Nitrosorbide

I S T R U Z I O N E per l'uso medico del medicinale NITROSORBIDE (NITROSORBIDUM)

Composizione:

principio attivo: isosorbide dinitrato;

1 compressa contiene 10 mg (0,01 g) di isosorbide dinitrato diluito;

eccipienti: stearato di calcio, zucchero, amido di patate, lattosio monoidrato.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore bianco, con superficie piatta e bordi smussati.

Gruppo farmacoterapeutico. Vasodilatatori usati in cardiologia.

Codice ATC C01DA08.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Isosorbide dinitrato – uno dei principali agenti antianginosi del gruppo dei nitrati organici, un vasodilatatore periferico che agisce principalmente sui vasi venosi.

Come tutti i nitrati organici, l'isosorbide dinitrato agisce da donatore di ossido di azoto (NO). L'NO rilassa il muscolo liscio vascolare (soprattutto vene e arterie sistemiche) stimolando la guanilato ciclasi e aumentando successivamente la concentrazione intracellulare di guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Di conseguenza, viene stimolata la proteina chinasi dipendente da cGMP e si modificano le fosforilazioni di diverse proteine nelle cellule muscolari lisce. Ciò porta alla defosforilazione delle catene leggere della miosina e alla riduzione della contrattilità.

L'effetto dell'isosorbide dinitrato è legato alla riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno, grazie alla diminuzione del pre-carico (dilatazione delle vene periferiche e riduzione del ritorno ematico all'atrio destro) e del post-carico (riduzione della resistenza vascolare periferica totale), nonché all'azione coronarodilatatrice diretta. L'isosorbide dinitrato favorisce la ridistribuzione del flusso ematico coronarico verso le aree con ridotto apporto ematico. Migliora la tolleranza allo sforzo fisico nei pazienti con cardiopatia ischemica e angina pectoris.

L'uso dell'isosorbide dinitrato migliora la perfusione coronarica senza indurre il cosiddetto "sindrome del furto". Esplica anche un'azione antipertensiva. Nelle forme gravi di insufficienza cardiaca, grazie alla riduzione del tono delle vene periferiche, il farmaco riduce il carico sul cuore, la pressione nei vasi del circolo minore e la dispnea.

Farmacocinetica.

La biodisponibilità dopo somministrazione orale è del 22% (effetto di primo passaggio epatico). L'inizio dell'azione si verifica dopo 15-40 minuti, l'effetto massimo si raggiunge dopo 1,5-2 ore, la durata complessiva dell'azione è di 4-6 ore o più. Viene metabolizzato nel fegato. Il tempo di emivita è di 4 ore, che può prolungarsi con l'uso prolungato del farmaco. Viene escreto quasi completamente con le urine sotto forma di metaboliti.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Prevenzione e trattamento delle crisi di angina pectoris, compresa quella post-infartuale.
• Trattamento della insufficienza cardiaca cronica congestizia in combinazione con glicosidi cardiaci e diuretici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al dinitrato di isosorbide, ad altri nitrati o a qualsiasi componente del medicinale;
• aumento della pressione intracranica (ad esempio in seguito a trauma cranico, ictus emorragico), poiché la venodilatazione può causarne un'ulteriore elevazione;
• marcata ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg), emorragie, ipovolemia (il dinitrato di isosorbide, riducendo il ritorno venoso, può indurre síncope);
• insufficienza circolatoria acuta (shock, collasso vascolare);
• shock cardiogeno (se non viene mantenuta adeguata pressione diastolica finale mediante opportune misure);
• angina pectoris causata da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
• tamponamento cardiaco, stenosi aortica, stenosi mitralica, pericardite costrittiva;
• infarto miocardico acuto;
• malattie polmonari primitive (a causa del rischio di ipossiemia dovuta a ridistribuzione del flusso sanguigno verso zone di iperventilazione), edema polmonare tossico, cuore polmonare;
• grave anemia;
• glaucoma ad angolo chiuso;
• gravi alterazioni della funzionalità epatica e/o renale, ipertiroidismo;
• associazione con inibitori della fosfodiesterasi (ad esempio sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, vardenafil) – è controindicato l'uso contemporaneo di questi farmaci per il trattamento della disfunzione erettile durante la terapia con dinitrato di isosorbide, poiché esiste un potenziale rischio di ipotensione incontrollata e di complicanze cardiovascolari pericolose per la vita. Se necessario, gli inibitori della fosfodiesterasi devono essere assunti non prima di 72 ore dopo l'assunzione di nitrati.

Alcol – possono verificarsi gravi reazioni tipo disulfiram-alcol, compresa grave ipotensione e collasso.

Farmaci ipotensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, vasodilatatori), fenotiazine, altri nitrati/nitriti, chinidina, procainamide, antidepressivi triciclici, inibitori della monoaminoossidasi (MAO), analgesici narcotici – potenziamento dell'effetto ipotensivo del dinitrato di isosorbide, possibile sviluppo di collasso ortostatico.

Disopiramide – possibile riduzione dell'efficacia del dinitrato di isosorbide.

