ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Moficin (MOFICIN)

Composizione:

Principio attivo: moxifloxacina;

1 flacone (250 ml di soluzione) contiene 400 mg di moxifloxacina (in forma di cloridrato di moxifloxacina);

Eccipienti: sodio cloruro, sodio solfato anidro, acido cloridrico 1 N, sodio idrossido 1 N, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione per infusione.

Principali proprietà fisico-chimiche: soluzione limpida, priva di particelle visibili, di colore giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antimicrobici per uso sistemico. Agenti antibatterici del gruppo delle chinoloni. Codice ATC J01M A14.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

La moxifloxacina inibisce le topoisomerasi batteriche di tipo II (DNA girasi e topoisomerasi IV), necessarie per la replicazione, la trascrizione e la riparazione del DNA batterico.

Farmacocinetica/farmacodinamica.

L'abilità dei fluorochinoloni di distruggere i batteri dipende direttamente dalla loro concentrazione. Studi farmacodinamici sui fluorochinoloni effettuati su modelli animali di malattie infettive-infiammatorie e nell'uomo indicano che il fattore determinante principale dell'efficacia è il rapporto tra l'area sotto la curva farmacocinetica (AUC24) e la concentrazione inibitoria minima (CIM).

Meccanismo di resistenza.

La resistenza ai fluorochinoloni può svilupparsi a seguito di mutazioni della DNA girasi e della topoisomerasi IV. Altri meccanismi includono l'eccessiva espressione delle pompe di efflusso, l'impermeabilità e la protezione mediata da proteine della DNA girasi. È possibile prevedere una resistenza crociata tra moxifloxacina e altri fluorochinoloni.

I meccanismi di resistenza tipici degli agenti antibatterici appartenenti ad altre classi non influenzano l'efficacia antibatterica della moxifloxacina.

Valori di soglia.

Valori clinici della concentrazione inibitoria minima (CIM) e valori di soglia del test di diffusione con disco per la moxifloxacina secondo EUCAST (Comitato europeo per la valutazione della suscettibilità agli antimicrobici) (01.01.2012):

* I valori limite non specie-specifici sono stati determinati principalmente sulla base del rapporto tra dati farmacocinetici e farmacodinamici e non dipendono dal MIC per singole specie. Questi dati vengono utilizzati per le specie che non hanno valori limite specifici definiti e non si applicano alle specie per cui i criteri interpretativi devono essere stabiliti.

Sensibilità microbiologica.

La diffusione della resistenza acquisita tra le specie isolate può variare in base alla località e al tempo; pertanto è necessaria informazioni sulla resistenza locale, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare uno specialista quando la diffusione locale della resistenza ha raggiunto un livello tale per cui il beneficio dell'uso del farmaco, almeno per alcune specie di infezioni, è dubbio.

Specie microbiche solitamente sensibili.

Microorganismi aerobi Gram-positivi: Staphylococcus aureus * +, Streptococcus agalactiae (gruppo B), Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus e S. intermedius), Streptococcus pneumoniae *, Streptococcus pyogenes * (gruppo A), Streptococcus viridans gruppo (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus).

Microorganismi aerobi Gram-negativi: Acinetobacter baumanii, Haemophilus influenzae *, Legionella pneumophila, Moraxella (Branhamella) catarrhalis *.

Microorganismi anaerobi: Prevotella spp.

Altri microorganismi: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae *.

Specie in cui può svilupparsi resistenza.

Microorganismi aerobi Gram-positivi: Enterococcus faecalis*, Enterococcus faecium*.

Microorganismi aerobi Gram-negativi: Enterobacter cloacae *, Escherichia coli * #, Klebsiella pneumoniae * #, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis *.

Microorganismi anaerobi: Bacteroides fragilis*.

Microorganismi resistenti.

Microorganismi aerobi Gram-negativi: Pseudomonas aeruginosa.

* L'efficacia è stata sufficientemente dimostrata negli studi clinici.

• S. aureus resistente alla meticillina è molto spesso contemporaneamente resistente anche ai fluorochinoloni. Nei ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina, il livello di resistenza alla moxifloxacina supera il 50%.

I ceppi produttori di beta-lattamasi ad ampio spettro (ESBL) sono anche resistenti ai fluorochinoloni.

Farmacocinetica.

Assorbimento e biodisponibilità

Dopo un’infusione singola di moxifloxacina alla dose di 400 mg per 1 ora, la concentrazione massima del farmaco viene raggiunta alla fine dell’infusione e corrisponde a circa 4,1 mg/l, valore superiore di circa il 26% rispetto a quello ottenuto con l’assunzione orale di moxifloxacina (3,1 mg/l). L’AUC è di circa 39 mg*h/l dopo somministrazione endovenosa, leggermente superiore rispetto al parametro ottenuto con l’assunzione orale (35 mg*h/l); la biodisponibilità assoluta è di circa il 91%. Nell’infusione endovenosa di moxifloxacina non è necessario alcun aggiustamento della dose in base all’età o al sesso del paziente. La farmacocinetica è lineare nell’intervallo di 50–200 mg per dose orale singola, fino a 600 mg per dose endovenosa singola e fino a 600 mg con somministrazione una volta al giorno per 10 giorni.

