Moxifor 400

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Moxifor 400 (Moxiftor 400)

Composizione:

Principio attivo: moxifloxacina;

1 compressa contiene 400 mg di cloridrato di moxifloxacina, calcolato come moxifloxacina;

Eccipienti: lattosio monoidrato, biossido di silicio colloidale anidro, povidone, croscarmellosa sodica, magnesio stearato, rivestimento: talco, biossido di titanio (E 171), ipromellosa, biossido di silicio colloidale anidro, polietilenglicole 6000, ossido di ferro rosso (E 172).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di forma capsulare, di colore rosa chiaro, biconvesse, rivestite, con linea di frattura su un lato.

Gruppo farmacoterapico.

Agenti antimicrobici per uso sistemico. Agenti antibatterici appartenenti al gruppo dei chinoloni.

Codice ATC J01M A14.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Mecanismo d'azione

Moxifloxacina – un agente fluorochinolonico 8-metossi con ampio spettro di attività battericida. In vitro la moxifloxacina è efficace contro molti microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi.

È stato dimostrato che la moxifloxacina è efficace nei confronti di batteri resistenti ai farmaci β-lattamici e macrolidi.

L'azione battericida della moxifloxacina è determinata dall'inibizione di entrambi i tipi di topoisomerasi II (DNA girasi e topoisomerasi IV), necessarie per la replicazione, la trascrizione e il ripristino del DNA batterico.

Si ritiene che il residuo in posizione C8 metossi migliori l'attività e riduca la selezione di mutanti resistenti nei batteri Gram-positivi rispetto al residuo C8-H. La presenza di un ampio residuo diacilcicloamminico in posizione C-7 previene l'efflusso attivo mediato dai geni norA o pmrA, identificati in alcuni batteri Gram-positivi.

La moxifloxacina possiede un'attività battericida dipendente dalla concentrazione. Le concentrazioni battericide minime (CBM), di norma, corrispondono alle concentrazioni inibenti minime (MIC).

Effetto sulla flora intestinale nell'uomo

In due studi condotti su volontari, dopo somministrazione orale di moxifloxacina sono state osservate le seguenti modifiche della flora intestinale. Si è verificata una riduzione del numero di E. coli, Bacillus spp., Enterococcus e Klebsiella spp., nonché degli anaerobi Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium e Peptostreptococcus. È stata osservata una crescita del numero di Bacteroides fragilis.

Il numero dei microrganismi sopra indicati è tornato entro i limiti normali entro due settimane.

Resistenza

I meccanismi di resistenza che inattivano penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, macrolidi e tetracicline non influenzano l'efficacia antibatterica della moxifloxacina. Altri meccanismi di resistenza, come barriere di permeabilità (comuni in Pseudomonas aeruginosa) e meccanismi di efflusso, possono influenzare la sensibilità alla moxifloxacina.

La formazione di resistenza alla moxifloxacina in vitro è stata osservata come un processo graduale, basato su mutazioni puntiformi di entrambi i tipi di topoisomerasi II, DNA girasi e topoisomerasi IV. La moxifloxacina è un debole substrato per i meccanismi di efflusso attivo nei microrganismi Gram-positivi.

È presente resistenza crociata con altri fluorochinoloni. Tuttavia, poiché la moxifloxacina inibisce entrambe le topoisomerasi II e IV con attività simile in alcuni batteri Gram-positivi, questi batteri possono risultare resistenti ad altri chinoloni ma sensibili alla moxifloxacina.

Punti di cutoff

Tabella 1.

MIC clinici e punti di cutoff per il test di diffusione su disco per moxifloxacina (01.01.2012) secondo EUCAST (Comitato Europeo per i Test di Suscettibilità Antimicrobica)

* I punti di interruzione non basati su specie sono stati principalmente determinati sulla base di dati farmacocinetici/farmacodinamici e non dipendono dalla distribuzione delle MIC specifiche per specie. Questi dati vanno utilizzati solo per le specie per cui non sono stati stabiliti punti di interruzione specifici e non vanno utilizzati per le specie per cui i criteri interpretativi devono essere ancora definiti.

Sensibilità microbica

La frequenza della resistenza acquisita può variare in base alla localizzazione geografica e nel tempo, per determinati microrganismi. È auspicabile disporre di informazioni locali sulla resistenza microbica, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi.

Quando la prevalenza locale della resistenza è così elevata da mettere in dubbio l'efficacia di un determinato farmaco almeno per alcuni agenti infettivi, si raccomanda di consultare un esperto in materia di resistenza agli antibiotici.

