Moximax

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Moximax (MOXIMAC)

Composizione:

Principio attivo: moxifloxacina;

1 compressa contiene moxifloxacina cloridrato equivalente a 400 mg di moxifloxacina;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, sodio croscarmellosa, biossido di silicio colloidale anidro, povidone, stearato di magnesio, rivestimento pellicolare Instacoat universal pink A05G11785: idrossipropilmetilcellulosa, polietilenglicole 400, polietilenglicole 6000, biossido di titanio (E 171), ossido di ferro rosso (E 172).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse biconvesse di forma capsulare, rivestite con film, di colore rosa, con impressione «T 75» su un lato e lisce sull'altro.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antimicrobici per uso sistemico. Agenti antibatterici del gruppo dei chinoloni. Codice ATC J01M A14.

Proprietà farmacodinamiche

Meccanismo d'azione

In vitro, il moxifloxacino è attivo contro molti microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi. L'effetto battericida del moxifloxacino è determinato dall'inibizione di entrambi i tipi di topoisomerasi di tipo II (DNA girasi e topoisomerasi IV), enzimi necessari per la replicazione, la trascrizione e il ripristino del DNA batterico.

Si ritiene che il residuo metossi in posizione C8 migliori l'attività e riduca la selezione di mutanti resistenti nei batteri Gram-positivi, rispetto al residuo C8-H. La presenza di un grande residuo diacilammico in posizione C-7 previene l'efflusso attivo mediato dai geni norA o pmrA, riscontrati in alcuni batteri Gram-positivi.

Il moxifloxacino esercita un'attività battericida dipendente dalla concentrazione. Le concentrazioni battericide minime (CBM) corrispondono generalmente alle concentrazioni inibitorie minime (MIC).

Effetto sulla flora intestinale nell'uomo

In due studi condotti su volontari sani, dopo somministrazione orale di moxifloxacino sono state osservate le seguenti variazioni della flora intestinale. Si è verificata una riduzione del numero di E. coli, Bacillus spp., Enterococcus e Klebsiella spp., nonché degli anaerobi Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium e Peptostreptococcus. È stata osservata un'aumentata proliferazione di Bacteroides fragilis. I livelli dei microrganismi sopra indicati sono tornati alla norma entro due settimane.

Resistenza

I meccanismi di resistenza che inattivano penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, macrolidi e tetracicline non influiscono sull'efficacia antibatterica del moxifloxacino. Altri meccanismi di resistenza, come le barriere di permeabilità (comuni in Pseudomonas aeruginosa) e i meccanismi di efflusso, possono invece influenzare la sensibilità al moxifloxacino.

La resistenza al moxifloxacino in vitro si sviluppa come un processo graduale, basato su mutazioni puntiformi che coinvolgono entrambi i tipi di topoisomerasi II, la DNA girasi e la topoisomerasi IV. Il moxifloxacino è un debole substrato per i sistemi di efflusso attivo nei microrganismi Gram-positivi.

È stata osservata resistenza crociata con altri fluorochinoloni. Tuttavia, poiché il moxifloxacino inibisce entrambe le topoisomerasi II e IV con attività simile contro alcuni batteri Gram-positivi, questi batteri possono risultare resistenti ad altri chinoloni ma rimanere sensibili al moxifloxacino.

Punti di cutoff

Tabella 1

Valori MIC clinici e punti di cutoff per il test di diffusione su disco del moxifloxacino (01.01.2012) secondo i dati dell'EUCAST (Comitato Europeo per la Valutazione della Sensibilità Antimicrobica)

*I punti di interruzione non specifici per specie sono stati stabiliti principalmente sulla base di dati farmacocinetici/farmacodinamici e non dipendono dalla distribuzione delle MIC per specie specifiche. Questi dati vanno utilizzati solo per le specie per cui non sono stati definiti punti di interruzione specifici per specie e non vanno utilizzati per le specie per cui i criteri interpretativi devono ancora essere stabiliti.

Sensibilità microbiologica

La frequenza di resistenza acquisita può variare in base alla localizzazione geografica e nel tempo, per specifici microrganismi. È auspicabile disporre di informazioni locali sulla resistenza microbica, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi.

Se necessario, si dovrebbe consultare un esperto in materia di resistenza agli antibiotici quando la resistenza locale predominante è così elevata da mettere in dubbio l'efficacia di un determinato farmaco almeno per alcuni agenti infettivi.

Specie sensibili

Microrganismi aerobi Gram-positivi

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus * (meticillino-sensibile)

Streptococcus agalactiae (gruppo B)

Streptococcus milleri gruppo* (S. anginosus, S. constellatus e S. intermedius)

Streptococcus pneumoniae *

Streptococcus pyogenes * (gruppo A)

Streptococcus viridans gruppo (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Acinetobacter baumanii

Haemophilus influenzae *

Haemophilus parainfluenzae *

Legionella pneumophila

Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Microrganismi anaerobi

Fusobacterium spp.

Prevotella spp.

