Numeta G13E

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Numeta G13E (Numeta G13E)

Composizione:

Principi attivi: L-alanina; L-arginina; L-acido aspartico; L-cisteina; L-acido glutammico; glicina; L-istidina; L-isoleucina; L-leucina; L-lisina monoidrato (equivalente a lisina); L-metionina; L-ornitina cloridrato (equivalente a ornitina); L-fenilalanina; L-prolina; L-serina; taurina; L-treonina; L-triptofano; L-tirosina; L-valina; acetato di potassio; cloruro di calcio diidrato; acetato di magnesio tetraidrato; glicerofosfato sodico idrato; glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro); olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato;

1 busta da 300 ml contiene:

Principi attivi	Camera con soluzione di aminoacidi	Camera con soluzione di glucosio	Camera con emulsione lipidica
L-alanina	4,66 g/l	-	-
L-arginina	4,89 g/l	-	-
Acido L-aspartico	3,50 g/l	-	-
L-cisteina	1,10 g/l	-	-
Acido L-glutammico	5,83 g/l	-	-
Glicina	2,33 g/l	-	-
L-istidina	2,21 g/l	-	-
L-isoleucina	3,90 g/l	-	-
L-leucina	5,83 g/l	-	-
Monoidrato di L-lisina (equivalente a lisina)	7,20 g/l 6,41 g/l	-	-
L-metionina	1,40 g/l	-	-
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	1,85 g/l 1,45 g/l	-	-
L-fenilalanina	2,45 g/l	-	-
L-prolina	1,75 g/l	-	-
L-serina	2,33 g/l	-	-
Taurina	0,35 g/l	-	-
L-treonina	2,16 g/l	-	-
L-triptofano	1,17 g/l	-	-
L-tirosina	0,45 g/l	-	-
L-valina	4,43 g/l	-	-
Acetato di potassio	3,83 g/l	-	-
Cloruro di calcio, diidrato	3,45 g/l	-	-
Acetato di magnesio, tetraidrato	0,63 g/l	-	-
Glicerofosfato di sodio, idrato	6,15 g/l	-	-
Glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro)	-	550 g/l 500 g/l	-
Olio di oliva raffinato e olio di soia raffinato	-	-	125 g/l*

• Proporzione contenuto di olio di oliva (circa l'80% in massa) e olio di soia (circa il 20% in massa).

Dopo miscelazione, 1 bustina contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 240 ml	3 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 300 ml
L-alanina	0,75 g	0,75 g
L-arginina	0,78 g	0,78 g
Acido L-aspartico	0,56 g	0,56 g
L-cisteina	0,18 g	0,18 g
Acido L-glutammico	0,93 g	0,93 g
Glicina	0,37 g	0,37 g
L-istidina	0,35 g	0,35 g
L-isoleucina	0,62 g	0,62 g
L-leucina	0,93 g	0,93 g
Monoidrato di L-lisina (equivalente a lisina)	1,15 g 1,03 g	1,15 g 1,03 g
L-metionina	0,22 g	0,22 g
Cloridrato di L-ornitina (equivalente a ornitina)	0,30 g 0,23 g	0,30 g 0,23 g
L-fenilalanina	0,39 g	0,39 g
L-prolina	0,28 g	0,28 g
L-serina	0,37 g	0,37 g
Taurina	0,06 g	0,06 g
L-treonina	0,35 g	0,35 g
L-triptofano	0,19 g	0,19 g
L-tirosina	0,07 g	0,07 g
L-valina	0,71 g	0,71 g
Acetato di potassio	0,61 g	0,61 g
Cloruro di calcio, diidrato	0,55 g	0,55 g
Acetato di magnesio, tetraidrato	0,10 g	0,10 g
Glicerofosfato di sodio, idrato	0,98 g	0,98 g
Glucosio monoidrato (equivalente a glucosio anidro)	44,00 g 40,00 g	44,00 g 40,00 g
Olio d'oliva raffinato e olio di soia raffinato*	-	7,5 g

• La quantità proporzionale di olio di oliva (circa l'80 % in massa) e di olio di soia (circa il 20 % in massa) è calcolata per ottenere un contenuto del 20 % di acidi grassi essenziali (acido linoleico più acido α-linolenico) rispetto al totale degli acidi grassi.