Distribuzione

La moxifloxacina si distribuisce rapidamente nello spazio extravascolare. Il volume di distribuzione allo stato stazionario (Vss) è di circa 2 l/kg. Gli studi in vitro ed ex vivo indicano che il legame alle proteine è di circa il 40–42%, indipendentemente dalla concentrazione del farmaco. La moxifloxacina si lega principalmente all’albumina plasmatica.

Concentrazioni massime di 5,4 mg/kg e 20,7 mg/l (valori geometrici medi) sono state osservate rispettivamente nella mucosa bronchiale e nel liquido dell’epitelio bronchiale circa 2,2 ore dopo l’assunzione orale della dose. La corrispondente concentrazione massima nei macrofagi alveolari era di 56,7 mg/kg. Nel liquido delle vescicole cutanee è stata osservata una concentrazione di 1,75 mg/l a 10 ore dopo la somministrazione endovenosa. Il profilo «concentrazione libera-tempo» per il liquido interstiziale è analogo a quello del plasma, con una concentrazione libera massima di 1,0 mg/l (valore geometrico medio) raggiunta circa 1,8 ore dopo la somministrazione endovenosa del farmaco.

Metabolismo

La moxifloxacina subisce biotrasformazione di fase II ed è eliminata dai reni (circa il 40%) e attraverso feci/bile (circa il 60%) sia in forma invariata che come composti solfati (M1) e glucuronidi (M2). M1 e M2 sono metaboliti rilevanti solo nell’uomo; entrambi sono microbiologicamente inattivi.

Negli studi in vitro e negli studi clinici di Fase I non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica metabolica con altri farmaci coinvolti nel metabolismo di fase I, compresi gli enzimi del citocromo P450. Non sono state osservate evidenze di metabolismo ossidativo.

Eliminazione

Il tempo di dimezzamento della moxifloxacina nel plasma è di circa 12 ore. La clearance totale media a regime dopo somministrazione di 400 mg varia da 179 a 246 ml/min. Dopo somministrazione endovenosa di 400 mg, l’eliminazione del farmaco in forma invariata nelle urine è di circa il 22%, nelle feci il 26%. L’eliminazione della dose (farmaco invariato e metaboliti) è stata complessivamente di circa il 98% dopo somministrazione endovenosa del medicinale. La clearance renale è di circa 24–53 ml/min e indica un parziale riassorbimento tubulare del farmaco dai reni. La somministrazione concomitante di ranitidina e probenecid non altera la clearance renale del farmaco originale.

Insufficienza renale

Non sono state osservate variazioni significative della farmacocinetica della moxifloxacina nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (inclusi pazienti con clearance della creatinina > 20 ml/min/1,73 m²). Con il peggioramento della funzionalità renale, la concentrazione del metabolita M2 (glucuronide) aumenta di circa 2,5 volte (con clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m²).

Alterazione della funzionalità epatica

I dati degli studi di farmacocinetica condotti su pazienti con insufficienza epatica (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) non consentono di stabilire definitivamente se vi siano differenze nei parametri tra pazienti con alterazione della funzionalità epatica e volontari sani. L’alterazione della funzionalità epatica è stata associata a un’esposizione maggiore al metabolita M1 nel plasma, mentre l’esposizione alla sostanza attiva originale era simile a quella dei volontari sani. Non esiste esperienza clinica sufficiente nell’uso della moxifloxacina per il trattamento di pazienti con alterazione della funzionalità epatica.

Dati preclinici di sicurezza

Negli studi tradizionali di somministrazione ripetuta di moxifloxacina sono state osservate tossicità ematologica ed epatotossicità negli animali. È stato segnalato un effetto tossico sul sistema nervoso centrale (SNC). Questi effetti sono stati osservati dopo somministrazione di alte dosi di moxifloxacina o dopo un uso prolungato.

Alte dosi orali negli animali (≥ 60 mg/kg), in cui la concentrazione nel plasma era ≥ 20 mg/l, hanno causato alterazioni degli esiti dell’elettroretinogramma e, in singoli casi, atrofia della retina.

Dopo somministrazione endovenosa, la tossicità sistemica è stata più marcata quando la moxifloxacina è stata somministrata per iniezione bolus (45 mg/kg) e non è stata osservata quando la moxifloxacina (40 mg/kg) è stata somministrata per infusione lenta della durata di 50 minuti.

Dopo somministrazione intraarteriosa sono state osservate reazioni infiammatorie con estensione ai tessuti molli periarteriali, indicando che la somministrazione intraarteriosa di moxifloxacina deve essere evitata.

La moxifloxacina si è dimostrata genotossica nei test in vitro con batteri o cellule di mammifero. Negli studi in vivo non è stata osservata genotossicità, nonostante l’uso di dosi molto elevate di moxifloxacina. La moxifloxacina non ha mostrato effetti cancerogeni negli studi di cancerogenesi sugli animali.

In condizioni in vitro, la moxifloxacina, a concentrazioni elevate, ha influenzato i parametri elettrofisiologici della funzione cardiaca, potenzialmente causando un allungamento dell’intervallo QT.