Altri microrganismi

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *

Chlamydia trachomatis*

Coxiella burnetii

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

Mycoplasma pneumoniae *

Specie con possibile resistenza acquisita

Microrganismi aerobi Gram-positivi

Enterococcus faecalis*

Enterococcus faecium*

Staphylococcus aureus (meticillino-resistente)+

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*#

Klebsiella pneumoniae*#

Klebsiella oxytoca

Neisseria gonorrhoeae*+

Proteus mirabilis*

Microrganismi anaerobi

Bacteroides fragilis*

Peptostreptococcus spp.*

Specie resistenti

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Pseudomonas aeruginosa

*È stata dimostrata un'attività soddisfacente contro ceppi sensibili in studi clinici condotti nell'ambito delle indicazioni cliniche approvate.

#I ceppi produttori di ESBL sono generalmente resistenti ai fluorochinoloni.

+Livello di resistenza > 50% in uno o più paesi.

Dati preclinici di sicurezza

Effetti ematologici (lieve riduzione del numero di globuli rossi e piastrine) sono stati osservati in ratti e scimmie. Come con altri chinoloni, tossicità epatica (aumento degli enzimi epatici e degenerazione vacuolare) è stata osservata in ratti, scimmie e cani. In scimmie sono stati osservati effetti neurotossici (lesioni del SNC – convulsioni). Tali effetti si sono verificati solo dopo somministrazione di alte dosi di moxifloxacina o dopo un uso prolungato del farmaco.

La moxifloxacina, come altri chinoloni, ha mostrato genotossicità nei test in vitro con batteri o cellule di mammiferi. Poiché tale effetto è spiegabile con l'interazione con la girasi batterica e, a concentrazioni più elevate, con la topoisomerasi II nelle cellule di mammiferi, si può presumere l'esistenza di una concentrazione soglia per la genotossicità. Nei test in vivo non sono state osservate evidenze di genotossicità, nonostante l'uso di alte dosi di moxifloxacina. Pertanto, il farmaco ha mostrato un adeguato profilo di sicurezza quando somministrato alla dose terapeutica per l'uomo. La moxifloxacina non ha mostrato effetti cancerogeni negli studi condotti sui ratti.

Molti chinoloni sono fotoattivi e possono provocare reazioni di fototossicità, nonché effetti fotomutageni e fotocancerogeni. Tuttavia, dati disponibili indicano l'assenza di proprietà fototossiche e fotogenotossiche della moxifloxacina, testata in un programma completo di studi in vitro e in vivo. In condizioni analoghe, altri chinoloni hanno mostrato tali effetti.

Ad alte concentrazioni, la moxifloxacina agisce come inibitore della componente rapida della corrente di potassio rettificante lenta cardiaca, potendo causare allungamento dell'intervallo QT. Studi tossicologici condotti su cani, con somministrazione orale di dosi ≥ 90 mg/kg, che hanno garantito concentrazioni ≥ 16 mg/l, hanno mostrato allungamento dell'intervallo QT senza aritmie. Aritmie ventricolari reversibili non letali sono state osservate solo dopo somministrazione endovenosa di alte dosi cumulative, più di 50 volte superiori alla dose prevista per l'uomo (> 300 mg/kg), che hanno determinato concentrazioni plasmatiche ≥ 200 mg/l (oltre 40 volte superiori al livello terapeutico).

È noto che i chinoloni causano lesioni della cartilagine nelle grandi articolazioni sinoviali nei giovani animali. La dose orale più bassa di moxifloxacina che causa effetti artrotossici nei cani giovani è quattro volte superiore alla dose terapeutica massima raccomandata di 400 mg (prevista per un peso corporeo di 50 kg), calcolata in base al rapporto dose/peso corporeo (mg/kg), con concentrazioni plasmatiche da 2 a 3 volte superiori a quelle previste con la dose terapeutica massima.

Studi di tossicità condotti su ratti e scimmie (somministrazione ripetuta per un periodo fino a 6 mesi) non hanno evidenziato rischi per gli organi della vista. Negli studi sui cani, solo l'uso di alte dosi orali (≥ 60 mg/kg) ha portato a concentrazioni plasmatiche del farmaco ≥ 20 mg/l, causando alterazioni dell'elettroretinogramma e, in singoli casi, atrofia della retina.

Negli studi sull'effetto della moxifloxacina sulla funzione riproduttiva negli animali, è stato dimostrato che la moxifloxacina attraversa la placenta. Studi condotti su ratti (somministrazione orale e endovenosa di moxifloxacina) e su scimmie (somministrazione orale di moxifloxacina) non hanno evidenziato effetti teratogeni né effetti sulla fertilità. La somministrazione endovenosa di moxifloxacina a 20 mg/kg nei conigli ha causato malformazioni scheletriche. È stato osservato un aumento degli aborti spontanei in scimmie e conigli con dosi terapeutiche di moxifloxacina. Nei ratti, con dosi di moxifloxacina 63 volte superiori a quelle raccomandate, si è osservata riduzione del peso fetale, aumento degli aborti, lieve prolungamento della gestazione e aumento dell'attività spontanea della prole.

Farmacocinetica.

Assorbimento e biodisponibilità

Dopo somministrazione orale, la moxifloxacina viene rapidamente e quasi completamente assorbita. La biodisponibilità assoluta raggiunge circa il 91%.