Dopo la ricostituzione della soluzione, la miscela contiene:

Principi attivi	2 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio) 240 ml	3 in 1 (camera con soluzione di amminoacidi + camera con soluzione di glucosio + camera con emulsione lipidica) 300 ml
Azoto	1,4 g	1,4 g
Amminoacidi	9,4 g	9,4 g
Glucosio	40,0 g	40,0 g
Lipidi	-	7,5 g
Valore energetico:
Calorie totali	198 kcal	273 kcal
Calorie non proteiche	160 kcal	235 kcal
Calorie da glucosio	160 kcal	160 kcal
Calorie da lipidi	-	75 kcal
Rapporto calorie non proteiche / azoto	113 kcal/g	165 kcal/g
Rapporto glucosio / calorie da lipidi	-	68/32
Lipidi / calorie totali	-	28 %
Elettroliti:
Sodio	6,4 mmol	6,6 mmol
Potassio	6,2 mmol	6,2 mmol
Magnesio	0,47 mmol	0,47 mmol
Calcio	3,8 mmol	3,8 mmol
Fosfato*	3,2 mmol	3,8 mmol
Acetato	7,2 mmol	7,2 mmol
Cloruro	9,3 mmol	9,3 mmol
Malato	3,2 mmol	3,2 mmol
pH (circa)	5,5	5,5
Osmolarità (circa) (mOsmol/l)	1400	1150

* Il fosfato per la miscela 3 in 1 include fosforo dall'emulsione lipidica (fosfolipidi d'uovo).

Eccipienti: soluzione di amminoacidi: acido malico L, acqua per preparazioni iniettabili;

soluzione di glucosio: acido cloridrico concentrato, acqua per preparazioni iniettabili;

emulsione lipidica: fosfolipidi d'uovo per iniezione, glicerolo, oleato di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Emulsione per infusione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione di amminoacidi – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; soluzione di glucosio – liquido limpido, incolore o leggermente giallastro, praticamente privo di particelle; emulsione lipidica – liquido omogeneo di colore bianco latteo.

Gruppo farmacoterapeutico.

Soluzioni per nutrizione parenterale. Combinazioni.

Codice ATC B05B A10.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il contenuto di azoto (20 amminoacidi della serie L, compresi 8 amminoacidi essenziali) presente nel medicinale Numeta G13E, insieme alle fonti di energia (glucosio e trigliceridi), permette di mantenere un adeguato equilibrio azoto/energia. L'azoto e l'energia sono necessari per il normale funzionamento di tutte le cellule dell'organismo e sono importanti per la sintesi proteica, la crescita, la cicatrizzazione delle ferite, la funzione del sistema immunitario, la funzione muscolare e molti altri processi a livello cellulare.

Il medicinale Numeta G13E contiene inoltre elettroliti.

Di seguito è riportato il profilo amminoacidico:

• amminoacidi essenziali/contenuto totale di amminoacidi – 47,5 %;
• amminoacidi a catena ramificata/contenuto totale di amminoacidi – 24,0 %.

L'emulsione lipidica contenuta nel medicinale Numeta G13E è una miscela di olio d'oliva raffinato e olio di soia raffinato (in rapporto approssimativo di 80/20) con la seguente distribuzione degli acidi grassi:

• 15 % acidi grassi saturi (AGS);
• 65 % acidi grassi monoinsaturi (AGMI);
• 20 % acidi grassi polinsaturi (AGPI).

Il rapporto fosfolipidi/trigliceridi è pari a 0,06. Il contenuto moderato di acidi grassi essenziali (AGE) migliora lo stato dei loro derivati superiori, correggendo contemporaneamente la carenza di AGE.

L'olio d'oliva contiene quantità significative di alfa-tocoferolo, che, unitamente al consumo moderato di AGPI, contribuisce alla normalizzazione dei livelli di vitamina E ed è importante per limitare l'ossidazione lipidica da perossidazione.

La fonte di carboidrati è il glucosio. Il glucosio rappresenta la principale fonte di energia nell'organismo.

Farmacocinetica.

Gli ingredienti dell'emulsione per infusione (amminoacidi, elettroliti, glucosio, lipidi) vengono distribuiti, metabolizzati ed eliminati attraverso le stesse vie di ciascun ingrediente somministrato singolarmente. Il medicinale viene somministrato per via endovenosa, pertanto la sua biodisponibilità è del 100 %; i suoi componenti vengono distribuiti in tutte le cellule dell'organismo e metabolizzati.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per nutrizione parenterale di neonati prematuri quando l'alimentazione orale o enterale non è possibile, insufficiente o controindicata.

Controindicazioni.

Controindicazioni generali all'uso del medicinale Numeta G13E in forma di sacca attivata a due camere (senza emulsione lipidica) per infusione endovenosa:

• ipersensibilità alle proteine dell'uovo, della soia o dell'arachide, o a uno qualsiasi dei principi attivi, degli eccipienti o dei componenti del materiale della sacca;
• patologie congenite del metabolismo degli aminoacidi;
• concentrazioni plasmatiche patologicamente elevate di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo;
• trattamento concomitante con ceftriaxone, anche se vengono utilizzate linee di infusione separate (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Precauzioni per l’uso» e «Incompatibilità»);
• iperglicemia grave.