Dopo somministrazione endovenosa di moxifloxacina negli animali alla dose di 30 mg/kg per infusione della durata di 15, 30 o 60 minuti, è stata osservata una dipendenza tra il grado di allungamento dell’intervallo QT e la velocità di infusione: minore era la durata dell’infusione, maggiore era l’allungamento dell’intervallo QT. Non è stato osservato allungamento dell’intervallo QT con infusione della durata di 60 minuti alla dose di 30 mg/kg.

Negli studi sull’effetto della moxifloxacina sulla funzione riproduttiva negli animali è stato dimostrato che la moxifloxacina attraversa la placenta. Gli studi sugli animali non hanno rivelato effetti teratogeni della moxifloxacina né riduzione della fertilità dopo il suo utilizzo. Negli animali sono stati osservati lievi aumenti di malformazioni della colonna vertebrale e delle costole, ma solo dopo somministrazione di una dose (20 mg/kg endovenosa) associata a un forte effetto tossico sull’organismo materno. È stato osservato un aumento del numero di aborti spontanei negli animali a concentrazioni plasmatiche terapeutiche previste nell’uomo.

È noto che le chinoloniche, compresa la moxifloxacina, causano lesioni della cartilagine nelle grandi articolazioni diossiche negli animali non maturi.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Polmonite non ospedaliera.

Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli.

Moficin deve essere utilizzato solo quando l'uso di altri agenti antibatterici comunemente raccomandati per il trattamento iniziale di queste infezioni non è appropriato.

Si devono considerare le raccomandazioni ufficiali riguardo all'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al moxifloxacino, ad altri antibiotici della classe dei chinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti.

Gravidanza o allattamento (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Età pediatrica (fino a 18 anni).

Pregressa patologia tendinea associata all'uso di chinoloni.

Durante studi preclinici e clinici, dopo la somministrazione di moxifloxacino sono state osservate alterazioni dei parametri elettrofisiologici cardiaci, manifestate come allungamento dell'intervallo QT. Per tale motivo, il moxifloxacino è controindicato nei pazienti con:

• allungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT;
• squilibrio elettrolitico, specialmente in caso di ipokaliemia non corretta;
• bradicardia clinicamente significativa;
• insufficienza cardiaca clinicamente significativa con riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro;
• aritmie sintomatiche in anamnesi.

Il moxifloxacino non deve essere somministrato contemporaneamente a farmaci che prolungano l'intervallo QT (vedere anche la sezione «Interazione con altri medicinali e altre forme di interazione»).

A causa dell'insufficiente esperienza clinica, il moxifloxacino è controindicato nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh) e nei pazienti con aumenti delle transaminasi pari o superiori a cinque volte il valore normale.

Misure precauzionali particolari.

Il flaconcino è destinato all'uso monouso. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere smaltita.

I seguenti solventi sono risultati compatibili con la soluzione per infusione di moxifloxacino 400 mg: acqua per preparazioni iniettabili; soluzione di sodio cloruro 0,9 %; soluzione di sodio cloruro 1-molare; soluzione di glucosio 5 %, 10 %, 40 %; soluzione di xilitolo 20 %; soluzione di Ringer; soluzioni complesse di sodio lattato (soluzione di Hartmann, soluzione lattata di Ringer).

La soluzione per infusione di moxifloxacino non deve essere somministrata contemporaneamente ad altri farmaci.

Non utilizzare il medicinale se visibili impurità solide o se la soluzione è torbida.

Durante il mantenimento in luogo fresco, può verificarsi precipitazione, che si scioglie a temperatura ambiente. Pertanto, non è raccomandato conservare la soluzione per infusione a temperature inferiori a 15 °C.

Interazione con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazione con i medicinali

Non può essere escluso un effetto additivo tra il moxifloxacino e altri medicinali in grado di causare allungamento dell'intervallo QTc. Tale effetto può portare allo sviluppo di aritmie ventricolari, compresa la tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsione di punta. Per tale motivo, l'uso del moxifloxacino in combinazione con uno qualsiasi dei seguenti medicinali è controindicato (vedere anche la sezione «Controindicazioni»):

• farmaci antiaritmici di classe IA (ad esempio chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide);
• farmaci antipsicotici (ad esempio fenotiazine, pimozide, sertindolo, aloperidolo, sulpiride);
• antidepressivi triciclici;
• alcuni agenti antimicrobici (saquinavir, sparfloxacino, eritromicina IV, pentamidina, farmaci antimalarici, in particolare galofantina);
• alcuni antistaminici (terfenadina, astemizolo, mizolastina);
• altri farmaci (cisapride, vinCAMINA IV, bepridile, difemanile).

Il moxifloxacino deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (ad esempio diuretici dell'ansa e tiazidici, lassativi e clisteri (in alte dosi), corticosteroidi, anfotericina B) o medicinali associati a bradicardia clinicamente significativa.

In seguito a somministrazioni ripetute di moxifloxacino in volontari sani, è stato osservato un aumento della Cmax della digossina di circa il 30 %, senza effetto sull'AUC o sulla curva.

