a causa della malnutrizione e/o della patologia di base. È fondamentale rispettare rigorosamente le norme di asepsi durante l'inserimento e la cura del catetere, nonché durante la preparazione del preparato per nutrizione parenterale.

È stato riportato il sindrome da sovraccarico lipidico durante l'uso di altri preparati per nutrizione parenterale. Una capacità ridotta o limitata di metabolizzare i lipidi contenuti nel medicinale Numeta G19E può portare al sindrome da sovraccarico lipidico.

La ripresa dell'alimentazione in pazienti con grave deficit nutrizionale può portare allo sviluppo del sindrome da rialimentazione, caratterizzato da una riduzione dei livelli intracellulari di potassio, fosforo e magnesio dovuta ai processi anabolici. Possono inoltre svilupparsi carenza di tiamina e ritenzione idrica. Si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale con cautela e lentamente, assicurando un attento monitoraggio dei livelli di liquidi, elettroliti, microelementi e vitamine.

Il medicinale Numeta G19E deve essere somministrato esclusivamente attraverso vene centrali, salvo nei casi in cui sia stato effettuato un appropriato diluizione (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Quando si aggiungono altre sostanze al medicinale, è necessario calcolare l'osmolarità finale della miscela prima di somministrarla attraverso una vena periferica, al fine di evitare irritazione venosa o danno tissutale in caso di extravasazione della soluzione. La somministrazione periferica di Numeta G19E ha causato extravasazione con conseguente danno ai tessuti molli e necrosi cutanea.

I sacchetti non devono essere collegati in serie per evitare possibili embolie gassose dovute al gas residuo presente nel primo sacchetto.

Se necessario, devono essere somministrati lipidi, vitamine, elettroliti e microelementi aggiuntivi.

Precauzioni

Non aggiungere altri medicinali o sostanze in nessuna delle tre camere del sacchetto o nella soluzione/emulsione ricostituita senza una preventiva conferma della compatibilità e della stabilità del prodotto finale (in particolare la stabilità dell'emulsione lipidica) (vedere le sezioni «Incompatibilità» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il medicinale Numeta G19E deve essere protetto dall'esposizione alla luce a partire dal momento della miscelazione fino alla somministrazione.

Durante tutto il periodo di trattamento, è necessario monitorare regolarmente l'equilibrio idrico ed elettrolitico, in particolare l'osmolarità del siero, la concentrazione di trigliceridi nel siero, l'equilibrio acido/base, la glicemia, la funzionalità epatica e renale, il numero delle cellule ematiche, comprese le piastrine, e i parametri della coagulazione.

Nei pazienti con condizioni instabili (ad esempio dopo gravi traumi, in caso di diabete mellito scompensato, durante la fase acuta di shock circolatorio, infarto miocardico acuto, acidosi metabolica grave, sepsi grave e coma iperosmolare), la somministrazione di Numeta G19E deve essere controllata e adattata in base alle esigenze cliniche del paziente.

Sistema cardiovascolare

Usare con cautela nei pazienti con edema polmonare o insufficienza cardiaca. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico.

Renale

Usare con cautela nei pazienti con insufficienza renale. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico ed elettrolitico in questi pazienti.

Prima dell'inizio dell'infusione, devono essere corretti gravi squilibri idroelettrolitici, gravi condizioni di sovraccarico idrico e gravi alterazioni metaboliche.

Fegato/apparato digerente

Usare con cautela nei pazienti con grave insufficienza epatica, inclusa la colestasi, o con aumento dei livelli degli enzimi epatici. È necessario monitorare attentamente i parametri di funzionalità epatica.

Sistema endocrino e metabolismo

Possono verificarsi complicanze metaboliche se l'apporto di nutrienti non è adeguato alle esigenze del paziente o se la capacità metabolica per uno qualsiasi dei componenti della dieta è stata stimata in modo errato. Effetti metabolici indesiderati possono verificarsi a seguito della somministrazione di nutrienti inadeguati o eccessivi o di una formulazione inadeguata della miscela rispetto alle esigenze specifiche del paziente.