Dihidroergotamina – la concentrazione ematica di diidroergotamina può aumentare, determinando un potenziamento del suo effetto ipertensivo.

Noradrenalina, acetilcolina, istamina – riduzione dei loro effetti con l'uso concomitante di nitrati, poiché il dinitrato di isosorbide può agire come antagonista fisiologico.

Simpatomimetici (inclusi adrenalina, efedrina, noradrenalina, naftazolina, mesaton, isadrina) – possibile riduzione dell'effetto antianginoso dei nitrati.

Eparina – possibile riduzione del suo effetto anticoagulante.

Idralazina – migliora l'efficacia del getto cardiaco nell'insufficienza cardiaca quando usata in combinazione con dinitrato di isosorbide.

Agenti miotici – il dinitrato di isosorbide riduce la loro efficacia.

Atropina e altri farmaci con attività M-colinobloccante (ad esempio etacizina, etmozina) – possibile riduzione dell'effetto vasodilatatore del dinitrato di isosorbide e aumento della pressione intraoculare.

Donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unithiol) – ripristinano la sensibilità ridotta al farmaco.

Sapropterina (tetraidrobiopterina, BH4) – cofattore della sintetasi dell'ossido di azoto. I farmaci contenenti sapropterina devono essere usati con cautela in associazione con qualsiasi medicinale che eserciti un'azione vasodilatatrice attraverso il metabolismo dell'ossido di azoto o che contenga donatori di ossido di azoto (ad esempio nitroglicerina (NTG), dinitrato di isosorbide (ISDN), mononitrato di isosorbide).

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Il medicinale non deve essere utilizzato per l'eliminazione degli attacchi di angina pectoris.

Per prevenire la riduzione o la perdita dell'effetto, si deve evitare l'assunzione prolungata di dosi elevate. In caso di tolleranza ai nitrati, si raccomanda di sospendere Nitrosorbide per 24-48 ore oppure, dopo 3-6 settimane di assunzione regolare, effettuare una pausa di 3-5 giorni, sostituendo nel frattempo Nitrosorbide con altri farmaci antianginosi. I pazienti devono essere informati che l'effetto antianginoso del dinitrato di isosorbide è strettamente correlato al regime posologico, pertanto è necessario seguire scrupolosamente il programma posologico proposto. Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti con ipotiroidismo, ipotermia, malnutrizione, nonché ai pazienti anziani a causa dei cambiamenti legati all'età nella funzione epatica, renale e cardiaca, delle patologie concomitanti e dell'assunzione di altri farmaci.

Nitrosorbide deve essere sospeso gradualmente mediante riduzione della dose.

Per prevenire l'ipotensione arteriosa e il mal di testa da "nitrati", il trattamento deve essere iniziato con la dose minima. È possibile l'uso di acido acetilsalicilico e/o paracetamolo per ridurre il mal di testa indotto dal dinitrato di isosorbide, senza effetti negativi sull'effetto antianginoso del nitrato di isosorbide. Il trattamento con il medicinale può provocare lo sviluppo di reazioni ortostatiche, che si verificano più frequentemente in caso di assunzione contemporanea di alcol o di altri vasodilatatori. Durante il trattamento con Nitrosorbide si deve astenere dall'assunzione di alcol.

Nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, l'uso del dinitrato di isosorbide può indurre emolisi acuta (favismo).

L'assunzione di dinitrato di isosorbide può influenzare i risultati della determinazione colorimetrica del colesterolo.

I pazienti in trattamento di mantenimento con il medicinale devono essere informati che non devono assumere farmaci contenenti inibitori della fosfodiesterasi (ad esempio sildenafil, tadalafil, vardenafil) a causa del rischio di ipotensione incontrollata.

Nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso è possibile un aumento della pressione intraoculare; pertanto l'uso di nitrosorbide è controindicato.

Poiché il medicinale contiene lattosio, saccarosio e zucchero del latte, non deve essere somministrato a pazienti con rari disturbi ereditari come intolleranza al fruttosio, intolleranza al galattosio, deficit di saccarasi-isomaltasi, deficit di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

I dati riguardanti la sicurezza d'uso del dinitrato di isosorbide durante la gravidanza sono insufficienti. L'uso di Nitrosorbide è controindicato nel I trimestre di gravidanza. Nel II–III trimestre di gravidanza il medicinale deve essere utilizzato solo tenendo conto del rapporto tra beneficio atteso per la madre e rischio potenziale per il feto.

In caso di necessità di trattamento con il medicinale, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Finché non sarà stabilita la reazione individuale al medicinale, si deve astenere dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari, considerando che durante il trattamento è possibile una riduzione della capacità di concentrazione, della velocità delle reazioni psicomotorie, vertigini e disturbi della vista.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il dosaggio e la durata della terapia sono stabiliti dal medico in modo individuale. Si raccomanda di assumere il medicinale a stomaco vuoto; tuttavia, per ridurre il rischio di cefalea da "nitrati", è possibile assumere il medicinale con il cibo.