Nel range di dosi da 50 a 800 mg con somministrazione singola e a 600 mg al giorno per 10 giorni, la farmacocinetica è lineare. Lo stato stazionario viene raggiunto entro tre giorni. Dopo somministrazione orale di una dose di 400 mg, la concentrazione massima nel sangue (Cmax) viene raggiunta tra 0,5 e 4 ore e raggiunge 3,1 mg/l. Le concentrazioni massime e minime plasmatiche allo stato stazionario (400 mg una volta al giorno) sono rispettivamente 3,2 e 0,6 mg/l. Allo stato stazionario, l'esposizione nell'intervallo tra le dosi è quasi il 30% superiore rispetto a quella dopo la prima dose.

Distribuzione

La moxifloxacina si distribuisce rapidamente nello spazio extravascolare. Dopo somministrazione di una dose di 400 mg, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è di 35 µg/l·h. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 2 l/kg. Studi in vitro ed ex vivo hanno dimostrato che il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 40-42% e non dipende dalla concentrazione del farmaco.

Tabella 2

Concentrazione massima (media geometrica) dopo somministrazione orale singola di moxifloxacina 400 mg

* Somministrazione endovenosa di una dose singola di 400 mg.

1 10 ore dopo la somministrazione.

2 Concentrazione libera.

3 Da 3 a 36 ore dopo la somministrazione della dose.

4 Alla fine dell'infusione.

Metabolismo

La moxifloxacina subisce biotrasformazione di fase II ed è escreta attraverso i reni e le feci/bile sia in forma invariata che come composti solfati inattivi (M1) e glucuronidi (M2). M1 e M2 sono i soli metaboliti rilevanti nell'uomo; entrambi sono microbiologicamente inattivi. Negli studi in vitro e negli studi clinici di Fase I non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica metabolica con altri farmaci coinvolti nel metabolismo di fase I mediato dagli enzimi del citocromo P450. Non vi sono segni di metabolismo ossidativo.

Eliminazione

Il tempo di emieliminazione del farmaco è di circa 12 ore. Il clearance totale medio dopo somministrazione di 400 mg varia da 179 a 246 ml/min. Il clearance renale è di circa 24–53 ml/min e indica un parziale riassorbimento tubulare del farmaco a livello renale. Dopo somministrazione di una dose da 400 mg, l'escrezione urinaria (circa il 19% come farmaco invariato, circa il 2,5% come M1 e circa il 14% come M2) e fecale (circa il 25% come farmaco invariato, circa il 36% come M1 e assenza di escrezione come M2) ha complessivamente raggiunto circa il 96%. La somministrazione concomitante di ranitidina e probenecid non modifica il clearance renale del farmaco.

Farmacocinetica in diverse popolazioni di pazienti

Pazienti anziani e pazienti con basso peso corporeo

In volontari sani con basso peso corporeo (in particolare nelle donne) e in volontari sani anziani è stata osservata una maggiore concentrazione plasmatica del farmaco.

Insufficienza renale

Non sono state riscontrate modifiche significative della farmacocinetica della moxifloxacina in pazienti con alterazioni della funzionalità renale (inclusi pazienti con clearance della creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). Tuttavia, con il peggioramento della funzionalità renale, la concentrazione del metabolita M2 (glucuronide) aumenta fino a 2,5 volte (in pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alterazioni della funzionalità epatica

Sulla base dei dati degli studi di farmacocinetica condotti su pazienti con insufficienza epatica (classi A-C secondo la classificazione di Child-Pugh), non è possibile stabilire se vi siano differenze rispetto ai volontari sani. Le alterazioni della funzionalità epatica sono state associate a un maggiore livello plasmatico del metabolita M1, mentre l'esposizione al principio attivo originale è risultata paragonabile a quella osservata nei volontari sani. Non esiste esperienza clinica sufficiente sull'uso della moxifloxacina nel trattamento di pazienti con alterazioni della funzionalità epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento delle seguenti infezioni batteriche causate da microrganismi sensibili al farmaco (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche», «Avvertenze speciali», «Effetti indesiderati»), in pazienti di età pari o superiore a 18 anni. Moximax deve essere prescritto solo quando l'uso di agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento iniziale delle seguenti infezioni non è appropriato o quando tale trattamento si è dimostrato inefficace.

• Sinusite batterica acuta (diagnosticata con elevata probabilità).
• Esacerbazione della bronchite cronica ostruttiva, inclusa la bronchite.
• Pneumonia acquisita in comunità, ad eccezione della pneumonite acquisita in comunità con decorso grave.
• Infezioni pelviche infiammatorie di grado moderato e medio (inclusi gli interessamenti infettivi delle vie genitali superiori nelle donne, come salpingite ed endometrite), non associate ad ascesso tubo-ovarico o ad ascessi pelvici. La forma compresse di Moximax non è raccomandata per l'uso come monoterapia nelle infezioni pelviche infiammatorie di grado moderato e medio, ma può essere utilizzata in combinazione con altri agenti antibatterici appropriati (ad esempio, cefalosporine) a causa dell'aumentata resistenza di moxifloxacina nei confronti di Neisseria gonorrhoeae (ad eccezione dei ceppi di N. gonorrhoeae resistenti alla moxifloxacina) (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche», «Avvertenze speciali»).