L’aggiunta di lipidi (somministrazione del medicinale Numeta G13E in forma di sacca attivata a tre camere con emulsione per somministrazione endovenosa) è inoltre controindicata nelle seguenti situazioni cliniche:

• iperlipidemia grave o gravi disturbi del metabolismo lipidico caratterizzati da ipertrigliceridemia.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Studi farmacodinamici sull’interazione con il medicinale Numeta G13E non sono stati effettuati.

Il medicinale Numeta G13E non deve essere somministrato contemporaneamente alla trasfusione di sangue attraverso lo stesso sistema di infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione.

Come per altre soluzioni endovenose contenenti calcio, l’uso concomitante del medicinale Numeta G13E con ceftriaxone è controindicato nei neonati prematuri (vedere le sezioni «Controindicazioni», «Precauzioni per l’uso» e «Incompatibilità»). Gli oli di oliva e di soia contengono vitamina K1 naturale, che è un antagonista dell’attività anticoagulante dei cumarinici (o derivati delle cumarine, inclusa la warfarina).

Poiché il medicinale Numeta G13E contiene potassio, si deve prestare particolare attenzione nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio (come amiloride, spironolattone, triamterene) o inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina di tipo II, o l’immunosoppressore tacrolimus e ciclosporina, a causa del rischio di iperkaliemia.

I lipidi contenuti in questa emulsione possono influenzare i risultati di determinati test di laboratorio (come bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione ematica di ossigeno, emoglobina) se il campione ematico viene prelevato prima dell’eliminazione dei lipidi. I lipidi vengono generalmente eliminati entro 5-6 ore, a meno che non vengano somministrati ulteriormente.

Vedere anche la sezione «Incompatibilità».

Caratteristiche d'uso.

L'infusione deve essere interrotta immediatamente se compaiono segni o sintomi di reazione allergica (ad esempio febbre, sudorazione, brividi, mal di testa, eruzione cutanea o difficoltà respiratorie).

Numeta G13E contiene glucosio ottenuto dall'amido di mais. Pertanto, il prodotto deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia al mais o ai prodotti derivati dal mais.

Sono stati riportati casi fatali in neonati prematuri a causa della formazione di precipitati nei polmoni e nei reni dopo somministrazione del sale di calcio di ceftriaxone.

L'uso concomitante di Numeta G13E con ceftriaxone è controindicato nei neonati prematuri (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Sono stati riportati casi di embolia polmonare e distress respiratorio causati da precipitati nei vasi polmonari in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale. In alcuni casi si sono verificate conseguenze letali. L'aggiunta eccessiva di calcio e fosfati aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio (vedere il paragrafo «Incompatibilità»). Sono stati inoltre segnalati sospetti di formazione di precipitati nel circolo ematico.

Oltre al controllo della soluzione, è necessario ispezionare periodicamente il set per infusione e il catetere per verificare la formazione di precipitati.

In caso di comparsa di sintomi di distress respiratorio, l'infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica.

Non si deve aggiungere nulla al sacchetto per infusione senza aver prima verificato la compatibilità degli ingredienti, poiché la formazione di precipitati o la destabilizzazione dell'emulsione lipidica possono causare occlusione vascolare (vedere i paragrafi «Incompatibilità» e «Modalità e via di somministrazione»).

Infezioni e sepsi possono verificarsi a seguito dell'uso di cateteri venosi per l'amministrazione di farmaci parenterali o a causa di una cattiva manutenzione dei cateteri. L'effetto immunosoppressivo della malattia o dei farmaci può favorire lo sviluppo di infezioni e sepsi. Un attento monitoraggio dei sintomi e dei segni di laboratorio per rilevare febbre/brividi, leucocitosi, complicanze tecniche legate al sistema di accesso del dispositivo medico e iperglicemia può aiutare a identificare precocemente un'infezione. I pazienti che richiedono nutrizione parenterale sono spesso predisposti a complicanze infettive a causa di malnutrizione e/o della patologia di base. Per ridurre il rischio di complicanze settiche, è fondamentale rispettare rigorosamente le norme di asepsi durante l'inserimento del catetere, la sua manutenzione e la preparazione della soluzione per nutrizione parenterale.

Sono stati riportati casi di sindrome da sovraccarico lipidico durante l'uso di altri prodotti per nutrizione parenterale. Una ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi contenuti in Numeta G13E o un sovradosaggio possono portare alla sindrome da sovraccarico lipidico (vedere i paragrafi «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»).