Negli studi condotti su volontari e pazienti diabetici, la somministrazione contemporanea orale di moxifloxacino e glibenclamide ha determinato una riduzione della concentrazione massima plasmatica della glibenclamide di circa il 21 %. La combinazione di glibenclamide con moxifloxacino potrebbe teoricamente indurre una lieve iperglicemia di breve durata. Tuttavia, le modifiche osservate nella farmacocinetica della glibenclamide non hanno indotto variazioni nei parametri farmacodinamici (livelli di glucosio nel sangue, livelli di insulina). Pertanto, non esiste un'interazione clinicamente significativa tra moxifloxacino e glibenclamide.

Variazione del valore del rapporto normalizzato internazionale (INR).

Sono stati riportati numerosi casi di aumento dell'attività degli anticoagulanti orali in pazienti trattati con agenti antimicrobici, in particolare fluorochinoloni, macrolidi, tetracicline, cotrimossazolo e alcune cefalosporine. I fattori di rischio includono infezioni, infiammazione, età e condizioni generali del paziente. Per tale motivo, è difficile stabilire se le variazioni dell'INR siano dovute all'infezione o al trattamento. Come misura precauzionale, si può considerare un monitoraggio più frequente dell'INR. Se necessario, si deve effettuare un'adeguata correzione della dose dell'anticoagulante orale.

Negli studi clinici non è stata dimostrata un'interazione clinicamente significativa tra moxifloxacino e le seguenti sostanze: ranitidina, probenecid, contraccettivi orali, integratori di calcio, morfina per via parenterale, teofillina, ciclosporina o itraconazolo.

Gli studi in vitro con enzimi del citocromo P450 umano hanno confermato questi risultati. Pertanto, un'interazione metabolica mediata dagli enzimi del citocromo P450 è improbabile.

Interazione con l'alimentazione

Il moxifloxacino non mostra interazioni clinicamente significative con l'alimentazione, compresi i prodotti lattiero-caseari.

Caratteristiche di impiego.

Si deve evitare l’uso di moxifloxacina in pazienti con anamnesi di gravi reazioni avverse dopo somministrazione di medicinali contenenti chinoloni o fluorochinoloni (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Il trattamento con moxifloxacina in tali pazienti deve essere iniziato solo in assenza di terapie alternative e dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio (vedere anche il paragrafo «Controindicazioni»).

I benefici derivanti dal trattamento con moxifloxacina, specialmente in caso di infezioni lievi, devono essere valutati tenendo conto delle informazioni riportate in questo paragrafo.

Allungamento dell’intervallo QTc e condizioni cliniche in cui può verificarsi allungamento dell’intervallo QTc

È stato dimostrato che la moxifloxacina può causare, in alcuni pazienti, un allungamento dell’intervallo QTc nell’elettrocardiogramma. Il grado di allungamento dell’intervallo QT può aumentare con l’aumento della concentrazione plasmatica del farmaco in caso di infusione endovenosa rapida. Pertanto, si deve rispettare la raccomandazione sulla durata dell’infusione, che deve essere di almeno 60 minuti, e non deve essere superata la dose endovenosa di 400 mg una volta al giorno. Per ulteriori informazioni, vedere i paragrafi «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione».

La terapia con moxifloxacina deve essere interrotta in caso di comparsa di sintomi che potrebbero essere correlati ad aritmia cardiaca, indipendentemente dal fatto che tali sintomi siano confermati o meno dall’elettrocardiogramma.

La moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di aritmie (ad esempio, ischemia miocardica acuta), poiché tali pazienti presentano un rischio aumentato di aritmia ventricolare (inclusa tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsione di punta) e arresto cardiaco (vedere anche i paragrafi «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). È necessario utilizzare con cautela la moxifloxacina nei pazienti che assumono medicinali in grado di ridurre i livelli di potassio (vedere anche i paragrafi «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La moxifloxacina deve essere prescritta con cautela ai pazienti che assumono medicinali associati a bradicardia clinicamente significativa (vedere anche il paragrafo «Controindicazioni»).

Le donne e i pazienti anziani possono mostrare una maggiore sensibilità agli effetti di farmaci che causano allungamento dell’intervallo QTc, come la moxifloxacina; pertanto, tali pazienti richiedono particolare attenzione.

Ipersensibilità / reazioni allergiche

Sono stati riportati casi di ipersensibilità e reazioni allergiche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. Le reazioni anafilattiche possono manifestarsi come shock potenzialmente letale anche dopo la prima somministrazione del medicinale. In caso di manifestazioni cliniche di gravi reazioni di ipersensibilità, si deve interrompere l’uso di moxifloxacina e iniziare un trattamento appropriato (ad esempio, terapia dello shock).

Grave compromissione della funzionalità epatica

Durante l’uso di moxifloxacina sono stati riportati casi di epatite fulminante, che può portare allo sviluppo di insufficienza epatica (inclusi casi letali) (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di sintomi di epatite fulminante, come astenia rapida con comparsa di ittero, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica, si raccomanda ai pazienti di consultare un medico prima di proseguire il trattamento.

In caso di segni di alterazione della funzionalità epatica, si deve effettuare un esame della funzionalità epatica.

