ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO MELSI (MELSI)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di meloxicam;

1 flacone (1,5 ml) contiene 15 mg di meloxicam;

Eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero, cloruro di sodio, glicina, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida di colore giallo o giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Melsi è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) appartenente alla classe degli acidi enolici, dotato di effetto antiinfiammatorio, analgesico e antipiretico.

Il meloxicam dimostra un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo esatto d'azione rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS, compreso il meloxicam: l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella dopo somministrazione orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose nel passaggio dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima di meloxicam nel plasma sanguigno è di circa 1,6–1,8 µg/ml e viene raggiunta tra 1 e 6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà rispetto a quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 l dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 l con un coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'ampia biotrasformazione epatica.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione di un metabolita intermedio, il 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che il CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato nelle feci, una quantità trascurabile nelle urine. Il tempo di dimezzamento (t1/2) è compreso tra 13 e 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). La clearance plasmatica è di circa 7–12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo della dose terapeutica da 7,5 a 15 mg dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Popolazioni speciali

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Un ridotto legame alle proteine plasmatiche è stato osservato nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezione «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e dosi»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è più elevata e il tempo di dimezzamento (t1/2) più lungo rispetto ai valori osservati nei volontari giovani di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto a quella dei volontari giovani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando altre vie di somministrazione di meloxicam non possono essere utilizzate. Il medicinale è indicato per il trattamento degli adulti.

Controindicazioni

Terzo trimestre di gravidanza (vedere il paragrafo «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
età del paziente inferiore a 18 anni;
ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, o ad altri principi attivi con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico (il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti che hanno manifestato sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS);
emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedente terapia con FANS in anamnesi;
ulcera peptica attiva o recidivante/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);
insufficienza epatica grave;
insufficienza renale grave senza dialisi;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
insufficienza cardiaca grave.

Non utilizzare per il trattamento del dolore perioperatorio in seguito a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Rischi legati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa correlati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra elencati vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche

Altri FANS e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). La somministrazione contemporanea con corticosteroidi richiede cautela a causa dell’aumentato rischio di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragia aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastrico-duodenale. I FANS possono potenziare gli effetti di anticoagulanti come il warfarin (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, il medicinale è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere i paragrafi «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Negli altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche) è necessaria cautela durante l’uso di eparina a causa dell’aumentato rischio di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Aumentato rischio di emorragia attraverso l’inibizione della funzione piastrinica e il danno alla mucosa gastrico-duodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzione renale (ad esempio, pazienti disidratati o anziani con compromissione renale) la somministrazione contemporanea di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione. È inoltre necessario monitorare la funzione renale all’inizio della terapia combinata e periodicamente in seguito (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Possibile riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dalle prostaglandine renali. Durante il trattamento, è necessario monitorare la funzione renale. Si raccomanda un attento controllo della funzione renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. La somministrazione concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. È necessaria cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali

Litio. Esistono dati che indicano che i FANS aumentano la concentrazione plasmatica di litio (riducendo l’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. La somministrazione concomitante di litio e FANS non è raccomandata (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Pertanto, non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS a pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, specialmente in caso di compromissione renale. Se necessario un trattamento combinato, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzione renale. È necessaria cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento con FANS (vedere il paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nella somministrazione concomitante di meloxicam e pemetrexed, nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. La somministrazione concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandata nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), dosi di 15 mg di meloxicam possono ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando così la frequenza di reazioni avverse legate al pemetrexed. Pertanto, è necessaria cautela quando si somministra 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed nei pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con il ciclo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo la t1/2 a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente significativa.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide). Il meloxicam è eliminato quasi esclusivamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo (CYP) P450 (principale via CYP 2C9, via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. È necessario considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando si somministrano contemporaneamente meloxicam e medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Interazioni mediate dal CYP 2C9 possono verificarsi in caso di associazione con medicinali come antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfonilurea o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Popolazione pediatrica. Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose giornaliera massima raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza dimostrare vantaggi terapeutici. È necessario evitare l’uso concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

È necessario prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica in anamnesi, al fine di assicurare un trattamento completo prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario monitorare attentamente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi malattie gastrointestinali.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione è maggiore con dosi elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A tali pazienti si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l’uso concomitante di acido acetilsalicilico in bassa dose o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi, specialmente quelli anziani, si deve raccomandare di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale), soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.

L’uso di meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina (come terapia radicale o nella pratica geriatrica), anticoagulanti come warfarin o altri FANS, inclusi acido acetilsalicilico in dosi antinfiammatorie (≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Alterazioni epatiche

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso meloxicam) può presentare un aumento di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Un aumento significativo dei livelli di alanina aminotransferasi (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) (circa 3 volte o più rispetto al normale) è stato osservato nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere monitorati per la comparsa di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i sintomi e i segni clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché con l’uso di FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio del trattamento, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam, nei pazienti con fattori di rischio.