La ripresa dell'alimentazione in pazienti con grave malnutrizione può portare allo sviluppo della sindrome da refeeding, caratterizzata da una riduzione dei livelli intracellulari di potassio, fosforo e magnesio a causa dei processi anabolici nel paziente. Possono inoltre svilupparsi carenza di tiamina e ritenzione idrica. Si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale con cautela e gradualmente, assicurando un rigoroso monitoraggio dei livelli di liquidi, elettroliti, microelementi e vitamine.

Numeta G13E deve essere somministrato esclusivamente per via centrale, salvo quando sia stato effettuato un appropriato diluizione (vedere il paragrafo «Modalità e via di somministrazione»). Quando si aggiungono altre sostanze al prodotto, è necessario calcolare l'osmolarità finale della miscela prima della somministrazione per via periferica, al fine di evitare irritazione venosa o danni tissutali in caso di extravasazione della soluzione. La somministrazione periferica di Numeta G13E ha portato a extravasazione, con conseguente danno ai tessuti molli e necrosi cutanea.

Non si devono collegare i sacchetti in serie per evitare possibili embolie gassose dovute al gas residuo presente nel primo sacchetto.

Se necessario, devono essere somministrati lipidi, vitamine, elettroliti e microelementi aggiuntivi.

Precauzioni

Non aggiungere altri medicinali o sostanze a una delle tre camere del sacchetto o alla soluzione/emulsione ricostituita senza una preventiva conferma della compatibilità e della stabilità del prodotto finale (in particolare la stabilità dell'emulsione lipidica) (vedere i paragrafi «Incompatibilità» e «Modalità e via di somministrazione»).

Dopo l'aggiunta di miscele di microelementi e/o vitamine alle soluzioni per nutrizione parenterale endovenosa, l'esposizione alla luce può causare la formazione di perossidi e altri prodotti di degradazione che potrebbero avere effetti negativi sul risultato clinico nei neonati. Quando Numeta G13E viene somministrato a neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, il prodotto deve essere protetto dalla luce fino al termine dell'infusione (vedere i paragrafi «Modalità e via di somministrazione» e «Durata della conservazione»).

Durante tutto il periodo di trattamento, è necessario monitorare regolarmente l'equilibrio idrico ed elettrolitico, in particolare il livello di magnesio, l'osmolarità del siero, la concentrazione sierica di trigliceridi, l'equilibrio acido-base, la glicemia, la funzionalità epatica e renale, il numero di cellule ematiche, compresi i piastrini, e i parametri della coagulazione.

Nei pazienti con condizioni instabili (ad esempio dopo gravi traumi, diabete mellito scompensato, fase acuta di shock circolatorio, infarto miocardico acuto, acidosi metabolica grave, sepsi grave o coma iperosmolare), la somministrazione di Numeta G13E deve essere attentamente monitorata e adattata alle esigenze cliniche del paziente.

I dati sull'uso di Numeta G13E in neonati prematuri con età gestazionale inferiore a 28 settimane sono limitati.

Sistema cardiovascolare

Usare con cautela nei pazienti con edema polmonare o insufficienza cardiaca. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico.

Ren

Usare con cautela nei pazienti con insufficienza renale. È necessario monitorare attentamente l'equilibrio idrico ed elettrolitico, compreso il livello di magnesio, in questi pazienti.

Prima dell'inizio dell'infusione, devono essere corretti gravi squilibri idro-elettrolitici, gravi condizioni di sovraccarico idrico e gravi alterazioni metaboliche.

Fegato/apparato digerente

Usare con cautela nei pazienti con grave insufficienza epatica, compreso il colestasi, o con aumento degli enzimi epatici. È necessario monitorare attentamente i parametri di funzionalità epatica.

Sistema endocrino e metabolismo

Possono verificarsi complicanze metaboliche se l'apporto di nutrienti non è adeguato alle esigenze del paziente o se la capacità metabolica per uno qualsiasi dei componenti della dieta è stata valutata in modo errato. Effetti metabolici indesiderati possono verificarsi a causa della somministrazione di nutrienti inadeguati o eccessivi o di una formulazione inadeguata della miscela rispetto alle esigenze specifiche del paziente.

È necessario controllare regolarmente il livello sierico di trigliceridi e la capacità dell'organismo di metabolizzare i lipidi. Si raccomanda di monitorare il livello sierico di trigliceridi in caso di necessità clinica o in presenza di sospetto alterato metabolismo lipidico.