Gravi reazioni cutanee

Durante l’uso di moxifloxacina (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati») sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee, inclusa necrolisi epidermica tossica (NET), nota anche come sindrome di Lyell, sindrome di Stevens-Johnson (SSJ), pustolosi esantematica acuta generalizzata (PEAG) e reazioni da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere potenzialmente letali o avere esito fatale. Prima di prescrivere il medicinale, si devono informare i pazienti sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e monitorarli attentamente. In caso di comparsa di sintomi suggerenti tali reazioni, la moxifloxacina deve essere immediatamente sospesa e si deve considerare un trattamento alternativo. Se durante il trattamento con moxifloxacina si sviluppano gravi reazioni cutanee come SSJ, NET, PEAG o DRESS, il trattamento con moxifloxacina non deve essere mai ripreso in questi pazienti.

Pazienti predisposti alle convulsioni

È noto che i chinoloni possono indurre convulsioni. Si devono prescrivere con cautela ai pazienti con alterazioni del sistema nervoso centrale o altri fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza di convulsioni o abbassare la soglia convulsiva. In caso di comparsa di convulsioni, si deve interrompere l’uso di moxifloxacina e adottare le misure appropriate.

Effetti indesiderati seri, prolungati, invalidanti e potenzialmente irreversibili

Sono stati riportati rari casi di effetti indesiderati seri, prolungati (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei (muscolo-scheletrico, nervoso, psichico e organi di senso), in pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall’età o dalla presenza di fattori di rischio. Si deve interrompere immediatamente l’uso di moxifloxacina in caso di comparsa dei primi sintomi di qualsiasi effetto indesiderato grave e si deve consigliare ai pazienti di consultare un medico.

Neuropatia periferica

Sono stati riportati casi di neuropatia periferica sensoriale o sensorimotoria, che ha causato parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza, in pazienti che assumevano fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. L’uso di moxifloxacina deve essere interrotto se il paziente manifesta sintomi di neuropatia, come dolore, sensazione di bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, al fine di prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Reazioni psichiche

Reazioni psichiche possono verificarsi anche dopo la prima somministrazione di fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina. In rari casi, la depressione o altre reazioni psichiche possono progredire fino a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, come tentativi di suicidio (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Se si verificano tali reazioni, il trattamento con moxifloxacina deve essere interrotto e si devono adottare le misure appropriate. Si deve prestare cautela quando si prescrive moxifloxacina a pazienti con disturbi psichici attuali o in anamnesi.

Diaria associata all’uso di antibiotici, inclusa colite

Sono stati osservati casi di diarrea associata all’uso di antibiotici (AAD) e colite associata all’uso di antibiotici (AAC), inclusa colite pseudomembranosa e diarrea associata a Clostridium difficile, in seguito all’uso di antibiotici a spettro ampio, tra cui la moxifloxacina. La gravità di tali manifestazioni può variare da diarrea lieve a colite con esito fatale. È quindi importante considerare la possibilità di tale diagnosi in pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con moxifloxacina. In caso di sospetta o confermata AAD o AAC, il trattamento con agenti antimicrobici, inclusa la moxifloxacina, deve essere interrotto e si deve iniziare immediatamente un trattamento terapeutico appropriato. Inoltre, si devono adottare misure adeguate per controllare l’infezione e ridurre il rischio di trasmissione. Ai pazienti che sviluppano diarrea grave sono controindicati i medicinali che inibiscono la peristalsi.

Pazienti affetti da grave miastenia

La moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con grave miastenia (myasthenia gravis), poiché i sintomi possono aggravarsi.

Tendinite e rottura dei tendini

In singoli casi, nei pazienti può svilupparsi tendinite. La tendinite e la rottura dei tendini (in particolare del tendine d’Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi entro le prime 48 ore dall’inizio del trattamento con chinoloni o fluorochinoloni, e sono stati riportati anche mesi dopo l’interruzione del trattamento. Il rischio di tendinite e rottura tendinea è aumentato nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione renale, nei pazienti sottoposti a trapianto di organi parenchimali e nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l’uso concomitante di corticosteroidi.

Al primo segno di tendinite (ad esempio, gonfiore doloroso, infiammazione) si deve interrompere immediatamente l’uso di moxifloxacina e si devono considerare alternative terapeutiche. Le estremità interessate devono essere trattate in modo adeguato (ad esempio, immobilizzando il tendine). L’uso di corticosteroidi non è raccomandato in caso di sintomi di tendinopatia.

Aneurisma aortico e dissecazione della parete aortica, rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache

Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione aortica, specialmente nei pazienti anziani, e di rigurgito delle valvole aortica e mitralica dopo l’uso di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione aortica, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), e di rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un’attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con aneurisma o malformazioni ereditarie delle valvole cardiache in anamnesi familiare, nei pazienti con diagnosi di aneurisma o dissecazione aortica o con malattia delle valvole cardiache, o in presenza di altri fattori di rischio, ossia:

• fattori di rischio per lo sviluppo sia di aneurisma e dissecazione aortica che di rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache: malattie del tessuto connettivo, come sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide;

− fattori di rischio per lo sviluppo di aneurisma e dissecazione aortica: disturbi vascolari, come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, aterosclerosi, sindrome di Sjögren;

− fattori di rischio per lo sviluppo di rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache: endocardite infettiva.

Il rischio di aneurisma, dissecazione e rottura aortica è aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa di dolore addominale improvviso, dolore toracico o dorsale, si deve consigliare ai pazienti di rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti si deve raccomandare di cercare immediatamente assistenza medica in caso di dispnea acuta, palpitazioni nuove o comparsa di gonfiore addominale o degli arti inferiori.