Specie sensibili

Microrganismi aerobi Gram-positivi

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus * (sensibile alla meticillina)

Streptococcus agalactiae (gruppo B)

Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus e S. intermedius)

Streptococcus pneumoniae *

Streptococcus pyogenes * (gruppo A)

Streptococcus viridans group (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Acinetobacter baumannii

Haemophilus influenzae *

Haemophilus parainfluenzae *

Legionella pneumophila

Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Microrganismi anaerobi

Fusobacterium spp.

Prevotella spp.

Altri microrganismi

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *

Chlamydia trachomatis*

Coxiella burnetii

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

Mycoplasma pneumoniae *

Specie con possibile resistenza acquisita

Microrganismi aerobi Gram-positivi

Enterococcus faecalis*

Enterococcus faecium*

Staphylococcus aureus (meticillina-resistente)+

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*#

Klebsiella pneumoniae*#

Klebsiella oxytoca

Neisseria gonorrhoeae*+

Proteus mirabilis*

Microrganismi anaerobi

Bacteroides fragilis*

Peptostreptococcus spp.*

Specie resistenti

Microrganismi aerobi Gram-negativi

Pseudomonas aeruginosa

* Attività adeguata dimostrata contro ceppi sensibili in studi clinici condotti per indicazioni cliniche approvate.

#I ceppi produttori di ESBL sono generalmente resistenti ai fluorochinoloni.

+Prevalenza di resistenza > 50 % in uno o più paesi.

Dati preclinici di sicurezza

Effetti ematologici (lieve riduzione del numero di eritrociti e piastrine) sono stati osservati nei ratti e nelle scimmie. Come con altri chinoloni, tossicità epatica (aumento degli enzimi epatici e degenerazione vacuolare) è stata osservata nei ratti, nelle scimmie e nei cani. Nelle scimmie sono stati registrati casi di neurotossicità (coinvolgimento del SNC – convulsioni). Tali effetti sono stati osservati solo dopo somministrazione di alte dosi di moxifloxacina o dopo un uso prolungato del farmaco.

La moxifloxacina, come altri chinoloni, ha mostrato genotossicità nei test in vitro con batteri o cellule di mammifero. Poiché tale effetto è attribuibile all'interazione con la girasi batterica e, a concentrazioni più elevate, con la topoisomerasi II nelle cellule dei mammiferi, si può presumere l'esistenza di una soglia di concentrazione per la genotossicità. Nei test in vivo non sono state osservate evidenze di genotossicità, nonostante l'uso di alte dosi di moxifloxacina. Pertanto, il farmaco ha mostrato un adeguato profilo di sicurezza alla dose terapeutica utilizzata nell'uomo. La moxifloxacina non ha mostrato effetti cancerogeni negli studi condotti sui ratti.

Molti chinoloni sono fotoattivi e possono indurre reazioni di fototossicità, nonché effetti fotomutageni e fotocancerogeni. Tuttavia, dati disponibili indicano l'assenza di proprietà fototossiche e fotogenotossiche della moxifloxacina, testata in un programma completo di studi in vitro e in vivo. In condizioni simili, altri chinoloni hanno mostrato tali effetti.

A concentrazioni elevate, la moxifloxacina agisce come inibitore della componente rapida del potassio rettificante lento cardiaco e può quindi causare allungamento dell'intervallo QT. Studi tossicologici condotti sui cani, con somministrazione orale di dosi ≥ 90 mg/kg, che determinavano concentrazioni ≥ 16 mg/l, hanno evidenziato allungamento dell'intervallo QT senza aritmie. Arimie ventricolari reversibili e non letali sono state osservate solo dopo somministrazione endovenosa di alte dosi cumulative, più di 50 volte superiori alla dose umana prevista (> 300 mg/kg), con concentrazioni plasmatiche ≥ 200 mg/l (oltre 40 volte superiori al livello terapeutico).

È noto che i chinoloni causano danni alla cartilagine nelle grandi articolazioni sinoviali nei giovani animali. La dose orale minima di moxifloxacina che induce effetti artrotossici nei cani giovani è quattro volte superiore alla dose terapeutica massima raccomandata di 400 mg (prevista per un peso corporeo di 50 kg), calcolata in base al rapporto dose/peso corporeo (mg/kg), con concentrazioni plasmatiche da 2 a 3 volte superiori a quelle previste con la dose terapeutica massima.