In caso di iperglicemia, la velocità di infusione di Numeta G13E deve essere corretta e/o deve essere somministrata insulina (vedere il paragrafo «Sovradosaggio»).

Sangue

Usare con cautela nei pazienti con gravi alterazioni del sistema della coagulazione. È necessario monitorare attentamente il numero di cellule ematiche e i parametri della coagulazione.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Il medicinale è indicato esclusivamente per neonati prematuri.

Allattamento

Il medicinale è indicato esclusivamente per neonati prematuri.

Funzione riproduttiva

Il medicinale contiene glucosio, soluzione di aminoacidi per bambini, elettroliti ed emulsione lipidica, il cui effetto sulla funzione riproduttiva è improbabile.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non applicabile.

Modalità e dosi di somministrazione.

Dosaggio

Il dosaggio dipende dal dispendio energetico, dalla massa corporea, dall'età, dallo stato clinico del paziente e dalla sua capacità di metabolizzare i componenti del medicinale Numeta G13E, nonché dalla quantità aggiuntiva di energia o proteine introdotta per via orale/enterale. La composizione totale di elettroliti e macronutrienti dipende dal numero di camere attivate (vedere la sezione «Composizione»).

Non si deve superare la dose giornaliera massima. A causa della composizione fissa del contenitore multicamerale, potrebbe non essere possibile soddisfare contemporaneamente tutti i fabbisogni nutrizionali del paziente. Possono presentarsi situazioni cliniche in cui i pazienti richiedono nutrienti in quantità diverse rispetto al contenuto del contenitore multicamerale.

La velocità massima raccomandata di infusione oraria e il volume giornaliero dipendono dai componenti del medicinale. Se si raggiungono i limiti di velocità di infusione o di volume, questi determinano la dose giornaliera massima. Nella tabella 1 sono riportate la velocità massima raccomandata di infusione oraria e il volume giornaliero.

Tabella 1

Indici	Camere attivate 2 (240 ml)	Camere attivate 3 (300 ml)
Velocità massima di infusione (ml/kg/ora)	5,1	6,4
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/ora)	0,20ª	0,20ª
Glucosio (g/kg/ora)	0,85	0,85
Lipidi (g/kg/ora)	0	0,16
Volume massimo (ml/kg/giorno)	102,3	127,9
Corrisponde a:
Aminoacidi (g/kg/giorno)	4,0ª	4,0ª
Glucosio (g/kg/giorno)	17,1	17,1
Lipidi (g/kg/giorno)	0	3,2

a Valore limite in base alle raccomandazioni metodologiche della Società europea di nutrizione parenterale ed enterale – Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica (ESPEN-ESPGHAN).

Il medicinale Numeta G13E può non essere adatto per alcuni neonati pretermine, poiché lo stato clinico del paziente, secondo il giudizio del medico, potrebbe richiedere l'uso di una formulazione personalizzata per soddisfare esigenze specifiche.

Modalità di somministrazione

Quando si somministra a neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (in sacche e sistemi per somministrazione) deve essere protetta dall'esposizione alla luce fino al completamento dell'infusione (vedere le sezioni «Precauzioni per l'uso» e «Data di scadenza»).

A causa dell'elevata osmolarità, la soluzione non diluita di Numeta G13E deve essere somministrata esclusivamente attraverso una via venosa centrale. Tuttavia, un'adeguata diluizione di Numeta G13E con acqua per preparazioni iniettabili riduce l'osmolarità e consente la somministrazione per infusione in una vena periferica. La seguente formula illustra come la diluizione influisce sull'osmolarità del contenuto delle sacche:

Osmolarità finale = (volume della sacca × osmolarità iniziale) / (volume di acqua aggiunta + volume della sacca).

Nella tabella 2 sono riportati esempi di osmolarità delle miscele attivate con camere 2 e 3 dopo l'aggiunta di acqua per preparazioni iniettabili.

Tabella 2

Indicazioni	Aminoacidi e glucosio (2 camere attivate)	Aminoacidi, glucosio e lipidi (3 camere attivate)
Volume iniziale del sacchetto (ml)	240	300
Osmolarità iniziale (mOsmol/l, circa)	1400	1150
Volume di acqua aggiunta (ml)	240	300
Volume finale dopo l'aggiunta (ml)	480	600
Osmolarità dopo l'aggiunta (mOsmol/l, circa)	700	575

La velocità di infusione deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora. Alla fine dell'infusione, la velocità di somministrazione deve essere ridotta gradualmente nell'ultima ora. La velocità di somministrazione deve essere regolata in base alla dose somministrata, al volume giornaliero e alla durata dell'infusione (vedere la sezione «Sovradosaggio»).