Pazienti con compromissione renale

Ai pazienti anziani con alterazioni renali si deve prescrivere moxifloxacina con cautela se non sono in grado di mantenere un adeguato apporto idrico, poiché la disidratazione aumenta il rischio di insufficienza renale.

Alterazioni degli organi visivi

In caso di peggioramento della vista o di qualsiasi alterazione degli organi visivi, si deve consultare immediatamente un medico oculista (vedere i paragrafi «Effetti sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari», «Effetti indesiderati»).

Disglicemia

Come con tutti i fluorochinoloni, durante il trattamento con moxifloxacina sono stati riportati casi di alterazioni dei livelli glicemici, sia come ipoglicemia che come iperglicemia (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). La disglicemia si è verificata principalmente in pazienti anziani, diabetici che assumevano contemporaneamente ipoglicemizzanti orali (ad esempio sulfoniluree) o insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Ai pazienti diabetici si raccomanda un rigoroso monitoraggio della glicemia.

Prevenzione delle reazioni di fotosensibilizzazione

Durante l’uso di chinoloni sono state riportate reazioni di fotosensibilizzazione nei pazienti. Tuttavia, studi clinici indicano che il rischio di induzione di reazioni di fotosensibilizzazione con moxifloxacina è basso. In ogni caso, i pazienti devono evitare esposizioni prolungate e/o intense alla luce solare o alle radiazioni ultraviolette durante il trattamento con moxifloxacina (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

Nei pazienti con carenza latente o conclamata di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, l’uso di chinoloni può indurre reazioni emolitiche durante il trattamento con agenti antibatterici della classe dei chinoloni; pertanto, la moxifloxacina deve essere utilizzata con cautela in tali pazienti, monitorando attentamente il rischio di emolisi.

Infiammazione dei tessuti nella zona periarteriale

Moxifloxacina, soluzione per infusione, è destinata esclusivamente all’uso endovenoso. Si deve evitare l’infusione intraarteriosa, poiché negli studi preclinici tale modalità di somministrazione ha causato infiammazione dei tessuti nella zona periarteriale.

Pazienti con specifiche infezioni cutanee e dei tessuti molli complicate

L’efficacia clinica dell’uso di moxifloxacina nel trattamento di infezioni gravi associate a ustioni, fascite e piede diabetico infetto con osteomielite non è stata stabilita.

Influenza sui test biologici

La moxifloxacina può influenzare i risultati dell’analisi per la ricerca di Mycobacterium spp. inibendo la crescita dei micobatteri, il che può portare a risultati falsamente negativi nei pazienti in trattamento con moxifloxacina.

Pazienti con infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)

La moxifloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). In caso di sospetto o conferma di infezione da MRSA, si deve iniziare un trattamento con un appropriato agente antibatterico (vedere il paragrafo «Farmacodinamica»).

Informazioni importanti sugli eccipienti.

Questo medicinale contiene 1072 mg (circa 46,6 mmol) di sodio per dose (1 flaconcino). Si deve prestare cautela nell’uso di questo medicinale nei pazienti che seguono una dieta con contenuto controllato di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

La sicurezza d’uso di moxifloxacina durante la gravidanza nell’uomo non è stata studiata. I risultati degli studi sugli animali indicano tossicità riproduttiva (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»). Il rischio potenziale per l’uomo non è stato stabilito. Considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi e tenendo conto dello sviluppo di lesioni reversibili delle articolazioni in bambini trattati con alcuni fluorochinoloni, la moxifloxacina non deve essere somministrata alle donne in gravidanza (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Allattamento

Non sono disponibili dati sull’uso del medicinale durante l’allattamento al seno nelle donne. I risultati degli studi preclinici indicano che una piccola quantità di moxifloxacina passa nel latte materno. A causa dell’assenza di dati sull’effetto sui neonati allattati al seno e considerando il rischio sperimentale di effetti dannosi dei fluorochinoloni sulla cartilagine portante in animali sessualmente immaturi, l’allattamento al seno è controindicato durante il trattamento con moxifloxacina (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Fertilità

Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti sulla fertilità (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Effetti sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull’effetto di moxifloxacina sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, i fluorochinoloni, inclusa la moxifloxacina, possono influenzare la capacità di reazione durante la guida di veicoli o l’uso di macchinari, causando reazioni a carico del sistema nervoso centrale (ad esempio vertigini, perdita visiva acuta e temporanea) o perdita acuta e transitoria di coscienza (sincope) (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»). Si raccomanda ai pazienti di verificare la propria reazione alla moxifloxacina prima di guidare veicoli o usare macchinari.

Modalità di somministrazione e posologia

Posologia

Il regime raccomandato è di 400 mg di moxifloxacina in forma di infusione, una volta al giorno.

La terapia iniziale per via endovenosa può essere proseguita con somministrazione orale di compresse di moxifloxacina 400 mg, qualora sussistano indicazioni cliniche.