Studi di tossicità condotti su ratti e scimmie (somministrazione ripetuta per un periodo fino a sei mesi) non hanno evidenziato rischi per gli organi della vista. Negli studi sui cani, solo l'uso di alte dosi per via orale (≥ 60 mg/kg), con concentrazioni plasmatiche ≥ 20 mg/l, ha causato alterazioni dell'elettroretinogramma e, in alcuni casi, atrofia della retina.

Negli studi sull'effetto della moxifloxacina sulla funzione riproduttiva negli animali, si è dimostrato che la moxifloxacina attraversa la placenta. Studi condotti su ratti (con somministrazione orale e endovenosa di moxifloxacina) e su scimmie (con somministrazione orale di moxifloxacina) non hanno evidenziato effetti teratogeni né alterazioni della fertilità. Con la somministrazione endovenosa di moxifloxacina a una dose di 20 mg/kg nei conigli, è stata osservata malformazione scheletrica. È stato osservato un aumento degli aborti spontanei in scimmie e conigli con l'uso terapeutico di moxifloxacina. Nei ratti, con dosi di moxifloxacina 63 volte superiori a quelle raccomandate, si è osservata riduzione del peso fetale, aumento degli aborti, lieve prolungamento della durata della gravidanza e aumento dell'attività spontanea della prole.

Farmacocinetica.

Assorbimento e biodisponibilità

Dopo somministrazione orale, la moxifloxacina viene rapidamente e quasi completamente assorbita. La biodisponibilità assoluta raggiunge circa il 91%.

Nel range di dosi da 50 a 800 mg con somministrazione singola e a 600 mg al giorno per 10 giorni, la farmacocinetica è lineare. Lo stato stazionario viene raggiunto entro 3 giorni. Dopo somministrazione orale di 400 mg, la concentrazione massima nel sangue viene raggiunta entro 0,5–4 ore e raggiunge 3,1 mg/l. Le concentrazioni massime e minime nel plasma allo stato stazionario (400 mg una volta al giorno) sono rispettivamente di 3,2 e 0,6 mg/l.

Distribuzione

La moxifloxacina si distribuisce rapidamente nello spazio extravascolare; dopo somministrazione di una dose di 400 mg, l'AUC è di 35 µg/l. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 2 l/kg. Studi in vitro ed ex vivo hanno dimostrato che il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 40–42% e non dipende dalla concentrazione del farmaco.

Tabella 2.

Concentrazione massima (media geometrica) dopo somministrazione orale singola di moxifloxacina 400 mg.

* Somministrazione endovenosa di una dose singola di 400 mg.

1 10 ore dopo la somministrazione.

2 Concentrazione libera.

3 Da 3 ore a 36 ore dopo la somministrazione della dose.

4 A fine infusione.

Metabolismo

Il moxifloxacino subisce biotrasformazione di fase II ed è eliminato dall’organismo attraverso i reni e anche attraverso le feci/la bile sia in forma invariata che come composti solfati inattivi (M1) e glucuronidi (M2). M1 e M2 sono i soli metaboliti rilevanti nell’uomo, entrambi microbiologicamente inattivi. Negli studi in vitro e negli studi clinici di fase I non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica metabolica con altri farmaci coinvolti nella biotrasformazione di fase I mediata dagli enzimi del sistema citocromo P450. Non vi sono segni di metabolismo ossidativo.

Eliminazione

Il tempo di emieliminazione del farmaco è di circa 12 ore. La clearance totale media dopo somministrazione di 400 mg varia da 179 a 246 ml/min. La clearance renale è di circa 24–53 ml/min e indica un parziale riassorbimento tubulare del farmaco a livello renale. Dopo somministrazione di una dose di 400 mg, l’eliminazione attraverso le urine (circa il 19% come farmaco invariato, circa il 2,5% come M1 e circa il 14% come M2) e attraverso le feci (circa il 25% come farmaco invariato, circa il 36% come M1 e assenza di eliminazione come M2) ha complessivamente raggiunto circa il 96%. La somministrazione concomitante di ranitidina e probenecid non modifica la clearance renale del farmaco.

Farmacocinetica in diverse popolazioni di pazienti.

Pazienti anziani e pazienti con basso peso corporeo

In volontari sani con basso peso corporeo (in particolare nelle donne) e in volontari sani anziani è stata osservata una maggiore concentrazione plasmatica del farmaco.

Insufficienza renale.