Negli adulti, assumere per via orale 10–20 mg (1–2 compresse) da 3 a 4 volte al giorno, 30 minuti prima dei pasti, senza masticare e accompagnando con un’adeguata quantità di liquidi. In caso di insufficiente efficacia terapeutica, è possibile un aumento graduale della dose fino alla dose massima di 120 mg al giorno.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, il monitoraggio emodinamico riveste un’importanza fondamentale per la determinazione del dosaggio individuale.

L’intervallo tra le somministrazioni del medicinale deve essere di almeno 4 ore.

Pazienti anziani: la dose può essere ridotta, specialmente in caso di compromissione della funzionalità renale e/o epatica.

Nei bambini.

L’esperienza d’uso nei bambini è assente.

Sovradosaggio.

Sintomi: abbassamento della pressione arteriosa, pallore, sudorazione intensa, polso debole, capogiri, cefalea, ipotensione ortostatica, debolezza, tachicardia riflessa, ipertermia, nausea, vomito, diarrea, stato di torpore. Poiché durante la biotrasformazione del dinitrato di isosorbide vengono rilasciati ioni nitrito, non si può escludere la possibilità di sviluppare metemoglobinemia con cianosi, sensazione di ansia, perdita di coscienza, arresto cardiaco.

In caso di dosi eccessive, è possibile un aumento della pressione intracranica con comparsa di sintomi cerebrali, inclusi convulsioni.

Trattamento: in caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione orizzontale con gli arti inferiori sollevati e deve essere garantito l’apporto di ossigeno. Se la pressione arteriosa non si normalizza, è necessario correggere il volume ematico circolante; nei casi gravi è indicata la somministrazione di dopamina e simpaticomimetici. L’uso di epinefrina (adrenalina) è controindicato. In caso di metemoglobinemia, a seconda della gravità del quadro clinico, possono essere utilizzati antidoti come vitamina C (1 g per via orale), blu di metilene (fino a 50 ml di soluzione allo 1 % per via endovenosa), blu di toluidina (inizialmente 2–4 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa, successivamente in base alla gravità del quadro) e terapia con ossigeno, emodialisi, terapia trasfusionale. In caso di comparsa di segni di arresto respiratorio o circolatorio, devono essere immediatamente intraprese manovre di rianimazione.

Effetti indesiderati.

Dal sistema immunitario: possibili reazioni allergiche come febbre, eruzioni cutanee, orticaria, prurito, iperemia temporanea del viso e del tronco; dermatite esfoliativa/sindrome di Stevens-Johnson, edema di Quincke; vasodilatazione cutanea con arrossamento, sensazione di calore, diaforesi, vampate.

Dal sistema gastrointestinale: possibili nausea, vomito; pirosi, costipazione, sensazione di lieve bruciore della lingua, bocca secca.

Dal sistema nervoso: possibili capogiri, cefalea («cefalea da nitrati» all'inizio del trattamento, che di solito diminuisce gradualmente/scompare con il proseguimento della terapia, ma può essere intensa e persistente), emorragia ipofisaria in pazienti con tumore ipofisario non diagnosticato.

Dal sistema cardiovascolare: tachicardia, ipotensione arteriosa; raramente – ischemia cerebrale e collasso; ipotensione ortostatica con tachicardia riflessa, palpitazioni sintomatiche e sintomi di ischemia cerebrale (inclusi sonnolenza, capogiri, debolezza, visione offuscata) – nella maggior parte dei casi all'inizio del trattamento e con l'aumento della dose; edemi periferici, di solito in pazienti con insufficienza ventricolare sinistra; peggioramento/aggravamento della frequenza delle crisi di angina correlato alla riduzione della pressione arteriosa, pallore cutaneo; collasso associato a bradicardia, aritmie cardiache e stato sincope. Ipoventilazione alveolare con successiva ipossiemia e rischio di sviluppo di ipossia/infarto miocardico in pazienti con cardiopatia ischemica.

Dal sangue e sistema linfatico: effetti indesiderati ematologici inclusa metemoglobinemia, un caso di anemia emolitica indotta da isosorbide dinitrato in un paziente con deficit concomitante di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Da organi della vista: offuscamento della vista; glaucoma ad angolo chiuso; casi di allucinazioni visive; restringimento del campo visivo.

Altri: sono stati descritti casi di sviluppo di tolleranza all'isosorbide dinitrato, nonché tolleranza crociata ad altri nitrati. L'uso prolungato di dosi elevate e/o l'accorciamento dell'intervallo tra le somministrazioni possono portare a una riduzione o addirittura alla perdita dell'effetto del farmaco. Sono stati riportati casi di significativo aumento dei livelli plasmatici di renina e aldosterone, associato a riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e del clearance dell'acqua osmoticamente libera, in pazienti con cirrosi epatica, specialmente con ascite.

Tempo di conservazione.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 15 ºC.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

20 compresse in un blister; 2 o 3 blister in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore. S.p.A. «Monfarm».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 19161, regione di Cherkasy, distretto di Uman, villaggio Avramivka, via Zavodska, 8.