È necessario verificare regolarmente i livelli di trigliceridi nel siero e la capacità dell'organismo di metabolizzare i lipidi. Si raccomanda di monitorare i livelli di trigliceridi nel siero in base alle necessità cliniche, in caso di sospetto di alterato metabolismo lipidico.

In caso di iperglicemia, la velocità di infusione del medicinale Numeta G19E deve essere corretta e/o deve essere somministrata insulina (vedere la sezione «Sovradosaggio»).

Sangue

Usare con cautela nei pazienti con gravi alterazioni del sistema di coagulazione. È necessario monitorare attentamente il numero delle cellule ematiche e i parametri della coagulazione.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Non sono disponibili dati sull'uso del medicinale Numeta G19E in donne in gravidanza o in donne che allattano al seno. Il medico deve valutare attentamente i potenziali rischi e benefici per ogni singola paziente prima di prescrivere Numeta G19E.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non applicabile.

Modalità e dosi di somministrazione.

Dosaggio

Il dosaggio dipende dal fabbisogno energetico, dalla massa corporea, dall'età, dallo stato clinico del paziente e dalla sua capacità di metabolizzare i componenti del medicinale Numeta G19E, nonché dalla quantità di energia o proteine aggiuntive introdotte per via orale/enterale. La composizione totale di elettroliti e macronutrienti dipende dal numero di camere attivate (vedere la sezione «Composizione»).

Non si deve superare la dose giornaliera massima. A causa della composizione fissa del contenitore multicompartimentale, può risultare impossibile soddisfare contemporaneamente tutti i fabbisogni nutrizionali del paziente. Possono presentarsi situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono nutrienti in quantità diverse rispetto al contenuto del contenitore multicompartimentale.

Le velocità massime raccomandate di infusione oraria e il volume giornaliero dipendono dai componenti del medicinale. Il primo di questi limiti raggiungibili determina la dose giornaliera massima. Nella Tabella 1 sono riportate le velocità massime raccomandate di infusione oraria e il volume giornaliero.

Tabella 1

Indici	2 camere attivate (775 ml)	3 camere attivate (1000 ml)
Velocità massima di infusione (ml/kg/ora)	4,7	4,6
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/ora)	0,14ª	0,11
Glucosio (g/kg/ora)	1,17	0,89
Lipidi (g/kg/ora)	0	0,13ª
Quantità massima (ml/kg/giorno)	64,8	83,6
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/giorno)	1,9	1,9
Glucosio (g/kg/giorno)	16,0ª	16,0ª
Lipidi (g/kg/giorno)	0	2,3

a Parametro limitante secondo le indicazioni metodologiche della Società europea di nutrizione parenterale ed enterale – Società europea di gastroenterologia, ematologia e nutrizione pediatrica (ESPEN-ESPGHAN).

Modalità di somministrazione

La soluzione (nelle sacche e nei sistemi di somministrazione) deve essere protetta dall'esposizione alla luce dal momento del mescolamento fino alla somministrazione.

A causa dell'elevata osmolarità, il prodotto non diluito Numeta G19E può essere somministrato solo per via venosa centrale. Tuttavia, un'adeguata diluizione del prodotto Numeta G19E con acqua per preparazioni iniettabili riduce l'osmolarità e permette la somministrazione mediante infusione in una vena periferica. La formula seguente mostra come la diluizione influisce sull'osmolarità del contenuto delle sacche.

Osmolarità finale = (volume della sacca × osmolarità iniziale) / (volume di acqua aggiunta + volume della sacca).

Negli esempi della tabella 2 è riportata l'osmolarità delle miscele attivate da 3 camere dopo l'aggiunta di acqua per preparazioni iniettabili.

Tabella 2

Indicazioni	Aminoacidi, glucosio e lipidi (camere attivate 3)
Volume iniziale del sacchetto (ml)	1000
Osmolarità iniziale (mOsmol/l, circa)	1460
Volume d'acqua aggiunto (ml)	1000
Volume finale dopo l'aggiunta (ml)	2000
Osmolarità dopo l'aggiunta (mOsmol/l, circa)	730

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora. Alla fine dell'infusione, la velocità di somministrazione deve essere ridotta gradualmente nell'ultima ora. La velocità di somministrazione deve essere regolata in base alla dose somministrata, al volume giornaliero e alla durata dell'infusione.