Dati di studi ed evidenze epidemiologiche suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (soprattutto in dosi elevate e con trattamenti prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari, come infarto del miocardio o ictus. I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con l’uso di meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere prescritta ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare solo dopo un’accurata valutazione. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS aumentano il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. Il rischio aumenta con la durata dell’uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari hanno un rischio maggiore di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei

Durante l’uso di meloxicam sono stati riportati gravi effetti cutanei potenzialmente letali: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi lesioni cutanee e devono monitorare attentamente le reazioni cutanee. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzioni cutanee progressive, spesso con bolle o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi lesioni cutanee. Se un paziente sviluppa sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica durante l’uso di meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Durante l’uso di meloxicam sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaco. Il meloxicam non deve essere riassunto in pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaco correlata al meloxicam. Una possibile reattività crociata può verificarsi con altri ossicamici.

Reazioni anafilattiche

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti che in precedenza non avevano reazioni al meloxicam. Il meloxicam non deve essere utilizzato in pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, con rinite documentata, con o senza polipi nasali, o con broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o altri FANS. In caso di reazione anafilattica, si devono adottare misure di emergenza.

Parametri epatici e funzione renale

Con il trattamento con la maggior parte dei FANS sono stati riportati singoli casi di aumento delle transaminasi sieriche, bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azotemia, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati controlli.

Insufficienza renale funzionale

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatorio dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo la filtrazione glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, incluso il volume della diuresi, all’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
uso concomitante di inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrotica;
nefropatia lupica;
grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione di Child-Pugh).

In rari casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi midollari renali o sindromi nefrotici.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenzione di sodio, potassio e acqua

I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci ipotensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono svilupparsi o peggiorare edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia

L’iperkaliemia può essere indotta da diabete mellito o dall’uso concomitante di farmaci che aumentano il livello di potassio nel siero (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, il livello di potassio deve essere controllato regolarmente.

Combinazione con pemetrexed

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per almeno 2 giorni dopo l’amministrazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza

Gli effetti indesiderati sono spesso meno tollerati nei pazienti anziani, fragili o debilitati, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve procedere con cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l’applicazione intramuscolare di altri FANS, può verificarsi ascesso o necrosi nel sito di iniezione.

Il meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per le donne che desiderano concepire. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre

L’azione farmacologica del meloxicam, volta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità diagnostica nel riconoscere complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici

Nei pazienti che assumono FANS, inclusi meloxicam, può verificarsi anemia. Questo può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Durante il trattamento prolungato con FANS, inclusi meloxicam, nei pazienti con sintomi e segni di anemia si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. I pazienti che assumono meloxicam e che possono avere effetti indesiderati sulla funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in trattamento con anticoagulanti, richiedono un attento monitoraggio.

Uso nei pazienti con asma

I pazienti con asma possono sviluppare asma sensibile all’aspirina. L’uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reattività crociata, inclusa broncospasmo, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, il meloxicam non deve essere utilizzato in pazienti sensibili all’acido acetilsalicilico e deve essere usato con cautela nei pazienti con asma.

Uso in gravidanza o allattamento

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento.

Negli animali, l’amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata riportata un’aumentata frequenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. L’oligoidramnios può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di coartazione del dotto arterioso dopo il trattamento nel II trimestre di gravidanza, che in genere si risolve dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, meloxicam non deve essere utilizzato, tranne in caso di stretta necessità. Se una donna cerca di rimanere incinta o assume meloxicam durante il I e II trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Un monitoraggio ecografico dell’oligoidramnios e della coartazione del dotto arterioso deve essere considerato in caso di esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso del farmaco deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o coartazione del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

tossicità cardio-polmonare (precoce coartazione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazione della funzione renale, che può evolvere in insufficienza renale con oligoidramnios (vedere sopra).

Possibili rischi negli ultimi stadi di gravidanza per madre e neonato:

prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del parto.

Alla luce di quanto sopra, meloxicam è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non vi siano dati specifici sull’uso di meloxicam durante l’allattamento, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso del farmaco non è raccomandato alle donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri medicinali che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per le donne che desiderano concepire. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l’uso di meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Alla luce del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, si prevede che meloxicam non abbia alcun effetto o abbia un effetto trascurabile su tale attività. Tuttavia, ai pazienti in cui si osservano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, capogiri o altri disturbi del sistema nervoso centrale, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione

Posologia

Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE IL DOSAGGIO DI 15 MG AL GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (ossia quando non sono possibili altre vie di somministrazione). Le reazioni avverse possono essere minimizzate utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere il paragrafo «Proprietà farmacocinetiche»).

È necessario valutare periodicamente il bisogno del paziente di un sollievo sintomatico e la sua risposta al trattamento.

Categorie speciali di pazienti

Pazienti anziani (vedere il paragrafo «Farmacocinetica»). La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà del flaconcino da 1,5 ml) (vedere anche il paragrafo seguente «Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse» e il paragrafo «Proprietà farmacocinetiche»).

Pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse (vedere il paragrafo «Proprietà farmacocinetiche»). Nei pazienti con rischio aumentato di reazioni avverse, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà del flaconcino da 1,5 ml).

Insufficienza renale. Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà del flaconcino da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia nei pazienti con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Insufficienza epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere il paragrafo «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione

Per somministrazione intramuscolare.

La soluzione iniettabile da 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-laterale del gluteo, rispettando le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare il sito di iniezione (gluteo destro e sinistro). Prima dell'iniezione è fondamentale verificare che la punta dell'ago non sia entrata in un vaso sanguigno.

L'iniezione deve essere interrotta immediatamente in caso di forte dolore durante la somministrazione.

Se il paziente ha un'endoprotesi dell'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altro gluteo.

Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare le formulazioni orali del medicinale (compresse).

Bambini. Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio

Sintomi

I sintomi di sovradosaggio acuto da FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un avvelenamento grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state segnalate reazioni anafilattoidi durante il trattamento terapeutico con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento

In caso di sovradosaggio del medicinale, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un aumento dell'eliminazione di meloxicam con 4 dosi orali di colestiramina, somministrata 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati

I dati degli studi e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e durante trattamenti prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari, come infarto del miocardio o ictus (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). Dopo l’assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito con sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). Gastrite è stata osservata con minore frequenza.

Sono stati riportati gravi disturbi della pelle: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

La frequenza delle reazioni avverse riportate di seguito è stata determinata sulla base delle segnalazioni registrate in 27 studi clinici della durata di almeno 14 giorni. Le informazioni derivano da studi clinici che hanno coinvolto 15197 pazienti che assumevano meloxicam per via orale a una dose giornaliera di 7,5 mg o 15 mg per un periodo fino a un anno.

Sono state incluse anche le reazioni avverse identificate tramite segnalazioni ricevute durante l’uso post-commercializzazione.

I criteri di valutazione della frequenza delle reazioni avverse sono: molto frequente (≥ 1/10); frequente (≥ 1/100, < 1/10); non frequente (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere determinata dai dati disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico:

non frequente — anemia;

raro — alterazioni ematiche rispetto alla norma (inclusa la variazione del numero di leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Reazioni avverse specifiche gravi e/o frequenti» in basso).

Dal sistema immunitario:

non frequente — reazioni allergiche, esclusi gli episodi anafilattici o anafilattoidi;

frequenza non nota — shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, compreso lo shock.

Disturbi psichici:

raro — alterazione dell’umore, incubi notturni;

frequenza non nota — confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso:

frequente — cefalea;

non frequente — capogiri, sonnolenza.

Organi della vista:

raro — disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Organi dell’udito e dell’apparato vestibolare:

non frequente — capogiri;

raro — acufene.

Dal cuore:

raro — palpitazioni.

È stato riportato insufficienza cardiaca associata all’uso di FANS.

Dal sistema vascolare:

non frequente — aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»), vampate di calore.

Apparato respiratorio, torace e mediastino:

raro — asma in pazienti con allergia all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

frequenza non nota – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Apparato gastrointestinale:

molto frequente — disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non frequente — emorragia gastrointestinale occulte o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

rado — colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro — perforazione gastrointestinale;

frequenza non nota – pancreatite.

L’emorragia gastrointestinale, le ulcere o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Sistema epatobiliare:

non frequente — alterazioni dei parametri di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro — epatite;

frequenza non nota — ittero, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo:

non frequente — angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

raro — sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro — dermatite bollosa, eritema multiforme;

frequenza non nota — reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaco (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Apparato urinario:

non frequente — ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»), alterazioni dei parametri di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto raro — insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»);

frequenza non nota — infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie:

frequenza non nota — infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e condizioni in corrispondenza del sito di somministrazione:

frequente — indurimento e dolore nel sito di iniezione;

non frequente — edema, incluso edema degli arti inferiori;

frequenza non nota – sintomi simil-influenzali.

Apparato muscoloscheletrico:

frequenza non nota — artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Reazioni avverse specifiche gravi e/o frequenti

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Reazioni avverse non associate all’uso del medicinale, ma tipiche di altre sostanze della stessa classe

Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Non congelare. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento. 1,5 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister in astuccio di cartone.

Categoria di dispensazione. Su prescrizione medica.

Produttore. Società con responsabilità limitata «Novofarm-Biosintez» (produzione a ciclo completo);

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività. Ucraina, 11700, Oblast di Zhytomyr, distretto di Zvyahel, città di Zvyahel, via Zhytomyrska, 38

Produttore. LLC «ASTRAFARM»

(confezionamento secondario).

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività. Ucraina, 08132, Oblast di Kiev, distretto di Bucha, città di Vyshneve, via Kyivska, 6

Richiedente: LLC «ASTRAFARM».

Sede del richiedente:

Ucraina, 08132, Oblast di Kiev, distretto di Bucha, città di Vyshneve, via Kyivska, 6.