La forma compresse di moxifloxacina può essere utilizzata per completare un ciclo di trattamento in cui la terapia iniziale con la forma parenterale di moxifloxacina si è dimostrata efficace e indicata per le seguenti condizioni:

− pneumonite acquisita in comunità;

− infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate.

La forma compresse di Moximax non è raccomandata per il trattamento iniziale di qualsiasi infezione cutanea e dei tessuti molli né in caso di pneumonite acquisita in comunità con decorso grave.

Si raccomanda di consultare le linee guida ufficiali riguardo all'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

− Ipersensibilità nota alla moxifloxacina o ad altri chinolonici, o a uno qualsiasi degli eccipienti del farmaco.

− Età inferiore ai 18 anni.

− Gravidanza o allattamento (vedi sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»).

− Pazienti con anamnesi di patologie tendinee associate al trattamento con chinolonici.

Negli studi preclinici e clinici, dopo l’assunzione di moxifloxacina sono state osservate alterazioni dell’elettrofisiologia cardiaca, caratterizzate da allungamento dell’intervallo QT. Pertanto, per motivi di sicurezza, il farmaco è controindicato nei pazienti con:

− allungamento congenito o acquisito diagnosticato dell’intervallo QT;

− squilibri elettrolitici, in particolare ipokaliemia non corretta;

− bradicardia clinicamente significativa;

− insufficienza cardiaca clinicamente significativa con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro;

− aritmie sintomatiche in anamnesi.

Il farmaco non deve essere utilizzato contemporaneamente ad altri medicinali che prolungano l’intervallo QT (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

A causa dei dati clinici limitati, il farmaco è inoltre controindicato nei pazienti con compromissione della funzione epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh) e nei pazienti con livelli elevati di transaminasi (superiori di 5 volte al limite superiore della norma).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Non può essere escluso un effetto additivo tra moxifloxacina e altri medicinali che possono causare allungamento dell’intervallo QT. Tale interazione può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare tipo torsade de pointes. Per tale motivo, l’uso di moxifloxacina in combinazione con uno qualsiasi dei seguenti medicinali è controindicato (vedi anche sezione «Controindicazioni»):

• farmaci antiaritmici di classe IA (ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• farmaci antipsicotici (ad esempio fenotiazine, pimozide, sertindolo, aloperidolo, sultopride);
• antidepressivi triciclici;
• alcuni agenti antimicrobici (ad esempio saquinavir, sparfloxacina, eritromicina per somministrazione endovenosa, pentamidina, farmaci antimalarici, inclusa la galofantina);
• alcuni antistaminici (ad esempio terfenadina, astemizolo, mizolastina);
• altri (ad esempio cisapride, vincamina IV, bepridil, difemanile).

Moximax deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (ad esempio diuretici dell’ansa e tiazidici, clisteri e lassativi ad alte dosi, corticosteroidi, anfotericina B) o medicinali la cui azione è associata a bradicardia clinicamente significativa.

Deve essere rispettato un intervallo di circa 6 ore tra l’assunzione di medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti (come antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina in compresse, sucralfato e preparati contenenti ferro o zinco) e moxifloxacina.

L’assunzione contemporanea di carbone attivo e moxifloxacina per via orale alla dose di 400 mg riduce la biodisponibilità sistemica del farmaco di oltre l’80% a causa dell’inibizione dell’assorbimento. Per tale motivo, l’uso concomitante di questi due medicinali non è raccomandato (ad eccezione dei casi di sovradosaggio, vedi anche sezione «Sovradosaggio»).

Nei volontari sani, dopo somministrazione ripetuta di moxifloxacina, si è osservato un aumento della Cmax di digossina di circa il 30% a stato stazionario, senza effetto sull’AUC o sui livelli minimi. Pertanto, non sono necessarie precauzioni particolari nell’assunzione concomitante di digossina.

Negli studi condotti su volontari e pazienti diabetici, l’assunzione contemporanea di moxifloxacina per via orale e glibenclamide ha determinato una riduzione della concentrazione plasmatica massima di glibenclamide di circa il 21%. La combinazione di glibenclamide con moxifloxacina potrebbe teoricamente causare una lieve iperglicemia transitoria. Tuttavia, le variazioni farmacocinetiche osservate non hanno determinato modifiche dei parametri farmacodinamici (livelli di glucosio nel sangue, livelli di insulina). Di conseguenza, non è stata evidenziata un’interazione clinicamente rilevante tra moxifloxacina e glibenclamide.

Variazione del valore del rapporto normalizzato internazionale (INR)

In pazienti trattati con anticoagulanti orali in associazione ad agenti antibatterici, inclusi fluorochinoloni, macrolidi, tetracicline, cotrimossazolo e alcuni cefalosporini, sono stati riportati numerosi casi di aumento dell’attività anticoagulante. I fattori di rischio includono infezioni (e il processo infiammatorio associato), età e condizioni generali del paziente. Date queste circostanze, è difficile stabilire se l’infezione stessa o il trattamento siano la causa delle alterazioni dell’INR. Come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio più frequente dell’INR. Se necessario, si deve procedere a un’opportuna regolazione della dose dell’anticoagulante orale.