Non sono state osservate modifiche significative della farmacocinetica del moxifloxacino nei pazienti con alterazione della funzione renale (inclusi pazienti con clearance della creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). Con il peggioramento della funzione renale, la concentrazione del metabolita M2 (glucuronide) aumenta fino a un fattore di 2,5 (in pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alterazione della funzione epatica.

Sulla base dei dati degli studi di farmacocinetica condotti su pazienti con insufficienza epatica (classi A-C secondo la classificazione di Child-Pugh), non è possibile stabilire se vi siano differenze rispetto ai volontari sani. L’alterazione della funzione epatica è stata associata a una maggiore esposizione plasmatica di M1, mentre l’esposizione al principio attivo originale era paragonabile a quella dei volontari sani. Non vi è sufficiente esperienza clinica sull’uso del moxifloxacino nel trattamento di pazienti con alterazione della funzione epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento delle seguenti infezioni batteriche causate da microrganismi sensibili al medicinale (vedere le sezioni «Particolari di impiego», «Effetti indesiderati», «Proprietà farmacologiche»), in pazienti di età pari o superiore a 18 anni. Il moxifloxacino deve essere prescritto solo quando l'uso di agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento iniziale delle seguenti infezioni non è appropriato o quando tale trattamento si è dimostrato inefficace.

• Sinusite batterica acuta (diagnosticata con elevata probabilità).
• Esacerbazione della bronchite cronica (diagnosticata con elevata probabilità).
• Pneumonia comunitaria, ad eccezione della pneumonia comunitaria con decorso grave.
• Infezioni infiammatorie degli organi pelvici di grado moderato e medio (incluso coinvolgimento infettivo delle vie genitali superiori nelle donne, come salpingite ed endometrite), non associate ad ascesso tubo-ovarico o ad ascessi pelvici. La forma orale del medicinale Moxifor 400 non è raccomandata per l'uso come monoterapia nelle infezioni infiammatorie degli organi pelvici di grado moderato e medio, ma può essere utilizzata in combinazione con altri agenti antibatterici appropriati (ad esempio cefalosporine), a causa dell'aumentata resistenza del moxifloxacino nei confronti di Neisseria gonorrhoeae (ad eccezione dei ceppi di N. gonorrhoeae resistenti al moxifloxacino) (vedere le sezioni «Particolari di impiego», «Proprietà farmacologiche»).

La forma orale del medicinale Moxifor 400 può essere utilizzata per completare un ciclo di trattamento in cui la terapia iniziale con forma parenterale di moxifloxacino si è dimostrata efficace e indicata per le seguenti condizioni:

• Pneumonia comunitaria;
• Infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate.

La forma orale del medicinale Moxifor 400 non è raccomandata per il trattamento iniziale di qualsiasi infezione della cute e dei tessuti molli né nel caso di pneumonie comunitarie con decorso grave.

Si raccomanda di seguire le indicazioni ufficiali riguardo all'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità nota al moxifloxacino o ad altri chinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• Età inferiore a 18 anni.
• Gravidanza o allattamento (vedere la sezione «Uso durante la gravidanza o l’allattamento»).
• Pazienti con anamnesi di patologie tendinee associate al trattamento con chinoloni.

Negli studi preclinici e clinici sono state osservate alterazioni dell'elettrofisiologia cardiaca, in particolare prolungamento dell'intervallo QT, dopo somministrazione di moxifloxacino. Pertanto, per motivi di sicurezza, il medicinale è controindicato nei pazienti con:

• Prolungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT diagnosticato;
• Squilibrio elettrolitico, in particolare ipokaliemia non corretta;
• Bradicardia clinicamente significativa;
• Insufficienza cardiaca clinicamente significativa con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ridotta;
• Aritmie sintomatiche in anamnesi.

Il medicinale non deve essere utilizzato contemporaneamente ad altri farmaci che prolungano l'intervallo QT (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

A causa dei dati clinici limitati, il medicinale è inoltre controindicato nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh) e nei pazienti con livelli elevati di transaminasi (superiori di 5 volte al limite superiore della norma).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Non può essere escluso un effetto additivo tra il moxifloxacino e altri medicinali che possono causare prolungamento dell'intervallo QT. Tale interazione può portare ad un aumento del rischio di aritmie ventricolari, compresa la tachicardia ventricolare a torsione di punta (torsade de pointes). Per tale motivo, l'uso del moxifloxacino in combinazione con uno qualsiasi dei seguenti medicinali è controindicato (vedere anche la sezione «Controindicazioni»):

• Farmaci antiaritmici di classe IA (ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• Farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• Farmaci antipsicotici (ad esempio fenotiazine, pimozide, sertindolo, aloperidolo, sulpiride);
• Antidepressivi triciclici;
• Alcuni agenti antimicrobici (sauinavir, sparfloxacina, eritromicina per somministrazione endovenosa, pentamidina, farmaci antimalarici, in particolare alofantrina);
• Alcuni antistaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina);
• Altri (cisapride, vincamina IV, bepridile, difemanile).