Il contenuto di un singolo sacchetto non deve essere utilizzato per più di 24 ore. Le infusioni cicliche devono essere programmate in base alla tolleranza metabolica del paziente.

Il trattamento con nutrizione parenterale può essere proseguito finché lo stato clinico del paziente lo richiede.

Questo medicinale contiene elettroliti e altri elettroliti possono essere aggiunti in base alle esigenze cliniche del paziente.

Vitamine e oligoelementi possono essere aggiunti in base alle esigenze cliniche del paziente.

Istruzioni per l'uso dei sacchetti

Solo per uso monouso.

Non utilizzare sacchetti danneggiati.

Verificare l'integrità del sacchetto e delle barriere temporanee. Utilizzare solo sacchetti non danneggiati con barriere temporanee intatte (cioè senza mescolamento del contenuto delle tre camere), a condizione che le soluzioni nelle camere degli aminoacidi e del glucosio siano limpide, incolori o leggermente gialle, praticamente prive di particelle, e che l'emulsione lipidica appaia come un liquido omogeneo di colore bianco latteo (vedi figura 1).

Figura 1

Prima di aprire l'involucro esterno, controllare il colore dell'indicatore di ossigeno. Confrontarlo con il colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK» e mostrato nell'area stampata dell'etichetta indicatrice. Non utilizzare il medicinale se il colore dell'indicatore di ossigeno non corrisponde al colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK».

Apertura: rimuovere l'involucro esterno protettivo (vedi figura 2). Smaltire l'involucro esterno e la bustina con l'assorbente/indicatore di ossigeno.

Figura 2

Mescolamento: assicurarsi che il medicinale sia a temperatura ambiente prima di rompere le barriere temporanee. Posizionare il sacchetto su una superficie pulita e piana.

Attivazione a 3 camere (rottura di due barriere temporanee)

Iniziare a torcere il sacchetto dal lato della maniglia D (vedi figura 3).

Figura 3

Premere fino a quando le barriere intercamere si aprono (vedi figura 4).

Figura 4

Successivamente, invertire la direzione e torcere il sacchetto verso la maniglia D; continuare fino a quando la barriera si apre completamente.

Continuare nella stessa direzione per completare l'apertura della seconda barriera intercamera (vedi figura 5).

Figura 5

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedi figura 6). La soluzione miscelata deve apparire come un'emulsione simile al latte.

Figura 6

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedi figura 7) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 7

Attivazione a 2 camere (rottura della barriera temporanea tra le camere degli aminoacidi e del glucosio)

Per rompere solo la barriera tra le camere degli aminoacidi e del glucosio, iniziare a torcere dall'angolo della maniglia D della barriera (vedi figura 8) che separa le camere degli aminoacidi e del glucosio, e premere per aprire la barriera tra queste due camere.

Figura 8

Orientare il sacchetto in modo che il compartimento con l'emulsione lipidica sia più vicino all'operatore e torcere il sacchetto proteggendo il compartimento lipidico dalla rottura della barriera con i palmi delle mani (vedi figura 9).

Figura 9

Premere con una mano torcendo il sacchetto verso i tubi (vedi figura 10).

Figura 10

Successivamente, iniziare a torcere il sacchetto verso la maniglia D, premendo con l'altra mano, e continuare fino a quando la barriera tra i compartimenti degli aminoacidi e del glucosio si apre completamente (vedi figura 11).

Figura 11

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedi figura 12). La soluzione miscelata deve apparire come un liquido limpido, incolore o leggermente giallo.

Figura 12

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedi figura 13) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 13

Aggiunta di additivi.

Gli additivi, inclusi oligoelementi e vitamine, devono essere protetti dalla luce dal momento del mescolamento fino alla somministrazione. L'esposizione alla luce ambientale può favorire la formazione di perossidi e altri prodotti di degradazione, che possono essere evitati proteggendo dalla luce. Eventuali aggiunte possono essere effettuate alla miscela ricostituita (dopo l'apertura delle barriere temporanee e dopo il mescolamento del contenuto di due o tre camere). Le vitamine possono anche essere aggiunte alla camera del glucosio prima della ricostituzione della miscela (prima dell'apertura delle barriere temporanee e prima del mescolamento delle soluzioni e dell'emulsione).