Negli studi clinici, la maggior parte dei pazienti è passata alla somministrazione orale di moxifloxacina entro 4 giorni (in caso di polmonite acquisita in comunità) oppure entro 6 giorni (in caso di infezioni complicate della cute e dei tessuti molli sottocutanei). La durata totale raccomandata del trattamento endovenoso e orale è di 7-14 giorni per la polmonite acquisita in comunità e di 7-21 giorni per le infezioni complicate della cute e dei tessuti molli sottocutanei.

Modalità di somministrazione

Il medicinale deve essere somministrato per via endovenosa sotto forma di infusione continua della durata di almeno 60 minuti (vedere anche la sezione «Informazioni importanti sulle caratteristiche del prodotto»).

Se clinicamente indicato, la soluzione per infusione può essere somministrata attraverso un catetere a T insieme a soluzioni per infusione compatibili (vedere la sezione «Precauzioni particolari di sicurezza»).

Alterazioni della funzionalità renale/epatica

I pazienti con compromissione renale da lieve a grave e i pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), ad esempio emodialisi e CAPD, non richiedono aggiustamenti posologici (per ulteriori informazioni, vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Non vi sono dati sufficienti riguardo all’uso della moxifloxacina nei pazienti con compromissione epatica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Altre popolazioni speciali di pazienti

I pazienti anziani e i pazienti con ridotto peso corporeo non richiedono aggiustamenti posologici.

Pazienti pediatrici

A causa degli effetti negativi osservati negli animali giovani durante gli studi (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»), l’uso di Moficin è controindicato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L’efficacia e la sicurezza di Moficin nei bambini e negli adolescenti non sono state stabilite (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio

Non sono disponibili raccomandazioni specifiche in caso di sovradosaggio accidentale. In caso di sovradosaggio, si deve praticare un trattamento sintomatico. Poiché è possibile un prolungamento dell’intervallo QT, è necessario un monitoraggio ECG. L’assunzione concomitante di carbone attivo riduce la biodisponibilità sistemica del farmaco di oltre l’80% o del 20% rispetto alla dose di moxifloxacina da 400 mg somministrata per via orale o endovenosa, rispettivamente. L’assunzione di carbone attivo nelle fasi iniziali dell’assorbimento può rappresentare una misura preventiva efficace contro un eccessivo aumento dell’esposizione sistemica alla moxifloxacina in caso di sovradosaggio dopo somministrazione orale del medicinale.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono stati osservati durante studi clinici e nel periodo post-commercializzazione con l'uso di moxifloxacina alla dose di 400 mg al giorno (solo terapia endovenosa, terapia sequenziale [endovenosa/orale] e terapia orale). Gli effetti indesiderati sono classificati in base alla loro frequenza.

Tutti gli effetti indesiderati, ad eccezione di nausea e diarrea, si sono verificati con una frequenza inferiore al 3%.

All'interno di ogni categoria, gli eventi avversi sono elencati in ordine decrescente di gravità. La frequenza è definita come segue: comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Patologie dell'occhio: non comune — disturbi visivi, inclusi diplopia e visione offuscata (in particolare durante reazioni del sistema nervoso centrale) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); raro — fotofobia; molto raro — perdita transitoria della vista (in particolare durante reazioni del sistema nervoso centrale) (vedere sezioni «Informazioni importanti sull’uso del medicinale», «Capacità di guidare veicoli e usare macchinari»), uveite e miopia transitoria bilaterale acuta (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie dell'orecchio e del labirinto: raro — acufene, alterazioni dell'udito, inclusa sordità (generalmente reversibile);

Patologie del sistema respiratorio, toracico e mediastinico: non comune — dispnea (incluso stato asmatico).

Patologie gastrointestinali: comune — nausea, vomito, dolore addominale e addominale, diarrea; non comune — riduzione dell'appetito e riduzione dell'assunzione di cibo, stitichezza, dispepsia, flatulenza, gastrite, aumento dell'amilasi; raro — disfagia, stomatite, colite associata all'uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, che in rari casi può causare complicanze potenzialmente letali) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie epatobiliari: comune — aumento delle transaminasi; non comune — alterazioni della funzionalità epatica (incluso aumento dell'LAD [lattato deidrogenasi]), aumento della bilirubina, GGT (gamma-glutamil transferasi), fosfatasi alcalina nel sangue; raro — ittero, epatite (prevalentemente colestasica); molto raro — epatite fulminante, che può portare a insufficienza epatica potenzialmente letale (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie renali e urinarie: non comune — disidratazione; raro — alterazioni della funzionalità renale (incluso aumento dell'azoto ureico nel sangue e della creatinina), insufficienza renale (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»);

Patologie del sistema endocrino: molto raro — sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH);

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: non comune — iperlipidemia; raro — iperglicemia, iperuricemia; molto raro — ipoglicemia, coma ipoglicemico.

Patologie del sistema nervoso: comune — cefalea, capogiri; non comune — parestesie/disestesie, alterazioni del gusto (inclusa ageusia in rari casi), confusione mentale e perdita di orientamento, disturbi del sonno (prevalentemente insonnia), tremore, vertigini, sonnolenza; raro — ipoestesia, alterazioni dell'olfatto (inclusa perdita dell'olfatto), sogni patologici, alterazioni della coordinazione (incluso disturbo della deambulazione dovuto a capogiri o vertigini), crisi convulsive (incluso attacchi grand mal) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), difficoltà di attenzione, disturbi del linguaggio, amnesia, neuropatia periferica e polineuropatia; molto raro — iperestesia.