Il moxifloxacino deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (ad esempio diuretici dell'ansa e tiazidici, clisteri e lassativi ad alte dosi, corticosteroidi, anfotericina B) o medicinali il cui effetto è associato a bradicardia clinicamente significativa.

È necessario un intervallo di circa 6 ore tra l'assunzione di medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti (come antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina in compresse, sucralfato e preparati contenenti ferro o zinco) e il moxifloxacino.

L'assunzione contemporanea di carbone attivo e moxifloxacino per via orale alla dose di 400 mg riduce la biodisponibilità sistemica del medicinale di oltre l'80%, a causa dell'inibizione dell'assorbimento. Per tale motivo, l'uso contemporaneo di questi due medicinali non è raccomandato (ad eccezione dei casi di sovradosaggio, vedere anche la sezione «Sovradosaggio»).

In seguito a somministrazioni ripetute di moxifloxacino in volontari sani, si è osservato un aumento della Cmax della digossina di circa il 30% a stato stazionario, senza effetto sull'AUC (area sotto la curva concentrazione-tempo) o su livelli inferiori. Pertanto, non sono necessarie precauzioni particolari nel co-somministrare digossina.

Negli studi condotti su volontari sani e pazienti diabetici, la somministrazione contemporanea di moxifloxacino per via orale e glibenclamide ha determinato una riduzione della concentrazione plasmatica massima (Cmax) della glibenclamide di circa il 21%. La combinazione di glibenclamide con moxifloxacino potrebbe teoricamente portare a una lieve iperglicemia di breve durata. Tuttavia, le modifiche farmacocinetiche osservate non hanno determinato variazioni nei parametri farmacodinamici (livello di glucosio nel sangue, livello di insulina). Di conseguenza, non è stata osservata alcuna interazione clinicamente rilevante tra moxifloxacino e glibenclamide.

In pazienti trattati con anticoagulanti orali in associazione con agenti antibatterici, inclusi fluorochinoloni, macrolidi, tetracicline, cotrimossazolo e alcuni cefalosporini, sono stati riportati numerosi casi di aumento dell'attività anticoagulante. I fattori di rischio includono le malattie infettive (e il processo infiammatorio concomitante), l'età e le condizioni generali del paziente. A causa di tali circostanze, è difficile stabilire se siano l'infezione o il trattamento a causare le variazioni dell'INR. Come misura precauzionale, si raccomanda un monitoraggio più frequente dell'INR. Se necessario, si deve procedere con un'adeguata correzione della dose dell'anticoagulante orale.

Sostanze per le quali è stata dimostrata l'assenza di interazione clinicamente significativa con il moxifloxacino: ranitidina, integratori di calcio, teofillina, contraccettivi orali, ciclosporina, itraconazolo, morfina per via parenterale, probenecid. Studi in vitro sugli enzimi del citocromo P450 umano hanno confermato quanto sopra. Alla luce di questi risultati, un'interazione metabolica mediata dagli enzimi del citocromo P450 è improbabile.

L'assorbimento del moxifloxacino non dipende dall'assunzione di cibo (inclusi prodotti lattiero-caseari). Per tale motivo, il moxifloxacino può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Caratteristiche di impiego.

Sono stati riportati casi di ipersensibilità e reazioni allergiche ai fluorochinoloni, compreso il moxifloxacino, già dopo la prima somministrazione. Reazioni anafilattiche possono progredire fino allo shock anafilattico potenzialmente letale anche dopo la prima dose. In tali casi, il trattamento con il medicinale deve essere interrotto e deve essere iniziata una terapia appropriata (ad esempio antishock).

Durante l'uso del moxifloxacino, in alcuni pazienti si può verificare un allungamento dell'intervallo QT nell'elettrocardiogramma. L'analisi dei risultati dell'ECG ottenuti nell'ambito degli studi clinici ha mostrato che l'allungamento dell'intervallo QTc con il moxifloxacino è stato di 6 ms ± 26 ms - 1,4% rispetto al valore basale.