Generalmente si raccomanda un'alimentazione parenterale continua per i neonati pretermine per un periodo superiore a 24 ore, tuttavia il contenuto di un singolo sacchetto non deve essere utilizzato per più di 24 ore. Le infusioni cicliche devono essere prescritte in base alla tolleranza metabolica del paziente.

Il trattamento con nutrizione parenterale può essere continuato finché lo stato clinico del paziente lo richiede.

Questo medicinale contiene elettroliti e altri elettroliti possono essere aggiunti su decisione del medico in base alle esigenze cliniche del paziente.

Vitamine e oligoelementi possono essere aggiunti su decisione del medico in base alle esigenze cliniche del paziente.

Istruzioni per l'uso dei sacchetti

Uso singolo esclusivamente.

Non utilizzare sacchetti danneggiati.

Verificare l'integrità del sacchetto e delle saldature non permanenti. Utilizzare solo sacchetti integri con saldature non permanenti intatte (cioè senza mescolamento del contenuto delle tre camere), a condizione che le soluzioni nelle camere degli aminoacidi e del glucosio siano limpide, incolori o leggermente gialle e praticamente prive di particelle, e che l'emulsione lipidica appaia come un liquido omogeneo di colore lattiginoso (vedere Figura 1).

Per la somministrazione del medicinale Numeta G13E si raccomanda l'uso di un filtro da 1,2 µm.

Figura 1

Prima di aprire l'involucro esterno, verificare il colore dell'indicatore di ossigeno. Confrontarlo con il colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK» e riportato nell'area stampata dell'etichetta dell'indicatore. Non utilizzare il medicinale se il colore dell'indicatore di ossigeno non corrisponde al colore di riferimento stampato accanto al simbolo «OK».

Apertura: rimuovere l'involucro esterno protettivo (vedere Figura 2). Smaltire l'involucro esterno e la bustina con l'assorbente/indicatore di ossigeno.

Figura 2

Mescolamento: assicurarsi che il medicinale sia a temperatura ambiente prima di rompere le saldature non permanenti. Posizionare il sacchetto su una superficie pulita e piana.

Attivazione a 3 camere (rottura di due saldature non permanenti)

Iniziare ad attorcigliare il sacchetto dal lato della maniglia D (vedere Figura 3).

Figura 3

Premere fino a quando le saldature intercamerali non si aprono (vedere Figura 4).

Figura 4

Cambiare quindi direzione e attorcigliare il sacchetto verso la maniglia D; continuare fino a quando la saldatura non si apre completamente.

Continuare nella stessa direzione per completare l'apertura della seconda saldatura intercamerale (vedere Figura 5).

Figura 5

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedere Figura 6). La soluzione mescolata deve apparire come un'emulsione simile al latte.

Figura 6

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedere Figura 7) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 7

Attivazione a 2 camere (rottura della saldatura non permanente tra le camere degli aminoacidi e del glucosio)

Per rompere solo la saldatura tra le camere degli aminoacidi e del glucosio, iniziare ad attorcigliare dall'angolo della maniglia D della saldatura (vedere Figura 8) che separa le camere degli aminoacidi e del glucosio, e premere per aprire la saldatura tra queste due camere.

Figura 8

Orientare il sacchetto in modo che il compartimento con l'emulsione lipidica sia il più vicino possibile all'operatore e attorcigliare il sacchetto proteggendo il compartimento con l'emulsione lipidica dalla rottura della saldatura con i palmi delle mani (vedere Figura 9).

Figura 9

Premere con una mano attorcigliando il sacchetto nella direzione dei tubi (vedere Figura 10).

Figura 10

Successivamente iniziare ad attorcigliare il sacchetto verso la maniglia D, premendo con l'altra mano, e continuare fino a quando la saldatura tra i compartimenti degli aminoacidi e del glucosio non si apre completamente (vedere Figura 11).

Figura 11

Capovolgere il sacchetto almeno tre volte per mescolare accuratamente il contenuto (vedere Figura 12). La soluzione mescolata deve apparire come un liquido limpido, incolore o leggermente giallo.

Figura 12

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione (vedere Figura 13) e collegare il sistema per somministrazione endovenosa.

Figura 13

Aggiunta di additivi

Quando somministrato a neonati e bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione deve essere protetta dall'esposizione alla luce fino al completamento della somministrazione.