Sostanze per le quali è stata dimostrata l’assenza di interazioni clinicamente significative con moxifloxacina: ranitidina, integratori di calcio, teofillina, contraccettivi orali, ciclosporina, itraconazolo, morfina per somministrazione parenterale, probenecid. Studi in vitro sugli enzimi del citocromo P450 umano hanno confermato quanto sopra. Alla luce di questi risultati, un’interazione metabolica mediata dagli enzimi del citocromo P450 è improbabile.

L’assorbimento di moxifloxacina non dipende dall’assunzione di cibo (inclusi i prodotti lattiero-caseari). Per tale motivo, moxifloxacina può essere assunta indipendentemente dai pasti.

Caratteristiche particolari di impiego.

Ai pazienti nei quali in anamnesi si sono verificate gravi reazioni avverse ai farmaci appartenenti al gruppo delle chinoloni o fluorochinoloni (vedi sezione «Reazioni avverse»), si deve evitare l’uso di moxifloxacina. Il trattamento di tali pazienti con moxifloxacina è possibile solo dopo un’attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e in assenza di alternative terapeutiche (vedi sezione «Controindicazioni»).

È necessario valutare attentamente il beneficio derivante dal trattamento con moxifloxacina, specialmente nei casi di infezioni di lieve entità, in base alle informazioni riportate nella sezione «Caratteristiche particolari di impiego».

Reazioni avverse gravi, prolungate, invalidanti e potenzialmente irreversibili

In pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall’età e dalla presenza di fattori di rischio, sono stati osservati casi molto rari di reazioni avverse gravi, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta multipli (sistema muscolo-scheletrico, sistema nervoso, psiche, organi di senso). L’uso di moxifloxacina deve essere immediatamente interrotto alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave; si raccomanda ai pazienti di rivolgersi immediatamente al medico.

Aneurisma aortico e dissecazione della parete aortica, rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache

Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma aortico e dissecazione della parete aortica, specialmente nei pazienti anziani, e lo sviluppo di rigurgito a livello della valvola aortica e mitrale dopo l’uso di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi rari di aneurisma aortico e dissecazione della parete aortica, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), nonché rigurgito/insufficienza di una qualsiasi delle valvole cardiache in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedi sezione «Reazioni avverse»). Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un’attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e considerando altre opzioni terapeutiche nei pazienti con anamnesi di aneurisma o malformazione congenita della valvola cardiaca, nei pazienti con aneurisma aortico diagnosticato e/o dissecazione della parete aortica o malattia delle valvole cardiache, nonché in presenza di altri fattori di rischio o condizioni predisponenti allo sviluppo di aneurisma aortico e dissecazione della parete aortica e rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, disturbi del tessuto connettivo come sindrome di Marfan o sindrome vascolare di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione arteriosa, artrite reumatoide), o anche aneurisma aortico e dissecazione (ad esempio, malattie vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, o aterosclerosi nota, o sindrome di Sjögren), o anche rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, endocardite infettiva).

Il rischio di sviluppare aneurisma e dissecazione della parete aortica, nonché la loro rottura, può essere aumentato nei pazienti che ricevono un trattamento concomitante con corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa improvvisa di dolore addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico per un intervento urgente.

Si raccomanda ai pazienti di rivolgersi immediatamente al medico in caso di comparsa di dispnea acuta, tachicardia o sviluppo di edema addominale o degli arti inferiori.

Allungamento dell’intervallo QTc e condizioni cliniche in cui può verificarsi allungamento dell’intervallo QTc

Con l’uso di moxifloxacina, in alcuni pazienti può verificarsi un aumento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma (ECG). L’analisi dei risultati dell’ECG ottenuti nel corso degli studi clinici ha mostrato che l’allungamento dell’intervallo QTc con moxifloxacina è stato di 6 ms ± 26 ms – 1,4% rispetto al valore basale.

Poiché nelle donne si osserva un intervallo QT più lungo rispetto agli uomini, esse possono risultare più sensibili ai farmaci che allungano l’intervallo QT. Anche i pazienti anziani possono essere più suscettibili agli effetti del farmaco sull’intervallo QT.

Ai pazienti che assumono moxifloxacina si deve prestare cautela nell’uso di farmaci che possono causare riduzione dei livelli di potassio (vedi sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

È necessario prescrivere moxifloxacina con cautela ai pazienti con condizioni proaritmiche persistenti (specialmente donne e pazienti anziani), come ischemia miocardica acuta o allungamento dell’intervallo QT, poiché ciò può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare torsione de pointes e arresto cardiaco (vedi sezione «Controindicazioni»). Il grado di allungamento dell’intervallo QT può aumentare con l’aumentare della concentrazione del farmaco. Pertanto, non si deve superare la dose raccomandata.

Se durante il trattamento con il farmaco compaiono sintomi di aritmia, si deve interrompere il trattamento e effettuare un ECG.

Iperreattività/reazioni allergiche

Sono stati riportati casi di ipersensibilità e reazioni allergiche dopo il primo uso di fluorochinoloni, inclusa moxifloxacina. Reazioni anafilattiche possono manifestarsi come shock potenzialmente letale anche dopo la prima somministrazione del farmaco. In caso di manifestazioni cliniche di gravi reazioni di ipersensibilità, si deve interrompere l’uso di moxifloxacina e iniziare un’appropriata terapia (ad esempio, terapia antishock).