Poiché nelle donne si osserva un intervallo QT più lungo rispetto agli uomini, esse potrebbero risultare più sensibili ai farmaci che allungano l'intervallo QT. Anche i pazienti anziani possono essere più suscettibili agli effetti del farmaco sull'intervallo QT.

Nei pazienti che assumono moxifloxacino, si raccomanda cautela nell'uso concomitante di medicinali che possono causare una riduzione dei livelli di potassio (vedi sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Si raccomanda cautela nel prescrivere moxifloxacino a pazienti con condizioni proaritmiche persistenti (in particolare donne e pazienti anziani), come ischemia miocardica acuta o allungamento dell'intervallo QT, poiché ciò può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare a torsione di punta (torsade de pointes) e arresto cardiaco (vedi sezione «Controindicazioni»). Il grado di allungamento dell'intervallo QT può aumentare con l'aumento della concentrazione del farmaco. Pertanto, non si deve superare la dose raccomandata.

È necessario valutare attentamente il beneficio del trattamento con moxifloxacino, specialmente nei casi di infezioni lievi, in base alle informazioni riportate nella sezione «Caratteristiche di impiego».

Se durante il trattamento compaiono sintomi di aritmia, il trattamento deve essere interrotto e deve essere effettuato un ECG.

Durante l'uso del moxifloxacino sono stati riportati casi di epatite fulminante, potenzialmente associata a insufficienza epatica (inclusi casi con esito fatale) (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti si raccomanda di consultare immediatamente il medico prima di proseguire il trattamento, se compaiono segni e sintomi di epatite fulminante come astenia rapida, ittero, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica.

In caso di comparsa di sintomi di disfunzione epatica, è necessario eseguire esami della funzionalità epatica/indagini.

Sono stati riportati casi di reazioni bollose cutanee con il moxifloxacino, come la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Se si verificano reazioni a carico della cute e/o delle mucose, ai pazienti si raccomanda di consultare immediatamente il medico prima di proseguire il trattamento.

È noto che i chinolonici possono indurre crisi convulsive. Il moxifloxacino deve essere usato con cautela nei pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale o con altri fattori di rischio che possono favorire crisi convulsive o ridurre la soglia di insorgenza delle stesse. In caso di comparsa di convulsioni, il trattamento con moxifloxacino deve essere interrotto e devono essere adottate le opportune misure.

Nei pazienti che assumono chinolonici, incluso il moxifloxacino, sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che possono causare parestesie, ipoestesie, disestesie o debolezza. Se si sviluppano sintomi neuropatici come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con moxifloxacino devono informare immediatamente il medico prima di proseguire il trattamento (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Reazioni psichiatriche possono manifestarsi anche dopo la prima somministrazione di chinolonici, incluso il moxifloxacino. In rari casi, depressione o reazioni psicotiche hanno portato a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, inclusi tentativi di suicidio (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di tali reazioni, il trattamento con moxifloxacino deve essere interrotto e devono essere adottate le opportune misure. Si raccomanda cautela nel prescrivere moxifloxacino a pazienti con psicosi o con anamnesi di disturbi psichiatrici.

A causa dell'uso di antibiotici a spettro ampio, inclusi il moxifloxacino, sono stati riportati casi di diarrea associata ad antibiotici (AAD) e colite associata ad antibiotici (AAC), inclusa colite pseudomembranosa e diarrea associata a Clostridium difficile, con gravità variabile da diarrea lieve a colite con esito fatale. È pertanto importante considerare questa diagnosi nei pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con moxifloxacino. In caso di sospetto o conferma di AAD o AAC, il trattamento antibiotico, incluso il moxifloxacino, deve essere interrotto e devono essere adottate immediatamente le opportune misure terapeutiche. Inoltre, devono essere adottate adeguate misure igienico-sanitarie per ridurre il rischio di trasmissione dell'infezione. I farmaci che inibiscono la peristalsi sono controindicati nei pazienti con diarrea grave.

Il moxifloxacino deve essere usato con cautela nei pazienti con miastenia grave a causa della possibile esacerbazione dei sintomi.

Infiammazione e rottura dei tendini (in particolare del tendine d'Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi durante il trattamento con chinolonici, incluso il moxifloxacino, anche entro le prime 48 ore dall'inizio della terapia. Sono stati riportati anche casi che si sono manifestati alcuni mesi dopo l'interruzione del trattamento. Durante la terapia con chinolonici, incluso il moxifloxacino, esiste un aumento del rischio di infiammazione e rottura dei tendini, in particolare nei pazienti anziani e in quelli in trattamento concomitante con corticosteroidi.