L'esposizione alla luce ambientale del medicinale Numeta G13E, specialmente dopo l'aggiunta di oligoelementi e vitamine, può favorire la formazione di perossidi e di altri prodotti di degradazione, che possono essere evitati proteggendo il medicinale dalla luce (vedere le sezioni «Precauzioni particolari di impiego» e «Validità e periodo di conservazione»). Eventuali aggiunte possono essere effettuate alla miscela ricostituita (dopo l'apertura delle saldature non permanenti e dopo la miscelazione del contenuto di due o tre camere). Le vitamine possono anche essere aggiunte alla camera del glucosio prima della ricostituzione (prima dell'apertura delle saldature non permanenti e prima della miscelazione delle soluzioni e dell'emulsione).

Per effettuare aggiunte

È necessario seguire le norme di asepsi.

Preparare il sito di somministrazione nel sacchetto.

Pungere il sacchetto e iniettare gli additivi mediante ago da iniezione o dispositivo per ricostituzione.

Mescolare il contenuto del sacchetto con le sostanze aggiunte.

Preparazione per l'infusione

È necessario seguire le norme di asepsi.

Appendere il sacchetto.

Rimuovere il tappo protettivo dal sito di somministrazione.

Fissare saldamente l'ago del sistema di infusione nell'apertura di somministrazione.

Esecuzione dell'infusione

Somministrare il medicinale solo dopo l'apertura delle saldature non permanenti tra due o tre camere e la miscelazione del contenuto di due o tre camere.

Verificare l'assenza di segni di separazione in frazioni dell'emulsione per infusione attivata a 3 camere o l'assenza di particelle nella soluzione per infusione preparata a 2 camere.

Dopo l'apertura del sacchetto, il contenuto deve essere utilizzato immediatamente. Non è consentito conservarlo per un'infusione successiva.

In nessun caso collegare un sacchetto parzialmente utilizzato.

Non collegare i sacchetti in serie per evitare embolia gassosa dovuta alla possibile presenza di gas residuo nel primo sacchetto.

Tutti i medicinali non utilizzati o i rifiuti, nonché tutti i materiali di consumo necessari, devono essere smaltiti e non possono essere riutilizzati.

Bambini.

Il medicinale è indicato per l'alimentazione parenterale nei neonati pretermine. I dati disponibili sull'uso del medicinale Numeta G13E nei neonati con età gestazionale inferiore a 28 settimane sono limitati.

Sovradosaggio.

In caso di uso improprio (sovradosaggio e/o superamento della velocità di infusione raccomandata) possono manifestarsi nausea, vomito, tremori, squilibrio elettrolitico e segni di ipervolemia o acidosi, con esito fatale. In tali situazioni è necessario interrompere immediatamente l'infusione. Se indicato clinicamente, possono essere necessarie ulteriori misure terapeutiche.

Se la velocità di infusione del glucosio supera il suo clearance, può svilupparsi iperglicemia, glucosuria e sindrome iperosmolare.

Un sovradosaggio o una capacità ridotta o limitata di metabolizzare i lipidi può portare allo sviluppo del sindrome da sovraccarico lipidico, i cui effetti sono generalmente reversibili dopo l'interruzione della somministrazione dei lipidi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Nei neonati e nei lattanti, il sindrome da sovraccarico lipidico è stato associato ad acidosi metabolica e distress respiratorio.

Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio. Le procedure di emergenza consistono generalmente in misure di supporto, prestando particolare attenzione al sistema respiratorio e cardiovascolare. In alcuni casi gravi possono essere necessarie emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione.

La letteratura scientifica riporta casi gravi di sindrome da sovraccarico lipidico trattati con trasfusione di scambio.

È estremamente importante un rigoroso monitoraggio della composizione biochimica del sangue; ogni deviazione dalla norma deve essere trattata in modo appropriato.

Effetti indesiderati.

Effetti indesiderati osservati negli studi clinici e nel periodo post-marketing

La sicurezza d'uso del medicinale Numeta G13E è stata valutata in uno studio clinico di Fase III. Lo studio ha coinvolto centocinquantanove (159) bambini che ricevevano il medicinale Numeta G13E.

Nella Tabella 3 sono riportati gli effetti indesiderati osservati in questo studio e nel periodo post-marketing.

Tabella 3

Classe di organo-sistema	Reazione avversa secondo MedDRA	Frequenza2
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipofofatemìa1 Iperglicemia1 Ipercalcemia1 Ipertrigliceridemia1 Iperlipidemia1 Iponatriemia1	Comune Comune Comune Comune Non comune Comune
Disturbi epatobiliari	Colostasi	Non comune
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo	Necrosi della cute3 Danno ai tessuti molli3	Frequenza sconosciuta Frequenza sconosciuta
Disturbi generali e condizioni inerenti al sito di somministrazione	Extravasazione3	Frequenza sconosciuta

1 I campioni di sangue sono stati prelevati durante l'infusione (non a digiuno).

2 La frequenza è stata determinata secondo i seguenti criteri: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 − < 1/10), non comune (≥ 1/1000 − < 1/100), raro (≥ 1/10 000 − < 1/1000), molto raro (< 1/10 000), frequenza non nota (non può essere valutata dai dati disponibili).