Gravi malattie epatiche

Con l’uso di moxifloxacina sono stati riportati casi di epatite fulminante, potenzialmente portatrice di insufficienza epatica (inclusi casi con esito fatale) (vedi sezione «Reazioni avverse»). Si raccomanda ai pazienti di rivolgersi al medico prima di continuare il trattamento se compaiono segni e sintomi di epatite fulminante, come astenia associata a ittero, che si sviluppa rapidamente, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica.

In caso di comparsa di sintomi di disfunzione epatica, è necessario effettuare esami della funzionalità epatica/indagini.

Gravi reazioni cutanee

Durante l’uso di moxifloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse») sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee, inclusa necrolisi epidermica tossica (nota anche come sindrome di Lyell), sindrome di Stevens-Johnson, pustolosi esantematica acuta generalizzata e reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), che possono essere potenzialmente letali o letali. Quando si prescrive il farmaco, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi delle gravi reazioni cutanee e deve essere effettuata un’attenta sorveglianza. Alla comparsa di segni e sintomi indicativi di tali reazioni, moxifloxacina deve essere immediatamente sospesa e si deve considerare un trattamento alternativo. Se durante il trattamento con moxifloxacina si sviluppano gravi reazioni cutanee come sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pustolosi esantematica acuta generalizzata o sindrome DRESS, il trattamento con moxifloxacina in questi pazienti non deve essere mai ripreso.

Pazienti con tendenza alle crisi convulsive

È noto che le chinoloni possono indurre crisi convulsive. Moxifloxacina deve essere usata con cautela in pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale o con altri fattori di rischio che possono causare crisi convulsive o ridurre la soglia di insorgenza delle stesse. In caso di comparsa di crisi convulsive, si deve interrompere l’uso di moxifloxacina e adottare le opportune misure.

Neuropatia periferica

In pazienti che hanno assunto chinoloni e fluorochinoloni, inclusa moxifloxacina, sono stati osservati casi di polineuropatia sensitiva o sensorimotoria, che porta a parestesie, ipoestesie, disestesie o debolezza. Se si sviluppano sintomi neuropatici come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con moxifloxacina devono informare il medico prima di continuare il trattamento, per prevenire lo sviluppo di condizioni irreversibili (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Reazioni psichiatriche

Reazioni psichiatriche possono svilupparsi anche dopo la prima somministrazione di chinoloni, inclusa moxifloxacina. In rari casi, depressione o reazioni psicotiche hanno portato a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, inclusi tentativi di suicidio (vedi sezione «Reazioni avverse»). In caso di comparsa di tali reazioni nel paziente, si deve interrompere l’uso di moxifloxacina e adottare le opportune misure. Si raccomanda di prescrivere moxifloxacina con cautela ai pazienti con psicosi o con anamnesi di disturbi psichici.

Diaria associata ad antibiotici, inclusa colite

A seguito dell’uso di antibiotici a spettro ampio, inclusa moxifloxacina, sono stati riportati casi di diarrea associata ad antibiotici (AAD) e colite associata ad antibiotici (AAC), inclusa colite pseudomembranosa e diarrea associata a Clostridium difficile, con gravità variabile da diarrea moderata a colite con esito fatale. È quindi importante considerare questa diagnosi in pazienti nei quali si verifica diarrea grave durante o dopo il trattamento con moxifloxacina. In caso di sospetto o conferma di AAD o AAC, il trattamento con agenti antibatterici, inclusa moxifloxacina, deve essere interrotto e si devono adottare immediatamente misure terapeutiche adeguate. Devono inoltre essere adottate opportune misure igienico-sanitarie per ridurre il rischio di trasmissione della malattia. I farmaci che inibiscono la peristalsi sono controindicati nei pazienti con diarrea grave.

Pazienti con miastenia grave

Moxifloxacina deve essere usata con cautela nei pazienti con miastenia grave a causa della possibile esacerbazione dei sintomi.

Infiammazione e rottura del tendine

Infiammazione e rottura del tendine (in particolare del tendine d’Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi durante il trattamento con chinoloni, inclusa moxifloxacina, e fluorochinoloni, anche entro le prime 48 ore dall’inizio del trattamento. Sono stati riportati anche casi che si sono verificati alcuni mesi dopo l’interruzione del trattamento. Durante la terapia con chinoloni, inclusa moxifloxacina, e fluorochinoloni, esiste un aumentato rischio di sviluppare infiammazione e rottura del tendine, in particolare nei pazienti anziani, nei pazienti con alterata funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo e nei pazienti che ricevono terapia concomitante con corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l’uso concomitante di corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi sintomi di tendinite (dolore, gonfiore o infiammazione), i pazienti devono interrompere il trattamento con moxifloxacina, mantenere a riposo l’arto (gli arti) interessato (i), e rivolgersi immediatamente al medico per un trattamento adeguato (ad esempio, immobilizzazione) del tendine interessato (vedi sezioni «Controindicazioni», «Reazioni avverse»). Non si raccomanda l’uso concomitante di corticosteroidi in caso di comparsa di sintomi di tendinopatia.