In caso di comparsa di sintomi di dolore o infiammazione, i pazienti devono interrompere il trattamento con moxifloxacino, riposare l'arto (gli arti) interessato (interessati) e consultare immediatamente il medico per ricevere un trattamento adeguato (ad esempio immobilizzazione con stecca) del tendine interessato (vedi sezioni «Controindicazioni», «Effetti indesiderati»).

Si raccomanda cautela nell'uso del moxifloxacino nei pazienti anziani con alterazioni della funzionalità renale che non possono assumere una quantità sufficiente di liquidi, poiché la disidratazione può aumentare il rischio di insufficienza renale.

Se si verificano disturbi della vista o altri effetti sugli organi visivi, si raccomanda di consultare immediatamente un oculista (vedi sezioni «Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari», «Effetti indesiderati»).

Durante l'uso di chinolonici si possono verificare reazioni di fotosensibilità. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che il moxifloxacino presenta un rischio inferiore di fotosensibilità. Nonostante ciò, si raccomanda ai pazienti di evitare sia l'esposizione ai raggi ultravioletti che l'esposizione prolungata e/o intensa alla luce solare durante il trattamento con moxifloxacino.

I pazienti con anamnesi familiare o personale di carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere predisposti a reazioni emolitiche durante il trattamento con chinolonici. Pertanto, il moxifloxacino deve essere usato con cautela in tali pazienti.

I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficienza di lattasi Lapp o malassorbimento di glucosio e galattosio non devono assumere questo medicinale.

Non è raccomandato il trattamento con moxifloxacino in compresse rivestite con film da 400 mg nei pazienti con infezioni pelviche complicate (ad esempio associate ad ascesso tubo-ovarico o ascesso pelvico) per i quali si ritiene necessaria una terapia endovenosa.

L'infezione pelvica infiammatoria può essere causata da Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinoloni. Pertanto, in tali casi, l'uso empirico di moxifloxacino deve essere associato a un altro antibiotico appropriato (ad esempio una cefalosporina), se non è possibile escludere completamente la presenza di Neisseria gonorrhoeae resistente al moxifloxacino.

Se dopo 3 giorni di trattamento non si verifica un miglioramento clinico, la terapia deve essere rivalutata.

Il moxifloxacino causa danni alla cartilagine in animali giovani; pertanto, l'uso del medicinale nei bambini (di età inferiore a 18 anni) è controindicato.

Il moxifloxacino non è raccomandato per il trattamento di infezioni causate da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). In caso di sospetta o confermata infezione da MRSA, deve essere iniziato un trattamento con un appropriato agente antibatterico (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

L'efficacia clinica della somministrazione endovenosa di moxifloxacino nel trattamento di infezioni gravi associate a ustioni, fascite o piede diabetico con osteomielite non è stata stabilita.

Il trattamento con moxifloxacino può interferire con l'analisi colturale per la rilevazione di Mycobacterium spp., a causa dell'inibizione della crescita microbica, il che può portare a risultati falsamente negativi nei campioni di pazienti in trattamento con moxifloxacino.

Gli studi sugli animali non hanno evidenziato un peggioramento della fertilità (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Disglicemia

Come con altri fluorochinoloni, durante il trattamento con moxifloxacino possono verificarsi alterazioni dei livelli glicemici, inclusi ipoglicemia e iperglicemia. Nei pazienti che assumono moxifloxacino, la disglicemia può svilupparsi soprattutto in pazienti anziani con diabete in terapia concomitante con ipoglicemizzanti orali (ad esempio sulfoniluree) o insulina. Nei pazienti con diabete mellito si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli glicemici (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

La sicurezza dell'uso di moxifloxacino durante la gravidanza non è stata stabilita. I risultati degli studi sugli animali indicano una tossicità riproduttiva (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»). Il rischio potenziale nell'uomo non è stato stabilito.

A causa del rischio di danni alle articolazioni di sostegno in animali giovani (dati sperimentali) e di lesioni articolari reversibili descritte nei bambini trattati con alcuni fluorochinoloni, il moxifloxacino non deve essere somministrato alle donne in gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»).

Allattamento

Il moxifloxacino, come altri chinolonici, ha dimostrato di causare lesioni alla cartilagine articolare in animali giovani. I risultati degli studi preclinici indicano che una piccola quantità di moxifloxacino può passare nel latte materno. Non ci sono dati sull'uso del medicinale nelle donne che allattano. Per questo motivo, durante l'allattamento l'uso di moxifloxacino è controindicato (vedi sezione «Controindicazioni»).