3 Di queste reazioni avverse è stato riferito solo in seguito a somministrazione periferica di Numeta G13E e G16E con un insufficiente diluizione (vedere la sezione «Indicazioni particolari per l’uso»).

Altre reazioni

Di seguito sono descritte le reazioni avverse osservate dopo l’uso di altre miscele per nutrizione parenterale.

• Il sindrome da sovraccarico lipidico può svilupparsi a causa di un uso improprio del medicinale (ad esempio sovradosaggio e/o superamento della velocità raccomandata di infusione, vedere la sezione «Sovradosaggio»); tuttavia, i segni di questo sindromo possono anche manifestarsi quando il medicinale viene somministrato secondo le istruzioni. Una capacità ridotta o limitata di metabolizzare i lipidi contenuti in Numeta G13E comporta un prolungamento della clearance plasmatica e può portare allo sviluppo del sindromo da sovraccarico lipidico. Questo sindromo è associato a un rapido peggioramento delle condizioni cliniche del paziente e si caratterizza per alterazioni patologiche come iperlipidemia, aumento della temperatura corporea, infiltrazione epatica da grassi (epatomegalia), peggioramento della funzionalità epatica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alterazioni della coagulazione, distress respiratorio acuto, acidosi metabolica e manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio coma). Il sindromo generalmente regredisce dopo l’interruzione della somministrazione dell’emulsione lipidica.
• Precipitati vascolari polmonari (embolia polmonare e distress respiratorio) (vedere la sezione «Indicazioni particolari per l’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità.

18 mesi.

Nei neonati e nei bambini di età inferiore a 2 anni, la soluzione (nelle sacche e nei sistemi di somministrazione) deve essere protetta dall’esposizione alla luce fino al termine dell’infusione.

Periodo di validità dopo ricostituzione

Si raccomanda di utilizzare il medicinale immediatamente dopo l’apertura delle barriere non permanenti tra due o tre camere. Tuttavia, i dati sulla stabilità delle miscele ricostituite indicano che il medicinale rimane stabile per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da un ulteriore periodo di conservazione di 48 ore a 30 °C.

Periodo di validità dopo integrazione (elettroliti, oligoelementi, vitamine, acqua)

È stato dimostrato che singole miscele di Numeta G13E rimangono stabili durante l’uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, seguiti da un ulteriore periodo di conservazione di 48 ore a 30 °C.

Dal punto di vista microbiologico, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene usato subito, l’utente è responsabile della durata e delle condizioni di conservazione durante l’uso; il periodo di conservazione non dovrebbe generalmente superare le 24 ore a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, salvo nei casi in cui la ricostituzione, la diluizione o l’integrazione siano state effettuate in condizioni asettiche controllate e validate.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Non mescolare questo medicinale con altri medicinali se non sono disponibili dati sulla compatibilità (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio»).

Come per l’uso di altre miscele per nutrizione parenterale, è necessario considerare il rapporto tra calcio e fosfato. L’aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

Come per l’uso di altre soluzioni infusionali contenenti calcio, la terapia concomitante con ceftriaxone e Numeta G13E è controindicata nei neonati pretermine (vedere le sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Indicazioni particolari per l’uso»).

A causa del rischio di formazione di precipitati, Numeta G13E non deve essere somministrato attraverso lo stesso sistema di infusione di ampicillina, fenitoina o furosemide.

Numeta G13E non deve essere somministrato contemporaneamente al sangue attraverso lo stesso sistema di infusione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Numeta G13E contiene ioni calcio che possono determinare un rischio aggiuntivo di coagulazione del sangue o dei suoi componenti precipitati, a cui è stato aggiunto citrato come anticoagulante/conservante.

Confezionamento.

300 ml (soluzione di glucosio al 50 % – 80 ml; soluzione di aminoacidi al 5,9 % con elettroliti – 160 ml; emulsione lipidica al 12,5 % – 60 ml) in sacca in plastica a tre camere. La sacca in plastica a tre camere è confezionata in un involucro protettivo in pellicola contenente un assorbente di ossigeno e un indicatore di ossigeno. 10 sacche per scatola di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Baxter S.A. / Baxter SA

Indirizzo del produttore e sede delle attività produttive.

Boulevard Rene Branquart 80, Lessines, 7860, Belgio / Boulevard Rene Branquart 80, Lessines, 7860, Belgium