Pazienti con alterata funzionalità renale

Si deve usare moxifloxacina con cautela nei pazienti anziani con alterata funzionalità renale che non possono assumere una quantità adeguata di liquidi, poiché la disidratazione può aumentare il rischio di insufficienza renale.

Disturbi della vista

In caso di disturbi della vista o di altri effetti sugli organi visivi, si deve rivolgersi immediatamente a un oftalmologo (vedi sezioni «Capacità di influenzare l’attenzione e la capacità di guidare veicoli o usare macchinari», «Reazioni avverse»).

Prevenzione delle reazioni di fotosensibilità

Durante l’uso di chinoloni si possono verificare reazioni di fotosensibilità. Tuttavia, studi hanno dimostrato che moxifloxacina presenta un rischio inferiore di fotosensibilità. Nonostante ciò, si raccomanda ai pazienti di evitare sia l’esposizione alle radiazioni ultraviolette che l’esposizione prolungata e/o intensa alla luce solare durante il trattamento con moxifloxacina (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Disglicemia

Come con altri fluorochinoloni, con l’uso del medicinale Moximax si sono verificate alterazioni dei livelli di glucosio nel sangue, inclusa ipoglicemia e iperglicemia. Nei pazienti trattati con Moximax, la disglicemia si è sviluppata principalmente in pazienti anziani con diabete che ricevevano terapia concomitante con farmaci ipoglicemizzanti orali (ad esempio, sulfoniluree) o insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Nei pazienti con diabete si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue (vedi sezione «Reazioni avverse»).

Pazienti con carenza di attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi

I pazienti con anamnesi familiare o personale di carenza di attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere soggetti a reazioni emolitiche durante il trattamento con chinoloni. Pertanto, tali pazienti devono ricevere moxifloxacina con cautela.

Pazienti con malattia infiammatoria pelvica

Ai pazienti con malattia infiammatoria pelvica complicata (ad esempio, associata ad ascesso tubo-ovarico o ascesso pelvico), per i quali si ritiene necessaria una terapia endovenosa, non si raccomanda l’uso del medicinale Moximax in compresse rivestite con film da 400 mg.

La malattia infiammatoria pelvica può essere causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinoloni. Pertanto, in tali casi, l’uso empirico di moxifloxacina deve essere prescritto contemporaneamente a un altro antibiotico appropriato (ad esempio, una cefalosporina), se non è possibile escludere completamente la presenza di Neisseria gonorrhoeae resistente a moxifloxacina.

Se dopo 3 giorni di trattamento non si verifica un miglioramento dello stato clinico, la terapia deve essere rivalutata.

Pazienti con specifiche infezioni complicate della cute e del tessuto sottocutaneo

L’efficacia clinica dell’uso endovenoso di moxifloxacina nel trattamento di infezioni gravi legate a ustioni, fascite e piede diabetico associato a osteomielite non è stata stabilita.

Influenza sui test biologici

Il trattamento con moxifloxacina può interferire con l’analisi colturale per la ricerca di Mycobacterium spp. a causa dell’inibizione della crescita microbica, il che può portare a risultati falsi negativi nei campioni di pazienti attualmente in trattamento con moxifloxacina.

Pazienti con infezioni da stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA)

Moxifloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate da stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA). In caso di sospetta o confermata infezione da MRSA, si deve iniziare un trattamento con un appropriato agente antibatterico (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Bambini

Moxifloxacina causa lesioni della cartilagine nei giovani animali; pertanto, l’uso del farmaco nei bambini (sotto i 18 anni) è controindicato.

Informazioni sugli eccipienti

I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio e galattosio non devono assumere questo farmaco.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) in una compressa rivestita con film, cioè praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

L’uso di moxifloxacina durante la gravidanza non è stato stabilito come sicuro. I risultati degli studi sugli animali indicano una tossicità riproduttiva (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»). Il rischio potenziale per l’uomo non è stato stabilito.

A causa del rischio di danni alle articolazioni di sostegno nei giovani animali (dati sperimentali) e delle lesioni articolari reversibili descritte nei bambini trattati con alcuni fluorochinoloni, moxifloxacina non deve essere somministrata alle donne in gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»).

Allattamento

Moxifloxacina, come altri chinoloni, causa lesioni della cartilagine articolare nei giovani animali. I risultati degli studi preclinici indicano che una piccola quantità di moxifloxacina può passare nel latte materno. Non ci sono dati sull’uso del farmaco in donne che allattano. Pertanto, durante l’allattamento l’uso di moxifloxacina è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni»).

Fertilità

Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti sulla fertilità (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Capacità di influenzare l’attenzione e la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull’effetto di moxifloxacina sulla capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Tuttavia, i fluorochinoloni, inclusa moxifloxacina, possono causare un peggioramento della capacità di guidare veicoli o usare macchinari a causa di reazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio, vertigini, perdita visiva acuta e transitoria, vedi sezione «Reazioni avverse») o perdita acuta e transitoria di coscienza (svenimento, vedi sezione «Reazioni avverse»). Si raccomanda ai pazienti di osservare la propria reazione a moxifloxacina prima di guidare veicoli o usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione

Adulti

Si raccomanda di assumere 1 compressa (400 mg) di moxifloxacina al giorno.