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del moxifloxacino sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, i fluorochinoloni, incluso il moxifloxacino, possono causare un peggioramento della capacità di guidare veicoli o di usare macchinari a causa di reazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio vertigini, perdita temporanea acuta della vista, vedi sezione «Effetti indesiderati») o perdita acuta e transitoria di coscienza (sincope, vedi sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti si raccomanda di osservare la propria reazione al moxifloxacino prima di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione

Adulti

Si raccomanda di assumere 1 compressa (400 mg) di moxifloxacina al giorno.

Le compresse devono essere deglutite intere, accompagnate da una quantità sufficiente di acqua. Il medicinale può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Durata della terapia

La durata della terapia con la forma compresse del medicinale Moxifor 400 dipende dal tipo di infezione e corrisponde a:

• esacerbazione della bronchite cronica – 5 – 10 giorni;
• polmonite acquisita in comunità – 10 giorni;
• sinusite batterica acuta – 7 giorni;
• infezioni infiammatorie degli organi pelvici di grado moderato e medio – 14 giorni.

È noto che la durata del trattamento con la forma compresse del medicinale Moxifor 400 ha raggiunto fino a 14 giorni.

Terapia a step (endovenosa/orale)

Negli studi clinici sulla terapia a step, la maggior parte dei pazienti è passata dalla somministrazione endovenosa a quella orale di moxifloxacina entro 4 giorni (per polmonite acquisita in comunità) oppure entro 6 giorni (per infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate). La durata totale raccomandata del trattamento con compresse è di 7 – 14 giorni per la polmonite acquisita in comunità e di 7 – 21 giorni per le infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate.

Non è raccomandato superare la dose indicata (400 mg una volta al giorno) né la durata del trattamento prevista per ciascuna indicazione.

Pazienti anziani/pazienti con basso peso corporeo

Non è necessaria alcuna correzione posologica nei pazienti anziani o con basso peso corporeo.

Alterazioni della funzionalità epatica

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica non è necessaria alcuna correzione posologica (vedere anche il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale di grado moderato e medio (incluso un clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²), nonché nei pazienti sottoposti a emodialisi cronica e dialisi peritoneale ambulatoriale prolungata, non è necessaria alcuna correzione posologica (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Pediatria

La moxifloxacina è controindicata nei bambini (di età inferiore a 18 anni). L'efficacia e la sicurezza d'uso della moxifloxacina nei bambini non sono state stabilite (vedere anche il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio

In caso di sovradosaggio accidentale non sono raccomandati interventi specifici. In caso di sovradosaggio, occorre basarsi sulla sintomatologia clinica e praticare un trattamento sintomatico e di supporto, con monitoraggio ECG a causa della possibile prolungamento dell'intervallo QT.

L'assunzione concomitante di carbone attivo con una dose orale di 400 mg di moxifloxacina determina una riduzione della biodisponibilità sistemica del farmaco di oltre l'80%. In caso di sovradosaggio per assunzione orale, l'uso precoce di carbone attivo nella fase iniziale dell'assorbimento può risultare efficace nel prevenire un aumento dell'azione sistemica della moxifloxacina.

Effetti indesiderati.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati in tutti gli studi clinici con moxifloxacina 400 mg (terapia orale e terapia sequenziale) e la loro frequenza. Gli effetti indesiderati elencati nella colonna "frequente" si sono verificati con una frequenza inferiore al 3%, ad eccezione di nausea e diarrea.

All'interno di ogni gruppo, gli eventi avversi sono elencati in ordine decrescente di gravità. La frequenza è definita come segue: frequente (≥ 1/100, <1/10), non frequente (≥ 1/1000, <1/100), rari (≥ 1/10000, <1/1000), molto rari (<1/10000).

Tabella 3.

In rari casi, dopo il trattamento con altri fluorochinoloni, sono state segnalate reazioni avverse che potrebbero eventualmente verificarsi anche con l’uso di moxifloxacina: ipernatriemia, ipercalcemia, anemia emolitica, rabdomiolisi, reazioni di fotosensibilizzazione (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C.

Conservare in luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

5 compresse in un blister; 1 blister in una scatola di cartone.

Categoria di dispensazione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

TORRENT PHARMACEUTICALS LTD.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Indrad Plant, Vill. Indrad, Taluka Kadi, Dist. Mehsana Gujarat 382721, India.