Patologie psichiatriche: non comune — reazioni di ansia, aumento dell'attività psicomotoria/agitazione; raro — labilità dell'umore, depressione (in rari casi con autolesionismo, manifestata come ideazione o tentativi suicidari) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), allucinazioni, delirio; molto raro — depersonalizzazione, reazioni psicotiche (possibilmente con autolesionismo, manifestata come ideazione o tentativi suicidari) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie cardiache: comune — allungamento dell'intervallo QT in pazienti con ipokaliemia (vedere sezioni «Controindicazioni», «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); non comune — allungamento dell'intervallo QT (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, angina pectoris; raro — tachiaritmie ventricolari, perdita di coscienza (ad esempio perdita acuta e transitoria della coscienza); molto raro — aritmie non specifiche, tachicardia ventricolare a torsione di punta (torsade de pointes) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), arresto cardiaco (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie vascolari: non comune — vasodilatazione; raro — ipertensione arteriosa, ipotensione; molto raro — vasculite.

Patologie ematologiche e del sistema linfatico: non comune — anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, trombocitosi, eosinofilia, allungamento del tempo di protrombina / aumento dell'INR; molto raro — aumento del tempo di protrombina / riduzione dell'INR, agranulocitosi, pancitopenia.

Patologie del sistema immunitario: non comune — reazioni allergiche (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); raro — anafilassi, inclusa in rari casi reazione anafilattica potenzialmente letale (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), edema allergico / angioedema (incluso edema della laringe potenzialmente letale) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: non comune — prurito, eruzioni cutanee, orticaria, secchezza della pelle; molto raro — reazioni bollose della cute, come sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (potenzialmente letali) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); frequenza non nota — pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP), eosinofilia con sintomi sistemici indotta da farmaci (DRESS) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), eruzione fissa da farmaci, reazioni di fotosensibilizzazione (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: non comune — artralgia, mialgia; raro — tendinite (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), aumento del tono muscolare, crampi muscolari, debolezza muscolare; molto raro — rottura dei tendini (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), artrite, rigidità muscolare, peggioramento dei sintomi di miastenia grave (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); frequenza non nota — rabdomiolisi.

Patologie generali e condizioni in sede di somministrazione: comune — reazioni in sede di iniezione e di infusione; non comune — malessere generale (prevalentemente astenia o affaticamento), dolore (incluso dolore alla schiena, al torace, al bacino e agli arti), aumento della sudorazione, (trombo-)flebite in sede di infusione.

Infezioni e infestazioni: comune — superinfezioni associate a batteri o funghi resistenti, ad esempio candidosi orale e vaginale.

In rari casi, in pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio, sono state osservate reazioni avverse gravi, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei e organi di senso (come tendinite, rottura del tendine, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, ansia, ideazione suicidaria, attacchi di panico, nevralgia e difficoltà di concentrazione, neuropatia associata a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno, alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto).

In pazienti trattati con fluorochinoloni sono stati osservati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), e rigurgito/insufficienza di una qualsiasi delle valvole cardiache (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

La frequenza degli effetti seguenti è maggiore con la somministrazione endovenosa del medicinale, seguita o meno da terapia orale.

Comune: aumento del livello di gamma-glutamil transferasi.

Non comune: tachiaritmia ventricolare, ipotensione, edema, colite associata all'uso di antibiotici (inclusa colite pseudomembranosa, in rari casi associata a complicanze potenzialmente letali, vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), crisi convulsive (incluso attacchi grand mal) (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), allucinazioni, alterazioni della funzionalità renale (incluso aumento dell'azoto ureico nel sangue e della creatinina), insufficienza renale (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

In rari casi, dopo trattamento con altri fluorochinoloni, sono stati riportati effetti indesiderati che potrebbero verificarsi anche durante il trattamento con moxifloxacina: aumento della pressione intracranica (inclusa ipertensione intracranica idiopatica), ipernatriemia, ipercalcemia, anemia emolitica.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e mancata efficacia del medicinale al Centro Statale di Esperto del Ministero della Salute dell'Ucraina tramite il link: https://aisf.dec.gov.ua/

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non inferiore a 15 °C.

Non refrigerare. Non congelare. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

La soluzione per infusione di moxifloxacina non deve essere somministrata contemporaneamente ad altre soluzioni con cui è incompatibile, tra cui: soluzione di sodio cloruro al 10%; soluzione di sodio cloruro al 20%; soluzione di sodio bicarbonato al 4,2%; soluzione di sodio bicarbonato all'8,4%.

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri farmaci, eccetto quelli indicati nella sezione «Precauzioni particolari di sicurezza».

Confezione. 250 ml di soluzione in flaconi. 1 flacone per confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore. ANFARM HELLAS S.A.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

61° km della strada nazionale Atene-Lamia, Schimatari Viotia, 32009, Grecia.

Richiedente. TECHNO PACK MANUFACTURE LIMITED.

Sede del richiedente.

Ufficio 4, blocco 1, North Park, Finglas, Dublino, D11 E6C3, Irlanda.