Le compresse devono essere assunte senza masticarle, con una quantità sufficiente di acqua. Il medicinale può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Durata della terapia

La durata del trattamento con la forma orale del medicinale Moximax dipende dal tipo di infezione ed è la seguente:

• riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, inclusa la bronchite – 5-10 giorni;

• polmonite comunitaria – 10 giorni;

• sinusite batterica acuta – 7 giorni;

• infezioni pelviche infiammatorie di grado moderato e medio – 14 giorni.

Secondo i dati degli studi clinici, la durata del trattamento con la forma orale del medicinale Moximax è stata fino a 14 giorni.

Terapia sequenziale (endovenosa-orale)

Negli studi clinici sulla terapia sequenziale, la maggior parte dei pazienti è passata dalla somministrazione endovenosa a quella orale di moxifloxacina entro 4 giorni (per polmonite comunitaria) o entro 6 giorni (per infezioni complicate della cute e dei tessuti molli). La durata totale raccomandata del trattamento con compresse e soluzione per infusione di Moximax è di 7-14 giorni per la polmonite comunitaria e di 7-21 giorni per le infezioni complicate della cute e dei tessuti molli.

Non è consigliabile superare la dose indicata (400 mg una volta al giorno) né la durata del trattamento prevista per ciascuna indicazione.

Pazienti anziani/pazienti con basso peso corporeo

Non è necessaria alcuna modifica della posologia nei pazienti anziani o nei pazienti con basso peso corporeo.

Alterazioni della funzionalità epatica

Non sono disponibili informazioni affidabili sui pazienti con alterazioni della funzionalità epatica (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale di grado moderato e medio, nonché nei pazienti sottoposti a emodialisi cronica continua e a dialisi peritoneale ambulatoriale prolungata, non è necessaria alcuna modifica della posologia (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Pediatria

La moxifloxacina è controindicata nei bambini (sotto i 18 anni di età). L'efficacia e la sicurezza d'uso della moxifloxacina nei bambini non sono state stabilite (vedere anche il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio

In caso di sovradosaggio accidentale, non sono raccomandati interventi specifici. In caso di sovradosaggio, si deve agire in base alla sintomatologia clinica, effettuando terapia sintomatica di supporto e monitoraggio ECG a causa della possibile insorgenza di allungamento dell'intervallo QT.

L'assunzione contemporanea di carbone attivo con una dose orale di 400 mg di moxifloxacina determina una riduzione della biodisponibilità sistemica del farmaco di oltre l'80%. In caso di sovradosaggio per via orale, l'assunzione precoce di carbone attivo nella fase iniziale dell'assorbimento può essere efficace nel prevenire l'aumento dell'effetto sistemico della moxifloxacina.

Effetti indesiderati

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati negli studi clinici con l'uso di moxifloxacina 400 mg una volta al giorno (solo terapia endovenosa, terapia a scalare [endovenosa/orale] e terapia orale) e nel periodo post-marketing. Gli effetti indesiderati sono classificati in base alla frequenza. Gli effetti indesiderati riportati nella colonna "frequenti" si sono verificati con una frequenza inferiore al 3%, ad eccezione di nausea e diarrea.

All'interno di ciascuna categoria, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità. La frequenza è definita come segue: frequenti (≥ 1/100, < 1/10), non frequenti (≥ 1/1000, < 1/100), rari (≥ 1/10000, < 1/1000), molto rari (< 1/10000), frequenza non nota (non può essere determinata sulla base dei dati disponibili).

Tabella 3

*Sono stati segnalati casi molto rari di reazioni avverse gravi, protratte (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, a volte coinvolgenti più sistemi corporei e organi di senso, durante l'uso di chinoloni e fluorochinoloni (incluse reazioni come tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno e alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto), talvolta anche in assenza di fattori di rischio (vedere la sezione «Informazioni importanti di sicurezza»).

** Sono stati riportati casi rari di aneurisma dell’aorta e dissecazione aortica, a volte complicati da rottura (inclusi casi letali), nonché rigurgito/insufficienza di una qualsiasi delle valvole cardiache in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedere la sezione «Informazioni importanti di sicurezza»).

In rari casi, dopo il trattamento con altri fluorochinoloni, sono state osservate le seguenti reazioni avverse, che potrebbero verificarsi anche con l’uso di moxifloxacina: aumento della pressione intracranica (inclusa ipertensione intracranica idiopatica), ipernatriemia, ipercalcemia, anemia emolitica, rabdomiolisi.

Descrizione di singole reazioni avverse: ansia, pensieri suicidi, attacchi di panico, neuralgia e disturbi della concentrazione come potenziali aspetti di reazioni avverse prolungate e invalidanti indotte da fluorochinoloni, che possono portare alla perdita della capacità lavorativa.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto rischio/beneficio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’eventuale mancanza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato di farmacovigilanza all’indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

4 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore ai 30 °C, nella confezione originale.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 compresse in un blister. 1 blister in un imballaggio di cartone.

10 compresse in un blister. 1 o 10 blister in un imballaggio di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Macleods Pharmaceuticals Limited.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Village Thedda, P.O. Lodhiamaira, Tehsil Baddi, District Solan, Himachal Pradesh, 174101, India.