Per effettuare aggiunte

È necessario seguire le norme di asepsi.

Preparare il sito di somministrazione nel sacchetto.

Pungere il sacchetto e iniettare le sostanze aggiuntive mediante ago per iniezione o dispositivo per ricostituzione.

Mescolare il contenuto del sacchetto e delle sostanze aggiuntive.

Preparazione per l'infusione

È necessario seguire le norme di asepsi.

Appendere il sacchetto.

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione.

Fissare saldamente l'ago del sistema di infusione nell'apertura di somministrazione.

Esecuzione dell'infusione

Somministrare il medicinale solo dopo l'apertura delle barriere temporanee tra due o tre camere e il mescolamento del contenuto di due o tre camere.

Verificare l'assenza di segni di separazione in fasi dell'emulsione pronta attivata a 3 camere o l'assenza di particelle nella soluzione per infusione preparata a 2 camere.

Dopo l'apertura, il contenuto deve essere utilizzato immediatamente. È vietato conservarlo per un'infusione successiva.

In nessun caso collegare un sacchetto parzialmente utilizzato.

Non collegare i sacchetti in serie per evitare embolia gassosa dovuta alla possibile presenza di gas residuo nel primo sacchetto.

Tutti i medicinali non utilizzati o rifiuti, nonché tutti i materiali di consumo necessari, devono essere smaltiti e non possono essere riutilizzati.

Bambini.

Il medicinale è indicato per bambini di età compresa tra 2 anni e adolescenti di età compresa tra 16 e 18 anni per nutrizione parenterale.

Sovradosaggio.

In caso di uso improprio (sovradosaggio e/o superamento della velocità di infusione raccomandata), possono manifestarsi nausea, vomito, tremore, squilibrio elettrolitico e segni di ipervolemia o acidosi, con esito fatale. In tali situazioni è necessario interrompere immediatamente l'infusione. In base alle indicazioni mediche, possono essere necessarie ulteriori misure terapeutiche.

Se la velocità di infusione del glucosio supera il suo clearance, può svilupparsi iperglicemia, glucosuria e sindrome iperosmolare.

Una capacità ridotta o limitata di metabolizzare i lipidi può portare allo sviluppo del sindrome da sovraccarico lipidico, i cui effetti sono generalmente reversibili dopo l'interruzione della somministrazione di lipidi (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza consistono generalmente in misure di supporto, con particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare. In alcuni casi gravi, possono essere necessarie emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

È estremamente importante un rigoroso monitoraggio della composizione biochimica del sangue; ogni deviazione dalla norma deve essere trattata in modo appropriato.

Effetti indesiderati.

Effetti indesiderati osservati negli studi clinici e nel periodo post-marketing.

La sicurezza d'uso del medicinale Numeta G19E è stata valutata in uno studio clinico di Fase III. Lo studio ha coinvolto centocinquantanove (159) bambini che hanno ricevuto il medicinale Numeta G19E.

Nella Tabella 3 sono riportati gli effetti indesiderati osservati in questo studio e nel periodo post-marketing.

Tabella 3

Classe di sistema e organo	Reazioni avverse per MedDRA	Frequenza2
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipo fosfatemìa1 Iperglicemia1 Ipercalcemia1 Ipertrigliceridemia1 Iperlipidemia Iponatriemia1	Comune Comune Comune Comune Non comune Comune
Disturbi epatobiliari	Colostasi	Non comune
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo	Necrosi della cute3 Danno ai tessuti molli3	Frequenza sconosciuta Frequenza sconosciuta
Disturbi generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Extravasazione3	Frequenza sconosciuta

1 I campioni di sangue sono stati prelevati durante l'infusione (non a digiuno).

2 La frequenza è stata determinata secondo i seguenti criteri: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 − < 1/10), non comune (≥ 1/1000 − < 1/100), raro (≥ 1/10 000 − < 1/1000), molto raro (< 1/10 000), frequenza non nota (non può essere valutata dai dati disponibili).

3 Queste reazioni avverse sono state riportate solo dopo somministrazione periferica dei medicinali Numeta G13E e G16E con insufficiente diluizione (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altre reazioni.

Di seguito sono descritte le reazioni avverse osservate dopo l’impiego di altre miscele per nutrizione parenterale.

• Sindrome da sovraccarico lipidico: può svilupparsi a seguito di un uso inadeguato del medicinale (ad esempio sovradosaggio e/o superamento della velocità di infusione raccomandata, vedere la sezione «Sovradosaggio»); tuttavia, i segni di questa sindrome possono manifestarsi anche quando il medicinale viene somministrato secondo le istruzioni. Una ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi contenuti nel medicinale Numeta G19E è associata a un prolungamento della clearance plasmatica e può portare allo sviluppo della sindrome da sovraccarico lipidico. Tale sindrome è associata a un improvviso peggioramento delle condizioni cliniche del paziente e si caratterizza per alterazioni patologiche come iperlipidemia, aumento della temperatura corporea, infiltrazione epatica da grassi (epatomegalia), peggioramento della funzionalità epatica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alterazioni della coagulazione e manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio coma). La sindrome di solito regredisce dopo l’interruzione della somministrazione dell'emulsione lipidica.
• Precipitati vascolari polmonari (embolia polmonare e distress respiratorio) (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Tale procedura permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Periodo di validità.

24 mesi.

Periodo di validità dopo ricostituzione

Si raccomanda di utilizzare il medicinale immediatamente dopo l’apertura delle barriere non permanenti tra due o tre camere. Tuttavia, i dati sulla stabilità delle miscele ricostituite indicano che il medicinale rimane stabile per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da ulteriore conservazione per 48 ore a una temperatura di 30 °C.

Periodo di validità dopo integrazione (elettroliti, oligoelementi, vitamine, acqua)

È stata dimostrata la stabilità delle singole miscele del medicinale Numeta G19E durante l’uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da ulteriore conservazione per 48 ore a una temperatura di 30 °C.

Dal punto di vista microbiologico, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se il medicinale non viene utilizzato immediatamente, il responsabile della conservazione durante l’uso è l’utilizzatore; la durata della conservazione non dovrebbe generalmente superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, salvo nei casi in cui la ricostituzione/diluizione/integrazione sia stata effettuata in condizioni asettiche controllate e validate.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Non mescolare questo medicinale con altri medicinali se non sono disponibili dati di compatibilità (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Come per l’impiego di altre miscele per nutrizione parenterale, è necessario considerare il rapporto tra calcio e fosfato. L’aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Il ceftriaxone non deve essere mescolato né somministrato contemporaneamente a qualsiasi soluzione contenente calcio per via endovenosa, compreso il medicinale Numeta G19E, anche attraverso sistemi di infusione diversi o in siti di infusione differenti, a causa del rischio di precipitazione del sale di calcio della ceftriaxone.

A causa del rischio di formazione di precipitati, il medicinale Numeta G19E non deve essere somministrato attraverso lo stesso sistema di infusione insieme ad ampicillina, fenitoina o furosemide.

Il medicinale Numeta G19E non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue attraverso lo stesso sistema di infusione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Il medicinale Numeta G19E contiene ioni calcio che possono comportare un rischio aggiuntivo di coagulazione del sangue precipitato o dei suoi componenti, a cui è stato aggiunto citrato come anticoagulante/conservante.

Confezione.

1000 ml (383 ml di soluzione di glucosio al 50 %; 392 ml di soluzione di amminoacidi al 5,9 % con elettroliti; 225 ml di emulsione lipidica al 12,5 %) in un sacchetto plastico a tre camere. Il sacchetto plastico a tre camere è confezionato in un involucro protettivo in pellicola contenente un assorbente di ossigeno e un indicatore di ossigeno. 6 sacchetti in una confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Baxter S.A. / Baxter SA

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Boulevard Rene Branquart 80, Lessines, 7860, Belgio / Boulevard Rene Branquart 80, Lessines, 7860, Belgium